Magzati következmények

Átírás

1 Kórokozók Magzati következmények Koraszülés IUGR Fejlődési Rendellenesség Veleszületett megbetegedés Perzisztáló postnatalis fertőzés Rubeola Cytomegalovírus Herpes simylex Mumps (?) - Coxackie B Influenza Hepatitis B HIV + +(?) Parvovírus B Treponema pallidum Mycobacterium tuberculosis Listeria monocytogenes Borrelia burgdorferi Toxoplasma gondii Plasmodiumok +(?) Mikroorganizmusok Összefüggés újszülöttkor megbetegedéssel Gyakori Szórványos Ritka /nincs Baktériumok Lactobacillus + Staphylococcus epidermidis + Staphylococcus aureus + Alfa haemolysaló + streptococcus Streptococcus A csoport + Streptococcus B csoport + Enteroccus + E.Coli + Klebsiella sp. + Pseudomonas sp. + Salmonella sp. + Shigella sp. + Neisseria meningitidis + Neisseria gonorrhoeae + Haemophylus influenzae + Listeria monocytogenes + Corynebacterium + 1

2 Mikroorganizmusok Összefüggés újszülöttkor megbetegedéssel Gyakori Szórványos Ritka /nincs Corynebacterium + Peptostreptococcus + Veillonella + Clostridium + Mycobacterium tuberculosis + Vírusok Cytomegalovírus + Herpes simplex ( 2 típus) + Rubeola + Hepatitis B + Human papillomavírus + HIV + Gombák Candida albicans + Egyéb gombák Clamydia trachomatis + Mycoplasmák Mycoplasma hominis + Ureaplasma urealyticum + Protozoonok Toxoplasma gondii + Anyai megbetegedés Gonorrhoea Hepatitis B Chlamydia Syphylis Streptococcus B Herpes simplex Toxoplasmosis HIV Parvovirus Varicella-Zoster Diagnózis Kenet, tenyésztés Serologia Antigen Serologia Kenet, tenyésztés Klinikai vizsgálat Serologia Szűrés ideje I. trimester I. trimester I. trimester I. trimester I.-II. trimester I.-II. trimester Klinikai tünetek vagy expositio esetén 2

3 Súlyos újszülöttkori fertőzések Újszülöttkori sepsis Klinikai szindróma: helyi vagy szisztémás fertőzések pathophisiológiai hatására jön létre az élet első hónapjában. Gyakoriság: 1-8/1000 élveszülés Baktérium termékeinek hatására endogén cytokin sor indul be: interleukin 1, tumor necrosis faktor és thrombocyta aktiváló faktor termelés. A magzat és az újszülött fertőzésének módjai 1. Intrauterin congenitális fertőzés transplacentaris haematogen út chorioamnionitis révén 1. Connatalis intranatalis fertőzés szülés közben jön létre 2. Postnatalis fertőzés szülést követően alakul ki 3

4 Az újszülöttkori sepsis epidemiológiája Újszülöttkori sepsisre hajlamosító tényezők: - korai burokrepedés > 18 óra - anya intrapartum lázas állapota > 37,5 C - anyai leukocytosis> magzati tachycardia > chorioamnionitis - születési súly - gestatios idő - fiú nem - veleszületett immunzavarok - galactosaemia - im. adott vaskészítmény - veleszületett fejlődési rendellenességek - ikerszülés - magzati asphyxia, acidosis A neonatális védekezőmechanizmus fogyatékosságának összetevői Elégtelen humorális immunfunkciók lassú és gyenge specifikus IgA és IgM ellenanyagválasz (főleg Gram neg!) inkomplett transplacentaris IgG transfer a hét előtt egyes IgG szubtípusok hiánya, nem megfelelő komplement szint és aktivitás, különösen koraszülöttekben A granulocyta funkciók zavara deficiens chemotaktikus mozgáskészség insufficiens opsonophagocytosis elégtelen intracellularis metabolikus és killing aktivitás könnyen kimerülő neutrophil granulocyta tartalék a csontvelőben 4

