Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A szívtranszplantációra jelöltek kiválasztása, pre- és posztoperatív kezelése

Átírás

1 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A szívtranszplantációra jelöltek kiválasztása, pre- és posztoperatív kezelése Készítette: A Kardiológiai Szakmai Kollégium I. Alapvető megfontolások A szívtranszplantáció 1992-es hazai indulása óta egyre nagyobb számban merül fel a transzplantációs igény. Ennek egyik oka, hogy hazánkban is egyre több a végstádiumú azaz maximális gyógyszeres kezeléssel sem javítható állapotú krónikus szívelégtelenségben szenvedő beteg. Másrészt már az ország egész területén élnek szívátültetett betegek, akiknek a gondozása, ellátása a területi kardiológusok számára időnként nehézséggel jár. Mindez szükségessé tette, hogy a nagy centrumok tapasztalataira épülő ajánlásainkat megfogalmazzuk. Eddig ilyen hazai ajánlás sem a kivizsgálásra, sem a posztoperatív kezelésre nem született. A szívtranszplantáció igazi multidiszciplináris terület, melyben különböző orvoscsoportok jól szervezett, összehangolt együttműködése szükséges. Más-más feladatok adódnak a recipiens preoperatív kivizsgálása és kezelése során, a donorral kapcsolatos eljárásokban, a szervkivétel esetén és a posztoperatív időben. Preoperatív szakasz A keringési elégtelenségben szenvedő betegek szívtranszplantációra való irányítása aránylag egyszerű lenne, ha a konzervatív kezelés sikertelensége elegendő lenne a rossz prognózis megállapításához, így az indikáció felállítása és a kivizsgálás célja csupán a feltételek fennállásának és a kontraindikációk hiányának megállapítása lenne. A valóságban azonban a prognózis a kivizsgálás során állapítható meg, illetve a vizsgálatokra alapozott kezelés révén javul. Ezért a kivizsgálás kezelés prognózis hármas mindegyike mozgó folyamatot jelent, és csak együtt értelmezhető helyesen. A szívelégtelenség kezelésében elért egyre kiválóbb eredmények és ugyanakkor a világszerte tapasztalt donorhiány fontossá teszi, hogy a szívtranszplantációt olyan betegek számára tartsuk fenn, akiket a szívelégtelenség a legsúlyosabban érint, és akik feltehetően a legtöbbet fognak a szívtranszplantációból profitálni. Az immunszupresszív kezelés jelentős morbiditása és mortalitása ugyancsak ezt az elvet támasztja alá. Ehhez a munkához jó klinikai ítélőképesség, a szívelégtelenség kezelésében való jártasság szükséges, a döntésekben hemodinamikai és funkcionális indexek segítenek. A szívelégtelenségben szenvedő járó betegek kiválasztását objektív mérési adatok segítik. Mindazokat a társbetegségeket, melyeket a transzplantáció előtt észlelünk, úgy kell tekinteni, mint a poszttranszplantációs időszak súlyosbító körülményeit. 1

2 A szívtranszplantációs várólistára helyezés két alapelve tehát: 1. Elég súlyos-e a szívbetegség és a konzervatív kezelés várható prognózisa? 2. Kellően egészséges-e a többi szerv és szervrendszer a szívtranszplantáció okozta megterhelés és az ezt követő tartós immunszupresszív terápia mellékhatásainak elviseléséhez? Nem korlátozza-e társbetegség a beteg életkilátásait, vagy nem veszélyezteti-e az új szívet? A krónikus progresszív szívelégtelenségben szenvedő betegek állapotának rendszeres ellenőrzése és a szívátültetés optimális időpontjának meghatározása alapvető fontosságú a transzplantációs program sikeréhez. A szívelégtelenség hosszú távú kezelése folyamatos, jól képzett, ezen a területen kellő jártassággal rendelkező kardiológus által vezetett terápiát jelent, a hagyományos szerek dózisoptimalizálásával, a balkamra-funkció, a hemodinamikai paraméterek és a terhelési kapacitás időszakos újravizsgálatával. Lehetőség szerint mérlegelni kell a hagyományos cardiovascularis sebészeti megoldási lehetőségeket. Regionális, a krónikus progresszív szívelégtelenségben szenvedő betegek ellátására specializálódott központok kialakulása, cardiomyopathia-szakrendelések létrejötte elősegítheti, hogy a betegek mind szélesebb körben hozzáférjenek a számukra ideális gyógyszeres kezeléshez és az újabb sebészeti technikákhoz. Ezen túl kutatási erőfeszítéseket stimulál, hogy gyorsuljon az előrehaladás ezen a kritikus területen (1). A mortalitást (prognózist) befolyásoló faktorok congestiv szívelégtelenségben (UNOS 2. csoport) A UNOS (United Network for Organ Sharing) felállította a várakozó recipiensek orvosi sürgősség szerinti csoportjait és meghatározta azok kritériumait. Az 1. csoportba a folyamatosan valamilyen meghatározott beavatkozásra szoruló, a 2.-ba a szívelégtelenségben szenvedő, de ambuláns betegek tartoznak. Prioritást élvez az 1/A csoport, másodlagos prioritása van az 1/Bnek, és ezek után részesedhet a donor szervben a 2. csoport (részleteket lásd a listára helyezésnél). A UNOS 2. csoportba való fölvétel kiterjedt klinikai vizsgálatokat, a keringési elégtelenség kezelésében nagy jártasságot, transzplantációs tapasztalatot igényel. Az első feladat, hogy megkíséreljük meghatározni a beteg prognózisát, a konzervatív kezelés mellett várható halálozását. Szívtranszplantáció csak akkor jön szóba, ha elég rossz életkilátás valószínűsíthető. A prognózis meghatározásához 5 független kategóriát állapítottak meg, elsősorban a szisztolés diszfunkció alapján: 1. a klinikai kép, 2. a szív pumpaműködésére vonatkozó hemodinamikai mérések, 3. a funkcionális kapacitás, 4. a neurohormonális stimulációs hormonok és 5. a spontán aritmiák. Ezek segítségével és egyéb noninvazív adatokból lehet a prognózist megbecsülni. Klinikai kép 1. A krónikus szívelégtelenség etiológiája és patológiája 2

