- PDF Free Download

Átírás

1 Sürgősségi pszichiátria PTE ÁOK OEC Pszichiátriai és Pszichoterápi piás s Klinika

2 A sürgs rgősségi állapotok főf csoportjai Biológiailag veszélyeztet lyeztető állapotok Szerek használat latával kapcsolatos sürgs rgősségek Elsősorban sorban a környezetet közvetlenk zvetlenül l veszélyeztet lyeztető állapotok Elsősorban sorban önveszélyes állapot (szuicid magatartás) A személy számára elviselhetetlen, szubjektív állapot (pszichoszociális stressz, szorongás s vagy krízis zisállapot)

3 férfi=nő több egyedülálló Epidemiológiai adatok Leggyakoribb formák 20% szuicid 10 % agresszív 40 %-ukat kell hospitalizálni többnyire éjszaka, nincs heti, hónapi vagy ünnepi ingadozás leggyakoribb diagnózisok: affektív zavarok, szkizofrénia, alkohol

4 Diagnosztikai tájékozt kozódás s a sürgs rgősségei ellátásban Szervi eredetű sürgősségi állapotok Pszichotikus eredetű sürgősségi állapotok Sürgősség g neurotikus állapotokban Szerhasználathoz kapcsolódó sürgősség Öngyilkossággal ggal kapcsolatos sürgs rgősség Pszichoszociális eredetű sürgősség (krízis zisállapotok)

5

6 A leggyakoribb akut organikus elváltoz ltozások Tudatzavarok leggyakrabban delírium Patológi giás s részegsr szegség Egyéb b intoxikáci ciók Korsakoff-szindr szindróma, Wernicke-encepha encepha- lopathia Idős s betegek zavartsága Epilepsziás s rohamhoz társult rsuló pszichózisok zisok

7 A leggyakoribb akut pszichiátriai elváltoz ltozások (organikus ok nincs) Heveny izgalmi állapotok szkizofrén n pszichózisok zisok paranoid,, katatón n izgalmi állapot affektív v pszichózisok zisok akut mánim niás s epizód, agitált derepsszió Heveny stuporos állapotok depressziós, s, farmakogén,, katatón

8 A leggyakoribb pszichogén izgalmi állapotok túlzott érzelmi reakciók rövidzárlati cselekmény, explozív v reakció regresszív állapotok hisztéri riás állapotok szorongásos sos zavarok - pánik alkalmazkodási zavarok akut stressz - emocionális krízisek

9 Szomatikus eltérésekre, organikus hátth ttérre utal hirtelen kezdet negatív v pszichiátriai anamnézis első epizód idős s kor testi betegség sérülés az anamnézisben szerhasználat neurológiai tünetekt tudatzavar

10 Pszichiátriai tünetekkel t járój életveszélyes lyes állapotok Miocardiális infarktus Pulmonális lis embólia Szubarachnoidális vérzés Epidurális vérzés Kokain-intoxik intoxikáció Amphetamin-intoxik intoxikáció Encephalitis Malignus hypertónia Hypokalemia Hypocalcemia Lépruptúrara Szubakut bacteriális endocarditis Szteroid-induk indukálta pszichózis zis

11 Gyakori testi betegségek gek a sürgs rgősségi pszichiátriai ellátásban Hypothyreoidizmus Hyperthyreoidizmus Diabeteses ketoacidosis Hypoglycemia Húgyúti infekció Pneumonia Myocardiális infarktus-kardi kardiális dekompenzáci ció Alkohol intoxikáci ció Alkohol megvonás Krónikus obstructiv tüdőbetegségekgek Akut májbetegsm jbetegségekgek Drog megvonási szindrómák

12 A kivizsgálás általános szempontjai rövid interjú tájékozódó kérdések jelen panaszokra fókuszf kuszál, miért éppen most? mi törtt rtént? heteroanamnézis ill. beszáll llítás körülményei telefonos segélyk lykérés - krízis - SOS probléma - szomatikus okok elnézése 5-30 %-ban% testi betegség áll a hátth ttérben

13 A tájékozt kozódó pszichiátriai vizsgálat kérdk rdései 1. Hogy hívjh vják k ezt a helyet? 2. Hol vagyunk? 3. Hányadika H van ma? (év,( hóh nap) 4. Hány H éves Ön? 5. Mikor született? (év,( hóh nap) 6. Ki a Magyar KöztK ztársaság g miniszterelnöke? 7. Megelőzően en ki volt a miniszterelnök? 8. Találkozott lkozott már m r velem korábban? 9. Hogyan került Ön n ide? 10. Betűzze ezt a két k t szót (közöns nséges ötbetűs szavakat használjunk)! Betűzze kérem k visszafelé is!