5 Az újszülöttkori sepsis kialakulása és formái A neonatális sepsis etiológiája 5

6 Újszülöttkori sepsis etiológiája Gram pozitív baktériumok B csoportú Streptococcus (GBS; group B Streptococcus) Terhesek genitális és gastrointestinális traktusában 2-40 %-ban colonizálódik Újszülöttekben %-ban colonizálódik Újszülöttekben manifest betegség: 0,5-1,0 %-ban Elősegítő tényezők: rossz szociális-gazdasági helyzet színes bőr 20 évnél fiatalabb életkor GBS betegség megjelenési formái Korai kezdetű GBS betegség 72 órán belül kialakul Kockázati tényezők: anya hordozása terhesség alatti GBS okozta húgyúti fertőzés korábban invazív GBS betegségben szenvedő másik csecsemő chorioamnionitis > 18 órán túli burokrepedés 37. gest. hét előtti szülés Tünetek: tachy-dyspnoe, apnoe, cyanosis, IRDS, septicus shock, perzisztáló foetális keringés 6

7 GBS betegség megjelenési formái Késői kezdetű GBS betegség: (esetek 20 %-a) Szülést követő 1-4 héten, néha 6 hónapos korban jelentkezik. Tünetek: meningitis, bacteriaemia pneumonia, ostheoarthritis Megelőzés: héten hüvelybemenet és végbél leoltása Vajúdás indulásakor Ampicillin iv. adása pozitív esetben Újszülöttkori sepsis etiológiája Staphylococcus aureus: növekvő etiológiai szerep késői kezdetű fertőzést okoz Tünetek: osteomyelitis, pneumonia, meningitis Coagulase-negatív Staphylococcus: Igen késői kezdetű nosocomiális sepsist okoz Enterococcus pyogenes: Késői kezdetű súlyos sepsis Haemophilus influenzae b: Igen korai súlyos sepsis (kissúlyú újszülöttek) 7

8 Újszülöttkori sepsis etiológiája Gram negatív baktériumok E coli: K1 colonizatio nagyarányú terhesekben A hordozó anyák újszülötteinek 70 %-a colonizálódik. Sepsis: 0,5 %-ban jelentkezik Egyéb bélbaktériumok késői postnatalis fertőző forrásból származó sepsist okoznak. Klebsiella: sepsis, meningitis Pseudomonas aeruginosa: intézeti járványok (echthyma gangrenosum) Serratia marcescens és Proteus: sepsis, meningitis Újszülöttkori sepsis etiológiája Anaerob microorganizmusok Bacteroides fragilis: NEC perphoratioja utáni peritonitisek 75 %-ban Spina bifida esetén súlyos meningitis Gombás fertőzések: 75 %-ban Candida albicans fertőzés Kissúlyúaknál az ápolás 2-6 hetében a colonisatio % systemas candidiásis 4-5 % Előidéző tényezők: tartós parenterális táplálás iv. zsíremulsio prolongált endotrachealis intubatio hosszantartó antimicrobás kezelés tracheotomia 8

9 Az újszülöttkori sepsis tünetei Kórlefolyás lehet elhúzódó vagy fulminans Légzészavar, dyspnoe, apnoek korai kezdetű sepsis esetén Tachycardia, periphériás keringészavar shock Láz ritka Hypothermia Hányás, hasi distensio Icterus (direct hyperbilirubinaemia) Hepatosplenomegalia Haematológiai eltérések (leukocytosis v. penia, thrombocytopenia, petechiák, purpurák, suffusiok) Scleroedema Neonatális meningitis esetén: irritábilitás, tudatzavar convulsiók kutacs feszülése Késői kezdetű sepsisek esetén: osteomyelitis, arthritis, cellulitis Újszülöttkori sepsis diagnózisa Baktériumok kitenyésztése: vérből, liquorból, egyéb testfolyadékból Bakteriális antigének kimutatása: serumból, liquorból, vizeletből Kórokozó mikroszkópos kimutatása: centrifugált vér leukocyta rétegéből Aspecifikus diagnosztikai módszerek Haematológiai vizsgálatok: CRP plazma fibronectin procalcitonin Vérkép (leukocyta- és thrombocytaszám) abszolút neutrophil granulocytaszám 9