3 Fontos a szívelégtelenség okának tisztázása a reverzíbilis kamradiszfunkciót okozó kórképek kiderítésére, a prognózis meghatározására és azon rendszerbetegségek kimutatására, amelyek esetén a szívátültetéstől rossz hosszú távú eredmény várható. A betegek döntő többségének alacsony az ejekciós frakciója és tág a bal kamrája, melynek hátterében legtöbbször koszorúérbetegség vagy egyéb, nem ischaemiás eredetű cardiomyopathia áll. Ritkán egyéb ok, pl. incurabilis szívtumor- vagy congenitalis eltérés miatt jó balkamra-funkciójú beteg is kerülhet transzplantációra. Ischaemiás szívbetegség: A betegek fele ebbe a csoportba tartozik. A leggyakoribb panasz a nehéz légzés, angina nincs, vagy enyhe fokú, a tünetek maximális konzervatív, diuretikus és vasodilatator-kezelésre nem javulnak, a bal ventrikulográfián diffúz hipokinézis látszik, csökkent ejekciós frakcióval, a koronarográfia diffúz betegséget mutat nem revascularizálható erekkel, az életképesség-vizsgálat alacsony perfúziós szintet igazol, ami a redisztribúcióban sem javul. Általában az ischaemiás szívbetegség talaján kialakult szívelégtelenségben nagyobb a mortalitás, mint coronariabetegség nélkül. Azonos klinikai és hemodinamikai paraméterek mellett az ischaemiás szívbetegeket hamarabb kell transzplantációs várólistára tenni, mint a többi pangásos szívelégtelenségben szenvedőt, feltéve, hogy a revascularisatiót nem lehet elvégezni (2). A sebészeti revascularisatio a jelentősen csökkent balkamra-funkció mellett nem kis kockázatú beavatkozás, de épp ezek a betegek nyernek a legtöbbet a műtét elvégzésével a konzervatív, gyógyszeres kezeléssel szemben. A CASS vizsgálatban a 26% alatti EF-csoportban bypass műtét után az 5 éves túlélés 63%-os volt, szemben a 43%-os gyógyszeres kezeléssel (3). Ezért, ha csak lehet, törekedni kell a sebészi revascularisatióra. Az alkalmasság feltétele nemcsak a koronarográfiával kimutatható szűkület, hanem az életképesség bizonyítása tallium 201 nyugalmi redisztribúcióval, PET-vizsgálattal vagy stressz-echokardiográfiával (4). Nem ischaemiás eredetű cardiomyopathiák: Ezek a betegek (idiopátiás, familiáris dilatatív cardiomyopathia, vírus-, baktérium- vagy parazitafertőzés okozta carditis-myocarditis, alkoholos eredetű, peripartum, autoimmun kórkép vagy thyreotoxicosis talaján kialakult szívelégtelenség, illetve Lyme-carditis, haemochromatosis, hipertenzív/ phaeochromatosis) a szívtranszplantációra kerülők másik nagy csoportját alkotják (40 45%). Ide tartozik még az amyloidosis, amiben, bár rendszerbetegség, időnként csontvelő-transzplantációval kombinálva sikeres átültetést közölnek. A tünetek között szerepelhet a syncope, kamrai tachycardia, S3-S4 szívhangok, szisztémás és tüdőembóliák, intraventricularis vezetési zavarok (pl. balszár-blokk) kialakulása. A prognózis megítélése a betegség etiológiájától függ. Vírusfertőzést követő aktív lymphocytás myocarditisben és peripartum cardiomyopathiában az esetek mintegy felében spontán remisszió észlehető az ejekciós frakció jelentős javulásával (5). Az erős alkoholfogyasztással kapcsolatos congestiv szívizombetegség javulhat absztinencia során. Így ezen esetekben a szívátültetés gyakran elkerülhető. Bizonyos kórképekben, mint például aktív Trypanosoma cruzi fertőzés okozta Chagas-betegség esetén, haemochromatosisban vagy kardiális érintettséggel járó lupus erythematosusban a szívtranszplantáció általában ellenjavallt. Ezen túl a gyógyszeres kezelés hatékonyságának javulását mutatja, hogy az 1982 és 1987 között idiopátiás dilatatív cardiomyopathia miatt beutaltak túlélése szignifikánsan jobb volt, mint az azt megelőző 22 évben. Billentyűbetegek: Ez a szívtranszplantációs csoport 4%-át képezi. Hosszan tartó betegség 3

4 súlyos irreverzíbilis tüdőkárosodást okoz. Általában a billentyűbetegség talaján kialakult diffúz balkamra-elégtelenségben és következményes fixált pulmonalis hipertóniában szenvedő betegek számára az izolált szívátültetés nem hoz javulást. Ezen betegek esetében a szív-tüdő transzplantáció mérlegelhető. Congenitalis szívbetegség: Komplex laesiók, melyek sebészileg nem korrigálhatók, nagyon ritkák (1 2%). Ezek közé tartozik az atrioventricularis canal defectus hypoplasiás bal kamrával, a hypoplasiás balszívfél-szindróma, a multiplex obstruktív rhabdomyomák és fibromák, a subaorticus obstrukcióval járó univentricularis szív, az Epstein-anomália súlyos formái és a congenitalis, valamint a gyermekkorban szerzett cardiomyopathiák. Ha a hosszan fennálló baljobb sönt következtében Eisenmenger-szindróma alakult ki, csak a kombinált szív-tüdő átültetés hozhat javulást. 2. A nem prognosztikai szerepe Randomizált vizsgálatok alapján a szívelégtelenség leggyakrabban kaukázusi fehér bőrű férfiaknál fordul elő. A prognosztikai jelentőséget és a terápiás válaszokat nem vizsgálták ki még kellőképpen nőknél és nem kaukázusi populációban. A SOLVED, a SAVE és a CONSENSUS II. vizsgálat egyaránt arra utal, hogy az ACE-gátlóval való kezelés férfiaknál jelentősebb javulást okoz, mint nőknél. Azt azonban nem lehet tudni, hogy vajon a nem- és a fajtafüggő különbségeket helyes-e figyelembe venni a transzplantációs listára helyezéshez. Ehhez további vizsgálatok és tisztább, egyértelműbb adatforrások szükségesek. 3. A betegség időtartama Amennyiben a betegség rövidebb ideje tart, nagyobb esély van a spontán gyógyulásra. Egyik vizsgálatban a 7 hónapon belül kezdődött szívelégtelenek 50%-a, míg a 7 hónapnál régebben diagnosztizált betegek 0%-a javult a 7 hónapos megfigyelési idő során (6). Egy másik vizsgálatban 55 olyan betegből, akik kevesebb mint 1 éve voltak tünetesek, 16 beteg javult (29%), összehasonlítva a több mint egy éve tünetes betegekkel, ahol csak 17 javult 114-ből (15%) (7). Ugyanakkor újonnan kezdődő cardiomyopathiában a betegeket szoros megfigyelés alatt kell tartani és agresszív gyógyszeres kezelésben kell részesíteni, ugyanis a mortalitás a súlyos szívelégtelenséggel való első beutalást követő hónapokban a legmagasabb. Ha egyéb körülmény nem szól ellene és állapotuk romlik, akkor listára kell tenni őket. II. Diagnózis Hemodinamikai mérések 1. Noninvazív hemodinamika A bal kamrai ejekciós frakció (EF) információt ad a balkamra-funkcióról, ami a túlélés jó jelzője, de gyakran nem korrelál a beteg klinikai állapotával, terhelhetőségével. Az alacsony EF ellenére számos beteg aktív életvitelre képes a kompenzatorikus hemodinamikai reakciók eredményeként. Széles körű használatát a noninvazív mérések biztosítják, ezek az echokardiográfia, a radionuklid-ventrikulográfia vagy a mágneses rezonanciás módszer. A V- 4

