ÚJSZÜLÖTTEK, KORASZÜLÖTTEK KEZELÉSE Dr. Görbe Éva

Átírás

1 ÚJSZÜLÖTTEK, KORASZÜLÖTTEK KEZELÉSE Dr. Görbe Éva Az újszülöttek gyógykezelése sokat változott az elmúlt évtizedekben. Az 1900-as évek elején még nagyon magas volt az újszülöttek, koraszülöttek halálozása, sem a kis súlyúak nem maradtak életben, sem a megbetegedéseket nem tudták hatékonyan kezelni. Az antibiotikumok megjelenése volt az első lépés mely javította a csecsemőhalálozást. Az igen kis súlyú koraszülöttek halálozásának okai Az újszülöttkori halálozás esetek döntő többségéért három körülmény lehet felelős: a fertőzés, az asphyxia (méhen belüli oxigén hiányos állapot) és az alacsony születési súly. A koraszülés napjainkban is a születés körüli (perinatalis) és csecsemőkori halálozás és megbetegedések vezető oka, másfelől hosszú távú következményei az egész életre kihatnak. A koraszülés a születés körüli (egy hónapos korig) esetek 70%-áért és a hosszú távú idegrendszeri károsodások 50%-áért felelős. Magyarországon a koraszülési arány 8-9 % körüli. A legtöbb súlyos betegség és haláleset az eseteknek arra az 1-2 %- ára korlátozódik, amikor az újszülött a 32. terhességi hét előtt jön a világra, illetve a születési súlya kevesebb 1500 g- nál. Szülés előtti gyógyszeres kezelés a magzati tüdő érésének gyorsítására A várandós édesanyának a szülés előtt adott, a magzati tüdő érését segítő gyógyszer (steroid prophylaxis) 30%-kal csökkenti az igen kis súlyú (tehát 1500 gramm alatti születési súlyú) újszülöttek halálozását. Ez a kezelés a várandós egészségére ártalmatlan, egyszeri alkalmazást jelent és a magzati szervek érését javítja. Tehát nemcsak a magzati tüdő lesz érettebb, légtartóbb, hanem a többi szerv érettsége is javul. Ez a lehetőség az 1970-es évek óta terjedt el világszerte, hazánkban a 80-as évek óta alkalmazza minden szülészeti intézmény, rutinszerűen a terhesség 24. és 34. hete között, ha koraszülés megindulása fenyeget, vagy például megreped a magzatburok, elfolyik a magzatvíz, ami koraszüléshez vezet. Szakmai ajánlások szabályozzák ennek a kezelésnek is a részleteit. A koraszülötteknek adható felületaktív anyag (surfactant) kezelés A koraszülötteknek adható felületaktív anyag (surfactant) kezelés és a kezelés időpontja jelentős a megelőzésben. Az éretlenségből és felületaktív anyaghiányból következő úgynevezett fehér tüdő kialakulása szövődményei miatt veszélyes. A koraszülött megszületése után készült mellkasi röntgenfelvételen azért látható fehér tüdő mert a tüdő légtartalma nagyon kicsi, a tüdőhólyagocskák 1

2 (alveolusok) a felületaktív hiány miatt összeesnek. A felületaktív anyag (surfactant) pótlása a belélegeztetett levegő segítségével történik, a többnyire állati (marha vagy sertés) tüdőből készült és nagyon alaposan tisztított készítményt egy oldatban adjuk be a légutakba, folyamatos lélegeztetés közben. A hatást légzésfunkciós monitor segítségével ellenőrizhetjük, javul a tüdő légtartalma, emelkedik a compliance, vagyis az 1 vízcm nyomás segítségével a tüdőbe jutatható levegő milliliterek száma. Hiánya esetén, tehát az éretlen, fehér tüdő eseteiben, az agyállományban koraszülötteknél vérzések alakulhatnak ki. Ezek a leggyakrabban mintegy 50%-ban az élet első 72 órájában észlelhetőek. S ennek az állományi vérzésnek mintegy 80%-ban agykamrára törő vérzés a következménye. A koraszülöttek 20%-a a 32., 10%-a pedig a 28. terhességi hét előtt jön a