14 A legfontosabb vizsgálatok Megtekintés viselkedés s megfigyelése (arc, nyelv, bőr, b lehelet, szag, külsérelmek) Fizikális vizsgálat belszervi-neurol neurológiai EKG, melkas rtg Képalkotó vizsgálatok (CT, MR) Laborvizsgálatok vérkép, elektrolitok (Na, K, CN, kreatinin), véralkohol, vércukor, v kalcium-szint, egyéb toxikológiai vizsgálatok

15 A kivizsgálás s lépéseil a pszichopatológiai tünetek t feltérk rképezése szomatikus tünetek t felderítése szervi elváltoz ltozások kivizsgálása sa A kivizsgálás s célja c hátterében álló esetleges organikus betegség felderítése Az oki terápi piát t csak a hátth ttérben álló szomatikus eltérések kiderítése alapján lehet megtervezni A tüneti terápia célja: c a tünetek t enyhítése és így a kivizsgálás s megkönny nnyítése

16 A delíriumok etiológi giája toxikus (pl. benzodiazepin,, alkohol, antikolinerg szerek, L- dopa, cimetidin,, stb.) megvonásos (alkohol, benzodiazepin,, barbiturát, t, meprobamát,, stb.) akut belszervi betegség (AMI, hipertenzív krízis, stb.) metabolikus (hipoxia, elektrolitzavarok, hypo- hyperglikémia mia,, urémia, hepatopathia,, stb.) endokrin (thyroid, glükokortikoid kokortikoid) traumás (központi idegrendszeri) szisztémás s fertőzéses (pl. központi k idegrendszeri, pneumonia,, húgyh gyúti infekció,, szepszis, stb.) vaszkuláris károsodás cerebro- ill. cardiovaszkuláris ris neoplazmák (elsősorban sorban központi k idegrendszeri)

17 Az alkoholmegvonási delírium (tremens( tremens) tünetei Vegetatív v tünetekt kipirult arc, belövellt conjunctívák,, remegés, verejtékez kezés, hányinger, h tachicardia, vérnyomáskiugrás, s, rendszeres alkoholfogyasztás s az anamnézisben Pszichés s tünetekt érzékcsalódások, sok, zavartság, térbeli t és időbeli tájékozatlanst kozatlanság, nyugtalanság, g, figyelmi zavarok

18 A vegetatív v alkoholmegvonási szindróma kezelése Benzodiazepinek Diazepam (Seduxen): 4-84 tbl/nap (20-40 mg) 3-43 részletben - vagy 4x10 mg (4x1 amp.) im. Clonazepam (Rivotril): per os. max.. napi 8 mg, 2-32 részletben, - vagy parenteralisan napi 2-3x22 amp. im. Karbamazepin (Tegretol, Neurotop, Timonil, Stazepine): per os mg/nap 2-32 részletben

19 Az alkoholmegvonási delírium kezelése Antipszichotikum adása szüks kséges!!! haloperidol (Haloperidol): mg/nap, 2-44 részletbenr per os: : 2x1/2 (10 mg) vagy 2x1 (20 mg) üveg parenteralisan 3-4X2 amp.. (10 mg) im.

20 Az alkoholmegvonási delírium kiegész szítő kezelése I. B vitaminok: thiamin (Vitamin B1): 2x2 amp. im.. /nap, 3x2 tbl (3x20 mg)/nap B vitamin komplex (Polyb( Polybé): inj.. 2x2 amp., 3x2 tbl./nap Folyadék és s ionpótl tlás Magnézium: Mg-citr citrát caps 3x1 per os Kálium (Kaldyum( Kaldyum, Kalium-R, Kaliumchlorid): per os 2-3X1 caps. Májvédő szerek silymarin (Legalon, Silegon): max.. 3x2

21 Az alkoholmegvonási delírium kiegész szítő kezelése II. Egyéb b tüneti t terápi piás s lehetőségek Béta-blokkolók metoprolol (Betaloc) bisoprolol (Concor) propranolol (Huma-pronol) Antihypertenzív szerek Egyéb nifedipin (Cordaflex, Corinfar) enalapril (Ednyt, Renitec) digoxin (Digoxin) furosemid (Furosemid) bromhexin (Paxirasol) antibiotikum (Aktil( Aktil) aminophyllin (Diaphyllin) famotidin (Quamatel)

22

23 AGITÁCI CIÓ : Az időskori agitált magatartás s formái - súlyos szorongással ssal járój motoros nyugtalanság - inadekvát diszruptív motoros vagy vokális viselkedés TÍPUSAI VERBÁLIS VOKÁLIS MOTOROS (AGRESSZIVITÁS) S) FORMÁI: nyugtalanság, g, bolyongás, járkj rkálás, káromkodás, kiabálás, pakolás, tárgyak t dobálása, ellenségess gesség, g, verekedés

