BIZONYLATI ALBUM SZEMÉSZETI KLINIKA. Dr. Dunai Árpád minőségirányítási vezető. Dr. Nagy Zoltán Zsolt igazgató. A dokumentáció kódja:

Átírás

1 SEMMELWEIS EGYETEM B u d a p e s t, M á r i a u BIZONYLATI ALBUM Összeállította: Jóváhagyta: Dr. Dunai Árpád minőségirányítási vezető Dr. Nagy Zoltán Zsolt igazgató Dátum Dátum A dokumentáció kódja: SE-SZEM-BA Érvénybelépés ideje: Adatlapok száma kibocsátáskor: 131

2 Az alkalmazott bizonylatok jegyzéke Ssz. Bizonylat megnevezése Kiadás Visszavonás Dátum Aláírás Dátum Aláírás Általános ambulancia 001 Mentési utalvány 002 Betegszállítási utalvány 003 Orvosi javaslat-igazolás 004 Űrlap szakorvosi javaslat támogatással történő gyógyszerrendeléshez 005 Betegtájékoztató és műtéti beleegyező nyilatkozat glaukóma ellenes lézeres beavatkozáshoz 006 Műtéti beleegyezés másodlagos szürkehályog (hátulsó lencse tok fibrosis)nd: YAG lézeres kezeléséhez 007 Műtéti beleegyezés 008 Műtéti belegyezés panretinális és fokális laser kezeléshez 009 Műtéti beleegyezés szürkehályog műtéthez (phacoemulzifikáció és műlencse beültetés) 010 Beutaló 011 Utazási utalvány 012 Érvényes TAJ kártyával rendelkező, de azt ellátáskor bemutatni nem tudó, magyarul beszélő beteg nyilatkozata 013 Érvényes TAJ kártyával rendelkező, de azt ellátáskor bemutatni nem tudó, magyarul nem beszélő beteg nyilatkozata (angol) 014 Érvényes TAJ kártyával nem rendelkező, magyarul nem beszélő beteg nyilatkozata (angol) 015 Magyarul nem beszélő beteg kommunikációs nyilatkozata (angol) 016 Költségvállalási nyilatkozat (angol) 017 Sterilizálási napló 018 Ambuláns lap átvételi nyilatkozat Műtő 019 Műtő ügyelet 020 Ügyeleti összesítő 021 Beosztás 022 Jelenléti ív 023 Árajánlat kérő A dokumentum kódja: SE-SZEM-BA Oldal: 2/7

3 024 Szabadságtervezet 025 IOL felhasználás 026 Implantátum regisztrációs lap 027 Műtéti napló (felhasznált anyagok, eszközök) 028 IOL Implantátum regisztrációs lap 029 Műtéti napló 030 Szövettani napló Gazdasági 031 Felvételi javaslat 032 Közzétételi adatlap 033 Leszerelő lap 034 Beutalás munkaköri orvosi alkalmassági vizsgálatra 035 Számfejtéshez szükséges nyilatkozatok 036 Hozzájáruló nyilatkozat (okmányok másolásához) 037 Adóelőleg nyilatkozat 038 Melléklet megbízási szerződéssel foglalkoztatott személyek adatszolgáltatásához 039 Nyilatkozat (választható béren kívüli juttatásról) 040 Hozzájárulás Erzsébet-utalvány Plusz kártya szolgáltatáshoz 041 Nyilatkozat a gyermekek után járó pótszabadság igénybevételéről 042 Megállapodás szabadság esedékesség évét követő kiadásról 043 Szabadságengedély 044 Szabadságnyilvántartás 045 Szerszám-, munkaruha- és személyi felszereléslap 046 Jelenléti ív Glaucoma ambulancia 047 Gondozókönyv 048 Orvosi Beutalás-Javaslat-Igazolás A dokumentum kódja: SE-SZEM-BA Oldal: 3/7