világra, ezért a koraszülések okainak feltárása, a megelőzés lehetőségeinek kutatása ma is a szülészeti ténykedés egyik legfontosabb feladata. Számos országban a koraszülések aránya a lombik bébi program, az asszisztált reprodukciós módszerek segítségével létrejött iker, hármas iker terhességek növekvő száma miatt emelkedik. Fertőzések megelőzése és kezelése Méhen belül kialakuló (intrauterin) és neonatalis, vagyis újszülöttkori fertőzések címén foglalhatók össze mindazon ártalmak, amelyeket igen különböző mikroorganizmusok okoznak az anyaméhben (a terhesség első 12 hetében) fejlődő embryóban, majd a magzatban, valamint az újszülöttben világrajövetele közben, vagy megszületését követően, általában a 28. postnatalis napig. Az intrauterin és neonatalis infekciók sajátos jellegét meghatározó tényezők: Igen változatos kórokozók és fertőzés kialakulási mechanizmus Sokrétű, időről-időre változó, bővülő keletkezési formák Jellemző módon az újszülöttkori bakteriális fertőzéseket jórészt olyan organizmusok okozzák, amelyek rendszerint minden fertőzési következmény nélkül népesítik be környezetüket, és az újszülöttkoron túl általában már csak kivételes körülmények között okozhatnak fertőzéseket. Az újszülöttkori bakteriális fertőzések kórokozói az utóbbi ötven énre visszatekintve hozzávetőleg tíz évenként változtak. Új vagy addig kórokozóként nem ismert ágensek tűntek fel és váltak jelentős kórokozóvá. Fél évszázada a Staphylococcus aureus okozta fertőzések voltak igen gyakoriak minden korcsoportban, így az újszülöttek körében is. A széles spektrumú antibiotikumok megjelenésével, 1960 után váltak egyre inkább domináns kórokozóvá az Escherichia coli mellett az egyéb Gram-negatív bélbaktériumok is. Az 1970-es évek elején jelent meg Európában a B-csoportú Streptococcus, amely az egyik legjelentősebb kórokozóvá vált. A múlt század nyolcvanas éveiben jelentek meg a koaguláz-negatív Staphylococcusok, elsősorban kórházi megbetegedések vagy legyengült immunrendszerű betegek kórokozóiként. 2

3 Sok esetben tisztázatlan a kialakulás és ismeretlen a terjedés A magzat és az újszülött felkészületlen, többé-kevésbé gyenge immunrendszere Az immunológiai mechanizmusok nem teljes értékű működése jelentősen hozzájárul ahhoz, hogy különösen koraszülöttekben gyakran alakulnak ki rapid lefolyású, befolyásolhatatlanul súlyos fertőzések. A magzat és az újszülött fertőzéseinek lefolyását és kimenetelét, valamint következményeit egyedülálló változatosság jellemzi A septicus kórképek, vérmérgezésként induló megbetegedések kellő időben történő, megbízható felismerése a klinikai tünetek alapján ritkán lehetséges (Hajdi Gy.: Intrauterin és neonatalais fertőzések. 2006; 3-6.o.) A világon évente 129 millió újszülött jön a világra. Mintegy 20%-uk hal meg fertőzés következtében. A magzat és az újszülött fertőzéseinek lefolyását és kimenetelét, valamint következményeit egyedülálló változatosság jellemzi. A hüvelyben elszaporodó baktériumoknak (bakteriális vaginosis) a potenciális szövődmények kialakulása miatt van jelentősége, mivel hajlamosít kismedencei gyulladásra, terhesség során emeli a koraszülés, az idő előtti burokrepedés kockázatát. A fogínygyulladás mellett kialakuló bakteriális vaginosisra hívja fel a figyelmet több, a közelmúltban elvégzett vizsgálat. A fogágyban, a parodontalis tasakban a fogíny alatti mikroflóra olyan krónikus gyulladást tart fent, amely