24 Az agitált magatartás etiológi giája Szomatikus betegségek gek -akut neurológiai történések -intoxikációk, infekciók -hyperthyreoidizmus -krónikus fájdalommalf járó betegségek gek -akut vagy chr.hipoxia (keringési, légzl gzési zavar, anaemia) -exsiccosis Pszichiátriai betegségek -időskori pszichózisok -affektív zavarok -delírium -szorongásos zavarok Pszichoszo-ciális tényezők -környezeti konfliktusok-félreértések -testi-lelki diszkomfort -fizikai korlátozások -ápolási-gondozási problémák -szenzoros deficit -kommunikációs nehézségek -negatív életesemények ill. stresszorok

25 Az agitált viselkedés s kezelésének alapelvei A A hátth ttérben álló szomatikus eltérések oki kezelése Pszichiátriai alapbetegség g kezelése pl. delírium vagy pszichotikus zavar kezelése antipszichotikummal hangulatzavar kezelése antidepresszívummal vummal. A farmakoterápia általános alapelvei idős s szervezet fokozott érzékenysége - MELLÉKHAT KHATÁSOK!!! farmakokinetikai sajátoss tosságok figyelembevétele gyógyszerkölcsönhatások Kezdés s alacsony dózisban d - lassú,, fokozatos emelés - a hatás s kialakulása után n gyógyszer gyszer csökkent kkentés - majd fokozatos elhagyás

26 Az agitált viselkedés s kezelése Farmakoterápiás lehetőségek antipszichotikumok típusos atípusos anxiolitikumok egyéb b szerek (pl. antikonvulzív szerek, bétab ta-blokkolók) k) Nem gyógyszeres gyszeres kezelési lehetőségek pszichoszociális terápi piák szupportív,, viselkedéster sterápiás, edukatív módszerek speciális ápolási-gondozási szempontok

27 Az időskori (demenci( demenciához társuló) ) delíriumok kezelése Haloperidol: max mg/nap, parenteralisan 1 amp.naponta 1-2x im. Tiapridal: : mg/nap, napi 1-31 alkalommal, adható parenteralisan is, Risperdal: : mg/nap, napi 1-31 alkalommal, solutioban is adható. Seroquel: : mg/nap, napi 1-31 alkalommal, egyszeri dózis d mg FONTOS: vérnyomv rnyomáskontroll

28 Az időskori magatartászavarok kezelésének döntésfája I. A személyzet problémája? IGEN KÉPZÉS, TÁMOGATÁS NEM Külső tényezők okozzák? NEM Delirózus tudatzavar? NEM IGEN IGEN KÖRNYEZETI STRESSZ KIZÁRÁSA OKI-TÜNETI TH. Fájdalmai vannak? NEM Depressziós hangulat? NEM IGEN IGEN FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS ANTIDEPRESSZÍV TH.

29 Az időskori magatartászavarok kezelésének döntésfája II. Hallucinációk, téveszmék? IGEN ANTIPSZICHOTIKUS TH. NEM Feszült, szorongó? IGEN ANXIOLITIKUS TH. NEM Egyéb agitált viselkedés? Fenti terápiára nem reagált? IGEN TOVÁBBI VIZSGÁLATOK GYÓGYSZERVÁLTÁS KÖRNYEZETI BEAVATKOZÁS GYÓGYSZER- KOMBINÁCIÓ

30 Speciális sürgs rgősségi tünetcsoportok t ellátása A nyugtalan vagy agresszív v magatartás kezelése általános szempontok farmakoterápi piás lehetőségek Heveny szorongásos sos és s krízis zisállapotok ellátása - pszichoterápi piás s lehetőségek Öngyilkosságot got megkísérl rlők k kezelése

31 A közvetlenk zvetlenül l veszélyeztet lyeztető beteg vizsgálat latának stratégi giája Az orvos a lehető legtöbb informáci ciót t szerezze be, mielőtt személyesen is találkozik lkozik a beteggel. A vizsgálóhelyis helyiség g berendezése ne adjon lehetőséget váratlan, veszélyes akciókra kra (pl. ne legyenek a helyiségben önsértésre vagy támadt madásra alkalmas tárgyak). A veszélyes beteggel ne maradjunk egyedül. Mindig legyen segíts tségül l hívhath vható személyzet a közelben. A beteg tudjon arról, hogy kényszerintk nyszerintézkedésre mód m van, szüks kség g esetén n kellő számú személyzet tartózkodj zkodjék k a helyiségben. Kényszerintézkedést csak arra kiképzett személyzet végezzen.

