EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁSOK FINANSZÍROZÁSA

Átírás

1 EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁSOK FINANSZÍROZÁSA Országos Betegjogi, Ellátottjogi, Gyermekjogi és Dokumentációs Központ ÁPRILIS 24. TÁMOP / Betegjogi, ellátottjogi és gyermekjogi képviselői hálózat és civil jogvédő munka fejlesztése

2 Egészség-biztosítás

3 BISMARCK 1881 NÉMETORSZÁG a kormánynak a lakosság vagyontalan, legnagyobb lélekszámú és legalacsonyabban iskolázott rétegében is ápolnia kell azt az eszmét, hogy az állam nem csupán a szükség, hanem a jólét intézménye is. Átlátható, konkrét előnyök felmutatásával kell az embereket rávezetni arra a felismerésre, hogy az államot nem pusztán a szerencsésebb helyzetűek védelmére találták ki, hanem a rászorulók szükségleteit és érdekeit is szolgálja.

4 ALAPELV Mindenki a képességei szerint fizet és a szükségletei szerint részesedik az ellátásból.

5 SZEMASKO MODELL 1922 SZOVJETUNIÓ A Szovjetunió minden polgárának ingyenesen joga van a legmagasabb szintű egészségügyi ellátásra.

6 BEVERIDGE 1942 ANGLIA a társadalombiztosítás kiterjesztése jövedelemkorlátozás nélkül minden állampolgárra a járulékfizetés egységesítése az igazságtalan jövedelemelosztás kiegyenlítésére legalkalmasabb erőteljes szociális biztosítás kiépítése és egy jelentős gyermek-nevelési pótlékot nyújtó családi munkabér bevezetése

7 MAGYARORSZÁGI TÖRTÉNET orvosi Selmecen bányászoknak kórház bányatársláda (önsegélyezés) bányatársládák kötelezővé tétele első jogszabály az alkalmazottak ellátásáról Budapesti Kereskedelmi Nyugdíj- és Betegápoló Egyesület Általános Munkásbetegsegélyező és Rokkant Pénztár

8 MAGYARORSZÁGI TÖRTÉNET évi XIV törvénycikk Az ipari és gyári alkalmazottaknak betegség esetén való segélyezéséről 1907 Országos Munkásbetegsegélyező és Balesetbiztosító Pénztár 1928 Országos Társadalombiztosító Intézet (OTI) 1949 Alkotmány: 35. (1) g) A Kormány meghatározza a szociális és egészségügyi ellátás állami rendszerét, és gondoskodik az ellátás anyagi fedezetéről 70/D. (1) A Magyar Köztársaság területén élőknek joguk van a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez.

9 MAGYARORSZÁGI TÖRTÉNET 70/D. (2) Ezt a jogot a Magyar Köztársaság a munkavédelem, az egészségügyi intézmények és az orvosi ellátás megszervezésével, a rendszeres testedzés biztosításával, valamint az épített és a természetes környezet védelmével valósítja meg. 70/E. (2) A Magyar Köztársaság az ellátáshoz való jogot a társadalombiztosítás útján és a szociális intézmények rendszerével valósítja meg Szakszervezetek Társadalombiztosítási Központja (SZTK) 1975 Társadalombiztosítási törvény

10 MAGYARORSZÁGI TÖRTÉNET 1993 különválik a nyugdíj és az egészségbiztosítás évi LXXXIII. törvény az egészségbiztosításról 1999 a társadalombiztosítás önállóvá válik (elkülönül az állami költségvetéstől) 2001 az OEP felügyelete az egészségügyi tárcához kerül 2003 egészségbiztosítás szakvizsga

11 MAGYARORSZÁGI TÖRTÉNET 2011 A munkaadói kötelezettségként befizetett 27 százalékos tb-járulékot átkeresztelték szociális hozzájárulási adóvá 2011 Alaptörvény XX. Cikk (1) Mindenkinek joga van a testi és lelki egészséghez. (2) Az (1) bekezdés szerinti jog érvényesülését Magyarország az egészségügyi ellátás megszervezésével, a sportolás és a rendszeres testedzés támogatásával, valamint a környezet védelmének biztosításával segíti elő.

12 EGÉSZSÉG WHO definíció /1946/: az egészség nem csupán a betegség hiánya, hanem a teljes testi, lelki és szociális jóllét állapota WHO definíció /1984/: az egészség annak a foka, amennyire az egyének és közösségek képesek önmaguk kiteljesítésére és szükségleteik kielégítésére, valamint megbirkózni a környezet kihívásaival

13 BIZTOSÍTÁS A biztosítási tevékenység biztosítási szerződésen, jogszabályon vagy tagsági jogviszonyon alapuló kötelezettség-vállalás, amely során a tevékenységet végző megszervezi az azonos vagy hasonló kockázatoknak kitett személyek közösségét (veszélyközösség), matematikai és statisztikai eszközökkel felméri a biztosítható kockázatokat, megállapítja és beszedi a kötelezettség-vállalás ellenértékét (díját), meghatározott tartalékokat képez, a létrejött jogviszony alapján a kockázatot átvállalja és teljesíti a szolgáltatásokat évi LX. törvény 4.

14

15 1997. ÉVI LXXXIII. TÖRVÉNY A KÖTELEZŐ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS ELLÁTÁSAIRÓL A törvény hatálya kiterjed: a) a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló évi LXXX. törvény (a továbbiakban: Tbj.) szerint biztosított, továbbá egészségügyi szolgáltatás igénybevételére, valamint baleseti ellátásra és szerződés alapján egyes egészségbiztosítási ellátásokra jogosult személyekre, b) a Tbj. szerint társadalombiztosítási járulékot fizető személyekre és szervezetekre, c) az egészségbiztosítási ellátások teljesítésében szerződés alapján részt vevő szolgáltatókra, d) az Egészségbiztosítási Alapból (a továbbiakban: E. Alap) finanszírozott ellátásokra