10 A sepsis terápiája Antimikrobás kezelés Magas letalitás és rapid progressio miatt a sepsis gyanúja esetén (haemokultura, liquor vétel után) azonnal antibiotikus kezelés szükséges 1 hónap alatt az újszülöttek 4-5 %-a kap antibiotikumot gyanús újszülöttből 1 lesz septicus Praesumptív antibiotikus terápia: 1. aminoglycosid + ampicillin 2. harmadik generációs cephalosporin + ampicillin Listéria monocytogenes Enterococcus faecalis rezistens aminoglycosidra és cephalosporinra! Leletek ismeretében célzott antimicrobás kezelés. Sepsis esetén a terápiás időtartam nap. A neonatális sepsis intenzív ellátása Kórokozó toxinja tüdőereken direkt vasoconstrictio jobb-bal shunt hypoxia hypoventilatio, apnoek, artériás hypotensio, acidosis, hypoglycaemia 10

11 Perinatális vírusinfekciók Vírusinfekciók incidenciája 6-8 % Infectio létrejöhet: méhen belül szülés közben szülést követően Diagnosztika: vírusszerológia: vírusspecifikus IgM, IgA anya és gyermek vírusspecifikus IgG Következmény: Maternofoetalis infectiok: Újszülöttkorban: magzati halál abortus, koraszülés egyéb magzati károsodás acut vagy perzisztáló betegség vagy tartós tünetmentesség Perinatális vírusinfekciók Rubeola fertőzés: Congenitális rubeola szindroma organogenezissel interferráló rubeola fertőzés az első 16 héten belül Tünetek: Gregg triás: 1. katarakta microphthalmia retinopathia 2. congenitális szívhiba a. pulm. stenosis, PDA 3. halláskárosodás Egyéb tünetek: atrophia, hepatosplenomegalia, exanthema, thrombocytopenias purpura, anaemia, lymphadenopathia, icterus, interstitialis pneumonia, meningoencephalitis, microcephalia, hepatitis Késői manifestatiok: diabetes mellitus hypo-, hyperthyreosis subacut sclerotizáló panencephalitis 11

12 Perinatális vírusinfekciók Cytomegalovirus fertőzés leggyakoribb infectio transplacentaris Lehet: primer secunder, rekurrens (CMV seropozitív terhesekben, a latens infectio fellángolása) Congenitalis fertőzés következményei: Fulminans kórforma: extrém májkárosodás (bakteriális sepsisre emlékeztet) kiterjedt vérzések már az első életnapon Subacut kórforma: hepatosplenomegalia, hepatitis direkt hyperbilirubinaemia iu. atrophia microcephalia, mentalis retardatio chorioretinitis, opticus atrophia pneumonitis Letalitás30 % Maradványtünet % Intra-, postnatalis fertőzés: Tünetek: < 1500 g IRDS, thrombocytopenia, hepatosplenomegalia Perinatalis virusinfectiok Herpes simplex vírusfertőzés Létrejöhet: primér genitális fertőzések HSV 2-80 % HSV % recurrens genitalis infectiok terhességben akvirált oropharyngealis HSV infectiók Tünetek: vesiculobullosus bőrelváltozás chorioretinitis encephalitis ac ( láz, hányás. irritábilitás) hepatitis, icterus IRDS gastrointestinalis vérzések DIC Pneumonitis Bakteriális sepsis képét utánozza! Diagnózis: bullakból a vírus izolálása serológiai vizsgálat elhúzódó! Terápia: már gyanú esetén! 12

13 Varicella-zoster infectio: Gyakorisága 7/ terhesség Congenitalis varicella szindróma: Perinatalis vírusinfectiók végtag hypoplasia, muscularis atrophia, heges bőrelváltozások neurológiai elváltozások: microcephalia, cerebralis atrophia szemelváltozások: katarakta, microphthalmia, chorioretinitis iu. sorvadtság Neonatalis varicella Ha az anyai varicella szülés előtt 5 nappal, szülés után 3 nappal jelentkezik Eruptiok, bevérzésekkel Pneumonia Anyának, újszülöttnek VZVIG adása! Perinatalis vírusinfectiok Enterovírus fertőzések: főleg Coxsackievírus B és Echovírus veszélyes a terhesség végén! Tünetek: meningitis serosa, meningoencephalitis májnecrosis myocarditis Hepatitis A és B vírus fertőzések: Tünetek: fulminans hepatitis 13

