Vestibularis migrén. Komoly Sámuel Trauninger Anita PTE Neurológiai Klinika

Átírás

1 Vestibularis migrén Komoly Sámuel Trauninger Anita PTE Neurológiai Klinika

2 Vestibularis migrén Korábbi elnevezései Migrainous vertigo Migraine-associated vertigo Migraine- associated dizziness Vertiginous migraine Migraine-related vertigo Migraine-related vestibulopathy Bening recurrent vertigo

3 Migrén és vertigo

4 migrén és vertigo, vertigo és migrén tyúk vagy a tojás migrénes betegek között gyakoribb a vertigo és szédülékenység (70%) vestibularis migrénes betegeknél attak alatt 60% - ban perifériás vagy centrális vestibularis tünetek észlelhetők migrénes betegek 35%-ban az attak alatt vestibularis vagy oculomotoros diszfunkció migrén előfordulása nem növekszik az életkorral vertigo előfordulása 30 évesen 17%, 80 évesen 60%

5 Vestibularis migrén diagnosztikus entitás In the past three decades vestibular migraine has taken shape as a diagnostic entity Neuhauser H et al Neurology (2006) (Dieterich és Brandt1999, Furmann 2003)

6 vestibularis migrén - prevalencia összes migrén mintegy 9-10%-ra tehető, bármely életkorban előfordulhat nő:férfi arányt 2-3:1-re teszik. A vestibularis migrén nem teljesíti a basilaris migrén IHS kritériumait. Neuhauser H et al Neurology (2006)

7 Vestibularis migrén Előfordul, hogy a szédüléses rohamok éveken keresztül fejfájás nélkül jelentkeznek vagy menopausaban már nem jelentkezik fejfájás, csak vertigós rohamok, melyek hossza 5 perctől akár néhány óráig tarthat (azért a vascularis prevenció nem árt )

8 Hányós gyerek Csanda prof. Relation to benign paroxysmal vertigo of childhood Benign paroxysmal vertigo of childhood is regarded as one of the precursor syndromes of migraine (Journal of Vestibular Research 22 (2012) )

9 Vestibular migraine: Diagnostic criteria (Journal of Vestibular Research 22 (2012) ) Consensus document of the Bárány Society and the International Headache Society

10 Bárány Róbert Az első világháborúban önkéntesként jelentkezett, 1915-ben orosz fogságba került. Nobel-díjának (1915) köszönheti életét, ugyanis 1916-ban a svéd kormány közbenjárására szabadult ki. Visszatért szülővárosába (Bécs), ahol azonban nem maradhatott, kollégái még tudós voltát is kétségbe vonták, nem engedték professzori székhez jutni és plágiummal és etikai vétségben is elmarasztalták. Svédországba távozott, ahol 1926-tól haláláig az uppsalai egyetem fül-orr-gégészeti tanszékének tanszékvezető egyetemi tanára volt.

11 A kalorikus reakciót Bárány Nobel-díja előtt 30 évvel leírta Hőgyes Endre. Sajnos, akkor csak magyar nyelven Kétségtelen, hogy Bárány az 1906-os keltezésű alapvető dolgozatában többször hivatkozik Hőgyes munkásságára, de a.bécsi kortársak szerint nem emelte ki kellőképpen Tény azonban, hogy amíg Hőgyes a különben klasszikus kísérleteit állatokon végezte, addig Bárány megfigyeléseit embereken tette Szállási Árpád után

12 The Bárány Society is an international interdisciplinary society founded in 1960 on the initiative of Dr. C.S. Hallpike and Professor C.O. Nylen, in order to honor the memory of the late Robert Bárány, who was professor of Otorhinolaryngology at the University of Uppsala, Sweden, from 1926 to Professor Barany was awarded the Nobel Prize in 1915 for his fundamental work on the physiology and pathology of the vestibular apparatus...xxxth Bárány Society Meeting 2018 in Uppsala, Sweden

13 Vestibular migraine: Diagnostic criteria (Journal of Vestibular Research 22 (2012) ) Consensus document of the Bárány Society and the International Headache Society

14 a konszenzus dokumentum szerint elfogadásra javasolt kategóriák Vestibularis migrén Valószínű vestibularis migrén (probable vestibular migraine) Lehetséges kategóriát törölték (possible vestibular migraine) Vestibular migraine will appear in an appendix of the third edition of the International Classification of Headache Disorders (ICHD) as a first step for new entities, in accordance with the usual IHS procedures. Probable vestibular migraine may be included in a later version of the ICHD when further evidence has been accumulated.