16 1997. ÉVI LXXXIII. TÖRVÉNY A KÖTELEZŐ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS ELLÁTÁSAIRÓL 18. (6) Nem vehetők igénybe az E. Alap terhére: e) a külön jogszabályban meghatározott különösen veszélyes (extrém) sportolás, szórakoztatószabadidős tevékenység közben bekövetkezett baleset miatt szükségessé vált ellátások, g) a nem gyógyító célú, kizárólag esztétikai vagy rekreációs célból nyújtott egészségügyi szolgáltatás, h) a nem egészségügyi indokból végzett művi meddővé tétel, i) az egészségi állapotot pozitív irányban alapvetően nem befolyásoló, szakmailag nem bizonyítottan hatásos ellátás, j) a g)-i) pontban meghatározott ellátások következményeinek elhárítására, illetve az eredeti állapot visszaállítására irányuló egészségügyi szolgáltatások, k) a méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások kivételével a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárás, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz alkalmazása, illetve a befogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérő alkalmazása, l) a kizárólag orvostudományi kutatás keretében nyújtott ellátások, m) a biztosított kísérőjének részére az egészségügyi szolgáltató által biztosított szállás és étkezés, kivéve, ha a biztosított a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlőségük biztosításáról szóló törvény szerint fogyatékos személynek minősül

17 217/1997. (XII. 1.) KORM. RENDELET 5/B. (1) Az Ebtv a (6) bekezdésének e) pontja alkalmazásában különösen veszélyes (extrém) sportnak, szórakoztató-szabadidős tevékenységnek minősül: a) vízisízés, b) jet-ski, c) vadvízi evezés, (canyoning, tubing, stb.?) d) hegy- és sziklamászás az V. foktól (a hegymászás fokozatai - F, PD, AD, D, TD, ED, jégmászás?), e) magashegyi expedíció, f) barlangászat, g) bázisugrás, mélybe ugrás (bungee jumping), h) falmászás, i) roncsautó (auto-crash) sport, rally, (terepmotorozás?) j) hőlégballonozás, k) félkezes és nyílttengeri vitorlázás, (The sport and practice of single-handed sailing or solo sailing is sailing with only one crewmember (i.e., only one person on board the vessel). In sailing, a hand is a member of a ship's crew. "Single-handed" therefore means with a crew of one, i.e., only one person on the vessel. The term "single-handed" has been adopted into more general English, meaning "done without help from others"; however, it has also come to mean literally "with one hand. ) l) sárkányrepülés, ejtőernyőzés, paplanernyőzés, műrepülés.

18 217/1997. (XII. 1.) KORM. RENDELET 5/B. (2) Az Ebtv a (6) bekezdésének m) pontja alkalmazásában nem minősül kísérő személynek az ellátásban részesülő biztosított szülője, törvényes képviselője és közeli hozzátartozója, amennyiben a biztosított az ellátás igénybevételének megkezdésekor a 14. életévét nem töltötte be. A szülő, törvényes képviselő és közeli hozzátartozó részére biztosított szállás és étkezés finanszírozása külön jogszabályban foglaltak szerint történik. A szülő, törvényes képviselő és közeli hozzátartozó tekintetében az Ebtv. 24. (4) bekezdését alkalmazni kell. (A finanszírozott egészségügyi szolgáltató kiegészítő térítési díj ellenében egyéni igénye szerinti étkezést, valamint az egészségi állapota által nem indokolt, a 14. (2) bekezdés f) pontja szerinti elhelyezéstől eltérő, az intézmény e célra kijelölt részlegében magasabb színvonalú elhelyezést nyújthat, amennyiben a) a többletszolgáltatáshoz szükséges feltételek rendelkezésre állnak, b) a biztosított az egészségügyi szolgáltatónál az ellátást a többletszolgáltatás nélkül is igénybe vehetné, és c) az egészségügyi szolgáltató a többletszolgáltatás nyújtása mellett a finanszírozási szerződése szerinti kapacitáson folyamatosan és teljeskörűen tud ellátást nyújtani.)

19 JOGVISZONY ELLENŐRZÉS Az egészségügyi szolgáltató július 1-től az Országos Egészségbiztosítási Pénztár nyilvántartási rendszeréből 4 jelzést kaphat: Magyarországon rendezett jogviszonnyal rendelkező személyek esetében: ZÖLD TAJ - érvényes, jogviszonya rendezett jelzést; Magyarországon rendezetlen jogviszonnyal rendelkezők esetében: PIROS TAJ - érvényes, jogviszonya rendezetlen jelzést; A TAJ-számmal rendelkező külföldön biztosítottak esetében: KÉK TAJ - Külföldön biztosított, a TAJ átmenetileg érvénytelen jelzést; egyéb esetekben a BARNA TAJ - egyéb okból érvénytelen jelzést (217/1997. (XII. 1.) Korm. r. 12/B. )

20 JOGVISZONY ELLENŐRZÉS A kék Külföldön biztosított, a TAJ átmenetileg érvénytelen jelzés esetében a szolgáltató köteles ellenőrizni, hogy az érintett személy rendelkezik-e a következő jogosultság-igazolások valamelyikével: Európai Egészségbiztosítási Kártya kártyahelyettesítő nyomtatvány, E 112-es nyomtatvány. Amennyiben nem áll a beteg rendelkezésére jogosultságigazolás, és azt az ellátás nyújtását követő 15 napon belül sem mutatja be, akkor a szolgáltató a költségekről előre meghatározott díjtételei szerint számlát állít ki a 87/2004. (X. 4.) ESzCsM rendelet alapján. A barna TAJ egyéb okból érvénytelen jelzés esetében a szolgáltató a költségekről előre meghatározott díjtételei szerint számlát állít ki, a 87/2004. (X. 4.) ESzCsM rendelet alapján.

21 AZ EGÉSZSÉGÜGY IRÁNYÍTÁSA Kormány Országgyűlés Egészségügy minisztérium rendelet, utasítás, közlemény AEEK rendelet Tulajdonosi jogok OEP E-alap finanszírozás Pénzügyminisztérium rendelet, utasítás Költségvetés OTH, ÁNTSZ engedély Egészségügyi szolgáltatók ellátás Biztosítottak járulékfizetés NAV

22 EGÉSZSÉGÜGYI KAPACITÁS aktív ágyszám krónikus ágyszám ágy ágy heti járóbeteg szakorvosi rendelési óra óra heti járóbeteg nem szakorvosi rendelési óra óra VÁLTOZIK

23 JOGSZABÁLYOK Összességében több, mint 400 törvény kormányrendelet miniszteri rendelet miniszteri utasítás miniszteri közlemény OEP főigazgató utasítás OEP közlemény

24 ALAPVETŐ JOGSZABÁLYOK évi LXXX. törvény a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről évi CLIV. törvény az egészségügyről évi XXV. törvény az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerekről évi XCVIII. törvény a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól

25 ALAPVETŐ JOGSZABÁLYOK évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről

26 ALAPVETŐ JOGSZABÁLYOK évi CXXXII. törvény az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről 337/2008. (XII. 30.) Korm. rendelet az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló évi CXXXII. törvény végrehajtásáról 52/2006. (XII. 28.) EüM rendelet a sürgős szükség körébe tartozó egyes egészségügyi szolgáltatásokról

27 SZABÁLYZATOK 9/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról, az igénybevétel során alkalmazandó elszámolhatósági feltételekről és szabályokról, valamint a teljesítmények elszámolásáról 10/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet a gyógyító-megelőző ellátás jogcímén az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható homogén betegség-csoportok kódolási és besorolási szabályairól (fekvő ellátás) 11/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet az Egészségbiztosítási Alapból a 959A-L, valamint homogén betegségcsoportok szerint finanszírozott daganatellenes terápiákról

28 FINANSZÍROZÁSI PROTOKOLL 13/2009. (IV.22.) EüM rendelet az egyes főbb betegség-csoportok finanszírozási eljárásrendjének szerkesztése és szakmai egyeztetése lefolytatásának egységes szabályairól 31/2010. (V.13.) EüM rendelet a finanszírozási eljárás-rendekről

29 TOVÁBBI, A FEKVŐBETEG FINANSZÍROZÁST BEFOLYÁSOLÓ JOGSZABÁLYOK 175/2007. (VI. 30.) Korm. rendelet egyes központosított egészségügyi szolgáltatók által nyújtott szolgáltatások igénybevételéről, valamint a külön meghatározott személyek tekintetében fennálló egészségügyi ellátás rendjéről (honvédség, rendvédelem, stb.) 60/2003. (X. 20.) ESzCsM rendelet az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről 46/1997. (XII. 17.) NM rendelet a kötelező egészség-biztosítás terhére igénybe nem vehető ellátásokról

30 TOVÁBBI, A FEKVŐBETEG FINANSZÍROZÁST BEFOLYÁSOLÓ JOGSZABÁLYOK 284/1997. (XII. 23.) Korm. rendelet térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról 16/2002. (XII. 12.) ESzCsM rendelet az egynapos sebészeti és a kúraszerűen végezhető ellátások szakmai feltételeiről 287/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet a várólista alapján nyújtható ellátások részletes szabályairól 45/2006. (XII. 27.) EüM rendelet a várólistasorrend kialakításának és az eltérés lehetőségének egészségügyi szakmai feltételeiről

31 TOVÁBBI, A FEKVŐBETEG FINANSZÍROZÁST BEFOLYÁSOLÓ JOGSZABÁLYOK 30/1998. (VI. 24.) NM rendelet az emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárások végzésére vonatkozó, valamint az ivarsejtekkel és embriókkal való rendelkezésre és azok fagyasztva tárolására vonatkozó részletes szabályokról 49/1997. (XII. 17.) NM rendelet a kötelező egészség-biztosítás keretében igénybe vehető meddőségkezelési eljárásokról 32/1992. (XII. 23.) NM rendelet a magzati élet védelméről szóló évi LXXIX. törvény végrehajtásáról

32 TOVÁBBI, A FEKVŐBETEG FINANSZÍROZÁST BEFOLYÁSOLÓ JOGSZABÁLYOK 47/2004. (V. 11.) ESzCsM rendelet az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes szervezési kérdéseiről 2/2004. (XI. 17.) EüM rendelet az egészségügyi szolgáltatók és működési engedélyük nyilvántartásáról, valamint az egészségügyi szakmai jegyzékről

33 A GDP, VALAMINT AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI ALAP KIADÁSAI ÉS BEVÉTELEI

34 OEP 317/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet az Országos Egészségbiztosítási Pénztárról 3. Az OEP a) irányítja, működteti és fejleszti az egészségbiztosítás feladatainak ellátásához szükséges informatikai rendszereket, gondoskodik a statisztikai adatok gyűjtéséről, valamint azok szükség szerinti részletezettségű közzétételéről; b) részt vesz az egészségbiztosítást érintő folyamatok elemzésében és értékelésében, valamint a rövid, közép- és hosszú távú fejlesztési koncepciók kidolgozásában;

35 OEP c) feladatkörében közreműködik a társadalombiztosítással kapcsolatos nemzetközi szerződések előkészítésében és végrehajtásában; d) gondoskodik az egészségbiztosítással kapcsolatos tájékoztatásról és az igényérvényesítést segítő szolgáltatások fejlesztéséről; e) szerkeszti és megjelenteti az Egészségbiztosítási Közlönyt; f) gondoskodik az egészségbiztosítási ágazat vezetőinek és ügyintézőinek képzéséről, továbbképzéséről és vizsgáztatásáról, ideértve az egészségbiztosítási kifizetőhelyek ügyintézőinek képzését is.

36 OTH 323/2010. (XII. 27.) Korm. rendelet az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatról, a népegészségügyi szakigazgatási feladatok ellátásáról, valamint a gyógyszerészeti államigazgatási szerv kijelöléséről 7. Az OTH az országos intézetek szakmai irányító szerve. Az OTH részt vesz az országos népegészségügyi programok kidolgozásában és irányítja, szervezi, koordinálja a programok végrehajtásának területi és helyi feladatait.

37 OTH Az OTH ellátja a jogszabályban meghatározott, egészségügyi ellátás feletti hatósági feladatokat. Az OTH ellátja a meghatározott feladatokat a) a közegészségügy (környezet- és településegészségügy - ideértve a gyógyfürdőügyet is -, élelmezés-egészségügy, táplálkozásegészségügy, sugáregészségügy, kémiai biztonság, gyermek- és ifjúságügy) területén, b) a járványügy (fertőzőjárvány-ügy) területén,

38 OTH c) az egészségfejlesztés (egészségvédelem, egészségnevelés és egészségmegőrzés, népegészség ügyi szűrések szervezése és koordinálása, egészségmonitorozás, beleértve a nem fertőző betegségek epidemiológiáját, az egészséghatás-értékelést) területén, d) az egészségügyi, gyógyszerügyi igazgatás és koordináció területén.