5 Heft-I. vizsgálatban (8) a 28%-os EF-érték nagyon jól elkülönítette túlélés szempontjából a jó és rossz prognózisú betegeket, fölötte a mortalitás 22% volt, alatta 13%. A balkamra-ejekciós frakció ismételt mérése prognosztikai jelentőséggel bír: akinél az ismételt mérés során az EF több mint 5%-kal csökkent, annak kétszer akkora volt a halálozási esélye a követéses időszakban. A súlyosabb betegcsoportban (NYHA III IV.) az EF-változás már nem volt alkalmas arra, hogy a túlélőket és a nem túlélőket egymástól elkülönítse (9). Ebben a csoportban a legjobb markernek a csúcsterheléses oxigénfogyasztás (VO 2 max.) bizonyult (10). A jobb kamrai EF (RV-EF) szintén alkalmas paraméter szívelégtelenségben a betegek túlélési vizsgálatára. Itt az RV-EF határértéke 35%, ami alatt a kétéves mortalitás 71% volt, fölötte pedig csak 23% (11). Az echokardiográfiával becsülhető hemodinamikai paraméterek, bár nem helyettesíthetik ebben a betegcsoportban a szívkatéteres vizsgálatokat, nagy segítséget jelentenek: alacsony szisztolés pulmonalis nyomás mellett csak extrém alacsony perctérfogat utalhat magas kisvérköri ellenállásra. Extrém magas nyomás mellett a kisvérköri ellenállás csak nagyon magas wedge nyomás és perctérfogat mellett lehet normális. 2. Invazív hemodinamika A szívelégtelenségben szenvedő betegek invazív hemodinamikai vizsgálata kiemelkedő prognosztikai jelentőséggel bír, egyben jelzi a transzplantáció sürgősségét és várható kockázatát. A jobbszívfél-katéterezéssel nyerhető legfontosabb paraméterek az arteria pulmonalis nyomások, a pulmonalis éknyomás (bal pitvari nyomás), valamint az ezekből számítható transpulmonalis gradiens és a pulmonalis vascularis rezisztenciaértékek. Javul a prediktivitás, ha ismételt mérésnél, továbbá terhelés mellett alkalmazzuk (12). Az invazivitás miatt a betegek ismételt vizsgálata mindig alapos megfontolást igényel, de más módon nem biztosítható adatokhoz juttat. Funkcionális kapacitás A hagyományos és jól ismert NYHA-beosztás bár szubjektív alapokon álló besorolás, mégis jól bevált. A NYHA IV. osztályban az éves mortalitás a legtöbb tanulmány szerint meghaladja az 50%-ot, de még a 77%-ot is elérheti (10). A kevésbé súlyos szívelégtelenség tünetei mellett a közlemények szerint a II. osztályban az éves mortalitás 3 25%, a III. osztályban 10 45% (12). A funkcionális kapacitás legjobban terheléses vizsgálatok során határozható meg. A leggyakrabban használt módszer a futószalag- vagy kerékpár-ergometriás terhelés, a betegek maximális teljesítőképességéig. Az egyik jól használható paraméter a teljes terhelési időszak másodpercekben mérve, sok tanulmány fordított arányosságot közölt a teljes terheléses időszak és a mortalitás között. A teljes terhelési idő nagy változatosságot mutat az egyes betegek között, ezért nem jól standardizálható mérce. Ezzel szemben az ergospirometria során az oxigénfelvétel és az aerob küszöb meghatározása objektív, reprodukálható, biztonságos noninvazív módszer a szívrezerv-kapacitás jellemzésére. A prognózisra a 6 perces járóterhelés önmagában nem utal, de az állapotváltozás követésére megbízható módszer. Neurohormonális aktiválódás A kamraműködés romlásával párhuzamosan komplex neurohormonális mechanizmusok aktiválódnak. A legfontosabb közülük a renin-angiotenzin és a szimpatikus rendszer. Jól ismert 5

6 a plazmanoradrenalin, a renin, az aldoszteron, az arginin-vazopresszin, a pitvari (ANP), az agyi (BNP) natriureticus peptidek és a prosztaglandinok koncentrációváltozása (12). Ezek számos fontos, kompenzatorikus patofiziológiai változásokat, perifériás vasoconstrictiót és Na-retenciót eredményeznek, és ma már nem kérdéses, hogy emelkedett szintjük a kezdeti protektív hatásuk elmúltával hamarosan a betegség romlásához vezet. A hazai klinikai gyakorlatban is terjed a BNP-meghatározás mint rutineljárás. Aritmiák Malignus kamrai aritmiák Dilatatív szívbetegségben gyakori a hirtelen halál a terhelési kapacitástól, a VO 2 -től függetlenül (13). Ennek hátterében monitorozás során észlelt tartós vagy klinikai tünetekkel járó malignus aritmia áll. A keringési elégtelenségre ajánlott ideális terápia a hirtelen haláltól alig véd meg, aminek előfordulása a várólistán 72%-os is lehet (14). Malignus ritmuszavar kimutatása esetén profilaktikus automata defibrillátor (ICD) implantációja indikált, mely csökkenti a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek halálozását (15). Noninvazív kockázatbecslés Multivariációs kockázatbecsléssel a szívtranszplantációs kivizsgálásra beutalt betegek várható életkilátásai jól prognosztizálhatók. Hét paraméter alkalmazásával létrehozott index, az ún. heart failure survival score segítségével (HFSS) jól elkülöníthetők az alacsony (>8,1), a közepes (7,2 8,1) és a nagy kockázatú (<7,2) betegcsoportok egyéves túlélésük alapján (16). Kockázatbecslés HFSS szívelégtelenségben Alacsony >8,1 Közepes 7,2 8,1 Magas <7,2 Ezért ezt a noninvazív vizsgálatokon alapuló indexet egyre szélesebb körben használják a szívtranszplantáció indikálása során is (17). Az alábbi hét paraméterből a következő képlet segítségével számítható ki a HFSS-index: 1. van-e coronariabetegség, 2. van-e intraventricularis vezetési zavar, 3. EF, 4. nyugalmi szívfrekvencia, 5. Se. Na, 6. átlagos vérnyomás, 7. VO 2 max. HFSS = ABS (1*0, *0,6083 3*0, *0,0216 5*0,047 6*0,0255 7*0,0546) Az életkor, a társbetegségek és a pszichoszociális tényezők szerepe 6

7 Életkor Ideális esetben a recipiens életkora 56 év alatt van, ennél idősebb kor relatív kontraindikációt képez, amikor egyedi elbírálás alapján lehet döntést hozni. Billentyűhibák Súlyos balkamra-diszfunkcióban is az első választandó eljárás a strukturális eltérések korrekciója. Aritmiák Transzplantációra várók malignus aritmiájának terápiájában az ICD-beültetés, a revascularisatio és az amiodaronkezelés jön szóba. Ha nincs ischaemiás alapbetegség, az elektrofiziológiai vizsgálattal kiváltható VT-nek csekély prognosztikai jelentősége van. ICD-beültetést a klinikai tünet, syncope hátterében vagy spontán monitorozás során kimutatható malignus ritmuszavar indikál. Egyes szerzők az amiodaron alkalmazása után a mortalitás csökkenését észlelték, ritmuszavar jelenlététől függetlenül (18). Pulmonalis hipertónia Súlyos balkamra-elégtelenségben az emelkedett bal kamrai töltőnyomás, a neurohormonális aktiválódás és a hypoxiás vasoconstrictio miatt mindig emelkedett a pulmonalis vascularis rezisztencia (PVR) (a transpulmonalis gradiens [arteria pulmonalis középnyomás pulmonalis kapilláris nyomás] és a perctérfogat hányadosa). Ez a transzplantáció utáni mortalitással szoros összefüggést mutat. Ha a vasodilatator-teszt után a PVR>5 Wood egység, az abszolút kontraindikációt jelent. Ideális, ha a PVR 2,5 Wood egység alá csökkenthető. Mivel az alapbetegség progressziójával a PVR értéke általában nő, ugyanakkor a sikeres gyógyszeres kezelés mellett csökkenhet, ezért transzplantációra váró betegek esetében célszerű félévenként a pulmonalis nyomásokat jobbszívfél-katéterezéssel ellenőrizni. Tüdőbetegségek A krónikus bronchitis az infekció veszélye miatt jelent kontraindikációt. Obstruktív ventil. zavar (FEV1/FVC<40%) kontraindikációt jelent. Nagy kiterjedésű, jelentős restriktív légzési zavart okozó tüdőinfarktus, illetve infiltratív betegség kontraindikációt jelent. Ilyenkor szóba jön a szív-tüdő átültetés. Veseelégtelenség Beszűkült vesefunkció rossz prognózist jelent, bár a háttérben gyakran a rossz keringés okozta praerenalis azotaemia áll. A krónikus hipoperfúzió okozta veseelégtelenség a transzplantációt megelőző tartós mechanikus keringéstámogatással (bridging) gyakran enyhíthető vagy megszüntethető. A cyclosporin adagolásához ismerni kell a transzplantáció előtti értékeket is. 7

