Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve

Átírás

1 3196 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám 61. Rice G PA, Incorvaia B, Munari L, Ebers G, Polman C, D Amico R, Filippini G. Interferon in relapsing-remitting multiple sclerosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 62. Rudick RA, Stuart WH, Calabresi PA et al (2006) SENTINEL Investigators. Natalizumab plus interferon beta-1a for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 354: Shakespeare DT, Boggild M, Young C. Anti-spasticity agents for multiple sclerosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 64. Soerensen PS, Deisenhammer F, Duda P, et al (2005) For the EFNS Task Force on Anti-IFN-ß Antibodies in Multiple Sclerosis: Guidelines on use of anti-ifn-ß antibody measurements in multiple sclerosis: report of an EFNS Task Force on Anti-IFN-ß Antibodies in Multiple Sclerosis. Eur J Neurology 12: Taus C, Solari A, D Amico R, Branãs P, Hyde C, Giuliani G, Pucci E. Amantadine for fatigue in multiple sclerosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 66. The PRISMS (Prevention of Relapses and Disability by Interferon ß-la Subcutaneously in Multiple Sclerosis) Study Group and the University of British Columbia MS/MRI Analysis Group. (2001) PRIMS-4: Long-term efficacy of interferon ß-la in relapsing MS. Neurology 56: Thompson AJ, Montalban X, Barkhof F et al (2000) Diagnostic criteria for primary progressive multiple sclerosis: a position paper Ann Neurol 47 : Van Assche G, Van Ranst M, Sciot R et al (2005) Progressive Multifocal Leukoencephalopathy after Natalizumab Therapy for Crohn s Disease N Engl J Med 353: Vécsei L, Komoly S (szerk.): Sclerosis multiplex. Therapia kiadó Yousry TA, Major EO, Ryschkewitsch C et al (2006) Evaluation for progressive multifocal leukoencephalopathy in patients treated with natalizumab. N Engl J Med 355: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve A Parkinson kór és parkinsonismus gyógyszeres kezelésérõl (1. módosított változat) Készítette: a Neurológiai Szakmai Kollégium TARTALOMJEGYZÉK 1. A Parkinson kórról általában 2. Az irányelv célja 3. Célcsoportok 4. Az irányelvet összeállító bizottság tagjai és a véleményezõk 5. Összeférhetetlenségi nyilatkozat 6. Az irányelv gyakorlati kipróbálása 7. Az irányelv érvényessége 8. Az ismeretek (bizonyítékok) áttekintésének módszere 9. A parkinson kór kezeléssel kapcsolatos tudományos eredmények összefoglalása az egyes kórképekben: parkinson kór 10. A Parkinson kór kezelésével kapcsolatos eddigi irányelvek 11. A neurológiai szakmai kollégium ajánlásai 12. Irodalomjegyzék

2 21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY A Parkinson kórról általában A Parkinson kór progresszív lefolyású, degeneratív központi idegrendszeri betegség. Nagyrészt sporadikus elõfordulású, kialakulásában komplex poligénes hatás és környezeti faktorok, toxinok együttes oki szerepét feltételezik. A monogénesen öröklõdõ formák ritkák. A betegség prevalenciája / fõ. Az elõfordulás gyakorisága az életkor elõrehaladtával növekszik. A Parkinson kór biztos diagnózisa patológiai: a substantia nigra pars compactjának sejtpusztulása és Lewy testek (intraneuronalis hyalin zárványtestek) megléte jellemzõ. A klinikai diagnózis felállításához a három motoros alaptünet (hypokinesis/bradykinesis, rigor, nyugalmi tremor) közül legalább kettõ fennállása szükséges. Idiopátiás Parkinson kórban a tünetek mindig féloldali indulásúak. A tünetek késõbb a másik oldali végtagokat (testfelet) is érintik, de a tüneti aszimmetria a betegség teljes lefolyása alatt észlehetõ, a levodopa terápia jellemzõen kedvezõ hatású. A betegség kezdeti fázisára a tartási instabilitás nem jellemzõ, de késõi fázisában általában tartási instabilitás alakul ki. A motoros tünetek mellett pszichiátriai