39 ENGEDÉLY 96/2003. (VII. 15.) Korm. rendelet az egészségügyi szolgáltatás gyakorlásának általános feltételeiről, valamint a működési engedélyezési eljárásról 6. Egészségügyi szolgáltatás nyújtására - ha törvény másként nem rendelkezik - az e rendelet szerinti működési engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltató jogosult.

40 AEEK 27/2015. (II. 25.) Korm. rendelet az Állami Egészségügyi Ellátó Központról 4. Az átvett, és a miniszter irányítása alá tartozó gyógyintézetek, valamint az Országos Vérellátó Szolgálat tekintetében középirányító szervként az ÁEEK gyakorolja az irányítási hatásköröket.

41 AEEK 5. (1) Az ÁEEK a 4. szerinti intézmények vonatkozásában a) érvényesíti, illetve módszertani segítséget is nyújtva érvényesítteti a közfeladatok ellátására vonatkozó követelményeket, és az erőforrásokkal így az előirányzatokkal, a létszámokkal és a vagyonnal való szabályszerű és hatékony gazdálkodás követelményeit, továbbá számon kéri, ellenőrzi e követelmények érvényre juttatását, b) javaslatot tesz az éves költségvetésükre és azt megküldi a miniszternek, c) meghatározza gazdálkodásuk részletes rendjét, d) meghatározza az előirányzataik felhasználására vonatkozó irányelveket, e) szervezi, irányítja és ellenőrzi a szakmai feladatok végrehajtásához szükséges pénzügyi feltételeket,

42 AEEK 5. (1) Az ÁEEK a 4. szerinti intézmények vonatkozásában f) előkészíti és jóváhagyásra a miniszternek megküldi az egészségügyi szolgáltatókat érintő éves és az európai uniós tervezési ciklusokhoz igazodó többéves fejlesztési tervet, jelentős igényeltérés esetén elvégzi annak módosítását, g) előkészíti és jóváhagyásra a miniszternek megküldi az egészségügyi szolgáltatók szakellátási kapacitásait és ellátási területeit érintő a legalább az adott egészségügyi szolgáltató lekötött kapacitásának 10%-át elérő mértékű, vagy az adott szolgáltatónál szakmacsoport közfinanszírozásának megszűnését eredményező módosításokat, feladatátadásokat, átcsoportosításokat bemutató éves tervet és annak módosítását, h) előkészíti és jóváhagyásra a miniszternek megküldi az egészségügyi szolgáltató lekötött kapacitásának 10%-át elérő vagy azt meghaladó tervezett funkcióváltást,

43 AEEK 5. (1) Az ÁEEK a 4. szerinti intézmények vonatkozásában i) előkészíti és a miniszternek megküldi az egészségügyi intézmény vezetőjének, gazdasági igazgatójának kinevezését vagy megbízását és felmentését vagy a megbízásának visszavonását, j) összegyűjti, ellenőrzi az intézmények gazdálkodására vonatkozó kötelező, rendszeres és ad hoc jellegű adatszolgáltatásokat, szükség szerint összesítve továbbítja azokat a miniszter által vezetett minisztérium részére, k) előkészíti és jóváhagyás céljából megküldi a miniszternek a miniszter által vezetett minisztérium költségvetési fejezetének a gyógyító-megelőző ellátás szakintézményeire vonatkozó címén belül az előirányzat- és létszám-átcsoportosításokat, l) jogosult a közbeszerzéseket összevontan lefolytatni, valamint az intézmények közbeszerzési eljárásaival kapcsolatban folyamatba épített és utóellenőrzéseket végezni.

44 Egészségügyi szolgáltatások

45 EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOK FELOSZTÁSA fizetés szerinti felosztás finanszírozási terület szerinti felosztás

46 FIZETÉS SZERINTI FELOSZTÁS térítésmentesen igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető szolgáltatások a biztosított által részleges térítés mellett igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások

47 TÉRÍTÉSMENTESEN IGÉNYBE VEHETŐ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOK a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások (pl.: szűrés) gyógykezelés céljából végzett ellátások (pl.: háziorvos, járó szakellátás) egyéb egészségügyi szolgáltatások (pl.: betegszállítás, mentés)

48 ÁRHOZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁSSAL IGÉNYBE VEHETŐ SZOLGÁLTATÁSOK gyógyszer különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer gyógyászati segédeszköz gyógyfürdő

49 A BIZTOSÍTOTT ÁLTAL RÉSZLEGES TÉRÍTÉS MELLETT IGÉNYBE VEHETŐ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOK 18 éves életkor alatt fogszabályozó készülék; az ellátást végző megválasztása; fogpótlás; fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás, ha azt a biztosított beutaló nélkül veszi igénybe; szanatóriumi ellátás; külsődleges nemi jellegek megváltoztatására irányuló beavatkozás

50 A FINANSZÍROZÁS TERÜLETEI pénzbeli ellátások természetbeni ellátások

51 PÉNZBELI ELLÁTÁSOK táppénz terhességi-gyermekágyi segély gyermekgondozási díj baleseti járadék utazási térítés pénzbeli segély

52 TERMÉSZETBENI ELLÁTÁSOK méltányosság járóbeteg ellátás gondozói ellátás aktív fekvő ellátás tételes eszközök krónikus ellátás CT, MRI szülészeti ellátás vérellátás háziorvosi ellátás fogászati ellátás otthoni szakápolás védőnő, iskolaorvosi ellátás mentés betegszállítás külföldi gyógykezelés

53 A TERMÉSZETBENI ELLÁTÁSOK KASSZÁJÁNAK MEGOSZLÁSA Krónikus fekvő Aktív fekvő Minden szolgáltató Háziorvos Fogorvos Járó Egyéb Háziorvosi, házi gyermekorvosi finanszírozás Iskolaegészségügyi finanszírozás Védőnői szolgálat finanszírozása Ügyeleti szolgálat finanszírozása Kislabor, fizikoterápia, egyéb Fogorvosi szolgáltatás finanszírozása Munkaegészségügyi szolgálat finanszírozása Anya-, gyermek-, csecsemő- és nővédelem Mozgó SZSZ: Gyermekgyógyászati finanszírozás Mozgó SZSZ: Nőgyógyászati finanszírozás Sportegészségügyi ellátás finanszírozása Gondozás-Szűrés: Bőr- és nemibeteg Gondozás-Szűrés: Tüdő Gondozás-Szűrés: Ideg Gondozás-Szűrés: Onkológia Járóbeteg: Nőgyógyászati ellátás Járóbeteg szakrendelés finanszírozása Járóbeteg szakambulancia finanszírozása Szakambulancia: egyéb Aktív fekvőbeteg ellátás finanszírozása Krónikus fekvőbeteg ellátás finanszírozása Vérellátás finanszírozása Beteg- és halottszállítás finanszírozása Művese kezelés Speciális finanszírozási feladatok Alkohológia és drogellátás Uj beruházás, rekonstrukció előrehozása Rekonstrukció miatti kiesés: fekvő Rekonstrukció miatti kiesés: járó

54 ALAPTÉTEL évi LXXXIII. Törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól 9. Az e törvényben foglalt egészségügyi szolgáltatások az egészségbiztosítóval az adott szolgáltatásra finanszírozási szerződéssel rendelkező (a továbbiakban: finanszírozott) egészségügyi szolgáltatónál vehetők igénybe.