8 Májelégtelenség Biopsziával igazolt cirrózis abszolút kontraindikációt jelent. A Child Pugh-pontrendszer (Se. bi, albumin, ascites, encephalopathia, spontán protrombin) alapján a B osztályú cirrózis kontraindikációt jelent. Krónikus hepatitis Vírushordozók (HbsAg+, HBV DNA+) esetén az immunszupresszív kezelés hatására a hepatitis fellángolása várható. Lamivudin mellett a szívtranszplantáció nem kontraindikált. Perifériás és cerebrovascularis betegség Jelentős kockázatnövelő tényezők. Fekélybetegség Mivel a szteroidok az immunszuppresszió bázisgyógyszerei, az aktív gastrointestinalis fekély kontraindikációt jelent. A peri- és posztoperatív szakban preventív H2-blokkoló kezelés rutinszerűen ajánlható. Diabetes mellitus A kockázatot növeli, de ha nincs súlyos célszervkárosodás, nem jelent kontraindikációt. Ugyanakkor klinikai vizsgálatok bizonyítják, hogy az inzulindependens diabetes mellitus a szívátültetés hosszú távú eredményeit kedvezőtlenül befolyásolja. A krónikus szteroidterápia miatt a posztoperatív inzulinigény nő. Obesitas Nagy súlyú recipiens esetén különös fontos, hogy a donor hasonló testsúlyú legyen. Jelentős obesitas (>140%) kontraindikációt jelent. Osteoporosis Számítani kell arra, hogy a szteroidkezeléstől romolhat. Súlyos osteoporosis a transzplantáció kontraindikációját jelenti. Aktív gyulladás Ideiglenes kontraindikáció, műtét csak gyógyulás után javasolt. Tumoros betegség Aktív tumor kontraindikációt jelent. Gyógyult tumor mellett elvégezhető a transzplantáció. 8

9 Infiltratív cardiomyopathiák A szisztémás betegségek általában kontraindikációt jelentenek. Amyloidosisban csontvelő-átültetéssel együtt vannak sikeres esetek. Agyi embólia A közelmúltban zajlott vagy súlyos maradványtünetekkel gyógyult agyembolisatio ellenjavallatot képez. Szociális és pszichológiai állapot A megfelelő együttműködési készség döntő, mert erre élethossziglan szükség lesz. Rossz compliance, vagy megfelelő neurokognitív képesség hiánya kontraindikációt jelent. Ezt speciális kórtörténeti adatfelvétellel becsülhetjük meg (antikoagulálás esetén protrombin-ellenőrzések száma, korábbi önkéntes kórházi távozások, kontrollon való megjelenés, ill. meg nem jelenés, fogászati együttműködés). Bármely élvezeti szer rendszeres használata abszolút kontraindikációt jelent, beleértve a dohányzást, az alkoholfogyasztást, a könnyű vagy kábító drogok alkalmazását. Otthoni segítő családtagra a betegnek (lehetőleg egész életében) szüksége van. Bizonyos mennyiségű stabil jövedelem szükséges. Az immunszuppresszió gyógyszereit a beteg ingyen kapja, de infekció esetén tetemes saját anyagi forrásra lehet szükség a 70 90%-os térítés megfizetésére is. A higiénés szabályok betartásának előfeltétele a megfelelő méretű lakás, fertőzés esetére elkülönítési lehetőséggel, a szociális helyiségek megfelelő kiépítése (folyó hideg-meleg víz). A rossz és nem javítható szociális helyzet kontraindikációt jelent. A transzplantációs kivizsgálás menete Az átültetést megelőző kivizsgálást célszerű fekvőbeteg-intézetben, transzplantációs központban elvégezni, mert ez kevésbé megterhelő a többnyire súlyos állapotú betegek számára, kívánatos, hogy a beteget a transzplantációs munkacsoport tagjai egyszerre és teljességében láthassák, ajánlatos, hogy az indikációkról és kontraindikációkról azok a szakemberek döntsenek, akik ezzel a kérdéssel rendszeresen és behatóan foglalkoznak, továbbá ilyen tapasztalatokkal rendelkeznek. Ezeken túl az esetleges kontraindikációt jelentő állapotok változása az alkalmazott gyógyszeres kezelés mellett (veseelégtelenség, pulmonalis hipertónia, fekélybetegség) az intézetben könnyebben nyomon követhető. A szívátültetés sikere szempontjából a beteg és családtagjainak részletes felvilágosítása is alapvető fontosságú. A transzplantációs kivizsgálás költséges, időigényes eljárássorozat, amit az alábbi feltételek teljesülése esetén érdemes elvégezni. A transzplantációs kivizsgálás feltételei 1. Szignifikáns, funkcionális korlátozottság max. th. mellett. NYHA III IV. 2. Hagyományos sebészi és balkamra-volumenredukciós műtéttel nem kezelhető szívbetegség. 3. Refrakter, életet veszélyeztető angina maximális kezelés és/vagy maximális sebészi próbálkozás mellett évznél kisebb életkor (56 és 60 év között egyéni elbírálás szükséges). 9

10 5. Együttműködő, orvosi kezelést elfogadó beteg, aki a komplex gyógyszeres előírásokat családi segítséggel végre tudja hajtani. 6. Segítő családi hálózat a beteg lakásában vagy a közelében sz. sz. rendelkezésre áll. Ritkán jó balkamra-funkciójú betegeknél is indokolt lehet a transzplantáció (tumor, congenitalis eltérések). A szívtranszplantációra váró betegek sürgősség szerinti besorolása a UNOS-algoritmus szerint Az Egyesült Államokban a donor szervek elosztását a United Network for Organ Sharing nevű szervezet végzi, mely a betegeket a szívtranszplantáció sürgőssége alapján kategóriákba sorolja: UNOS 1/A I. A beteg a transzplantációt végző klinikán fekszik és II. Legalább egy az alábbiak közül: mechanikus keringéstámogatás (legalább 1) - bal és/vagy jobb kamrai eszköz 30 nap - teljes műszív - intraaorticus ballonpumpa - extracorporalis membránoxigenátor mechanikus keringéstámogatás >30 nap szövődménnyel (thromboembolia, infekció, mechanikus hiba vagy életveszélyes kamrai aritmia) gépi lélegeztetés nagy dózisú intravénás inotrop kezelés (dobutamin 7,5 µg/kg/perc vagy milrinon >0,5 mg/kg/perc) többféle inotrop kezelés, folyamatos hemodinamikai monitorozás (csak 7 napig) várható élettartam kevesebb mint 7 nap (csak 7 napig érvényes) és A Transzplantációs Várólista Bizottság jóváhagyta a listára helyezését UNOS 1/B I. Legalább egyik a kettő közül: bal vagy jobb szívfelet támogató mechanikus eszköz több mint 30 napig, szövődmény nélkül folyamatos intravénás inotrop infúzió és II. A Transzplantációs Várólista Bizottság jóváhagyta a listára helyezését UNOS 2. Minden egyéb, aktív listán lévő beteg A UNOS 1. csoportban terheléses teszteket nem végzünk, de labor-, szerológiai és hemodinamikai vizsgálatra ugyanúgy szükség van. A UNOS-beosztás szerint a legsürgősebb csoportba tartozó betegnek a transzplantációt végző klinikán kell tartózkodnia, kitöltött transzplantációs adatlappal a helyi bizottság útmutatása 10