tünetek (depresszió, kognitív zavar, késõi fázisban demencia) és autonóm zavarok (szintén késõi fázisban) jelentkezhetnek. A betegség diagnózisának in vivo felállítása a klinikai tünetek alapján lehetséges, azonban differenciáldiagnosztikai szempontok indokolhatják koponya MRI vizsgálat, válogatott esetekben agyi SPECT vagy PET, Doppler vizsgálat és pszichológiai tesztek alkalmazását is. (Jelen irányelvnek nem célja részletes diagnosztikus algoritmus kidolgozása.) Post mortem vizsgálatok szerint a klinikai diagnózis és a patológiai diagnózis gyakorlott klinikus esetén is csak kb %-ban egyezik. A fõ differenciáldiagnosztikai problémát egyéb, a Parkinson kórhoz hasonló klinikai tünetekkel járó degeneratív központi idegrendszeri kórképek: ún. Parkinson plus szindrómák, illetve más, ismert etiológia (pl. vascularis, toxicus stb.) következtében kialakuló másodlagos Parkinson szindrómák jelentik. 2. Az irányelv célja A jelenlegi klinikai irányelvet az Egészségügyi Minisztérium kezdeményezésére a Neurológiai Szakmai Kollégium által felkért bizottság állította össze. Az irányelv célja, hogy összefoglalja a Parkinson kór és a rokon szindrómák kezelésének szakmai és szervezeti feltételeit. 3. Célcsoportok neurológusok; családorvosok; rehabilitációs szakemberek; Országos Egészségbiztosítási Pénztár; Egészségügyi Minisztérium. 4. Az irányelvet összeállító bizottság tagjai és a véleményezõk A dokumentumot összeállították: PTE OEC Neurológiai Klinika, SZTE ÁOK Neurológiai Klinika. Az irányelvet véleményezték: a Magyar Tudományos Parkinson Társaság elnöke, a Neurológiai Szakmai Kollégium minden tagja és az országos neurológiai szakfõorvos. Az irányelvet összeállító bizottság felhívja a figyelmet arra, hogy az irányelvben szereplõ gyógyszerek alkalmazása tekintetében minden orvos köteles ismerni a hatályos OGYI törzskönyvi elõírásokat és az indikáción kívüli alkalmazás jogszabályi feltételeit (32/2008. (X.18) EüM rendelete 5. Összeférhetetlenségi nyilatkozat Az irányelvet összeállítók nem rendelkeznek tulajdonrésszel vagy részvénnyel egyik érdekelt cégben sem, ill. egyikük sem kapott anyagi vagy egyéb támogatást ezen cégektõl az irányelv összeállításához.

3 3198 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám 6. Az irányelv gyakorlati kipróbálása Az irányelvet formális gyakorlati próbának nem vetették alá, azonban az irányelvben foglaltak tükrözik a Parkinson kór kezelésével kapcsolatos jelenlegi hazai és nemzetközi gyakorlatot. 7. A szakmai irányelv érvényessége: szeptember Az ismeretek (bizonyítékok) áttekintésének módszere A bizottság az ajánlások összeállításához áttekintette a rendelkezésre álló szakirodalmi adatokat. A szakirodalom áttekintése során figyelembe vette a hozzáférhetõ nemzetközi irányelveket, valamint a Cochrane Könyvtárban és a MEDLINE adatbázisban talált szisztematikus áttekintéseket. Az irányelv összeállításakor a bizottság nem értékelte újból egyenként a klinikai vizsgálatokat, hanem a talált szisztematikus összefoglalók elemzésére támaszkodott. A jelenlegi klinikai irányelv a rendelkezésre álló legjobb bizonyítékok alapján tesz javaslatot a kezelésre. A bizonyítékok szintjei és az ajánlás ereje az Európai Neurológiai Társaságok Szövetsége javaslata (Brainin és mtsai, 2004) szerint szerepel. Ez rövidített formában a következõ: I. szintû bizonyíték: Megfelelõ számú esetet magába foglaló, randomizált kontrollált klinikai vizsgálat, melyben az alkalmazott módszerek (megfelelõ módon történõ randomizálás, elõre rögzített végpontok, egyértelmûen definiált bevételi és kizárási kritériumok, a vizsgálatból kiesõk megfelelõ elemzése, stb.) miatt kicsi a szisztematikus hiba (az ún. torzítás) lehetõsége. I. szintû bizonyító ereje van az ilyen, kiváló módszertannal végzett vizsgálatok szisztematikus összefoglalóinak is. II. szintû bizonyíték: Az eredmények jó minõségû kohorsz vagy eset-kontroll vizsgálatok szisztematikus irodalmi áttekintésébõl, vagy olyan jó minõségû kohorsz vagy esetkontroll vizsgálatokból származnak, melyekben nagyon alacsony a szisztematikus hiba és a zavaró hatások esélye, vagy olyan randomizált, kontrollált vizsgálatból, mely nem minden szempontból kifogástalan módszertannal készült. III. szintû bizonyíték: Minden egyéb kontrollált vizsgálat (ideértve például az ún. történelmi kontroll csoport alkalmazását, vagy az önkontrollos vizsgálatokat is). IV. szintû bizonyíték: Kontroll nélküli vizsgálatok, esetsorozatok, esetismertetések, szakértõi vélemények. A fentiek alapján az ajánlások ereje a következõképp határozható meg: A) Az adott beavatkozás hatásossága egyértelmûen bizonyított (továbbiakban hatásos ). Azaz: legalább egy I. szintû vagy legalább két II. szintû vizsgálat egybehangzó eredménye támasztja alá. B) Az adott beavatkozás hatásossága valószínû. Azaz: legalább egy II. szintû vagy legalább három III. szintû vizsgálat egybehangzó eredménye támasztja alá. C) Az adott beavatkozás hatásossága lehetséges. Azaz: legalább két III. szintû vizsgálat meggyõzõ és egybehangzó eredménye támasztja alá 9. A Parkinson kór kezeléssel kapcsolatos tudományos eredmények összefoglalása az egyes kórképekben: Parkinson kór : Parkinson kórban a terápiás törekvések a tünetek javítása mellett a betegség progressziójának lassítására, illetve a levodopa kezelés késõi mellékhatásainak (motoros fluktuáció és diszkinéziák) megelõzésére és enyhítésére irányulnak.

4 21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY MAO-B inhibitorok A selegiline és rasagiline a dopamin metabolizálásában részt vevõ MAO-B (monoamin-oxidáz-b) enzim szelektív, irreverzíbilis bénítói Rasagiline I. szintû bizonyíték van a rasagiline betegség lefolyást módosító hatására. A rasagiline monoterápiában hatásos a betegség kezdeti szakaszában. A rasagiline hatásos késõi kombinációban fluktuáló betegek esetén. Nincs elégséges adat arra, hogy a rasagiline a motoros szövõdmények megelõzésében hatékony. A vizsgálatok alapján a rasagiline használata biztonságos, a mellékhatások rizikója elfogadható. Speciális monitorozást nem igényel Selegiline Jelenleg nincs elégséges adat arra vonatkozóan, hogy a selegiline neuroprotektív hatású volna. A selegiline hatásos monoterápiában is a betegség kezdeti szakaszában. Nincs elégséges adat arra vonatkozóan, hogy a selegiline hatásos lenne levodopa kombinációban. A selegiline nem hatásos a levodopa okozta diszkinéziák rizikójának csökkentésére, nincs elégséges adat arra, hogy motoros fluktuációk megelõzésében hatékony lenne. Nincs elégséges adat arra, hogy a selegiline motoros komplikációk kezelésében hatékony. A vizsgálatok alapján a selegiline használata biztonságos, a mellékhatások rizikója elfogadható. Speciális monitorozást nem igényel. 2. Amantadin Az antivirális szerként is használt amantadin hatásmechanizmusa nem pontosan ismert. Fokozza a preszinaptikus terminálokon a dopamin felszabadulást, posztszinaptikusan gátolja a dopamin visszavételt. Emellett enyhe anticholinerg hatást is tulajdonítanak neki, illetve NMDA glutamát receptor blokkoló. Jelenleg nincs elégséges adat arra vonatkozóan, hogy az amantadin a betegség progresszióját lassítaná. Az amantadin monoterápiában valószínûleg hatásos a betegség kezdeti szakaszában. Az amantadin valószínûleg hatásos levodopával kombinálva. Nincs elegendõ adat arra, hogy az amantadin hatékony a motoros komplikációk rizikójának csökkentésére. Az amantadin hatékony levodopa indukálta diszkinéziák kezelésében, nincs elégséges adat arra, hogy a motoros fluktuációk kezelésére hatékony volna. A vizsgálatok alapján az amantadin használata biztonságos, a mellékhatások rizikója elfogadható. Speciális monitorozást nem igényel.