55 ALAPELV A szolgáltató csak olyan teljesítményt jelenthet elszámolásra, amelynek teljesítése az érvényes szakmai szabályok szerint megtörtént, és amelyre az ellátást igénybe vevő egészségének megőrzése, helyreállítása érdekében volt szükség. (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 26. )

56 BEUTALÁS A biztosított - a sürgősségi ellátást nem igénylő esetekben - orvosi beutaló nélkül is jogosult igénybe venni a) szakorvosi rendelő által nyújtott aa) bőrgyógyászati, ab) nőgyógyászati és gyermek-nőgyógyászati, ac) urológiai, ad) pszichiátriai és addiktológiai ae) fül-, orr-, gégészeti és csecsemő- és gyermek fül-orr-gégészeti, af) szemészeti és gyermekszemészeti, ag) általános sebészeti és baleseti sebészeti, ah) onkológiai szakellátást, b) bőr- és nemibeteg-gondozó, tüdőgondozó és onkológiai gondozó, valamint kúraszerű ellátás keretében a gondozásba vett biztosítottak részére nyújtott ellátást (217/1997. (XII. 1.) Korm. r. 2. (1) bek.)

57 BEUTALÓ ORVOS Az (1) bekezdésben nem említett járóbeteg-szakellátásokra a biztosítottat a) a háziorvos, a házi gyermekorvos, valamint a fogorvos, b) a járóbeteg-szakellátás orvosa, c) a pszichiátriai betegek és a fogyatékosok otthonánál, illetve rehabilitációs intézményénél foglalkoztatott orvos, ideértve a fekvőbeteg-gyógyintézetek orvosát, d) az iskola- és ifjúság-egészségügyi szolgálat orvosa, e) a rendészetért, a katasztrófák elleni védekezésért valamint a honvédelemért felelős miniszter irányítása és vezetése alá tartozó szervek orvosa, f) a büntetés-végrehajtás orvosa, g) a sorozó orvos, h) a rehabilitációs szakigazgatási, valamint az orvosszakértői szerv szakértői bizottságai orvosa, i) az OEP ellenőrző főorvosi hálózatának orvosa, j) a személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézmény orvosa, k) az országos sportegészségügyi hálózat orvosa, l) a Nemzeti Adó- és Vámhivatal orvosa (a továbbiakban együtt: beutaló orvos) utalhatja be. (217/1997. (XII. 1.) Korm. r. 2. (2) bek.)

58 FINANSZÍROZÁS Háziorvosi ellátás kártyapénz Járóbeteg OENO pont TVK Aktív fekvőbeteg HBCs TVK Krónikus fekvőbeteg napidíj Gyógyszer meghatározott százalék Betegszállítás km díj Otthoni szakápolás eseti díj Tételes elszámolás Szolgáltatói éves keret Extrafinanszírozás OEP éves keret Méltányosság OEP éves keret

59 HÁZIORVOSI ELLÁTÁS Háziorvosi ellátás kártyapénz degresszió Korcsoportonkénti pontszám - A korcsoportonkénti pontszámok alapján történő díjazásra a háziorvosi szolgáltató érvényességi időhöz kötötten jogosult. Az érvényességi idő utolsó napjáig ismételt orvosi vizsgálatot kell végezni újabb törzskarton kitöltésével. (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 12. (4) bek.)

60 HÁZIORVOSI ELLÁTÁS Szakképzettségi szorzó Teljesítménydíjazás indikátorok Eseti ellátások díja Fix díj Rendelőszám Területi pótlék Rezsitámogatás (43/1999. (III. 3.) Korm. r )

61 TVK Éves szinten kell meghatározni. Teljesítmény Volumen Keret (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 27. )

62 TVK EGYENLŐTLEN ELOSZLÁSA Ezer lakosra jutó finanszírozás (Ft) Átlag: 33,6 millió forint 18,34 M 29,1 M (1074 e fő) 29,2 M 30,7 M (864 e fő) 30,8 M 31,8 M (980 e fő) 31,9 M 32,5 M (839 e fő) 32,6 M 33,6 M (844 e fő) 33,7 M 34,5 M (2697 e fő) 34,6 M 36,1 M (702 e fő) 36,1 M 37,8 M (542 e fő) 37,9 M 39,2 M (710 e fő) 39,3 M 44,1 M (763 e fő)

63 TVK KIVÉTEL szülés mint esemény, újszülöttek első ellátási eseményéért járó súlyszám érték azon része, amely a komplikációmentes 2499 g születési súly feletti újszülött ellátásáért elszámolható, az újszülött 0 4 napos korban történő életkorhoz kötött szűrővizsgálatai, boncolás, szolgáltatásvolumenre kötött szerződés szerint finanszírozott ellátások, (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 27. (7) bek.)

64 217/1997. (XII. 1.) KORM. RENDELET 3/A. (1) A biztosítottat a) a biztosított bejelentett lakóhelye szerint, vagy b) a biztosított bejelentett tartózkodási helye szerint, illetve c) ha a beutaló orvos háziorvos, akkor a háziorvos telephelye (ennek hiányában székhelye) szerint ellátásra kötelezett fekvőbeteg-gyógyintézetbe lehet beutalni.

65 PRIORITÁSI SORREND a) a sürgősségi ellátások, b) a területi ellátási kötelezettség körébe tartozó progresszív ellátások, c) a területi ellátási kötelezettség körébe tartozó nem progresszív ellátások, d) a területi ellátási kötelezettséget meghaladó progresszív ellátások, e) a területi ellátási kötelezettséget meghaladó nem progresszív ellátások. (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 27/B. (1) bek.)