nem csupán lokális, de szisztémás, azaz általános gyulladást, immunreakciókat is kivált. A parodontalis tasakfalon keresztül nagy tömegű baktérium, bacterialis bomlástermék és nem utolsósorban jelentős mennyiségű gyulladásos faktor kerülhet a vérkeringésbe. A koraszülést befolyásoló demográfiai tényezők Demográfiai tényezők: o Anyai életkor o Szociális-gazdasági viszonyok Viselkedési faktorok: o Dohányzás, drog-használat o Éhezés, rossz táplálkozási viszonyok o A terhesgondozás hiányosságai Anyai betegségek: o A méh és a méhszáj rendellenességei o Myoma (jóindulatú daganat) o Anyai krónikus betegségek (pl. magasvérnyomás, cukorbetegség) Terhességi szövődmények: o Többes terhesség 3

4 o Az előzményben koraszülés o Túl sok, vagy túl kevés magzatvíz o Vérzés o Magzati rendellenességek o Fertőzés (szisztémás vagy lokális) A legjelentősebb rizikófaktor a terhességi anamnézisben szereplő előző koraszülés(ek). Egy eset után 15%-kal, két eset után 30, három eset után 45%-kal nő a koraszülés esélye. Tehát nem is kell hangsúlyoznunk, hogy a megelőzés a fontos! A méhen belül kialakuló fertőzés A leggyakoribb módja a felszálló fertőzés. Az intrauterin infekciók komplikációkat okoznak az összes terhesség 10 %-ában és a szülések 2 %-ában. Összefüggés mutatható ki az infekció és az idő előtti burokrepedés, koraszülés, az újszülöttnél kialakuló agykárosodás, egyéb károsodások között. Veleszületettnek nevezzük azokat a magzati fertőzéseket, amelyek a várandós anya akut fertőzése során terjednek a méhlepényre és a vérkeringésen át a magzatra. A szülés alatt szerzett fertőzésről beszélünk, ha a várandós nőnél röviddel a szülést megelőzően, vagy azzal egyidejűleg zajló fertőzések ágensei okoznak fertőzést a világrajövő újszülöttben. A méhen belül leggyakrabban az anyai véráramból származó mikroorganizmusok a lepényen keresztül (transplacentarisan) fertőzhetik a magzatot. A szülőcsatornából, a hüvelyből a méhűrbe felhatoló mikroorganizmusok is okozhatnak fertőzést. Lényegesen ritkábban fordul elő, amikor a környező fertőzött anyai szervekből, szövetekből, például a petefészek felől származó kórokozók jutnak a magzatvízbe és ezen keresztül a magzatba. Méhen belüli magzati fertőzés kialakulhat még a hasfalon keresztül végzett diagnosztikus (terápiás) beavatkozások során is. A fertőzések létrejöttében, a kórokozó destruktív hatásainak, valamint a klinikai megnyilvánulások jellegének alakulásában mindenekelőtt maga a kórokozó ágens, annak virulenciája, továbbá szaporodásának módja a meghatározó. Bakteriális vaginosis Az utóbbi években egyre nagyobb figyelem övezi a megváltozott hüvelyi flóra, az alacsony születési súly és a koraszülés kapcsolatát. Eschenbach és munkatársai az elsők között voltak, akik ezen összefüggéseket vizsgálták. Az általuk vizsgált esetekben a koraszülések 49%-ánál volt jelen bakteriális vaginosis, az időre szülő nők esetében pedig 24%-ban. A fogínygyulladás mellett kialakuló bakteriális vaginosisra hívja fel a figyelmet több, a közelmúltban elvégzett vizsgálat. A Prevotella bivia és Prevotella disiens baktériumok különleges jelentőségűek a vaginális és fogínygyulladások közötti összefüggésben. A bakteriális vaginosis kezelése csökkenti a koraszülés kockázatát. 4