14 Congenitális toxoplazmozis Kórokozó: Toxoplasma gondii Terhesek körében az átvészeltség: 46 % Terhesekben a primer toxoplazma fertőzés általában tünetmentes Intrauterin fertőzés az első, második trimesterben % Következmények: magzati elhalás, abortus destruktív károsodással járó magzati infectio Intrauterin fertőzés a harmadik trimesterben %. Foetalis infectiók kevésbé súlyosak. Congenitalis toxoplazmózis pathogenezise Anyai parazitaemia placentitis magzat haematogen fertőződése foetalis szervekben a trophozoitok gyors szaporodása parenchyma destrukcio és súlyos érkárosodás thrombózis, infarctus. (Legsúlyosabb a központi idegrendszerben) Ependymalis sejtek gyulladása periventricularis necrosis obstructív hydrocephalus 14

15 Congenitalis toxoplazmozis klinikuma Idegrendszeri forma: chorioretinitis ( % ) hydrocephalus intracerebralis calcificatio Generalizált forma: splenomegalia 90 % icterus 80 % hepatomegalia lymphadenopathia anaemia pneumonitis exanthema vérzések chorioretinitis eosinophilia hypothermia Letalitás % Terápia: 1 év! pyrimethamin + sulfadiazin 15

16 Agytörzs éretlensége érintett structurák Formatio reticularis Nucleus arcuatus Nucl ceruleus Nucl.n. vagi Nucl.tractus solitarii Agytörzsi structurák éretlenségeanatómiai eltérések - az agytörzsi magvak tömege - a neuronok száma - az arborizáció / norm. - myelinizáció - szinapszisok abszolút száma / * gliózis (esetleg hypoxia következménye) 16

17 Agytörzsi éretlenség biokémiai változások -Tyrozin hydroxilázaktivitás -Noradrenalin -5-OH triptamin -Dopamin -Cholin-acetyltransferázaktivitás -Neurotenzin -ß endorphin *Substance P expressio A változások általában a transzmitter specifikus neuronok és /vagy pályák számának változásán alapulnak. A centrencephalon főbb funkciói A légzés regulációja Szívfrekvencia felsőbb szintű szabályozása Vérnyomás modulálása Alvás ébrenlét szabályozása (arousal) 17

18 Agytörzsi éretlenség funkcionális változások A légzés szabályozásának zavara ( periodikus légzés,apnoe) Csökkent chemoreceptor szenzitivitás/válaszkészség (ph,pco2) Szívfrekvencia reguláció zavara ( bradycardia,variabilitás ) Emelkedett ébresztési (arousal) küszöb Diurnális vegetatív ritmus megszűnése A korai csecsemőkorban az agytörzsi neurológiai structúrák intenzív fejlődési aktivitása működési instabilitást eredményez. Arousal jelentősége a SIDS kialakulásában Gasping vagy autoresustitatiós reflex : a hypoxiára adott primer rövididejű hyperventillatiós válasz, amely hypothalamikusan lokalizált dopaminerg reflex. -az újszülöttek alvásának nagy részét a REM fázis tölti ki -a REM fázisban az ébresztési küszöb -az ébresztési reakciót dominánsan mechanoreceptorokafferentációja biztosítja. Az ébredés csak a hypoxiára adott légzőmozgások hatására következik be. -érett egészséges újszülöttek / csecsemők % ébred fel hypoxiás stimulusra. 18

19 A SIDS patomechanizmusa Agytörzsi structúrák Arousal Hypoxia /hypercarbia éretlensége inzultus SIDS ALTE Hypoxia / hypercarbia inzultus - centralis apnoe - léguti obstructió - banális vírus infectiók - egyéb - hason fektetés 19

