Fejezetek a klinikai onkológiából

Átírás

1 Fejezetek a klinikai onkológiából Előadás jegyzet Szegedi Tudományegyetem Általános Orvosi Kar Onkoterápiás Klinika 2012.

2 Szupportív és palliatív terápiák. Szupportív terápia Szupportív terápiának nevezzük azokat az eljárásokat, melyek támogatják az onkológiai kezelések kivitelezését, segítik azok elviselését, illetve csökkentik vagy kivédik annak toxikus mellékhatásait. Hatására javul az onkológiai kezelési terv megvalósításának esélye, ezáltal a terápia effektivitása; javul a beteg együttműködési készsége. A szupportív terápiát lehet terápiás célból adni, a megjelenő mellékhatások, szövődmények kezelésére, vagy preventíve a mellékhatások, szövődmények megelőzésére. Didaktikailag ugyan érdemes elkülöníteni mind az aktív onkológiai kezelésektől, melyek lényege a daganatgátlás, mind a palliatív terápiáktól, melyek lényege a daganat okozta tünetek menedzselése, de valójában éles határ nem vonható közéjük. A kemoterápia mellékhatásai citosztatikum-függőek, és bár többnyire egyszerre számos mellékhatás jelentkezik, soha nem figyelhető meg minden mellékhatás egyszerre. A különböző mellékhatások egymással is összefüggnek, pl. a leukopenia, neutropenia immundeficiens állapotként hajlamosít a fertőzésre, és a mucositissel együtt hasmenésre. Tágabb értelemben szupportációnak tartható a kemoterápia megfelelő körülményeinek biztosítása: az ambuláns kezeléshez speciális kezelőhelyiségek kialakítása, a folyamatos infúzióhoz hordozható pumpa, illetve a hosszú használatra alkalmas centralis véna ( Port A katéter) hozzáférés biztosítása. A kemoterápiák gyakran okoznak csontvelő depressziót, mely a perifériás fehérvérsejtek, neutrofil sejtek azonnali, a thrombocyták és vörösvértestek számának későbbi csökkenésében nyilvánul meg. Ezek a sejtek közös őssejtből, majd különböző köztes elő alakból fejlődnek. Csontvelőben folyó proliferációjukat, differenciálódásukat és érésüket különféle növekedési tényezők stimulálják. A perifériás vérsejtek számának kemoterápia után észlelhető alakulása az érett sejtek élettartamából és a képződési folyamat hosszából adódik. A neutrofil sejtek száma csökken a leggyorsabban, és a kialakuló neutropenia infekcióra hajlamosít. Minél kifejezettebb a neutropenia, és minél hosszabb ideig áll fenn, annál nagyobb a fertőzés veszélye. Speciális állapot a lázas neutropenia, mely általában lehetetlenné teszi a kezelési terv teljesítését, a következő kemoterápiás kezelés halasztásához és dóziscsökkentéshez vezet. Lázas neutropenia esetén sepsis veszélye is fennáll, mely akár fatális is lehet, és mindenképp növeli a költségeket. Nem utolsósorban, az infekció hajlamosít anémia kialakulására. A neutropenia kezelésére, megelőzésére géntechnológiai úton előállított, a neutrofil granulocyták képződését stimuláló granulocyta kolónia stimuláló faktor ( GCSF ) készítmények alkalmazhatók. Ezek 24 órával a kemoterápia után adva megelőzhetik a neutropenia kialakulását, vagy legalábbis csökkentik annak tartamát. A kezelés hatására felgyorsul a neutrofil sejtek szaporodási, differenciálódási és