5 3200 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám 3. Anticholinerg szerek Indikációs területük nem demens, tremor domináns Parkinson kóros betegekre korlátozódik. Kedvezõ hatásúak antipszichotikumok szedése mellett létrejött Parkinson szindrómában. Az anticholinerg szerek alkalmazhatóságának korlátja a gyógyszerek mellékhatás profilja: centrális és perifériás anticholinerg hatások (kognitív teljesítmény romlása, konfúzió, hallucinózis, szájszárazság, obstipáció stb.). Biperiden, Procyclidine Jelenleg nincs elégséges adat arra vonatkozóan, hogy az anticholinerg szerek lassítanák a betegség progresszióját. Az anticholinerg szerek valószínûleg hatékonyak monoterápiában és levodopával kombinálva. Jelenleg nincs elegendõ adat arra vonatkozólag, hogy az anticholinerg szerek a motoros komplikációk rizikójának csökkentésében és kezelésében hatékonyak volnának. A vizsgálatok alapján az anticholinerg szerek használata biztonságos, a mellékhatások rizikója elfogadható. Speciális monitorozást nem igényelnek. 4. Dopamin agonisták A dopamin agonisták a posztszinaptikus dopamin receptorok közvetlen stimulálásával fejtik ki hatásukat. A levodopával ellentétben nem kell átalakulniuk aktív vegyületté, ill. nem függnek a túlélõ (dopaminerg) sejtektõl. Hátrányuk a levodopával szemben a kisebb tüneti hatás, valamint a nem eléggé szelektív receptor affinitás Bromocriptin Jelenleg nincs rá megfelelõ klinikai evidencia, hogy a bromocriptin neuroprotektív hatású volna. Nincs megfelelõ I. szintû placebo-kontrollált vizsgálat bromocriptin monoterápiában történõ alkalmazásával, de az adatok alapján a gyógyszer valószínûleg hatásos monoterápiában is a betegség kezdeti szakaszában. Jelenleg nincs rá megfelelõ klinikai evidencia, hogy a bromocriptin hatásos lenne korai kombinációban stabil, nem fluktuáló betegeken. Azonban hatásos késõi kombinációban fluktuáló betegek esetén. A bromocriptin valószínûleg hatásos a levodopa okozta motoros komplikációk rizikójának csökkentésére. A bromocriptin valószínûleg hatásos motoros komplikációk kezelésére. A vizsgálatok alapján a bromocriptin használata biztonságos, a mellékhatások rizikója elfogadható. Speciális monitorozást nem igényel Ropirinol Jelenleg nincs rá megfelelõ klinikai evidencia, hogy a ropirinol neuroprotektív hatású volna. A ropirinol monoterápiában hatásos a betegség kezdeti szakaszában. A ropirinol hatásos levodopa kombinációban elõrehaladott stádiumú betegekben. A ropirinol hatásos a levodopa okozta motoros komplikációk rizikójának csökkentésére. A ropirinol hatásos motoros komplikációk kezelésére.

6 21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3201 A vizsgálatok alapján a ropirinol használata biztonságos, a mellékhatások rizikója elfogadható. Speciális monitorozást nem igényel. Elhúzódó, 24 órás felszívódású ropinirol Jelenleg nincs rá megfelelõ klinikai evidencia, hogy az elhúzódó 24 órás felszívódású ropirinol neuroprotektív hatású volna. Az rendelkezésre álló klinikai vizsgálatok alapján az elhúzódó felszívódású ropinirol ugyanolyan hatásos monoterápiában a Parkinson kór motoros tüneteinek kezelésére, mint az azonnali felszívódású forma. Az elhúzódó felszívódású ropinirol ugyanolyan hatásos kombinációs terápiában a Parkinson kór motoros tüneteinek kezelésére, mint az azonnali felszívódású forma. A motoros tüneteken kívül ez a gyógyszerforma szignifikánsan javította a betegek életminõségét 5 kategóriában a levodopával nem megfelelõen kontrollált betegcsoporthoz képest. A vizsgálatok alapján az elhúzódó 24 órás felszívódású ropirinol használata biztonságos, a mellékhatások rizikója elfogadható. Speciális monitorozást nem igényel Pramipexole Jelenleg nincs rá megfelelõ klinikai evidencia, hogy a pramipexole progressziólassító hatású volna. A pramipexole monoterápiában hatásos a betegség kezdeti szakaszában. A pramipexole hatásos levodopa kombinációban elõrehaladott stádiumban is. A pramipexole hatásos a levodopa okozta motoros komplikációk rizikójának csökkentésére. A pramipexole hatásos motoros komplikációk kezelésére. A vizsgálatok alapján a pramipexole használata biztonságos, a mellékhatások rizikója elfogadható. Speciális monitorozást nem igényel Transdermális felszívódású rotigotine A transzdermális rotigotine hatásos a Parkinson kórban szenvedõ betegek motoros tüneteinek enyhítésére monoterápiában. A transzdermális rotigotine hatásos a Parkinson kórban szenvedõ betegek motoros tüneteinek enyhítésére kombinációs terápiában. A vizsgálatok alapján a transzdermális rotigotine használata biztonságos, a mellékhatások rizikója elfogadható. Speciális monitorozást nem igényel. Jelenleg nincs megfelelõ evidencia arra, hogy relatív sorrendet lehessen felállítani a dopamin agonisták között.