11 szerint. Nem minden mechanikus keringéstámogatási eszköz számít egyformának. Fontos a mechanikus eszközökkel kapcsolatos időkényszer figyelembevétele. Ennek az az oka, hogy a műszív beültetése után az első három hétben a mortalitás hetente 5 10%. Ezért az eszköz beültetése után túl korai transzplantáció esetén a legnagyobb a mortalitás. Ezen túl fontos kiemelni, hogy az 1/B statusba az a beteg is beletartozik, aki otthoni dobutaminkezelésben részesül, dózistól függetlenül. A UNOS-szabályozást még egy kicsit bonyolítja a éves donorokból származó szívekkel kapcsolatos eljárás. Ilyen esetben ezt a szívet elsősorban gyermekkorú várományos recipiensnek kell adni, tehát 18 év alattinak. Oka a jól ismert kockázati tényező, ami az allograft coronariaereiben kialakul az idősebb donoréletkor függvényében. Ha serdülő betegbe éves korú donor szív kerül, az egy hónapos túlélés 98%, míg ha felnőtt donor szívét kapja a serdülő beteg, az egy hónapos túlélés csak 82%. Hasonló arányok érvényesek a UNOS 2. csoportra is. A túlélési különbség nemcsak az egy hónapos, hanem az egyéves adatoknál is fennáll. Más szavakkal: egy 50 éves donor szívét egy 15 éves betegnek kizárólag véghelyzetben szabad beültetni. A tapasztalat szerint az 1. statusú betegek 25%-a tartozik az 1/A-ba és 75%-a az 1/B-be (19). A krónikus szívelégtelenség terápiájának optimalizálása a klinikum alapján A szívtranszplantációra ajánlott rossz balkamra-funkciójú betegek congestiv tünetei sokszor az elégtelen gyógyszeres beállításra vezethetők vissza. Számos ilyen beteg valójában nem refrakter a gyógyszeres kezelésre, annak ellenére, hogy legtöbbjük digitáliszt, diuretikumokat és vasodilatatorokat is kap. Sokszor az egyénre szabott terápia optimalizálása jelentősen javítja a betegek állapotát. Ennek célja a hemodinamika javítása, különös tekintettel a jobb és bal kamrai töltőnyomásokra. Ez gyakran csak nagy dózisban adott vasodilatatorokkal és diuretikumokkal valósítható meg. A pulzustérfogat növekedése csökkenő töltőnyomások mellett sokszor nem a kontraktilitás növekedéséből, hanem a mitralis regurgitatio csökkenéséből adódik. A UNOS 2-es csoportban a további vizsgálat elvégzése azoknál a betegeknél indokolt, akiknél a folyadékretenció klinikai jelei megszűntek, a só- és a folyadékmegszorítást betartja, az iv., majd p. os diuretikumok (kacsdiuretikumok) adagja be van állítva. A diuretikumok esetében különösen fontos a beteg testsúlyváltozásaihoz szabott, flexibilis terápia. Hyponatraemia, emelkedett jobb pitvari nyomás és beszűkült vesefunkció esetén hydralazinnal érhető el legvalószínűbben a kívánt hemodinamikai hatás. ACE-gátlóból az alábbi céldózisokat kívánatos elérni (20): Enalapril Captopril Lisinopril Ramipril Trandolapril Quinapril Fosinopril A kitûzött céldózisok 2x10 20 mg 3x50 mg mg 5 20 mg 4 mg mg mg A beállítás csak fokozatos dózistitrálás révén történhet. A hipotónia csak akkor igényel 11

12 dózisredukciót, ha klinikai tünetekkel jár. Ilyenkor sem szabad az ACE-gátlót elvenni, hanem a megelőző dózisra kell visszatérni. Panaszmentes betegnél a hipotónia miatti gyógyszerelvonás káros. A megfelelő gyógyszerbeállítás előtt végzett további eszközös vizsgálatok félrevezető eredményt adnak és a transzplantációt illetően rossz döntéshez vezetnek. Keringési elégtelenségben angiotenzin-ii blokkoló gyógyszer ACE-gátló helyett csak akkor indokolt, ha ezt köhögés miatt a beteg nem tolerálja. A két szer kombinálásának elméleti előnyeit egyelőre igazolni még nem lehetett (21). Ha az állapot stabil és béta-blokkoló kezelést a beteg még nem kap, annak bevezetése ajánlott (22). Carvedilol Metoprolol Bisoprolol A kitûzött céldózisok mg mg 5 mg Az ACE-gátlókhoz hasonló fokozatosság a béta-blokkoló kezelésnél ugyancsak érvényesül. A gyógyszeres kezelés optimalizálásával a terápiarefrakternek vélt betegek nagy része otthonába bocsátható a transzplantáció előtt (23). Az életminőség javulása tartós is lehet, ilyenkor a transzplantációval várni lehet. A gyógyszeresen optimálisan beállított betegnél a konzervatív sebészi lehetőségeket sorra kell venni. Ischaemiás szívbetegségben koronarográfia szükséges, a revascularisatio ennek ismeretében dönthető el. A myocardialis perfúzió az életképességet mutatja, amit talliummal és SPECT-kamerával, PET-tel, ill. stressz-echokardiográfiával igazolhatunk. Az anatómiai helyzet ismeretében CABG, ill. angioplastica végezhető. Elsősorban súlyos mitralis regurgitatióban a billentyűplasztika jelentős klinikai javulást eredményezhet. Kamrai reszinkronizáció, ICD-beültetés A balkamra-funkció intraventricularis vezetési zavar esetén kétüregű pacemaker-elektroterápiával (kamrai reszinkronizáció) is javítható (24). Az indikációhoz a csökkent balkamra-funkción túl az EKG-n a széles QRS kimutatása, valamint echokardiográfiával az aszinkrónia igazolása is szükséges. A kamrafunkció javítása jelentős életminőségi javulást hoz létre. Ergospirometria Optimális kezelés mellett funkcionális vizsgálatok segítségével prognosztikai következtetésre juthatunk, ami döntő fontosságú a szívtranszplantáció indikálása szempontjából. Ennek szuverén eszköze az ergospirométer. A maximális oxigénfelvétel (VO 2 max.) a perctérfogat és a maximális arteriovenosus oxigénkülönbségnek a szorzata. Mivel a szövetek oxigénextrakciója szívelégtelenségben eleve maximális, emiatt a maximális oxigénfelvevő képesség terhelés során gyakorlatilag a perctérfogattól függ. A kilégzett gázok analízisével történő anaerob küszöb mérése a laktáttermelés hirtelen emelkedését mutatja, mert ilyenkor az oxigénszállítás egyenlőtlenné válik. A csúcs-oxigénfogyasztás, amit maximális terhelés során mérünk, a funkcionális kapacitásnak és a cardiovascularis rezervnek a jó jelzője szívelégtelenségben, ha a beteg 12

13 maximális terápián van. Nagyon sok tanulmány (25, 26) szerint szívelégtelenségben a mortalitásnak a legjobb rövid távú prediktora a VO 2 max. A szívtranszplantációra váró betegeknél a 14 ml/tskg-nál nagyobb maximális oxigénfogyasztású betegcsoportban az 1 éves túlélés 94%-os, míg a 14 alatti csoportban 70%-os, de csak 47% azoknál, akiket visszautasítottak a transzplantációs programból (27). Ezek alapján, ha a betegnek megtartott (14 fölötti) a terhelési kapacitása, biztonságosan lehet gyógyszeresen kezelni és várni a transzplantációval. Ismétlés a klinikai állapot romlásakor szükséges. Ha a VO 2 max. 14 alatti, akkor meg kell győződni először is arról, hogy a terheléses vizsgálat valóban maximális volt (az anaerob küszöbnek 45%-nál magasabbnak [ideálisan 50 70% közöttinek] kell lenni a VO 2 max.-on belül). A terhelés korai megszakítását ischaemia vagy kamrai aritmia is okozhatja. Ilyenkor a VO 2 max. vagy a csúcs VO 2 nem tekinthető értékelhetőnek. Hormonális változások, a testsúly, az edzettségi és a motivációs status szintén befolyásolja a VO 2 max. értékét. Kompenzált keringés melletti néhány hetes edzési program utáni kontrollvizsgálat értékelhető terhelést és már küszöbérték feletti VO 2 -t eredményezhet. Mindezek miatt a konszenzuskonferencia (28) szerint a VO 2 max. a legfőbb kritérium a betegek transzplantációs indikálása szempontjából. Az ergospirometria tehát nélkülözhetetlen vizsgálat a balkamra-elégtelenség prognosztikájában, de az effort panaszok diagnosztikájában is gyakran ad értékes segítséget (29). A vizsgálat értékeléséhez ismerni kell a fontosabb paraméterek határértékeit. Ideális testsúly esetén: Norm. VO 2 max. (férfi): VO 2 (ml/perc) = S* (50,72 0,372*K) Norm. VO 2 max. (nő): VO 2 (ml/perc) = (S + 43)*(22,78 0,17*K) S = testsúly (kg), K = kor (év) A testsúly ideális (IS), ha férfinál: S = IS = 0,79*M 60,7 nőnél: S = IS = 0,65*M 42,8 M = magasság (cm) Alacsony testsúly esetén: Norm. VO 2 max. (férfi): (S + IS)*(50,72 0,372*K)/2 Norm. VO 2 max. (nő): (S + IS + 86)*(22,78 0,17*K)/2 Túlsúly esetén: Norm. VO 2 max. (férfi): 13

