PANNON EGYETEM Hallgatói Önkormányzat

Átírás

1 S z o c i á l i s a d a t l a p / t a n é v I. f é l é v i s z o c i á l i s t á m o g a t á s h o z Javította: Iksz: ; Pont: Dátum: Bevétel/fő:.,-Ft HALLGATÓ ADATAI: Név: Neptun kód (nulla:ø): Állandó lakcím: Ideiglenes lakcím: Telefonszám, cím: 06- / A pályázó állandó lakhelye : szülő (eltartó) lakása, saját tulajdonú lakás, bérlemény 33 Képzési hely: Ajka, Keszthely, Nagykanizsa, Pápa, Székesfehérvár, Szombathely, Veszprém, Zalaegerszeg, egyéb gyakorlati hely: Tartózkodási hely: albérlet képzési helyen,albérlet vidéken,kollégium képzési helyen kollégium vidéken, szülő (eltartó) lakása, saját tulajdonú lakás, rokon, egyéb: A hallgató állandó lakhelyéről vidékről- naponta bejár a képzési helyre A hallgató állandó lakhelyének a képzési helytől való távolsága: A pályázó adatai: Fogyatékkal élő, vagy egészségi állapota miatt rászorult,a fogyatékosság/betegség megnevezése és mértéke 16 : , 21 Árva 1, 22 Családfenntartó 1,2/3/4/5/6/7, 14,15,23 Nagycsaládos Szülei legfeljebb az iskola nyolcadik évfolyamán folytatott tanulmányait fejezték be 24 Félárva 1,21 Rendszeres Gyermekvédelmi Támogatásban/Kedvezményben részesül 25 Gyámsága nagykorúsága miatt szűnt meg, állami gondozott, gyámolt 26 Tartósan beteg,rendszeres orvosi kezelés alatt áll, a kezelés költsége: Ft/hó 17 Házas 27,1 Élettársi kapcsolatban él 1,28 Gyermekét egyedül neveli 1,10/11/12,29 Ápolási díjban részesül 9 Önfenntartó 1,30, Havi nettó jövedelem:...ft/hó Nagyszülő - egyéb rokon, hozzátartozó neveli 1,31 km

2 HALLGATÓVAL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐK ADATAI 1: A. Apa (eltartó) adatai 1: Név: Gyermekét egyedül neveli, mert özvegy 10, elvált 11, külön élnek 12 B. Anya (eltartó) adatai 1 : Név: Gyermekét egyedül neveli, mert özvegy 10, elvált 11, külön élnek 12 GYES, GYED, GYET 13 C. Eltartott adatai 1: Név: tanuló 14 nem iskolaköteles 15 GYES, GYED, GYET 13

3 D. Eltartott adatai 1 : Név: tanuló 14 nem iskolaköteles 15 E. Eltartott adatai 1 : Név: tanuló 14 nem iskolaköteles 15 F. További eltartottak adatai 1 : Név: Foglalkozás 2,3/4/5/6/7/8/13/14/15/16 : Havi nettó jövedelem: Ft/hó Név: Foglalkozás 2,3/4/5/6/7/8/13/14/15/16 : Havi nettó jövedelem: Ft/hó G. Az eltartók és eltartottak közül fogyatékos 16 : fő, mértéke: 1. %, 2. % Az eltartók és eltartottak közül tartósan beteg, rendszeres orvosi kezelés alatt áll 17 :...fő, a kezelés költsége a családban havonta összesen:...ft/hó A háztartásban az összes telefonköltség 18 : Ft/hó Rendszeres jelentősebb kiadások (megnevezés, összeg) 19 :

4 Támogatási forma Családi pótlék (összes gyermek után) Árvaellátás (összes gyermek után) Özvegyi nyugdíj Szociális segély GYES/GYED/GYET Gyerektartás (összes gyermek után) Lakásfenntartási támogatás Egyéb bevételek Ft/hó Kérelem rövid indoklása 31 :... Az igénylést -a kért igazolásokkal együtt- legkésőbb október 7-ig kell ajánlott levélben, B5-ös (közepes formátumú) borítékban postára adni! Cím: PE 8201, Veszprém Pf Tájékoztató jellegű adatok (Ft/hó): Esélyt a Tanulásra Bursa Hungarica Diákhitel Előző féléves ösztöndíj : A borítékra kérjük ráírni: SZOCIÁLIS TÁMOGATÁS Az eredményeket október 14-től a hirdetőjén, illetve a PEHÖK hivatalos honlapján (vehok.uni-pannon.hu oldalon) tekintheted meg. A döntése ellen fellebbezni október 27- ig kizárólag ajánlott levélben lehet. Tisztelettel felhívjuk a pályázók figyelmét, hogy amelyik adathoz nincs meg a kért igazolás, úgy azzal az adattal a Szociális Bizottság nem számol! Az igazolások utólagos pótlására nincs lehetőség! A formai hibás pályázatok nem kerülnek elbírálásra! Alulírottak büntetőjogi felelősségünk tudatában kijelentjük, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul vesszük, hogy a Pannon Egyetem a (PEHÖK) az adatok valódiságának ellenőrzésére a lakóhely szerinti Polgármesteri Hivatallal környezettanulmányt végeztethet és vállaljuk, hogy a vizsgálat lefolytatásának lehetőségét megteremtjük. Valótlan adatok közlése a Felsőoktatási törvény 39. -a alapján fegyelmi eljárást von maga után. A pályázó hallgató tudomásul veszi, hogy valótlan adatközlés esetén az általa felvett szociális támogatás összegét visszafizeti. Kelt:.., Hallgató aláírása Eltartó aláírása A Btk a szerint Aki gazdasági előny megszerzése érdekében a döntésre jogosult szervet vagy személyt megtéveszti, és ezáltal maga, vagy más részére jogtalanul szerzi meg a az állam által biztosított gazdasági előnyt, bűntettet követ el, és öt évig terjedő szabadságvesztéssel büntetendő, továbbá a a szerint Aki jogtalan haszonszerzés végett mást tévedésbe ejt, vagy tévedésben tart és ezzel kárt okoz, csalást követ el.