7 3202 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám 5. Levodopa A bélbõl felszívódó levodopa gyorsan az agyba jut, ahol átalakul dopaminná a neuronokban, ill. a glia sejtekben. A gyógyszer adagolásából fakadóan a szintetizálódott dopamin koncentrációja ingadozást fog mutatni, amely a posztszinaptikus sejtek pulzatilis stimulációjához fog vezetni. Feltehetõen ez a megváltozott tüzelési mintázat tehetõ felelõssé a motoros fluktuációk, ill. a diszkinéziák kialakulásáért. Nincs I. szintû placebo-kontrollált vizsgálat levodopa alkalmazásával, de a gyógyszer hatásossága egyértelmûen megállapítható. Jelenleg nincs rá megfelelõ klinikai evidencia, hogy a levodopa kezelés befolyásolná a betegség progresszióját. A levodopa monoterápia valószínûleg hatásosabb, mint az amantadin, ill. az anticholinerg szerek monoterápiában, bár a vizsgálatok módszertana kifogásolható. Monoterápiában egyértelmûen hatásosabbnak tartható azonban a pramipexole és a ropirinol monoterápiánál. A levodopa szedése egyértelmûen összefüggésbe hozható a motoros komplikációk és a diszkinéziák kialakulásával. Jelenleg nincs rá megfelelõ klinikai evidencia, hogy a különbözõ levodopa készítmények alkalmazásával befolyásolni lehetne a motoros komplikációk kialakulását. A vizsgálatok alapján a levodopa készítmények használata biztonságos, a mellékhatások rizikója elfogadható. Speciális monitorozást nem igényel. Jelenleg Magyarországon elérhetõ levodopa tartalmú készítmények: Madopar 250mg Madopar Dispersible Madopar HBS Sinemet CR Duellin 250mg Duellin 100mg Duodopa (Jejunális levodopa infúzió) Mindegyik levodopa készítmény egyértelmûen hatásos. Nincs rá evidencia, hogy valamelyik készítmény hatásosabb volna, az észlelt különbségek az eltérõ farmakokinetikai tulajdonságokból származik. Jelenleg nincs rá megfelelõ klinikai evidencia, hogy bármelyik levodopa készítmények alkalmazásával befolyásolni lehetne a motoros komplikációk kialakulását, kivéve a Duodopát, amely valószínûleg képes csökkenteni a motoros komplikációk súlyosságát. Azonban az invazivitása miatt használata korlátozott. 6. COMT inhibitorok A catechol-o-methyltransferas (COMT) enzim katalizálja a levodopa átalakulását az inaktív 3-O-metil-dopává. Így az enzim gátlása egyenletesebbé teszi a levodopa szintet a vérben, és ezáltal folyamatosabb dopaminerg stimulációt fog eredményezni. Jelenleg két COMT inhibitor van forgalomban: entacapone, tolcapone Tolcapone Jelenleg nincs rá megfelelõ klinikai evidencia, hogy a tolcapone kezelés befolyásolná a betegség progresszióját. A tolcapone hatásos motoros fluktuációkat mutató betegek kezelésében a tünetek javítására. Jelenleg nincs rá megfelelõ klinikai evidencia, hogy a tolcapone kezelés megelõzné a motoros komplikációk kialakulását.