4 ERG 049 Előjegyzési lap 050 Beleegyező nyilatkozat (ERG) 051 Beleegyező nyilatkozat (VEP) 052 Színlátás teszt 053 Színlátás teszt 054 Ishihara-színteszt Fekvő osztályok 055 Ápolási dokumentáció 056 Ápolási anamnézis 057 Ápolási dekurzuslap 058 Nyilatkozat (otthonába távozásról) 059 Betegtájékoztató és beleegyező nyilatkozat- műtéti anesztézia 060 Perioperatív lap 061 Hűtőhőmérséklet ellenőrzési lap Gyógyszerkészlet ellenőrzési lap Műszak átadó füzet (ffi oszt) 064 Órás csepp kezelő lap 065 Észlelő lap 066 Általános beteg-beleegyező nyilatkozat Retina ambulancia 067 Műtéti beleegyezés (Juxtafoveális TCA injekció) 068 Műtéti beleegyezés (Intravitreális TCA injekció) 069 Műtéti belegyezés (Intravitreális EYLEA injekció) 070 Műtéti beleegyezés (Intravitreális Lucentis injekció) 071 Betegtájékoztató és kezelési beleegyező nyilatkozat (rövidlátás szövődményeképp kialakult rendellenes érképződés) 072 Betegtájékoztató és kezelési beleegyező nyilatkozat (a látóhártya alatt kialakult rendellenes érképződés) 073 Betegtájékoztató és kezelési beleegyező nyilatkozat (időskori maculadegeneráció, AMD) Gyermekrendelő 074 Házi tanácsadó (tájékoztató kancsal gyermekek szülei részére) 075 Igazolás A dokumentum kódja: SE-SZEM-BA Oldal: 4/7

5 076 Beteg oktatóanyag: Párakötés 077 Beteg oktatóanyag: Szemhéjtoalett 078 Fotókérő lap (glaucoma, sclera, uvea, lencse, könny, orbita, szemizom, szemhéj) 079 Fotókérő lap (cornea, conjunctiva) 080 Amsler rács 081 Lanthony teszt 082 Beleegyező nyilatkozat (Dns bankban történő tárolásba, molekuláris genetikai vizsgálatba) 083 Goldmann látótér 084 Lancaster teszt 085 Hess kettőskép 086 Beutaló 087 Gyermekaneszteziológiai tájékoztató és beleegyezési nyilatkozat 088 Műtéti beleegyezés kancsal gyermekek 089 szülei(gyámja) számára Tájékoztató kancsalság elleni műtétről 090 Szakorvosi javaslat (Gyógyászati segédeszköz ártámogatással történő rendeléséhez) 091 Vizsgálatkérő lap bakterológiai vizsgálatokhoz 092 Vizsgálatkérő lap virológiai vizsgálatokhoz M ábrák szemtornához 094 Betegszállítási utalvány Ultrahang 095 Lencsetervezés IOL Master készüléknél 096 Lencsetervezés Lelet 098 Orvosi beosztás (általános ambulancia) Gyermek osztály 099 Előjegyzési lap 100 Várólista köteles műtét előjegyzési jegyzéke 101 Beleegyező nyilatkozat (maszkos altatáshoz) 103 Ellenőrző lap (készülékekhez) A dokumentum kódja: SE-SZEM-BA Oldal: 5/7

6 104 Ellenőrző lista 105 Lázlap Gyógyszertár 106 Ellenőrzött szer selejtezési jegyzőkönyv 107 Káreseti jegyzőkönyv 108 Tájékoztatás kábítószer felelős megbízásról 109 Aláírási címpéldány kábítószer felelősi megbízásról 110 Kábítószer átvételi megbízás 111 Tájékoztatás kábítószer felelős megbízásról (szabadság miatt) 112 Bejelentés feltételezett gyógyszer -mellékhatásról 113 Gyógyszer Egyedi Méltányossági - Betegkérelem 114 Gyógyszer egyedi méltányosság Szakorvosi igénylőlap 115 Ellenőrzött szer nyilvántartó lap 116 Gyógyszerszoba hőmérséklet Ellenőrzési lap Reading Center 117 Vizsgálati eredmény Cornea Bank 118 Donor dokumentáció méhlepény adományozáshoz 119 Donor dokumentáció bulbus vagy cornea adományozáshoz 120 Szállítótartály címkézése, elsődleges szövettároló tartály címkézése 121 Jegyzőkönyv bulbus vagy cornea gyűjtéséről, gyűjtött szövet címkézése 122 Jegyzőkönyv méhlepény gyűjtéséről 123 Elsődleges tartálykísérő dokumentuma- amnion 124 Elsődleges tartálykísérő dokumentuma - sclera 125 Elsődleges tartálykísérő dokumentuma- cornea Nyomon követési adatlap-amnion 126 Nyomon követési adatlap- sclera Nyomon követési adatlap- cornea 127 Súlyos káros események gyanújának bejelentése 128 Súlyos szövődmény gyanújának bejelentése 129 Berendezések nyilvántartása 130 Belegyező nyilatkozat és tájékoztató amnion preparáláshoz A dokumentum kódja: SE-SZEM-BA Oldal: 6/7

7 131 Tájékoztató méhlepény adományozók számára A dokumentum kódja: SE-SZEM-BA Oldal: 7/7