15 third edition of ICHD The first and second editions of the International Classification of Headache Disorders were well received and have formed the basis of clinical research over the last quarter century The third edition is now keenly awaited Peter James Goadsby ( )

16 Vestibularis migrén A. Legalább 5 közepes vagy súlyos erősségű vestibularis tünetekkel járó epizód, mely 5 perctől 72 óráig tarthat B. ICHD szerinti aurával vagy aura nélküli migrénes fejfájások a kórelőzményben C. Egy, vagy több migrénre jellemző tünet, mely a vestibularis epizódok 50%-ában jelen van fejfájás melyet legalább 2 alábbiakban felsorolt tünet kísér: féloldali fájdalom, lüktető karakter, közepes vagy súlyos fájdalom erősség, fizikai aktivitásra fokozódik photo-, phonophobia vizuális aura D. Nem illeszthető be valamelyik egyéb vestibularis vagy fejfájás entitásba

17 Valószínű vesztibularis migrén Legalább 5 közepes vagy súlyos erősségű vestibularis tünetekkel járó epizód, mely 5 perctől 72 óráig tarthat B és C pont közül csak egyik teljesül (azaz migrénes fejfájások a kórelőzményben/vagy egy, vagy több migrénre jellemző tünet, mely a vestibularis epizódok 50%-ában jelen van Nem illeszthető be valamelyik egyéb vestibularis vagy fejfájás entitásba

18 Consensus document ből idézve Vestibular migraine is classified entirely on the basis of clinical features as reported by the patient. Just as in migraine itself, there are no biological markers for vestibular migraine. Vestibular findings and testing results can be pathological, particularly during or shortly after an episode

19 Differenciál diagnózis vestibularis oldalról BPPV gyakran társul migrénnel, 2x gyakoribb migrénes populációban Meniere betegség (45%-ban társul migrénnel) 2 vagy több vertigo attack, > 20 perc audiometriával dokumentált halláscsökkenés tinnitus, vagy fülnyomás érzet Epizódikus ataxia 2 VGCa csatorna (CACNA1A gén mutáció) epizódikus vertigo és ataxia, 30%-ban migrénes fejfájások, interictalis szemmozgászavar Vestibularis paroxismia rövid ideig tartó, gyakran megjelenő vertigo, neurovascularis compressio VIII carbamzepinre javul

20 Differenciál diagnózis fejfájás oldalról - ICDH-2 Aurával járó migrén vertigo általában nem 5-60 percig tart aura közvetlenül megelőzi a fejfájást Basilaris migrén BM 60%-ban van vertigo aura tünetek megelőzik a fejfájást, 60 perc múlva kezdődik a fejfájás VM 10%-ra igaz vertigón túl egyéb tünetek dysarthria, tinnitus, hypacusis, kettőslátás, látótér kiesés, ataxia, tudatzavar, kétoldali paraesthesia Gyermekkori benignus paroxismalis vertigo migrén precusor 5 súlyos vertigoval járó epizód bevezetőjel nélkül néhány perc, óra alatt spontán szűnik rohamok között otoneurológiai vizsgálatok negatívok féloldali, görcsös fejfájás jelen lehet a rohamok alatt

21 Differenciál diagnózis pszichiátriai oldalról (Consensus document ) Anxiety and depression may cause dizziness and likewise complicate a vestibular disorder. Anxiety related dizziness is characterized by situational provocation, intense autonomic activation, catastrophic thinking and avoidance behaviour. More than 50% of patients with vestibular migraine have comorbid psychiatric disorders

22 Response to antimigraine medication Consensus document A favorable response to anti-migraine drugs may support the suspicion of an underlying migraine mechanism. However, the apparent efficacy of a drug may be influenced by confounding factors including spontaneous improvement, placebo response, and multiple drug effects (e.g. anxiolytic or antidepressant). So far, the evidence for treating vestibular migraine with anti-migraine drugs is insufficient as it is based on uncontrolled clinical case series rather than randomized controlled trials

23 Összefoglalás Vestibularis migrén létező entitás Prevalenciája ~1% Nagy valószínűséggel aluldiagnosztizált Ami miatt a betegeket számos iatrogénia éri