8 21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3203 A vizsgálatok alapján azoknál a betegeknél, akik más szerekkel hatásosan kezelhetõk, a tolcapone használata nem megengedhetõ rizikót jelent. Azoknál, akiknél a megfelelõ kezelés más szerekkel nem oldható meg, a tolcapone alkalmazása megengedhetõ, de speciális labormonitorozást igényel Entacapone Jelenleg nincs rá megfelelõ klinikai evidencia, hogy az entacapone kezelés befolyásolná a betegség progresszióját. Az entacapone hatásos motoros fluktuációkat mutató betegek kezelésében a tünetek javítására. Jelenleg nincs rá megfelelõ klinikai evidencia, hogy az entacapone kezelés megelõzné a motoros komplikációk kialakulását. A vizsgálatok alapján az entacapone biztonságos, a mellékhatások rizikója elfogadható. Speciális monitorozást nem igényel Levodopa, carbidopa és entacapone kombinációja A rendelkezésre álló klinikai vizsgálatok alapján ez a kombináció hatásos a motoros komplikációk enyhítésére, már levodopával kezelt betegekben. Jelenleg nincs megfelelõ szintû evidencia, hogy a kombináció csökkentené, vagy megelõzné a motoros komplikációk kialakulását. A vizsgálatok alapján a hármas kombináció biztonságos, a mellékhatások rizikója elfogadható. Speciális monitorozást nem igényel. 10. A Parkinson kór kezelésével kapcsolatos eddigi irányelvek A Parkinson kór kezelésével kapcsolatosan számos irányelvet azonosítottunk. Ezek közül több nem hozzáférhetõ magyarul. A kezeléssel kapcsolatos több irányelv, így a legutóbbi amerikai útmutató (Olanow, 2001) is, jelen összeállításban felhasználásra került. Magyar kezelési javaslat a Magyar Tudományos Parkinson Társaság gondozásában 2000-ben készült. 11. A Neurológiai Szakmai Kollégium ajánlásai A fentiek áttekintése után a Neurológiai Szakmai Kollégium a Parkinson kór kezelésére az alábbi ajánlásokat fogalmazza meg: Indikáció Idiopathiás Parkinson kór Egyéb, gyógyszer-indukálta másodlagos parkinsonismus Más külsõ tényezõk okozta másodlagos parkinsonismus Agyvelõgyulladás utáni parkinsonismus Egyéb másodlagos parkinsonismus Másodlagos parkinsonismus k. m. n. Parkinsonismus máshová osztályozott betegségekben Hallervorden-Spatz betegség Progresszív supranuclearis ophthalmoplegia Striatonigralis elfajulás A törzsdúcok egyéb, meghatározott elfajulásos megbetegedései A törzsdúcok nem meghatározott elfajulásos betegsége

9 3204 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám Kontraindikáció: részletesen l. az OGYI elõírásokban. Relatív kontraindikációk: cardiális decompenzáció ; pszichomotoros nyugtalanság, agitáció, delírium, pszichózis Monoterápiában hatásos (A szintû): selegiline, rasagiline, pramipexole, ropirinol, rotigotine, levodopa készítmények, valamint a levodopa/ carbidopa/entacapone kombináció. Kombinációs terápiában hatásos (A szintû): rasagiline, bromocriptin, pramipexole, ropirinol, rotigotine, levodopa készítmények, entacapone (tolcapone), valamint a levodopa/carbidopa/entacapone kombináció A kezelendõ betegek várható száma Magyarországon nincs átfogó epidemiológiai vizsgálat. A környezõ országok adatait figyelembe véve a prevalencia 200/ lehet. Így Magyarországon Parkinson kór és rokon szindrómák esetén a betegszám körül várható. Jelenleg kb. a betegek 50 70%-a kezelt. Az évi incidencia kb. 8/ lehet, így az új betegek száma 800 beteg/év körül alakulhat A kezelés gyakorisága A készítmények használata a klinikai képtõl és a mellékhatásoktól függõen évekig/élethosszig tarthat Költséghatékonysági elemzés Az irányelvhez jelenleg nem csatlakozik költséghatékonysági elemzés. Appendix: A protokoll benyújtásakor még érvényben lévõ jogszabály a 44/2004. (IV. 28.) ESZCSM-rendelet fogalmazta meg elõször, s a évi XCV. törvény 