3 érési szakasza, és nő a prekurzor sejtek száma. A vörösvértestek képződését a vesében termelődő erythropoetin stimulálja. A kemoterápia (néha a tumor) toxikus hatásaképpen ennek szintje csökkenhet, mely kemoterápia-indukálta, tipikusan erythropoetin hiányos anémiát okoz. Ilyen esetben szóbajön erythropetin készítmény alkalmazása, de minden esetben ki kell zárni az anémia hátterében vérvesztés vagy hemolysis lehetőségét. Amennyiben nincs idő kivárni a vérképzést stimuláló szerek hatását, vagy komoly vérzéses veszélyt jelentő thrombopeniáról van szó, a tüneteket azonnal rendezhetjük transzfúziók adásával. A hányinger, hányás ugyancsak gyakori mellékhatás. Leginkább kemoterápia után észleljük, de sugárkezelés után is jelentkezhet, különösen ha a gasztrointesztinális szerveket érinti a sugárterápia. A hányás központja a nyúltvelőben van, és ezt stimulálhatják a kemoreceptor trigger zóna sejtjei emetogén anyagok elválasztásával, a gasztrointesztinális szervek izgalma, vagy akár kérgi inger (pl. látás, szaglás élmény). Anticipatórikus a hányinger, hányás, amennyiben a beteg megelőző kemoterápiás élménye okozza a jelenséget. Akut a mellékhatás, ha azonnal jelentkezik, késleltetett, ha több nappal később jelentkezik, áttöréses, ha kezelés ellenére jön, és refrakter, ha a terápia átmenetileg sem segít. Egyes citosztatikumok erős emetogén potenciállal rendelkeznek, míg mások kevésbé hányingerkeltőek. Különféle mechanizmussal ható hányingercsillapítókat alkalmazhatunk. Fontos, hogy mindig adjuk, ha szükséges, különféle felelős mechanizmusokat támadó szerek kombinációját alkalmazzuk. A biológiai szerek a kemoterápiáétól eltérő mellékhatásokat okoznak: általános a fáradtság, fogyás, hasmenés, bőr- és körömtünetek. A mellékhatások enyhítésére a dózis csökkentésén kívül speciális krémek, esetenként antibiotikus kezelés, diéta szolgálhatnak. A hormonterápia mellékhatásai az alkalmazott szertől függően lehet hormonhiányos (ösztrogén- vagy androgen-depléció), ilyenkor szakember (nőgyógyászm urológus) adhat tanácsot. A SERM-kezelés okozta súlynövekedés miatt diétás tanácsadás jön szóba. Minden esetben aktív figyelmet kell fordítni a csontsűrűség követésére. A sugárterápia egyes mellékhatásai ugyancsak szupportálhatók. A mellékhatások jellege természetesen a besugarazott régiótól függ. A besugarazott volumenben dermatitis, mucositis jelentkezése gyakori probléma. Fokozott higiénés rendszabélyokkal, lokális kezeléssel késleltethető. Amennyiben súlyos, a sugárterápia megszakítása is indokolt lehet. Nagyobb csont térfogat besugárzása a vérképzést komolyan veszélyezteti (általában anémia), melyre tekintettel kell lenni, esetleg csontvelő stimuláló kezelés szóbajön. Agyi besugárzás esetáén oedema okozhat panaszt, mely dehídráló kezelésekkel csökkenthető. Hányinger, hányás bármilyen gastrointestinalis szerv besugárzása esetén jelentkezhet, és az étvágytalanság, fogyás is gyakori. Hányáscsökkentők, étvágyjavítók vagy magas kalóriatartalmú kiegyensúlyozott tápanyag összetételű tápszerek adhatók.