5 CSATOLANDÓ IGAZOLÁSOK: Kiemelt igazolások: 1. Az egy háztartásban élőkről szóló önkormányzati igazolás a hallgató lakcímén együtt élő / oda bejelentett családtagokról vagy a Népesség-nyilvántartó iroda által kiállított igazolás, hogy a hallgató állandó lakcímén hányan és kik laknak. 2. A munkáltató által kiállított igazolás az előző 6 havi nettó átlag keresetről (az igazolás nem lehet 2 hónapnál régebbi) 3. A 2007-es évi adóköteles jövedelemről kiállított APEH igazolás. Közalkalmazottak esetében az APEH igazolás nem kell. Vállalkozóknál fel kell tüntetni, hogy mióta van és milyen jellegű a vállalkozás, őstermelők esetében pedig hogy hány hektár földön mivel foglalkoznak. 4. A nyugdíjszelvény vagy bankszámlakivonat másolata és a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kibocsátott igazolás. 5. Rokkantságot megállapító határozat fénymásolata, valamint a rokkantnyugdíj és a rendszeres szociális (rokkantsági) járadék összegének igazolása illetve az APEH által kiállított 2007-es évi jövedelemigazolás (Ha nem adott be adóbevallást, az APEH arról is állít ki igazolást) 6. A Munkaügyi Központ által kiállított igazolás fénymásolata a munkanélküliségről és a munkanélküli segély vagy jövedelempótló támogatás összegének meghatározásáról. 7. A Munkaügyi Központ által kiállított igazolás fénymásolata a munkanélküliségről, hogy az illető regisztrált munkanélküli és a munkanélküli segély vagy jövedelempótló támogatás megszüntetéséről. 8. Önkormányzati igazolás (hatósági bizonyítvány). Fel kell tüntetni az adatlapon, hogy miért! 9. Ápolási díj megállapításáról, folyósításáról szóló határozat. 10. Az özvegyi nyugdíj összegéről szóló határozat, a postai utalvány szelvényének másolata. 11. Válás esetén a bírósági végzés fénymásolata, valamint a gyermektartás összegét megállapító bírósági határozat, illetve peren kívüli megegyezés esetén az ezt tartalmazó dokumentum másolata vagy a tartásdíj átutalását igazoló bizonylat. A gyermektartásdíj hiányáról a gyermektartási kötelezettség foganatosításáról szóló határozat vagy a megszüntetését elrendelő végzés másolata szükséges. 12. A szülők különéléséről szóló önkormányzati igazolás. 13. A gyermekgondozási segély (gyes), a gyermekgondozási díj (gyed), gyermeknevelési támogatás(gyet) folyósításának igazolása, az azt megállapító határozat másolata és a folyósítás igazolása. 14. Iskolalátogatási igazolás. 15. Születési anyakönyvi kivonat fénymásolata. 16. A fogyatékosságról szóló, a fogyatékosság típusa szerint illetékes Országos Látás-, Hallás-, Mozgás-, Beszédvizsgáló Szakértői és Rehabilitációs Bizottság által kiállított igazolás. 17. Szakorvostól igazolás a havonta szedett gyógyszerek listájáról illetve a gyógyszerek áráról. 18. Utolsó havi telefonszámla fénymásolata (vezetékes és mobil). 19. A havonta felmerülő nagyobb kiadások, számlák, hiteltörlesztések. 21. Halotti anyakönyvi kivonat(ok), az árvaellátás összegéről szóló igazolás illetve az árvaellátást megszüntető TB határozat fénymásolata. 22. Gyermek születési anyakönyvi kivonatának fénymásolata.

6 23. Nagycsaládos az a hallgató, akinek legalább két eltartott testvére vagy három gyereke van / eltartóin kívül legalább két vele egy háztartásban élő személyre igaz, hogy havi jövedelme nem éri el a havi minimálbér összegét/ legalább két kiskorú gyermeknek a gyámja. 24. A szülő közjegyző előtt tett nyilatkozata. 25. A támogatás megítéléséről szóló határozat fénymásolata. 26. Gyámhivatal illetve a gyermekotthon igazolása és a nevelőszülői díj összegéről szóló igazolás. 27. Házassági Anyakönyvi Kivonat fénymásolata. 28. Közjegyző előtt hitelesített nyilatkozat. 29. Indoklás! 30. Az eltartók és a pályázó közjegyző illetve a helyi önkormányzat jegyzője előtt tett nyilatkozata arról, hogy a kérelmező önfenntartó (az igazolás nem lehet 2 évnél régebbi!).a saját jövedelemről szóló hivatalos kimutatás(pl. Diákszövetkezeti kereseti igazolás, APEH által kiállított igazolás, munkáltató által kiállított igazolás) vagy azon bankszámlakivonatok másolata amelyekre a bevételek érkeznek. 31. Indoklás! 32. Szülő, nagyszülő, testvér. Stb. 33. Bérleti szerződés másolata.