5 Újszülöttkori vérmérgezés (szepszis), mint a legsúlyosabb fertőzés Az újszülöttkori halálozások döntő többségéért három körülmény felelős: az infekciók, az asphyxia és a koraszülés, alacsony születési súly. A vérmérgezés (szepszis) a szervezetnek valamely- általában bakteriális- fertőzésre adott válaszreakciója. Újszülöttekben a tünetek, főleg a betegség kezdetén, annyira jellegtelenek lehetnek, hogy ezek észlelése gyakran csak a szepszis gyanújának felvetéséhez elegendő. Ilyen tünetek lehetnek a légzéskimaradás, étvágytalanság, lélegeztetési igény. Szepszisnek kell tartani az újszülött súlyos, esetleg sokszervi károsodással járó állapotát mindaddig, amíg annak oka egyértelműen nem igazolható. Legtöbbször ugyanis nehéz eldönteni, hogy a súlyos szervműködési zavarok az életgyengeségnek, vagy valamely szisztémás fertőzésnek, vagy egyidejűleg mindkettőnek a következményei. Az újszülöttkori szepszis gyakorisága 1-5/1000 élveszületés, halálozását úgy adhatjuk meg, hogy az összes újszülöttkori halálozási eset mintegy 4%-a szepszis következménye. A koraszülöttek között előfordulása gyakoribb. Az 1500 gramm alatti születési súlyúak között 25/1000 is lehet a gyakoriság, ha a koraszülés idő előtti burokrepedéssel társul, tovább fokozódik a rizikó. A magzatburkok vagy a magzatvíz fertőződése és a koraszülés közötti kapcsolat régen ismert, az ilyen állapot az esetek mintegy 25%-ában koraszüléssel végződik. A méhlepény szövettani vizsgálatával igazolt fertőzési eset szignifikánsan gyakrabban okoz koraszülést, mint terminuson (időre) történő szülést. Ureaplasma kolonizáció és az idő előtti burokrepedés, koraszülés kapcsolata ismert, a kezelés javasolt, még a burokrepedés előtt. A koraszülést okozó fertőzés lehet felszálló fertőzés a hüvely felől, lehet a lepényen keresztül átjutó fertőzés mely a véráram útján terjed a placentára és a magzatburkokra, vagy retrográd terjedésű a hashártya felől, illetve hasfalon keresztül, pl. magzatvíz mintavétel során. A legsúlyosabb és szövettani vizsgálattal igazolt esetek többnyire felszálló fertőzéssel alakulnak ki burokrepedést követően. Fertőzés kialakulhat ép burok mellett is, a baktériumok hüvelyi elszaporodását követően. A magzat fertőződhet a magzatvíz félrenyelése, tüdőbe jutása során, vagy a fertőzött magzatvízzel való kontaktus során (kötőhártyagyulladás, köldökgyulladás). Az idő előtti burokrepedés időtartama, az anyai lázas állapot és pozitív anyai bakteriológiai teszt -72 órával a szülés előtt-, valamint a magzat fertőződése, infekciója között szoros összefüggés van. A rizikót fokozza az anyai B-csoportú Streptococcus (GBS) kolonizáció. Ezt a rizikót csökkentheti a szülés előtt legalább 4 órával kezdett antibiotikum terápia. Nemcsak az idő előtti burokrepedés, hanem a tünetmentesen a vizeletben elszaporodó baktériumok is szoros kapcsolatban állnak a koraszüléssel. Kezeletlen esetekben vesemedence gyulladás alakulhat ki. A B-csoportú Streptococcus (GBS) az újszülöttkori szepszis kialakulásában és a koraszülésekben is jelentős szerepet játszik. Jó indikátor a GBS vizeletből való kimutatása. 5