66 DEGRESSZIÓ A tárgyhavi járó többletteljesítményt az OEP a) 10 százalékig 30 százalékos, b) 10 és 20 százalék között 20 százalékos a fekvő többletteljesítményt 4 százalékig 25 százalékos alapdíjjal számolja el. (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 28. (1/a) és (1/b.) bek.)

67 FINANSZÍROZÁS Járóbeteg ellátás Beavatkozás Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozása OENO pontszám Fekvőbeteg ellátás Homogén Betegségcsoportok HBCs súlyszám ÁTLAGFINANSZÍROZÁS

68 FINANSZÍROZÁS OENO HBCs = ARÁNYSZÁM Egymáshoz képest az egyes tételek mennyivel kerülnek többe, kevesebbe.

69 FINANSZÍROZÁS november havi teljesítményektől kezdődően: Fekvőbeteg-ellátás Ft/súlyszám Járóbeteg-ellátás 1,50 Ft/pont

70 FINANSZÍROZÁS Elszámolás: 2 hónapos csúszással Beteg elbocsátása január Jelentés leadása február 5-ig Feldolgozás, utalás február 25-ig Pénz érkezése március első napjai

71 FEKVŐ JÁRÓ ÖSSZEFUTTATÁS 43/1999. (III. 3.) Korm. Rendelet 5. (3) Hibás az adat b) ha a fekvőbeteg-szakellátást igénybe vevő adatai azonos ellátási napon egyéb ellátási formában is jelentésre kerülnek.

72 JÁRÓBETEG Nem számolható el járóbeteg-szakellátási teljesítményként az aktív fekvőbeteg osztályon kezelés alatt álló beteg részére nyújtott CT, MRI vizsgálat, ideértve az aktív fekvőbeteg ellátással összefüggésben a felvétel és az elbocsátás napján elvégzett vizsgálatot is. (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 32. (5) bek.)

73 JÁRÓBETEG Nem számolható el a finanszírozó felé járóbetegszakellátási teljesítményként a fekvőbeteg-osztályon kezelés alatt álló, b) a fekvőbeteg-gyógyintézetből történt elbocsátást követően a fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézményben a HBCs felső határnapjáig, de legalább 10 napig a beteg részére nyújtott, a fekvőbeteg-szakellátás HBCs besorolása szerinti fődiagnózisnak megfelelő főcsoportba tartozó betegségek miatti járóbetegszakellátás

74 JÁRÓBETEG c) az olyan személy részére nyújtott ellátás, akit az ellátás napján - a rendelő beutalása alapján - a rendelőt működtető egészségügyi intézmény valamely fekvőbeteg-osztályára felvettek d) az az ellátás, amely máshonnan megtérítésre kerül. (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 30. (4) bek.)

75 JÁRÓBETEG SZABÁLYKÖNYV Általános elszámolhatóság Mennyiségi korlát Ismételhetőség Együttes elszámolhatóság Szakmai kompetencia BNO kötöttség *-os jogosultság (9/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet)

76 FEKVŐBETEG ELSZÁMOLÁS Fekvőbeteg-szakellátásnak minősül a fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézményben végzett minden ellátási esemény, amelynek során a biztosítottat az intézménybe felvették, és ott legalább 24 órán keresztül tartózkodik.

77 FEKVŐBETEG aktív krónikus nappali kórházi ellátás kúraszerű ellátás egynapos beavatkozás

78 AKTÍV ELLÁTÁS A finanszírozás módja szerint aktív ellátásnak minősül az az ellátás, amelynek célja az egészségi állapot mielőbbi helyreállítása. Az aktív ellátás időtartama, illetve befejezése többnyire tervezhető, és az esetek többségében rövid időtartamú.

79 KRÓNIKUS ELLÁTÁS A finanszírozás módja szerint krónikus ellátásnak minősül az, amelynek célja az egészségi állapot stabilizálása, fenntartása, illetve helyreállítása. Az ellátás időtartama, illetve befejezése általában nem tervezhető, és jellemzően hosszú időtartamú.

80 KÚRASZERŰ ELLÁTÁS Egymással összefüggő kezelési sorozatot alkotó kúraszerű ápolási események daganatos betegségek (kombinált kemoterápiás szerekkel végzett daganatgátló kezelések, sugárterápiás kezelések) haemochromatosis kezelése arteriosclerosis cerebri, vertebrobasilaris insufficientia, arteriosclerosis obliterans, szem keringési zavarai kezelése csontvelő-, veseátültetés utáni állapot meddőség kezelése veleszületett immunhiányos állapotok immunglobulin kezelése (IVIG) diabeteses neuropathia Thiogamma kezelése passzív immunizálás RSV ellen a 28. terhességi hét előtt született újszülöttek részére, valamint a szív fejlődési rendellenessége esetén dializáló eljárások

81 KEMOTERÁPIA BETEGSÉG ns Kemoterápiás protokoll z Ciklus 1 1,s 1,3 1,2 Fázis 1,1 2 3 n

82 NAPPALI KÓRHÁZI ELLÁTÁS fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltató esetében az osztályos háttér ágyszáma szerint ellátható beteg-szám 50 százalékáig, az intézmény saját TVK-ja keretein belül jelenthető a biztosított legalább 6 órán keresztül tartózkodik az osztályon a teljesítmény 0,7-es szorzóval számolható el. Nem számolható el teljesítmény heti pihenőnapra, vasár-napra és munkaszüneti napokra.

83 EGYNAPOS BEAVATKOZÁS Fekvőbeteg-ellátási esetnek minősül a biztosított részére a meghatározott intézményben nyújtott a rendelet mellékletében meghatározott beavatkozás, amennyiben a beteget a felvétel napján, de legkésőbb 24 órán belül hazabocsátották. 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 9. számú mell.