20 Agytörzsi éretlenségre hajlamosító hatások Koraszülöttség / éretlenség Intrauterin / extaruterin chr. hypoxia Intrauterin kokain expositió Intra-/extrauterin nikotin hatás Intrauterin koffein expositió Intra/extrauterin tápláltsági állapot ( PUFA-szoptatás ) Genetikai disposició ( Tourette sy. ) Hirtelen halálhoz vezető csecsemőkori megbetegedések Akut betegségek - sepsis-meningitis - RS vírus fertőzés - pertussis - pneumonia - encephalitis - intestnialis botulismus - gyógyszerhatás - trauma ( megvert gyermek szindróma) 20

21 Hirtelen halálhoz vezető csecsemőkori megbetegedések Krónikus betegségek -Gastrooesophagealis reflux ( 20 % ) -Görcsállapot -Idegrendszer betegségei -Szívritmuszavarok -Légzés mechanikájának zavara (hangszálbénulás,tracheomalacia vascular ring ) -Veleszületett anyagcserezavarok -Gyógyszerhatás Malignus ritmuszavar keringési zavart okozó, vagy keringést veszélyeztető ritmuszavar ( RZ) Fekete et al. SOTE II.sz. Gyermekklinika : Első magyarországi az újszülöttkoria malignusritmuszavar epidemiológiájával foglalkozóstudy 8 éves periódus ( ) I.sz. Női Klinika Schöpf-Mérei Tétényi élveszülött 58 malignus RZ 0,2 % érett újszülött 24 malignus RZ 0,127% koraszülött 34 malignus RZ 0,326% p<0,0005(erős szignifikanc 654 cong.vitum 27 malignus RZ 4,1% 21

22 non stressed stressed stressed + non stressed Érett 12/ % 12/ % 24/ % Koraszülött 16/ % 18/ % 34/ % p<0.005 erős szignifikancia p<0.05 szignifikans p<0.005 erős szignifikancia Fekete,F.P: et a ( 1986) Herz/Kreislauf16:108 Fekete, F.P:,I. Matkó : (1986) Anaesthesiolés int Therapia 16:159 Fekete, F.P: ( 1988) Kandidátusi értekezés Fekete, F. P: el al: (1989) Cardiol.Hung.18:177 Fekete, F.P: et al(1989)cardiol Hung 18:177 Fekete,F.P: et al(1990)acta Paed. Hung.30:3 Fekete,F.P: (1991) EKG-diagnosztika koraszülött, érett újszülött és csecsemőkorban. Hunga-Print, Budapest. Fekete,F.P: (2000) EKG a gyermekkorban. Golden Book, Budapest 22

23 SIDS-hez vezető csecsemőkori betegségeket vizsgáló módszerek. / I. 1. Alapvető vizsgálatok Kórházi monitorizálás ( légzés, momentán szívfrekvencia, vérgázok, Sat O2 ). Fizikális és neurológiai vizsgálat Vérkép Vércukor,elektrolitok,( Na +, K +,Ca ++,Mg, ++ Cl - ) Mellkas felvétel EKG EEG SIDS-hez vezető csecsemőkori betegségeket vizsgáló módszerek./ii. 2.Esetleges vizsgálatok ( a korábbiak indikálják ) Sepsis diagnosztika Oesophagus ph Koponya ultrahang CT, MRI Szerológia ( pl. RS vírus ) Veleszületett anyagcsere-zavarok vizsgálata (lactat,piruvát,serum,ammónia,serum/vizelet aminosav chromatográfia stb. ) 23

24 SIDS monitorizálás indikációi Ok SIDS incidencia ALTE 3-4% SIDS a testvérnél 2% Születési súly 1000 g alatt 2-3% Drogos anya gyermeke 10-15% Egyéb ok? 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 Az otthoni monitorizálás kritériumai és eredménye 1. Csak SIDS-jelöltek számára indokolt. 2. A szülőknek a monitorizálás technikáját ismerniük kell. 3. Fontos annak az ismerete, hogy az apnoék %-a téves riasztáson alapul 4. A szülőknek ismerniük kell a resuscitatiot 5. Otthoni monitorizálás mellett is van SIDShalálozás,de incidenciája % -al csökken 6. Az otthoni monitorizálás ténye jelentősen csökkenti a család pszichés terhelését. 29