14 S*(50,72 0,372*K) + 6*(S IS) Norm. VO 2 max. (nő): (S + 43)*(22,78 0,17*K) + 6*(S IS) Norm. AT (anaerobic threshold, anaerob küszöb) > a VO 2 max. érték 45%-a. Légzési rezerv: MVV VE (maximum voluntary ventilatio minute ventilation). Norm. légzési rezerv >11 l/perc. VE/VCO 2 : a holttér-ventiláció mutatója. Az anaerob küszöbponton max. norm. értéke: 34. VC: vitálkapacitás. Norm. értéke a spirogramon leolvasható. Az alábbi táblázat a terheléses intolerancia lehetséges okainak ergospirometriás elkülönítését mutatja. 6 perces járóterhelés A 6 perces járóterhelés (6MWT 6 minute walking test) a mindennapi terheléshez jobban hasonlít. Azt a távolságot értékeljük, amit a beteg vízszintesen 6 perc alatt megtenni képes saját erőbeosztása alapján. Itt nem ismerjük az anaerob küszöböt, és az erőkifejtés részben anaerob anyagcsere révén is történik. Feltehetően ezzel magyarázható, hogy a súlyos, transzplantációra esélyes betegek körében nem igazolható szoros korreláció a 6MWT és a VO 2 között (30, 31). Így a járóterhelés a kivizsgálási protokollban nem helyettesítheti az ergospirometriát, de a funkcionális állapot nyomon követésére értékes és egyszerűen ismételhető módszer. A kontrollvizsgálatok során észlelt csökkenő járástávolság további klinikai vizsgálatokra hívja fel a figyelmet. Szerológiai vizsgálatok A transzplantációval kapcsolatos fertőzések elleni védelem a műtét előtti infektológiai status felmérésével. Az immunszuppressziós kezelés lappangó gyulladások fellángolását okozhatja, vagy ellenanyag hiánya esetén egyes kórokozók súlyos klinikai tüneteket hozhatnak létre. A kötelező szerológiai rutinvizsgálatok eltéréseinek értékeléséhez kardiológus, TX-ben jártas infektológus szoros együttműködésére van szükség. Hepatitis B-felületi antigén Hepatitis C-antigén HIV-szűrés RPR vagy VDRL PPD (Mantoux)-bőrpróba Toxoplasma-titer (IgG) Cytomegalovirus (CMV) elleni ellenanyag-vizsgálat - ELISA 14

15 anti-cmv IgM: a friss fertőződést mutatja (bizonytalan teszt) anti-cmv IgG: a korábbi fertőződést, az átvészeltséget mutatja Epstein Barr-vírus (EBV) elleni ellenanyag-vizsgálat - Copalis anti-vca: a friss fertőződést mutatja anti-ead: akut fertőzés vagy reaktiváció markere anti-ebna-1: az átvészeltség markere Rubeola titer Herpes simplex (HSV)-titer (vakcina nincsen) Varicella zoster (VZV)-titer (ha negatív, vakcina adása szóba jön) Hemodinamikai vizsgálat Ha az eddigi vizsgálatok alátámasztják a szívtranszplantáció indokoltságát, meg kell győződni a legfontosabb, klinikai és noninvazív vizsgálatokkal alig megbecsülhető kontraindikációról, a pulmonalis keringés állapotáról. A cél a pulmonalis vascularis rezisztencia és a hemodinamikai paraméterek meghatározása, ill. a reverzibilitás vizsgálata. Amennyiben hipoperfúzió és folyadékretenció jelen van, akkor is indokolt lehet a hemodinamikai vizsgálat a fenti célok biztonságos eléréséhez. A nyomásmérésekkel egyidejűleg a perctérfogatot meg kell mérni, becslés nem megengedhető. Törekedni kell a jó minőségű pulmonalis éknyomás görbére, a pulmonalis diasztolés nyomás helyette csak akkor fogadható el, ha az semmiképpen sem regisztrálható. Megfelelőnek tartjuk a hemodinamikai állapotot, ha a szisztolés vérnyomás 80 Hgmm fölötti, a centrális vénás nyomás 8 Hgmm alatti, a pulmonalis wedge nyomás 8 16 Hgmm közötti, a szisztémás vascularis rezisztencia dyn x sec x cm -5 közötti, és a pulm. vasc. rezisztencia 300 dyn x sec x cm -5 (3,7 Wood E) alatti. III. Kezelés A terápiaoptimalizálás hemodinamikai paraméterek alapján testreszabott kezelés Amennyiben a vizsgálat során a hemodinamikai paraméterek ezeken az értékeken kívül vannak, a cél a hemodinamikai stabilitás elérése, ennek következtében a pulmonalis vascularis rezisztencia csökkentése, ezáltal a reverzibilitás bizonyítása. Szükség esetén a pulmonalis katétert akár több napig is benn tarthatjuk, amikor rendszeresen méréseket végzünk, és az eredménytől függ majd a további kezelés. Amennyiben az SVR emelkedett, vasodilatator adása (iv. nitroprussid, iv. prosztaglandin E1, iv. prostacyclin, iv. adenozin, inhalált NO) szükséges (32). A pulmonalis wedge és a centrális vénás nyomás emelkedése esetén elsősorban diuretikum (Furosemid és inotrop szer) javasolt: ha a szisztolés vérnyomás 80 Hgmm alatti, akkor dopamin, ha 80 Hgmm fölötti, dobutamin. Amennyiben a PVR ezek mellett is magas, a nitroprussidot 10 15

16 percenként emeljük (33), amíg vagy a PVR 300 dyn x sec x cm -5 alá nem csökken, vagy szimptómás hipotónia nem jelentkezik (RR: kevesebb mint 80 Hgmm). Ha a PVR több napon keresztül sem csökkenthető, a transzplantáció kontraindikált. Az irreverzíbilis pulmonalis rezisztenciaemelkedés később reverzíbilissé válhat, ezért tartós optimalizált orális kezelés mellett a vizsgálat ismétlése indokolt 2 4 hónap múlva (34). Stabil állapot elérése után az orális vasodilatator, diuretikum és kiegészítő terápiás szerek dózisának beállítása, ill. a parenteralis szerek elvonása szükséges. Kizárási kritériumok keresése év feletti életkor (relatív ellenjavallat). 1. Súlyos kardiális cahexia. 2. Infiltratív és gyulladásos szívizombetegségek (relatív kontraindikáció). 3. Inzulindependens diabétesz célszervkárosodással. 4. Súlyos atheroscleroticus, perifériás vascularis vagy cerebrovascularis betegség. 5. Aktív gyomorfekély, panaszokat okozó cholelithiasis (időleges kontraindikáció). Aktív diverticulosis vagy diverticulitis. 6. Aktív malignus vagy rendszerbetegség, mely jelentősen csökkenti az életkilátásokat. 7. Pneumónia, kezeletlen tüdőinfarktus, bármely MRTG-n látható infiltráció relatív kontraindikáció. 8. Pulmonalis vascularis rezisztencia >5 Wood egység, mely nem reagál vasodilatatorokra. 9. Irreverzíbilis vesediszfunkció (Se. kreatinin 180 mmol/l, kreatininclearence <40 ml/perc, albuminuria >500 mg/24 óra, kivéve, ha az akut emelkedés súlyos szívelégtelenség miatt következik be). 10. Jelentős obesitas (több mint 140%-a az ideális testsúlynak). 11. Enyhe obesitas ( %-a az ideális testsúlynak relatív kontraindikáció). 12. Súlyos primer tüdőbetegség, akut pulmonalis thromboembolia. 13. Központi idegrendszeri betegség, pl. parkinsonizmus, agyembólia (relatív kontraindikáció). 14. Nagy pszichiátriai kórképek (szkizofrénia, mániás depresszió, paranoia stb.). 15. Alkoholizmus (alkohol, dohány, kábítószer), pszichoszociális instabilitás vagy mentális betegségek (relatív kontraindikáció). 16. HIV-pozitivitás, Hepatitis B antigenaemia, Hepatitis C (relatív kontraindikáció), májbiopszia szükséges a cirrózis kizárására. Irreverzíbilis májelégtelenség. 17. Súlyos osteoporosis. 18. Kezeletlen bacteriaemia, aktív gyulladás. 19. Kezeletlen kanülszepszis. 20. A beteg együttműködésének hiánya (noncompliance). A betegek transzplantációs várólistára vétele A minden kritériumnak megfelelő beteget a szívtranszplantációs várólista-bizottság várólistára helyezi. Kívánatos, hogy a bizottság ülésére eljöjjön a beteg is. A bizottság munkáját a 61/2003. (X. 27.) ESzCsM-rendelet és a kapcsolódó jogszabályok szerint végzi: 1. Azokat a betegeket, akiknél szerv- vagy szövetátültetés orvosilag indokolt, fel kell venni a szerv-, illetve szövettípusonként vezetett országos várólistára. A felvételt a szerv- vagy 16