24 Appendix (Trauninger Anita ábrái)

25 Vestibularis migrén pathomechanizmusa Vascularis teória labirintust és cochleat érintő vasospasmus perifériás tünetek vestibulocerebellaris, vestibuloocularis, vestibulospinalis pályák területét érintő ischaemia centrális tünetek (Baloh, Cass, Lee, Jen, Viirre) Belső fül működésében is szerepet játszanak neurotranszmitterek mint glutamate, acetilkolin, CGRP migrénben aura alatt, vagy trigemino-vascularis reflex aktiválódása során felszabaduló transzimmetterek vagy trigeminus-vestibularis magok- thalamocorticalis pályák kapcsolatai vestibularis diszfunkció (Furman) centrális sensitisatio Fájdalmas trigeminus ingerlés nystagmus és vestibularis diszfunkciót okoz migréneseknél, egészségesben nem trigemino-vestibularis reflex (Marano 2005, Baron 2011) perifériás senitisatio

26 Vestibularis migrén pathomechanizmusa Korábban elszenvedett vestibularis sérülés miatti diszfunkciót nem tud a migrén alatt az agytörzs kompenzálni (Rudge, Chambers) Serotonin állatkísérletben belsőfülben plasmaextravasatiot, vestibularis diszfunkciót okoz genetika, familiáris vestibularis migrén Egy család, 4 generáció, 23 tagja közül 10 5q35 autoszómális domináns

27 Diagnosztizálás nehézségei 1. Aurával járó vagy basilaris migrénes betegnek is lehet szédülése, bár nem ez a vezető tünet (migraine associated dizziness) 2. Migrén (12%) és vertigo (20-30%) is gyakori betegség, tiszta koincindencia 4% 3. Migrénes betegben is gyakran található attak alatt oculomotoros vagy vestibularis diszfunkció 4. Vestibularis betegségekben, mint BPPV vagy Meniere betegség gyakoribb a migrén 5. Korábban nem volt elfogadott kritérium rendszer

28 Vestibularis rendszer tudattalan szinten működik szerepet játszik: szemmozgás kontroll, egyensúly szabályozás, saját mozgások percepciójában részei: labirintusok, vestibularis magok agytörzsben, cerebellum összeköttésben van: corticalis központokkal melyek együtt értékelik vizuális, vestibularis és proprioceptív információkat Cerebellum vermis Vestibularis rostok Vestibularis magok cortex Vestibulospinalis reflexek Vestibuloocularis reflex Posturalis tónus szabályozás Koordináció Parietalis somatosensoros Temporalis Insula- vertikális érzékelés, mozgás, testhelyzet orientáció szemmozgás

29 Vestibularis tünetek (Bárány Társaság klasszifikációja) 1. Vertigo spontán vertigo internal vertigo- a saját helyzet téves, forgó jellegű észlelése external vertigo- a környezet téves, forgó jellegű észlelése pozicionális vertigo -fej helyzetváltoztatását követően vizuális inger indukálta vertigo- külső objektum komplex vagy nagymértékű mozgása által provokált fej mozgás indukált vertigo fej mozgás által kiváltott szédülékenység (zavart tér érzékelés) hányingerrel 2. Vestibularis tünetek súlyossága közepes vagy súlyos 3. Epizódok időtartama 10% másodpercek (fejmozgás, vizuális stimulus által kiváltott) 30% percek 30% napok A bevezető attack ritkán hosszabb 72 óránál

30 Vestibularis tünetek 4. Társuló migrén ICHD 1.1 vagy 1.2-nek felel meg 5. Vestibularis tünetek jelenléte 1 tünet jelenléte elég különböző epizódokban különböző vestbularis tünetek 30%-ban fejfájás nélkül önállóan vannak jelen 6. Kórtörténet és fizikális vizsgálat nem sugall más vestibularis apparátust érintő betegséget Egyéb tünetek 15% szemmozgászavar arc paraesthesia hányinger, hányás

31 Vestibularis migrén alatt észlelhető klinikai eltérések Neurootológiai vizsgálattal, ENG, videooculographia, kalorikus ingerlés, statikus posturographia, audiometria nystagmus 70% spontán, vagy pozicionális perifériás és centralis vestibularis diszfunkció hallászavar nem jellemző az epizód alatt Epizódok között észlelhető klinikai eltérések centrális típusú szemmozgászavar akár 65% (specfikus megjelenése nincs) perzisztáló perifériás vestibularis diszfunkció 20%, ENG eltérés vestibularis kiváltott myogen potenciál amplitudó redukció (saccularis diszfunkció) migrénes betegek 55%-ban lehetnek eltérések vestibularis tünetek nélkül migrén pathomechanizmusában vestibularis rendszer is involvált