4 Itt érdemes szót ejteni a csontrendszer integritásának megőrzését szolgáló törekvésekről. Legyen szó az adjuváns szisztémás kezelésekről (valamennyinek van a csontátépülést, osteoporosist felgyorsító hatása), vagy csontáttét jelenlétéről, a csont lebomlás gátlása, a csontfelépülés stimulálására hatékony módszerek állnak rendelkezésre. Ilyenek a biszfoszfonátok, és a RANK ligand gátló monoklonális ellenanyag denosumab. Ezek osteoclast gátlást okozva a csont homeostasis egyensúlyát a felépülés irányába tolják el. Ez egyaránt fontos a daganatmentes állapotban mellékhatásként jelentkező osteoporosis megelőzésére (hiszen a szövődményként jelentkező csonttörés megkeserítheti a beteg életét, és jelentős terhet ró nem csak az egyénre, de a társadalomra is), és a beteget megnyomorító csontáttét kezelésére, hiszen a panaszok, tünetek rendeződését hatékonyan segíti, hozzájárul a beteg életminőségének gyors javulásához. A kezelés hatására az osteoclastok, osteoblastok és az esetleg a csontrendszerben állomásozó vagy megtelepedett daganatsejtek közötti egymást serkentő szignál küldése ( circulus vitiosus ) megszakad, mely a csont stabilizálása mellett daganatgátláshoz is vezet. Úgy tűnik, az osteoporosis gátló terápiák akár korai tumor status esetén is javítják az adjuváns onkológiai kezelések hatásfokát, előrehaladott csonttáttétes esetekben pedig hozzájárulnak a túlélés javulásához. A daganatos betegség egyik szövődménye a hypercalcémia, valójában paraneoplásiás tünet. Leggyakrabban csont metasztázis esetén észleljük. A serum calcium szint emelkedése hátterében a daganat által termelt parathormone-related protein fokozott elválasztása áll, melynek legjobb ellenszere a daganat hatékony kezelése. Emellett tüneti szerként biszfoszfonátot, esetleg calcitonint, infúziókat, szteroidot adhatunk az elektrolit háztartás kontrollja mellett. Feltétlenül gondoljunk rá olyan daganatos beteg esetében, akinél exsiccosist, zavartságot, vesefunkció romlást tapasztalunk. Valamennyi onkológiai kezelés fokozza a thromboembóliás szövődmények kockázatát. Ezek megelőzésére, különösen manifeszt tumoros betegség esetén (a nem adjuváns terápiák) antikoaguláns terápiát kell alkalmazni, kis molekulasúlyú heparin (LMWH) készítménnyel. A szupportív terápiák alkalmazásához nemzetközi ajánlások állnak rendelkezésre. Palliatív terápiák Palliatív terápiának nevezzük azt a kezelési módot, mely a daganat okozta tünet, panasz mérséklésére, megoldására irányul. Nem daganatgátló terápia. Hatására a beteg közérzete, általános állapota, életminősége javul. Speciális formája a Best Supportive Care, mely mindazon palliatív kezelések összessége, mely az adott helyzetben bevethető. Kizárja aktív onkológiai kezelés alkalmazását, legtöbbször véglegesen. Lehetőségei a fájdalomcsillapítók, tápszerek (enterális és parenterális), a fizikai erőnlét javítása étvágyjavítókkal, vagy más módszerek (pl. pleurodesis, ascites punkció, transzfúziók) alkalmazása. Néha, mivel hatására

