Szupportáció. Dr. András Csilla DEOEC ONKOLÓGIA

Átírás

1 Szupportáció Dr. András Csilla DEOEC ONKOLÓGIA V.évfolyam. Onkológia előadások, 2010

2 Szupportáció-támogató kezelés A szupportív terápia célja a kemoterápia mellékhatásainak a kivédése, kezelés, annak érdekében, hogy a kemoterápia hatékony dózisait tudjuk tartani. Mottó: Ami a kezelés során félresiklott, elromlott, hozzuk helyre! Hányinger, hányás Neutropenia Anemia Trombopenia Mucositis Cardiotoxicitás Hasmenés

3 1. Hányinger, hányás

4 Előfordulás: A betegek kb %-nál fordul elő. Megjelenése és a súlyossága függ: KT emetikus kockázatától ( milyen gyógyszer, milyen dózisban, milyen ütemben, hogyan beadva ) Betegtől (kor, nem, komorbiditás, más gyógyszerek, dohányzás, alkohol fogyasztás) Ez következményes anticipátoros hányást idéz elő a betegek 10-44%-ban. Megelőzése, kezelése kulcsfontosságú az onkológiai kezelések megadásában Arash et al, J Clin Oncol2008;26: KT: kemoterápia

5 Hányás-hányinger felosztása Felosztás: 1. Akut- 24 óra 2. Késői-120 óra 3. Anticipátoros 4. Áttörő ( breaktrough)- antiemetikus profilaxis ellenére 5. Terápia-refrakter

6 A kemoterápi piás s szerek emetogén n hatásának osztályoz lyozása Erősen emetogén 90 % feletti Közepes % Alacsony % Mininmális 10 % alatti Cisplatin Cyclophosphamide>1500 mg/m 2 Dacarbazine Carboplatin Irinotecan Ifosfamide, antracyclinek Cyclophosphamide< 1500 mg/m 2 Oxaliplatin Paclitaxel, Docetaxel Etoposide Metothrexat > 50 mg/m 2 Mitomycin Gemcitabine 5FU Bleomycin, Fludarabine Methotrexat Vinblastin, Vincristin, Vinorelbine

7 A hányh nyás-hányinger nyinger patomechanizmusa A kemoterápia és s a kemoterápi piás s trigger zóna z interakciója számos neurotransmitter kiáraml ramlását t idézi elő,, ezek aktiválj lják k a hányh nyás s központotk Számtalan neuroreceptort identifikáltak az area postrema körül k és s a gasztrointesztinális traktusban: dopamin, szerotonin, hisztamin, noradrenalin, apomorphin Úgy tűnik, t nik, hogy nem egyetlen neurotransmitter felelős a kemoterápia okozta hányh nyás s kivált ltásáért A szerotonin (5HT3) receptoroknak az akut hányh nyás pathophisiológi giájában tulajdonítanak tanak nagy szerepet.

8 Hányásközpont 5-HT3 receptor NK-1 receptor D2 receptor Blokkolása 5-HT3 NK-1 receptor dopamin-receptor antagonisták antagonisták blokkolók (SRA) Természetes neuro- szerotonin P-anyag dopamin (5-HT3) transzmitter

9 Hányás-hányinger kezelése Eddigi tapasztalatok: 1. A hányinger és hányás kezelése szignifikánsan javult az első generációs SRA (dolasetron, granisetron, ondasetron,tropisetron) +steroid kombinációk megjelenése 2. A betegek 50%-ban nem hatékonyak 3. Nem megoldott a késői ( 1-5 nap) h-h. terápiája 4. A második generációs SRA ( palonosetron) és az NK1 receptor antagonista ( aprepitant) bevezetése tovább javította az eredményeket

10 Antiemetikumok Alacsony antiemetogen hatású szerek: 1. Metoclopramide 2. Butyrophenonok: Haloperidol 3. Phenothiazinok : Torecan 4. Cannabinoidok 5. Benzodiazepinek (lorazepam, alprazolam, olanzapine-zyprexa) 6. Antihistaminok (diphenhydramine)

11 2. Hasmenés

12 A hasmenés súlyossági fokozatai Fokozat jelentése 1 < 4 széklet naponta, több mint átlagosan széklet naponta, több mint átlagosan, A mindennapos tevékenységet nem befolyásolja 3 >7 széklet naponta. Kórházi ellátás, i.v folyadékpótlás, a mindennapos tevékenységet befolyásolja 4 Életet veszélyeztető következmények 5 Halál National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI CTCAE) Version 3.0,

13 A hasmenés kezelése Grade 1 magától rendeződik. Grade 2: szájon át történő folyadékpótlás adszorbensek: szén tabletta bélmotilitást csökkentők: Loperamid Grade 3-4: (jelentős folyadékveszteség, elektroliteltolódást okozó, elhúzódó formáknál) hospitalizáció, parenteralis folyadékpótlás elektrolitok pótlása adszorbensek, bélmotilitást csökkentők somatostatin analógok sz.e. antibiotikum