32 Ajánl nlások erőszakos beteg kezelésére A beteg megközel zelítése lassan, tapintatosan, lágy, l természetes hangot használva segítő szánd ndékot kinyilvánítva passzív v magatartás, személyes távolst volság megtartása nem szabad fenyegetni, provokálni Folyamatos kommunikáci ció kérdések: mi a baj, kire haragszik, miért mérges, mi zavarja, miben segíthet thetünk

33 Az agresszív v beteg ellátásának általános kérdései Ok kiderítése - diagnózis, ez határozza meg az oki kezelést Jelentkezését t nehéz z lehet bejósolni Legjobb prediktorok: extrém m alkoholfogyasztás, s, verbális és s fizikális fenyegetőzés, paranoid doxazmák,, erőszakos parancsoló hallucináci ciók, erőszakos cselekmény az anamnézisben, gyermekkori bántalmazb ntalmazás, Probléma: irracionális félelem f a betegtől rontja a klinikai itélőképess pességet,, túlzott t szedáci cióhoz,, vagy fizikai korlátoz tozáshoz vezethet

34 A fizikai korlátoz tozás-rögzítés s szabályai legalább ember részvr szvételével megmagyarázni a betegnek mi is törtt rténik vele, miért szüks kséges ez állandó figyelem, felügyelet biztosítása, sa, pszichés támogatás kezét-lábát t szétvetve fejét t felemelve - aspiráci ció elkerülése ellenőrizni a biztonságot és s a kényelmetk a szedálást st követően en fokozatos felengedés, reakció megfigyelése részletes dokumentáci ció - jogi szabályok

35 A sürgs rgősségi farmakoterápia szempontjai Leginkább a nyugtalan és s erőszakos páciensek ellátásában szüks kséges Segíti a tünetek t megszüntet ntetését és s a háttérben lévől okok kiderítését Javítja a páciens p együttm ttműködését Ha már m r az egyéb b lehetőségek kimerültek Verbális megnyugtatás Fizikális korlátoz tozás rögzítés, elkülönítés

36 A sürgs rgősségi farmakoterápia lehetőségei Haloperidol im mg fél f l vagy egy óránként nt (esetleg Droperidol 3-44 ml. im,, vagy iv.) Benzodiazepinek pl. diazepam (5-10 mg); lorazepam (2-4 4 mg); clonazepam (1-2 2 mg) im. vagy lassan (2 perc alatt) iv. Inkább többszt bbször r keveset, így elkerülhet lhető a túlszedálás Folyamatos monitorizálás (vérnyom rnyomás, pulzus, stb.) Extrém m súlyos s esetben rapid trankvilizáci cióra lehet szüks kség g (5-10 mg Haloperidol per os vagy im percenként, nt, amíg g hatásos nem lesz)

37 Pszichoterápi piás s szempontok a sürgs rgősségi ellátásban Cél: a páciens p önbecsülésének nek fenntartása Kulcsfontosságú az empáti tiás s attitűd Fontos a tisztelet és s a leereszkedő,, lenéző magatartás s kerülése Nincs általános kommunikáci ciós recept,, ami mindenki számára megfelelő Ha nem tudunk mit mondani, akkor jobb, ha hallgatunk és s (meg)hallgatjuk a pácienstp Ez fog segíteni a krízis hátterh tterének megért rtésében és s a megoldás s megtalálásában

38 Ajánl nlások öngyilkosságot got elkövet vetők k kezelésére A depressziós s pácienseket p mindig meg kell kérdezni k a szuicid gondolatokról és s tervekről Szuicid veszély esetén hospitalizálni lni kell, akkor is ha tiltakozik, különösen k ha nincs támogatt mogató család A kórhk rházi kezelés s során n is fokozott figyelem, sz.e. felügyelet szüks kséges Ambuláns kezelés s esetén n folyamatosan fel kell mérni a szuicid veszélyt, gyakori, kis mennyiségű gyógyszerfel gyszerfelírás, s, biztonságos szerek alkalmazása

39 Sürgősségi állapotok pszichoterápi piája: a krízis zis-intervenció A célkitc lkitűzés: a krízis megoldása, ami az akut helyzet viszonylag gyors (pár ülésből álló) ) kognitív újraértékeléséből áll. A beteg számára új j megoldásokat kutatunk fel és új j alternatívákat keresünk. A krízis zis-terápia éppen ezért a személyis lyiségnek nem totális megközel zelítése, hanem csupán n bizonyos szektorait érinti, melyek a krízis zisállapottal közvetlenül összefonódnak. A terapeuta magatartása is más: m aktívabb, direktívebb, a terápia több t pedagógiai elemet tartalmaz. Nemegyszer a terapeuta tesz konkrét javaslatokat, kezdeményez, bíztat, b bátorb torít. t.