32 Vestibularis migrénben interictalisan észlelhető szemmozgászavar SZEMMOZGÁSZAVAR % normál 25.6 congenitalis strabismus 5.5 centralis szemmozgászavar 65.6 szakkadikus követés, vertikális 48 szakkadikus követés, horizontális 22 tekintésgyengeséges nystagmus 27 spontán nystagmus 11 pozicionális nystgamus 11 disszociált tekintés kiváltott nystagmus 9 down beating nystagmus 3.3 up beating nystagmus 2.2 vestibulo ocularis reflex diszfunkciója 3.3 nuclearis szemideg bénulás 1 Dieterich, Brandt 1999

33 Kezelés Attak kezelés 1. vertigo néhány perctől órákig napokig tarthat antiemeticus és vertigo elleni szerek: promethasin mg, metoclopramid 2. Fájdalomcsillapítás triptánok: sumatriptan, zolmitriptan NSAID Profilakticus kezelés vertigo általában rövid, lehet gyakori profilaxis migrén provokáló faktorok elkerülése vestibularis rehabilitáció physioterápia csökkenti a szorongást, javítja az egyensúlyt (Furman 2005)

34 Kezelés Gyógyszeres profilaktikus kezelés flunarizin, verapamil Ca antagonista: gyors hatáskezdet, hosszú ideig adható beta- blokkoló: hypertonia topiramat vagy valproát: ha a gyakori migrén domináló lamotrigin: ha aura vagy szédülés a domináló amitriptilin, nortriptilin: ha alvászavar, szorongás is előtérben van

35 Vizsgálat roham alatt: bármilyen nystagmus, ataxia Terápia Roham: Triptán Intervallum: béta-blokkoló, amitriptylin, valproát, flunarizin, topiramat, acetazolamid

36 Kezelés Response to antimigraine medication A favorable response to anti-migraine drugs may support the suspicion of an underlying migraine mechanism. However, the apparent efficacy of a drug may be influenced by confounding factors including spontaneous improvement, placebo response, and multiple drug effects (e.g. anxiolytic or antidepressant). Also, drug responses are useful for diagnosis only when the sensitivity and specificity of the criterion is high. So far, the evidence for treating vestibular migraine with anti-migraine drugs is insufficient as it is based on uncontrolled clinical case series rather than randomized controlled trials [26]. Consequently, a positive drug response is not regarded as a reliable criterion for the diagnosis of vestibular migraine.

37 Basilaris versus vestibularis migrén Although more than 60% of basilar-type migraine patients have vertigo, the ICDH-2 requires at least two posterior circulation manifestations lasting between 5 and 60 minutes, followed by a migraine headache for a diagnosis of basilar-type migraine. Less than 10% of patientswith vestibular migraine fulfill these criteria [6, 7]. Thus, vestibular migraine and basilar-typemigraine are not synonymous, although individual patients may meet the diagnostic criteria for both conditions. Further studies are needed to define overlap and delineation of the two conditions.

38 Epidemiológia Vestibularis migrén a populáció 1%-át érinti migrén a népesség 12-14% vertigo 20-30% migrén és vertigo együttes előfordulása 4% nőkben 2% gyakoribb kb. 10 évvel később kezdődik mint migrén általában migrénes betegek között gyakoribb a vertigo és szédülékenység (70%) vestibularis migrénes betegeknél attak alatt 60%-ban perifériás vagy centrális vestibularis tünetek észlelhetők migrénes betegek 35%-ban az attak alatt vestibularis vagy oculomotoros diszfunkció migrén előfordulása nem növekszik az életkorral vertigo elfordulása 30 évesen 17%, 80 évesen 60%

39 Vestibularis migrén gyakorisága szédülés szakrendelésen Perilymphaticus fistula 1% Pszichogen vertigo 3% Vestibularis paroxysmia 4% Bilateralis vestibulopathia 6% nem ismert eredetű vertigo 3% Neuronitis vestbularis 7% Meniere betegség 9% DIAGNÓZIS egyéb betegség 10% Vestibularis migrén 11% BPVV 18% Fóbiás posturalis vertigo 16% Centrális vestibularis vertigo 12% Müncheni Neurológiai Klinika Vertigo/Dizziness Unit 8546 beteg adatai alapján, Struup, Brandt 2005