25. (1) bekezdése megismételte, amely szerint gyógyszert rendelni csak a forgalomba hozatali engedélyében jóváhagyott alkalmazási elõírásban szereplõ Vényminták Gyûjteményében szereplõ készítmény esetén az ott közölt javallatban jogosult minden orvos és fogorvos figyelembevétele mellett sem tartható etikusnak, ha nem tájékoztatjuk teljes körûen kollégáinkat evidence based kezelési lehetõségekrõl. Clozapine Magas impakt faktorral rendelkezõ vezetõ neurológiai szaklapokban közölt dupla vak multicentrális vizsgálatok bizonyították, hogy a clozapine hatásosan mérsékli a parkinsonos tünetek mérséklésére alkalmazott gyógyszerek által indukált pszichosist, diszkinéziákat és tremort. 12. Irodalomjegyzék 1. Brainin M, Barnes M, Baron JC, Gilhus NE, Hughes R, Selmaj K, Waldemar G; Guideline Standards Subcommittee of the EFNS Scientific Committee. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS scientific task forces-revised recommendations Eur J Neurol. 2004;11: Clarke C E, Speller J M, Clarke J A. Pramipexole versus bromocriptine for levodopainduced complications in Parkinson s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD Clarke CE, Deane KH. Ropinirole versus bromocriptine for levodopa-induced complications in Parkinson s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD

10 21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY CW Olanow, O. Rascol: Ann Neurol 2008, 64 (Suppl 12): S68 5. CW. Olanow, O. Rascol: 6th International Congress on Mental Dysfunction and Other Non-Motor Features in Parkinsons Disease, Dresden, Germany, October 16-19, CW Olanow et al: A randomized, double-blind, placebo-controlled, delayed start study to assess rasagiliner as a disease-modifying therapy in Parkinsons disease (the ADAGIO study):rationael, design, and baseline characteristics. Movemenrt Disorders E-published 19 Oct Durif F, Debilly B, Galitzky M, Morand D, Viallet F, Borg M, Thobois S, Broussolle E, Rascol O. Clozapine improves dyskinesias in Parkinson disease: a double-blind, placebo-controlled study. Neurology Feb 10;62(3): Goetz CG, Koller WC, Poewe W, Rascol O, Sampaio C. Amantadine and Other Antiglutamate Agents. Mov Disord. 2002;17(Suppl. 4):S13 S Goetz CG, Koller WC, Poewe W, Rascol O, Sampaio C. Anticholinergic Therapies is the Treatment of Parkinson s Disease. Mov Disord. 2002;17(Suppl.4):S7 S Goetz CG, Koller WC, Poewe W, Rascol O, Sampaio C. COMT inhibitors. Mov Disord. 2002;17(Suppl. 4):S45 S Goetz CG, Koller WC, Poewe W, Rascol O, Sampaio C. DA Agonists Ergot Derivaties: Bromocriptine. Mov Disord. 2002;17(Suppl. 4):S53 S Goetz CG, Koller WC, Poewe W, Rascol O, Sampaio C. DA agonists Non-Ergot derivaties: Pramipexole Mov Disord. 2002;17(Suppl. 4):S93 S Goetz CG, Koller WC, Poewe W, Rascol O, Sampaio C. DA agonists Non-Ergot derivaties: Ropinirole Mov Disord. 2002;17(Suppl. 4):S98 S Goetz CG, Koller WC, Poewe W, Rascol O, Sampaio C. Evidence based medical review update: pharmacological and surgical treatments of Parkinson s disease: 2001 to Mov Disord May;20(5): Goetz CG, Koller WC, Poewe W, Rascol O, Sampaio C. Levodopa Mov Disord (Suppl.4):S23 S Goetz CG, Koller WC, Poewe W, Rascol O, Sampaio C. MAO-B Inhibitors for the Treatment of Parkinson s Disease: Mov Disord. 2002;17(Suppl. 4):S38 S Goetz CG, Poewe W, Rascol O, Sampaio C. Evidence-based medical review update: pharmacological and surgical treatments of Parkinson s disease: 2001 to Mov Disord May;20(5): Jankovic J, Watts RL, Martin W, Boroojerdi B. Transdermal rotigotine: Double-blind, placebo-controlled trial in Parkinson disease. Arch Neurol.2007;64: LeWitt PA, Lyons KE, Pahwa R, for the SP 650 Study Group. Advanced Parkinson disease treated with rotigotine transdermal system: PREFER study. Neurology. 