84 EGYNAPOS BEAVATKOZÁS 16/2002. (XII. 12.) ESZCSM rendelet 2. (2) Az egynapos sebészeti ellátás keretében műtét akkor végezhető, ha a beteg: a) általános állapota jó, legfeljebb olyan enyhe rendszerbetegsége van funkcionális kiesés nélkül, amely miatt nem igényli a műtét utáni szoros megfigyelést; és b) várhatóan a műtét alatti vérvesztesége miatt vérátömlesztést nem igényel, és a műtét utáni fájdalma várhatóan minimális lesz; c) felnőtt esetében önellátó, gyermek esetében az otthoni gondozása biztosított; és

85 EGYNAPOS BEAVATKOZÁS d) az Eütv ában foglaltak szerint nyilatkozik arról, hogy da) lakás- és higiénés körülményei megfelelőek, db) tartózkodási helyétől az ellátó egészségügyi intézmény személygépkocsival (mentővel) 30 perc alatt elérhető, dc) tartózkodási helyén telefon biztosított, dd) hazaszállításakor és a tartózkodási helyén a műtétet követő éjszakán részére a felügyelet, valamint szükség esetén a megfelelő egészségügyi ellátáshoz jutás lehetősége biztosított, de) hozzájárul a műtét egynapos sebészeti ellátás formájában történő elvégzéséhez.

86 EGYNAPOS BEAVATKOZÁS ARÁNYA

87 EGYNAPOS BEAVATKOZÁSNAK ELSZÁMOLT

88 EGYNAPOS BEAVATKOZÁS SZAKMÁNKÉNT

89 EGYNAPOS BEAVATKOZÁS KORCSOPORTONKÉNT

90 KÜLÖNLEGES FEKVŐBETEG a) a 0 alsó határnapú HBCs szerinti ellátás, b) a sürgősségi betegellátásra vonatkozó szabályok szerint nyújtott, 6-24 órás ellátás, c) a 24 órán belül más intézetbe áthelyezett újszülöttek, továbbá d) az osztályra történő felvételt követően 24 órán belül meghalt személyek részére nyújtott ellátás is. (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 36. (2) bek.)

91 HBCS 4. számú melléklet a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelethez 26 - főcsoport 675 HBCs csoport P műtétes M nem műtétes S - sürgősségi

92 HBCS Fekvőbeteg 24 órán túli osztályos ellátás HBCs kód Alsó határnap Felső határnap Normatív nap Súlyszám

93 HBCS 8003/2005. (EüK. 6.) EüM tájékoztató az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 3. számú mellékletében foglalt fekvőbeteg-szakellátás tevékenységi kódlistájának alkalmazásáról (Szabálykönyv) HBCs 5.0

94 HBCS 10/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet a gyógyítómegelőző ellátás jogcímén az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható homogén betegség-csoportok kódolási és besorolási szabályairól (fekvő ellátás) Érvényes: A március 1-jét követő kifizetésektől (2012. februári teljesítésektől) Utolsó módosítás: február 3.

95 HBCS 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 1. (3) Az ellátott aktív kórházi eseteket a besorolási tényezők alapján első lépésben a homogén betegség főcsoportjához vagy az előcsoporthoz kell rendelni. A főcsoporton belüli csoportmeghatározásban a besorolási tényezőnek minősülő beavatkozás végzése esetén a fődiagnózis miatti főbeavatkozás az elsődleges szempont. A főcsoportokon belüli csoportmeghatározást definiálhatja a) a fődiagnózis, b) a fődiagnózis és egyéb diagnózis kombinációja, c) a besorolási tényezőnek számító beavatkozás,

96 HBCS d) a besorolási tényezőnek számító beavatkozások kombinációja, e) a fődiagnózis és/vagy egyéb diagnózis, valamint f) a beavatkozás vagy a beavatkozások kombinációja, g) a beteg életkora, h) az újszülött születési súlya. (4) Ha az ellátás során nem végeztek besorolási tényezőnek minősülő beavatkozást a besorolást a fődiagnózis alapján kell elvégezni.

97 HBCS Besorolás: Diagnózis Beavatkozás Ápolási idő Jogosultság Garancia Járó összefuttatás

98 HBCS ÁPOLÁSI IDŐ Rövid ellátási eset Ha az ellátás időtartama nem érte el az adott homogén betegségcsoport alsó határnapját, rövid az ápolási eset, melyre a szolgáltató nem kaphatja meg a teljes HBCs díjat, csak az adott csoport aktuális díja és az alsó határnap hányadosaként meghatározott egy napra jutó díj és a tényleges ápolási idő szorzatának megfelelő összeget (súlyszám / alsó határnap ápolási nap).

99 HBCS ÁPOLÁSI IDŐ Átlagos (normál) ellátási eset Átlagos az ellátási eset, ha az ápolás időtartama az adott homogén betegségcsoport alsó és felső határnapja közti - a határnapokat is tartalmazó - zárt intervallumon belül volt.

100 HBCS ÁPOLÁSI IDŐ Hosszú ellátási eset Az ápolás időtartama meghaladja az adott homogén betegségcsoport felső határnapját. A hosszú ellátási eseteknél a szolgáltató: a felső határnapot is magában foglaló időtartamra megkapja a HBCs teljes díját, és a felső határnapot meghaladó időtartamra (hosszú napok) napi díj számolható el, mely a krónikus alapdíj 75%-a (hosszú nap krónikus alapdíj 0,75), intenzív osztályon négyszerese (intenzív hosszú nap krónikus alapdíj 4).

101 HBCS GARANCIA 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 39. (1) A biztosított részére az intézménybe történő felvételétől az elbocsátásáig nyújtott ellátás egy ellátási esetnek számít, függetlenül attól, hogy ez idő alatt az intézmény egy vagy több, szervezetileg önálló osztályán nyújtották az ellátást. Ehhez az ellátási esethez tartozik a felvétel napján az ugyanazon intézetben nyújtott járóbeteg-szakellátás és a határnapon belüli ismételt felvétel is.

102 HBCS BESOROLÁS B015 A legmagasabb díj elszámolásának elve A besorolás eljárása arra irányul, hogy az ellátás összes jellemzőjének ismeretében, az esettípus jellegét figyelembe véve, a szakmai szempontból meghatározható legmagasabb súlyszám kerüljön elszámolásra.

103 FEKVŐBETEG ELSZÁMOLÁSI SZABÁLYOK Az aktív fekvőbeteg-szakellátást nyújtó osztályról - kivéve a szülészetinőgyógyászati osztályt - naponta csak az osztály ágyszámának megfelelő ápolási nap szerinti teljesítmény számolható el.