5 a beteg általános állapota javulhat, éppen a best supportive care hatására válik a beteg ismét alkalmassá az aktív kezelésre. Általában azonban nem változtatja meg a betegség kimenetelét, segíti a beteg és a hozzátartozók számára a betegség-okozta teher elviselését, illetve felkészíti őket a terminális állapotra. A daganatos fájdalom fő oka a daganat okozta fizikai hatás. A manifeszt tumor környezetére nyomást gyakorolva, vagy azt infiltrálva okozhat fájdalmakat, sokszor súlyveszteség matt jelentkezik izomgörcs, -fájdalom. Ezt súlyosbítja azonban mindaz, ami a betegségtudat és a szükséges kezelések következménye. Így az egészségügyi ellátással kapcsolatos bosszúságok, kiszolgáltatottság, a jövőtől való félelem, a megváltozott szerepvállalás miatti veszteségek, a mellékhatások, a depresszió és szorongás. A krónikus fájdalom folyamatos szenvedést okozva a beteg személyiségváltozásához vezethet, csillapítása nagyon fontos, mely révén a beteg aktivitását visszanyerheti, életminősége javul. Különféle lehetőségek állnak rendelkezésre. A gyógyszeres terápiák mellett idegsebészeti beavatkozást, pszichoterápiát (relaxációs módszer) vagy más alternatív módszereket lehet alkalmazni. Gyógyszereket a WHO ajánlásnak megfelelően alkalmazhatunk. Eszerint legtöbbször a legenyhébb szerekkel (konvencionális fájdalomcsillapítók, nem szteroid gyulladásgátlók) kezdünk, ha nem elégséges, ezután következnek a közepesen erős opioid szerek, vagy ha szükséges, az opiátok, szükség szerint a megelőző bázisszerekkel kombinálva. Ezt az adagolási elvet nevezzük WHO létrának. A beteg panaszainak megfelelően addig kell változtatni a beállításon, amíg nem kielégítő. A fájdalomcsillapítónak nincs felső dózis határa. Lehetőleg szájon át alkalmazható készítményt adunk. Ha nem válik be, át lehet térni a transzdermális tapaszok széles választékára, vagy akár transznazális vagy szubkután/intravénás alkalmazásra. A Hospice speciális, palliatív ellátásra szakosodott intézmény. Feladata, hogy előrehaladott vagy vég stádiumú daganatos betegeknek nyújtson ellátást, illetve olyan humánus környezetet, mely segíti a beteget illetve a családtagokat a terminális állapotban. Alkalmas a súlyos betegek palliatív terápiáján túlmenően a betegek egymással illetve a családtagokkal való zavartalan társas együttlétére. A Hospice-ban onkológus, a fájdalomcsillapítást szakértő pszichiáter, pszichológus, gyógytornász, nővérek, lelki támogatást nyújtó egyházi személyek működnek együtt. Holisztikus megközelítés A daganatos betegek ellátása során különösen fontos, hogy ne csak a betegséget, hanem a beteg egészét kezeljük. Számolnunk kell a beteg egyéni fizikai adottságaival, társbetegségeivel, életvitelének sajátosságaival (egyedül él vagy családban, feladatok, szerepvállalás, életviteli szokások stb.). A betegek különbözőek, különböző elvárásaik, igényeik vannak, és a legjobb eredmény érdekében feltétlenül ezekhez kell igazítanunk a terápiás tervet. Ha lehet,.ki kell használni a családtagok, barátok mint az ellátást menedzselő

6 team külső tagjainak segítségét is. A daganatos betegség mint diagnózis, és az ellátás különböző lépései nagy terhet rónak a betegre mind fizikailag, mind lelkileg és mentalisan, illetve a táesadalmi (családi) szerepvállalás tekintetében. Ez nagyban ronthatja a beteg életminőségét. Az életminőség olyan komplex fogalom, mely a beteg életérzését, közérzetét tükrözi, határozza meg. Fő, egymásra is ható doménjei a következők: fizikai jólét (tünetek, fájdalom), fizikai aktivitás, képességek, családi kapcsolatok, lelki jólét, elégedettség az egészségügyi ellátással, szexualitás/testkép, társadalmi kapcsolatok, munkaképesség. A daganatos betegség fennállását nagy tapintattal kell tudatni a beteggel, és igénye szerint kell tájékoztatni a szükséges további teendőkről. Személyre szabottan, vagyis a beteg igénye szerint kell információkkal ellátni mint a betegség természetét illető információkkal, mind a kiegészítő vizsgálatokról, kezelésekről. A megfelelő tájékoztatás a beteg szorongását jelentősen csökkenti. A diagnózissal való szembesüléskor a beteg reakciója sokféle lehet. A főbb típusok a küzdőszellemű hozzáállás, az aktív tagadás, a sztoikus nyugalom és a reménytelenség érzés. A betegek jelentős része, különösen ha betegsége gyógyítható, a daganatos betegséggel történő szembesülés után átértékeli életét, erőt merít új lehetőségek, örömforrások kiaknázására ( poszttraumatikus növekedés ).