17 szövetátültetés indikációját felállító egészségügyi intézmény kezdeményezi. (2) A beteget tájékoztatni kell a várólistán való szerepeltetésével kapcsolatos minden lényeges körülményről. (3) A várólistáról a recipiensek kiválasztása kizárólag a szakmai szabályok szerint történik. (4) A várólistára kerülés, a listáról történő kiválasztás szakmai kontrollját és a betegek panaszainak kivizsgálását az egészségügyi hatóság végzi. A listára való felvételt követően a beteg a mindenkori elérhetőségéről gondoskodjon. Időszakos (4 6 hét) felülbírálat A listára felvett betegek állapotáról a bizottságnak rendszeresen információra van szüksége. Ezek birtokában lehet donorszerv-ajánlat esetén a legmegfelelőbb recipienst kiválasztani. Kapcsolattartás szükséges a beteggel, házi-, gondozó orvosával (35). A gondozó orvos feladata a 4 6 hetente történő felülvizsgálat. A központban történő vizsgálat ideje a beteg állapotától és a gondozó orvostól függ. Az ellenőrző vizsgálat során felül kell bírálni a listán tartás indokoltságát, és ha a feltételeknek a beteg nem felel meg, törölni kell a listáról. A recipienskivizsgálás vizsgálatainak összefoglalása I. Klinikai, laboratóriumi vizsgálatok Testsúly, testmagasság Vércsoport, antitestszűrés Kémiai vizsgálatok (szérumelektrolitek, glükóz, májenzimek, bilirubin, T3, T4, BUN, szérumkreatinin, kreatininclearance, totál protein, szérumalbumin, lipidprofil Kvalitatív és kvantitatív vérkép és thrombocytaszám-meghatározás PRA-meghatározás. Ha a PRA aránya (panel reaktiv antibody) >10%, lehetoleg HLA-tipizálás és crossmatch, lymphocytotoxicitasi teszt elvégzése ajánlott akkor is, ha ez késlelteti a beteg kiválasztását. Magas PRA mellett ugyanis korai hiperakut rejekció lehetséges. Vizeletvizsgálat (vizeletbaktérium, gomba és virológia, üledék, általános vizsgálat) Protrombinidő, parciális tromboplasztinidő Prosztataspecifikus antigén Széklet Weber-teszt II. Egyéb eszközös vizsgálatok EKG Echokardiográfia (videoszalagra rögzítés) Jobbszívfél-katéterezés hemodinamika Mellkasröntgen (kétirányú) Ergospirometria Koronarográfia (ha szükséges) Spirometria Carotis Doppler Orrmelléküreg-felvétel Hasi ultrahangvizsgálat Perfúziós tüdőszcintigráfia (tüdőembólia esetén) 17

18 III. Konzíliumok Szociális háttér Fogászat Infektológia sz. sz. Pszichiátria Neurológia sz. sz. Nefrológia sz. sz. Gasztroenterológia sz. sz. Fül-orr-gégészet sz. sz. Nőgyógyászat sz. sz. Urológia sz. sz. IV. Infektológiai vizsgálatok Transzplantációt befolyásoló vizsgálatok - Hepatitis B-felületi antigén - Hepatitis C-antigén - HIV-szűrés - RPR vagy VDRL - PPD (Mantoux)-bőrpróba Transzplantáció utáni kezelést befolyásoló vizsgálatok szűrése - Toxoplasma-titer (IgG) - CMV-titer (IgG) - Rubeólatiter - Herpes simplex (HSV)-titer - Varicella zoster (VZV)-titer - Epstein Barr-vírus (EBV) IgG, IgM A kivizsgálás menetének folyamatábrája A donor szerv működésének fenntartása Amennyiben megállapították az agyhalált, azonnal beavatkozás szükséges a szervek működésének fenntartására. Tartósan mesterségesen fenntartott állapotban a szervek működése romlik. A jó állapot megőrzéséhez az alábbi pontok betartása szükséges: 1. optimális szöveti és szervperfúzió fenntartása; 2. a folyadék- és elektrolit-egyensúly fenntartása; 3. megfelelő vérgázszint fenntartása; 4. másodlagos infekció elleni védekezés; 5. normál testhőmérséklet megtartása. Hemodinamikai mérések, elsősorban CVP-mérések szükségesek, és a hemodinamikai statust folyamatosan és nagyon precízen vizsgálni kell, hogy a potenciális donor szervek megfelelő perfúziója megvan-e. A preload, azaz a donor töltöttségi állapotának pontos megítéléséhez a 18