2007;68: Myllylä V, Haapaniemi T, Kaakkola S, Kinnunen E, Hartikainen P, Nuutinen J, Rissanen A, Kuopio AM, Jolma T, Satomaa O, Heikkinen H.Patient satisfaction with switching to Stalevo: an open-label evaluation in PD patients experiencing wearing-off (Simcom Study).Acta Neurol Scand. 2006;114(3): Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson s disease (2001): treatment guidelines. Neurology Jun;56(11 Suppl 5):S1 S Parkinson Study Group. A randomized placebo-controlled trial of rasagiline in levodopa-treated patients with Parkinson disease and motor fluctuations: the PRESTO study. Arch Neurol Feb;62(2): Poewe WH, Rascol O, Quinn N, et al, for the SP 515 Investigators. Efficacy of pramipexole and transdermal rotigotine in advanced Parkinson s disease: A double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2007;6: Pollak P, Tison F, Rascol O, Destee A, Pere JJ, Senard JM, Durif F, Bourdeix I. Clozapine in drug induced psychosis in Parkinson s disease: a randomised, placebo controlled study with open follow up. J Neurol Neurosurg Psychiatry May;75(5): Ramaker C, Hilten JJ. Bromocriptine/levodopa combined versus levodopa alone for early Parkinson s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD Ramaker C, van Hilten JJ. Bromocriptine versus levodopa in early Parkinson s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD Rascol O, Brooks DJ, Melamed E, Oertel W, Poewe W, Tolosa E: Rasagilin as an adjunct to levodopa in patients with Parkinson s disease and motor fluctuations (LARGO, Lasting effect in Adjunct therapy with Rasagiline Given Once daily, study): a randomised, double-blind, parallel-group trial. Lancet Mar 12 18;365(9463):9146.

11 3206 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám 28. O.Rascol, CW Olanow, ADAGIO: a Prosppective, double-blind, delayed-start study to examine the disease-modifying effect of rasagiline in early Parkinsons disease (PD) Europ J Neurol 2008, 15 (suppl 3): R. Pahwa, MD; M.A. Stacy, MD; S.A. Factor, DO; K.E. Lyons, PhD; F. Stocchi, MD, PhD; B.P. Hersh, MD; L.W. Elmer, MD, PhD; D.D. Truong, MD; and N.L. Earl, MD; on behalf of the EASE-PD Adjunct Study Investigators. Ropinirole 24-hour prolonged release. Randomized, controlled study in advanced Parkinson disease. Neurology 2007;68: The Parkinson Study Group. A controlled trial of rotigotine monotherapy in early Parkinson s disease. Arch Neurol. 2003;60: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve A botulinum toxin-a alkalmazásáról neurológiai kórképekben (1. módosított változat) Készítette: a Neurológiai Szakmai Kollégium TARTALOMJEGYZÉK 1. A botulinum toxin-a hatásmechanizmusa 2. A botulinum toxin-a magyarországon törzskönyvezett alkalmazási területei 3. Az irányelv célja 4. Célcsoportok 5. Az irányelvet szakemberekbõl álló bizottság állította össze. 6. Összeférhetetlenségi nyilatkozat 7. Az irányelv gyakorlati kipróbálása 8. A szakmai irányelv érvényessége. 9. A btx-a kezeléssel kapcsolatos ismeretek (bizonyítékok) áttekintésének módszere 10. A btx-a kezeléssel kapcsolatos tudományos eredmények összefoglalása az egyes kórképekben: Blepharospasmus: Hemifacialis spasmus: Torticollis spastica Egyéb dystoniák Spasticus cerebralis paresis gyermekkorban (Little-kór) Botulinum toxin alkalmazása felnõttkori spasticitásban 11. A btx-a kezeléssel kapcsolatos eddigi irányelvek 12. A neurológiai szakmai kollégium ajánlásai Indikáció Kontraindikáció A kezelendõ betegek várható száma Alkalmazható készítmények A kezelés gyakorisága Költséghatékonysági elemzés 13. Irodalomjegyzék 14. Mellékletek A módosított asworth skála Javasolt adagolás A központok minimum feltételei