6 Az antibiotikum prophylaxis Az antibiotikum prophylaxis 1996-ban történt bevezetése óta jelentősen csökkent a B- csoportú Streptococcus (GBS) okozta fertőzés világszerte. Ha a szűrés nem lehetséges, a rizikócsoport antibiotikum prophylaxisban (megelőző kezelésben, illetve antibiotikum adásban) részesítése javasolt az idő előtti burokrepedéskor vagy a szülés megindulásakor. Prophylaxis javasolt idő előtti burokrepedés vagy a 37. hét előtti koraszülés, 12 óránál hosszabb ideje fennálló burokrepedés, anyai lázas állapot vagy a magzatburkok gyulladása esetén. A várandósnak adott vénás antibiotikum prophylaxist (ampicillin, erythromycin vagy cephalosporin) az újszülött prophylaxisával folytatjuk (ampicillin és aminoglykozid kombináció). A gyakran tünetmentes várandós kolonizációja fordítottan arányos koraszülés esetén a gesztációs hetekkel. Infekciók általános tünetei Az ismert általános tünetek (láz, bágyadtság, elesettség, haspuffadás, sápadtság, táplálási nehezítettség, bőrvérzések ) mellett a bakteriális fertőzések gyakran okoznak sárgaságot. Anyai lázas állapot, a magzatburkok gyulladása, illetve idő előtti burokrepedés (tehát amikor elfolyik korábban a magzatvíz), társuló koraszülöttség, 1500 gramm alatti születési súly esetén a szepszis rizikója 1% fölött van. Azok az anyai fertőzések, melyeket a terhesség alatt nem kezeltek, újszülöttkori szepszishez vezethetnek. Ilyenek a húgyuti, hüvelyi fertőzések, de az ismeretlen eredetű anyai lázas állapotok is. Az újszülötteknél ismert rizikótényező, a fiú újszülötteknél gyakrabban igazolt szepszis. Az X-chromoszómához kötött immunreguláció lehet ennek a különbségnek az oka. A koraszülöttségen kívül további rizikótényezők a gépi lélegeztetés, a köldök erek kanülálása, más katéterek használata és a tartós kórházi kezelés is. Az újszülöttek üvegből, tápszerrel történő táplálása további veszélyeket rejt magában az anyatej védő hatásával összehasonlítva, mely utóbbi hatás a vaskötő fehérjék és a bakteriális agglutininek jelenlétének köszönhető. Az anyatej immunglobulin, macrophag és lymphocyta tartalma is immunológia szerepet játszik. Lázas állapot alatt végzett gerinccsapolás, vérminta bakteriológiai vizsgálata és vizeletvizsgálat valamint tenyésztés, fehérvérsejtszám és C-reaktív protein meghatározás, plasma fibrinogén meghatározás (az infekció kezdeti szakaszában nem alkalmazható) és a fibronectin vizsgálata, az életkor figyelembe vételével a diagnózis eszközei. Az újszülött kezelését a hemokultúra és egyéb mintavételek után azonnal el kell kezdeni. Ha vírusfertőzésre vagy gomba okozta betegségre van gyanú, a kezelésnek ezekre kell hatnia. Agyhártyagyulladás esetén a széles spektrumú antibiotikumok következnek, melyek bejutnak a gerincfolyadékba is. Az újszülöttkori szepszis kezelésében az immunotherápia szerepéről alkotott vélemények igen eltérőek lehetnek. Alapvetően azért lehet létjogosultsága, mert az újszülött és koraszülött immunhiányos állapotúnak tekinthető (csökkent a neutrofilek chemotactikus válasza, a cytokinek T-sejt termelése és a complement aktivitás is). A koraszülöttekre ez különösen igaz 6

7 hypogammaglobulinaemiájuk miatt is. Az immunglobulinok halálozást csökkentő hatása régóta ismert. A leggyakoribb újszülöttkori fertőzési forma a középfülgyulladás. Az első két hétben az antibiotikum intravénás adása javasolt a vérminta, a középfül váladékának vizsgálata és a gerincfolyadék bakteriológiai vizsgálata után. Ezt követi a célzott kezelés, a kórokozók érzékenységének megfelelően napon át. Újszülöttkori hányás, hasmenés gyakori kórokozója az E. coli, Salmonella, Shigella, Yersinia és a Campylobacter. Adenovirus, rotavírus és calicivirus enterális típusa ugyancsak gyakori újszülötteknél. A székletvizsgálat mintavétele után a folyadék- és electrolyt-pótlás a legfontosabb. Antimicrobás kezelés csak néhány esetben szükséges. 7