19 centrális vénás nyomás mérése elengedhetetlen, ennek szintjét 10 Hgmm-en kell stabilizálni. Bizonyos esetekben szükségessé válhat a pulmonalis katéter behelyezése a szívteljesítmény és a rezisztenciaviszonyok kiderítésére. Szükség esetén inotrop támogatást adjunk, különösen, hogyha folyadékterhelés is járul az állapothoz. Leggyakrabban a veseartériákat tágító dopamint kell alkalmazni. Magas perctérfogat és alacsony perifériás rezisztencia esetén alfa-adrenerg hatású noradrenalint kell adni. A katecholaminokat csak kis dózisban szabad adni, mivel a túlzott katecholaminaemia károsítja a szívet és rontja a perifériás keringést. A hypothalamus vagy a hátsó tobozmirigy vérellátási hiányossága miatt gyakori a diabetes insipidus kialakulása agyhalál után. A súlyos hemodinamikai helyzetből következő agykárosodásra a fluktuáló testhőmérséklet és súlyos aritmiák megjelenése is utal. Az abnormálisan magas vizeletmennyiség hypovolaemiát, vérnyomásesést, hemokoncentrációt és csökkent szisztémás perfúziót eredményez. Ezt az állapotot azonnal folyadékpótlással és vazopresszin adásával kezelni kell, hogy a megfelelő vérnyomást fenntartsuk. Anémia esetén a vérképet transzfúzióval rendezni kell. A transzplantációs jelentéshez meg kell adni antropometriai adatokat: a testmagasság és a mellkaskörfogat mérőszalaggal meghatározható, míg a donor súlyának megméréséhez mérlegágyat vagy mérőegységgel ellátott betegemelő szerkezetet kell használni. A donor szív állapotának megítélése Minden esetben 12 elvezetéses EKG-t kell készíteni a donorról. Ritka a normál lelet, mivel az agyhalál, a hypothermia és az elektrolitzavarok következtében gyakoriak az ST-szakasz, illetve a T- hullám aspecifikus elváltozásai. Ugyancsak nélkülözhetetlen a kreatinkináz (CK) és a CK-MB frakció meghatározása a súlyos myocardiumkárosodás kizárása céljából. Az echokardiográfia szintén kötelező a szívüregek mérete, a falmozgások, a falvastagságok, a billentyűfunkció megítélésére és az esetleges pericardialis folyadékgyülem kizárására. Koronarográfia csak idősebb donorok és az anamnézisben szereplő kockázati tényezők esetén indokolt. A mellkas-röntgenfelvétel segít a donor szív nagyságának és a tüdő állapotának megítélésében. Donor szív explantációjára vonatkozó előírások 1. Meg kell győződni, tett-e az elhunyt életében tiltakozó nyilatkozatot (országos lista). 2. A hozzátartozóktól nem kötelező az elhunyt vélhető akaratát tudakolni. 3. Az agyhalált háromtagú, az egészségügyi intézmény vezetője által erre a feladatra kijelölt, kellő gyakorlattal rendelkező és erre irányuló továbbképzésben részt vett szakorvosokból álló orvosi bizottság állapítja meg. 4. Nem lehet a bizottság tagja az az orvos, aki a szerv, szövet kivételében, átültetésében vagy a recipiens gyógykezelésében részt vesz. 5. Az agyhalál megállapítása után a gépi lélegeztetés, valamint a szervezet egyéb funkcióinak mesterséges fenntartása csak az átültetés céljából felhasználandó szervek, illetve szövetek működőképességének megtartása érdekében történik. 6. A bizottság jegyzőkönyvben rögzíti a klinikai és eszközös vizsgálatok eredményét és a halál valószínű okát. 7. A donorkórlap szervspecifikus részének másolása és a Hungarotranszplanthoz való eljuttatása 8. Törekedni kell arra, hogy az echokardiográfia le legyen másolva videoszalagra. 19

20 9. A donor vérének, szöveteinek fertőzésre való leoltása, vizsgálata. 10. Vércsoport-meghatározás. A donor szív transzplantációra való alkalmasságának feltételei év alatti donor (40 év felett koronarográfia javasolt). 2. Negatív kardiális anamnézis. 3. Súlyos mellkasi trauma hiánya. 4. Nem volt hosszabb ideig tartó reanimáció, hipotónia vagy hypoxaemia. 5. Negatív echokardiográfia, patológiás Q-hullám hiánya az EKG-n. 6. A stabil keringés fenntartásához szükséges dopamin dózisa <10 µg/tskg/perc, a noradrenalin dózisa <0,5 µg/tskg/perc. 7. Normális bal pitvari nyomás (közvetlen az explantáció előtt direkt mérése ajánlott). Ezen objektív, jól körülírt paramétereken kívül a donor szív elfogadását befolyásolja a várólista hossza, valamint a potenciális recipiens állapota és vércsoportja. Donor-perioperatív útmutatások 1. Ha a donor megfelelő, a kiegészítő kezelést egész addig fenntartjuk, amíg a szervet ki nem vesszük. 2. A multiorgan eljárásokat támogatjuk. 3. Intraoperatív donorgyógyszerelés az anesztézia által: metilprednizolon 1000 mg iv.; antibiotikus kezelés; heparin 300 E/kg. 4. A szervkivétel előtt a donor szív makroszkópos vizsgálata elengedhetetlen és a bal pitvari nyomás mérése javasolt. 5. Graftszállítás: 4 C-on (specifikus prezervációs oldatban). A szívátültetés esetén a hideg ischaemia nem haladhatja meg a 4 5 órát, mivel ennél hosszabb ischaemia esetén a szívfunkciók visszatérése kérdéses. A donor szív átültetését kizáró okok 1. A halál oka olyan malignus tumor, mely extracranialis metasztázist adhat. 2. A donor szeptikus állapotú, vagy endocarditise van. 3. Szignifikáns coronariasclerosis vagy egyéb organikus szívbetegség észlelhető, mely a recipiens életkilátásait rontja. 4. Rossz kontraktilitás, emelkedett bal pitvari nyomás, magas katecholaminigény. 5. Hypernatraemia >160 mmol/l. 6. Súlyos mellkasi trauma, contusio. 7. Elhúzódó reanimáció, hipotónia, hypoxia. 8. Jogi feltételek teljesülésének hiánya. Közvetlen műtét előtti időszak 20

21 Teendők donorjelentés esetén A donorjelentést a Hungarotranszplant transzplantációs koordinátorai továbbítják a szívsebésznek vagy az ezzel megbízott koordinátornak. A transzplantációk számának növekedését leginkább az alkalmas donorok száma limitálja. Ez szükségessé teszi, hogy valamennyi lehetséges donort jelentsenek, és ezek megfelelő ellátásban részesüljenek a szervkivételig. A donorjelentést követően törekedni kell az optimális recipiens kiválasztásához szükséges legfontosabb klinikai donoradatok beszerzésére. Ezek közé tartozik a beteg vércsoportja, kora, neme, testmagassága és -súlya. Ha a halál oka baleset, úgy ismerni kell annak körülményeit, az elszenvedett sérüléseket (különös tekintettel a mellkasiakra), az esetleges keringésleállás, hipotónia, hypoxia, újraélesztés időtartamát. Ugyancsak fontos tudni, hogy volt-e aspiráció, ritmuszavar, elektromos defibrilláció, illetve milyen gyógyszereket alkalmaztak. Törekedni kell a donor orvosi és szociális anamnézisének megismerésére (dohányzás, alkohol- vagy gyógyszerfüggőség, korábbi szív- és tüdőbetegségek, hipertónia, diabétesz, szociális körülmények). A transzplantációt végző szívsebészeti team vezetője dönt arról, hogy a feltételek a transzplantációra adottak-e, és a legfrissebb várólistáról a kapott donorparaméterek és a szállítási idők figyelembevételével kiválasztja a recipienst. Értesíti a recipienst, megszervezi szállítását és felállítja a teamet. Megszervezi a szervkivételt. A kijelölt teammel elvégzi a műtétet. A donorral kapcsolatos speciális eljárások: donorszerv-elosztás (allokáció) A szívtranszplantációhoz a donor és a recipiens között méretbeli és vércsoport szerinti megfelelés szükséges. Női donor és férfi recipiens esetén a donornak nagyobb súlyúnak kell lennie a recipiensnél. Fordított esetben a donor testsúlya 5 10%-kal kisebb lehet. Azonos nemű donor és recipiens esetén 10 cm magasság- és 5-10 kg testsúlykülönbség még tolerálható. Minél nagyobb a pulmonalis vascularis rezisztencia értéke, annál inkább nagyobb súlyú donor szükséges. Tekintettel a recipiens dilatatív cardiomyopathiájára, a nagyobb súlyú donorból származó szív beültetése ritkán okoz problémát. Egyéb alcsoporti, szöveti vagy ellenanyag szerinti szempontokat a limitált donorszám és a hatékony immunszuppresszió miatt nem kell figyelni. Várakozási idő a vércsoport függvényében A különböző vércsoportú betegek esélye a számukra megfelelő donor szívre nem egyforma. A B-s betegeknek az A-s betegekhez képest észlelt hátrányát az 1993-as ajánlás úgy egyenlítette ki, hogy a 0-s donor szívet 0-s vagy B-s betegek kaphatják. Az A vércsoportú beteg, aki 1/A statusba van, nem fogja megkapni a 0-s csoportú szívet, ha van 0-s vagy B-s 1/A statusú más várakozó, még akkor sem, ha ő hosszabb ideje várakozik. Általában azonban törekednek a fő vércsoportok megegyezésére. 21