14 Neutropénia (< 2,000) (< 1,500) (< 1,000) (< 500) Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

15 Neutropenia A csontvelő raktáraiban lévő sejtek 8-10 napig biztosítják a megfelelő sejtszámot a perifériás vérben A kemoterápiák neutropeniás hatása, a nadír kb. a kezelést követő napon jelenik meg. A csontvelő teljes regenerációja a nap között következik be

16 Neutropenia kialakulásának okai: gyógyszer függő tényezők A gyógyszer fajtája A gyógyszer alkalmazott dózisa A gyógyszer beadási üteme, kemoterápiás protokoll A terápia időtartama Megelőző terápiák milyensége

17 Beteg függő tényezők, melyek növelik a febrilis neutropenia kockázatát: Magas kockázat: 65 év feletti kor Emelkedett kockázat: előrehaladott stádium, korábbi lázas neutropénia GCSF hiánya Eyéb tényezők: Alacsony tápláltsági fok Rossz általános állapot Női nem Alacsony HGB( <12 g/dl) Társbetegségek Kronikus máj,vese, kardiovasc.

18 Primer Febrilis Neutopenia profilaxis CSF adásával 1. felmérés 2. A rizikó megállapítása 3.Kezelési terv Betegség Kemoterápia protokoll Beteg-függő rizikó tényezők A kezelés célja magas > 20% rizikó Közepes 10 20% rizikó Alacsony < 10% rizikó G-CSF G-CSF, a több rizikó függv. G-CSF alkalmazása nem indokolt

19 : Neutropenia terápiája: CSF adása nem javasolt: afebrilis neutropeniában, rutinszerűen febrilis neutropenia kezelésére az antibiotikus terápia kiegészítéseként CSF adása javasolt: Elhúzódó >10nap neutropenia, extrem neutropenia (<0,1), >65 év, progrediáló betegség, pneumonia, hypotensio, sepsis, invaziv gombás infekció, hospitalizáció a láz fellépésekor

20 Másodlagos FN profilaxis CSF adásával Az első kemoterápia után kialakult komplikált neutropenia esetén Gyógyszerek: Filgastrim Pegfilgastrim Molgamostrim Sargamostrim

21 Granulocyta colonia stimuláló hatásmechanizmus A funkcionális neutrophil granulocyták termelését és felszabadulását szabályozzák a csontvelőben A periferiás vérben 48 órán belül növelik a neutrophil granulocyták számát, emiatt általában 2 nap kell a fehérvérsejt szám emelkedéséig Őssejteket mobilizálnak a csontvelőből a periferiás vérbe

22 A pegfilgrastim kiürülése önszabályozó, a normális tartományba visszatérő neutrofil számmal függ össze 1,000 ANC Pegfilgrastim 100 µg/kg (n = 46) 1,000 Medián ANC ( 10 9 /L) Medián szérum koncentráció (µg/l) ANC = abszolút neutrofil szám Adapted from Holmes F, et al. Ann Oncol. 2002;13: Napok (1.ciklus)

23 Lázas neutropenia G4 neutropenia+ha a hónaljban mért testhőmérséklet 38,5 o C fölé emelkedik több, mint 1 órán keresztül Antibiotikus, sok esetben antimikotikus kezelés adása indul Életveszélyes állapot alakulhat ki

24 stock photo : Blood cells Anémia

25 Kemoterápiát kapó szolid tumoros betegeknél magas az anémia előfordulásának aránya Anémiás betegek száma ( %) SCLC NSCLC Emlő ovárium Fej-nyak Colon SCLC: small-cell lung cancer; NSCLC: non-small-cell lung cancer Groopman & Itri. JNCI 1999; 91:

26 Tumoros betegek anémiája a WHO és a NCI szerint Előfordulása és súlyossága a betegség típusától, idejétől és a tumor ellenes terápia intenzitásától is függ beosztás WHO (Hb NCI (Hb g/dl) g/dl) 0 (normál) 11 WNL 1 (enyhe) WNL 2 (közepes) (súlyos) (életet veszélyeztető) <6.5 <6.5 WHO: World Health Organization; NCI: National Cancer Institute; WNL: within normal limits (Hb g/dl [Women], g/dl [Men])

27 A tumoros betegek anémiája több okra vezethető vissza Myeloszupresszió kemoterápia és/vagy sugárterápia A tumor maga Csontvelő infiltráció Haemolízis Anémia Vérveszteség Vasanyagcsere zavara Vas/ B12/ folsav hiány Vesekárosodás Beguin. Leuk Lymphoma 1995; 18: Ludwig & Fritz. Semin Oncol 1998; 25 (Suppl 7): 2 6 Ludwig et al. Hematol J 2002; 3: Wood & Hrushesky. J Clin Invest 1995; 95: Mercadente et al. Cancer Treat Rev 2000; 26:

28 Tumoros betegek anémiájának kezelési lehetőségei Transzfúzió (15%) Vas (7%) Kezelés nélkül (60%) Eritropoetin (18%) European Cancer Anaemia Survey (ECAS), Ludwig et al. Ann Oncol 2002; 13 (Suppl 5): 169 [A623PD]

29 Transzfúzió Akut, súlyos anémia sürgősségi kezelésére ajánlott (Hb < 8g/dl) Azonnali a hatás, de átmeneti és kiszámíthatatlan Mellékhatások: infekció (hepatitis), immunszupresszió, haemolysis vas túltelítés, a transzfundált vörösvérsejtek funkciója károsodott lehet és rövidebb a túlélési idejük A csökkenő donor pool Betegnek, orvosnak egyaránt 1. nem kényelmes

30 Erythropoesis szabályozása csontvelő vvt Keringő vvt Erythropoetin Vese HIF-1/pVHL system O 2 RBCs: Red Blood Cells HIF-1: Hypoxia-Inducible Factor-1 pvhl: Von Hippel-Lindau protein Erslev & Beutler. Williams Hematology (fifth edition) 1995;

31 Erythropoetin: Hatásmehanizmus Erythropoetin Reticulocyte BFU-E CFU-E Erythroblasts erythropoetin nélkül Apoptosis BFU-E: Burst-Forming Unit-Erythroid CFU-E: Colony-Forming Unit-Erythroid VVT Fisher. Exp Biol Med 2003; 228: 1 14

32 Epoetin előnyei a transzfúzióval szemben Epoetin Enyhe-közepes mértékű anémiánál már adható Kiszámítható, egyenletes Hb szint növekedést eredményez Jobb életminőséget biztosít a magasabb Hb szint fenntartásával Jól tolerálható Adása kényelmesebb, egyszerűbb 1.

33 Anaemia kezelése EORTC guidelines szerint: Az EPO kezelés elindítása javasolt 9-10 g/dl Hb alatt 9 g/dl Hb alatt transzfuzió mérlegelése +EPO Norm Hb esetében nem javasolt( profilaktikusan) Oralis FE nem javasolt, Iv. FE pótlás szükséges A target Hb csak 12 g/dl lehet, ezt követően individualizált fenntartó adag 1,6X növekszik a thromboembolia rizikója Nem javasolt EPO adása anémiás tumoros betegnek, ha nem kapnak kemo-irradiációs kezelést Hb szint gyakori monitorozása javasolt

34 Trombocytopenia Vérzést okozhat Halasztani kell a kemoterápiát: Terápia: Thrombocyta koncentrátum Terápiás pótlás: Thrombopenia+vérzés Preventív pótlás: stabil beteg esetén-<5-10g/l thr. Lázas állapotban G/l thr. Thrombopoetin : nemzetközi vizsgálatokban egyelőre, mindennapi gyakorlat részét nem képezi. Thrombózist okoz

35 Cardiotoxicitás Antraciklinek (arrythmia, cardiomyopathia) Cytoxan: haemorragias myocarditis (pericardialis folyadékgyülem) Paclitaxel: arrythmia, EKG rendellenességek, myocardialis ischemia Docetaxel: folyadékretenció, melyet a szteroid prevenció is fokoz Trasztuzumab: önmagában is cardiotoxikus Kivédés: Szív betegeknél ne alkalmazzuk cardiotoxikus szert Cardioxan DEXRAZOXANE adása antracyklin infuzió előtt Terápia: kardiológus által javasolt gyógyszerek, mint Ca antagonista, ACE gátlók Az alkalmazott kemoterápia kihagyása javasolt

36 Mucositis Fej-nyak tumorok sugárterápia % Ős sejt transzplantáció % Szolid tumorok kemoterápiája 5-40%

37 Nyálkahártya eltérések a szájüregben és a gastrointestinalis traktusban szájüreg nyelőcső gyomor vastagbél vékonybél végbél A nyálkahártya pusztulás kiterjedhet az egész gastrointestinalis rendszerre. Emiatt súlyos mellékhatások jelentkeznek, ( felülfertöződés, fájdalom, folyadék és táplálék felvétel akadályozottsága) melyek addicionális kezelést igényelnek (parenterális táplálás, fájdalomcsillapítás) növelve a kórházi tartózkodást és a költséget.

38 A mucositis kezelése Gyakori szájöblítés, fogmosás B-carotin Sucralfat Pilocarpin-hidroclorid (Salagen) Gelclair Susp.anaesthetica Nystatin Ketokonazol Súlyos esetben hospitalizáció és parenterális táplálás Erős fájdalom esetében opioid fájdalomcsillapítás

39 Új kezelési lehetőségek a mucositisben Palifermin- rekombinans human keratocyta növekedési factor, amely a KGF receptorhoz kötődik. Hatása: stimulálja az epithelialis sejtproliferaciót, differenciációt és migrációt, regulálja a cyoprotektive mechanizmusokat 36%.al csökken a súlyos mucositis, kevesebb opioid használat, rövidebb ideig tartó mucositis, 38%.al jobb nyelés és ivás Vizsgálják a GCSF, GM-CSF hatását (szájöblítő), IL11 hatását