104 FEKVŐBETEG ELSZÁMOLÁSI SZABÁLYOK A felvétel és az eltávozás, áthelyezés napja egy napnak számít. 43/1999. (III. 3.) Korm. Rendelet 40. (12)

105 FEKVŐBETEG ELSZÁMOLÁSI SZABÁLYOK A 100% feletti ágykihasználtságot eredményező ellátási eset(ek) kizárólag attól a naptól kezdődően számolható(k) el, amely napon az ágykihasználtság 100% alá csökken. 43/1999. (III. 3.) Korm. Rendelet 40. (12)

106 FEKVŐBETEG ELSZÁMOLÁSI SZABÁLYOK A megkezdett aktív fekvőbeteg-ellátás másik szolgáltató által felső határnapon belül történt folytatása esetén az áthelyező szolgáltató az elszámolási szabályok szerinti súlyszám 50%- ára jogosult. Amennyiben a megkezdett ellátás nem minősül sürgős esetnek, vagy nem tartozik az áthelyező szolgáltató szakmai kompetencia körébe, akkor az áthelyező szolgáltatót az elszámolási szabályok szerinti súlyszám 25%-a illeti meg. 43/1999. (III. 3.) Korm. Rendelet 40. (13)

107 FEKVŐBETEG ELSZÁMOLÁSI SZABÁLYOK Fekvőbeteg gyógyintézetből történő elbocsátást követően felső határnapon belül másik gyógyintézetben végzett aktív fekvőbeteg-ellátás esetén a 9/1993 NM r. 14. számú mellékletében meghatározott esetek kivételével - az elszámolási szabályok szerinti súlyszám 50%-a számolható el. 43/1999. (III. 3.) Korm. Rendelet 40. (14)

108 FEKVŐBETEG ELSZÁMOLÁSI SZABÁLYOK Amennyiben egy beteget több aktív osztályon kezeltek - függetlenül az áthelyezés indokától - egy aktív finanszírozási esetként kell kezelni. Újabb aktív finanszírozási esetnek minősül, ha az ellátási esetek között 30 napot meghaladó krónikus osztályon történő elhelyezésre került sor.

109 AKTÍV KRÓNIKUS AKTÍV ELLÁTÁS A B C D Krónikus>30 nap

110 AKTÍV KRÓNIKUS AKTÍV ELLÁTÁS A B C D Krónikus<30 nap

111 RÁÉPÍTETT (KIEGÉSZÍTŐ, JÁRULÉKOS) HBCS Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 40. (7) Az aktív osztályon a főbeavatkozás és a mozgásszervi rehabilitáció szerinti ráépített HBCs is elszámolható, amennyiben a finanszírozási esetnél az aktív ellátáson túl az aktív osztályon rehabilitációra is sor került.

112 RÁÉPÍTETT (KIEGÉSZÍTŐ, JÁRULÉKOS) HBCS 183K - Kiegészítő HBCs haemodinamikai eljárásokhoz (további ágakba történő stent beültetésre, vagy coronarografiás nyomásgrádiens meghatározására, vagy további egyéb percutan cardiovascularis beavatkozásra) Vázizomrendszeri, kötőszöveti betegségek utókezelése, rehabilitációja (ráépített HBCs) Kiegészítő HBCs transzplantátummal élő személy ellátására Kiegészítő HBCs vérképzőrendszeri betegségeknél végzett kemoterápia esetén, cardiotoxicitás kivédésére (anthracyclin adagolás mellett)

113 TÉTELES ELSZÁMOLÁS 1. számú melléklet a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelethez 51 - egyszerhasználatos eszköz és implantátum 1/A számú melléklet a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelethez 24 - gyógyszerhatóanyag Kijelölt intézmények, meghatározott éves keret

114 TÉTELES ELSZÁMOLÁSÚ IMPLANTÁTUMOK Többek között: Gerinc belső fixációs implantátum Maxillo-faciális belső fixációs eszközök Érprotézisek Szívbillentyűk Pacemakerek Cochlearis implantátum Mamma protézis Tissue expander, extender Biológiai implantátum ( csont, porc, ín, szaruhártya, keratinocyta, egyéb) Légúti stentek Neuropacemaker Kardiológiai ablációs és elektroanatómiai térképező katéterek Égési sérültek ellátásához használt bőrpótló készítmények

115 TÉTELES ELSZÁMOLÁSÚ GYÓGYSZEREK Többek között: trastuzumab (Herceptin) pemetrexed (Alimta) agalsidase beta (Fabrazyme) agalsidase alfa (Replagal) bevacizumab (Avastin) nelarabin (Atriance) etanercept (Enbrel) adalimumab (Humira) infliximab (Remicade) tocilizumab (Actemra) ustekinumab (Sterala) abatacept (Orencia) rituximab (MabThera) verteporfin (Visudyne) ranibizumab (Lucentis)

116 MÉG ORSZÁGOSAN NEM ELTERJEDT NAGY ÉRTÉKŰ MŰTÉTI ELJÁRÁSOK Veseátültetés Csontvelő transzplantáció Őssejt szelekció Terápiás aferezis, haemaferezis PET/CT (pozitron emissziós tomográfia) vizsgálat Szívátültetés Májátültetés Tüdőátültetés Kombinált hasnyálmirigy- és veseátültetés

117 KRÓNIKUS ELLÁTÁS 8. számú melléklet a 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelethez Krónikus ellátások (szorzó 5600 Ft/nap) Kódja Megnevezése Szorzója Ápolási tevékenység 1, Krónikus ellátás 1, Rehabilitációs ellátás A minősítésű 1, B minősítésű 1, C minősítés nélküli 1, Súlyos központi idegrendszeri, politraumatizáltak, égésbetegek, szeptikus sebészeti betegek rehabilitációs ellátása 3, Hospice ellátás 1, Kómás és gerincvelősérült betegek korai kiemelt rehabilitációs ellátása 6, Polymorbid betegek gerontopszichiátriai ellátása 1, Intermediaer care, tartós gépi lélegeztetést igénylő betegek krónikus ellátása 3,8

118 KRÓNIKUS ELLÁTÁS 8. számú melléklet a 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelethez Krónikus ellátások (szorzó 5600 Ft/nap) Kódja Megnevezése Szorzója Nem rehabilitálható betegek emelt szorzójú krónikus ellátása (nem rehabilitálható vigil kómás betegek, gerincvelő harántsérültek, tartós gépi lélegeztetettek ellátása) 1, A fertőző betegségek és a járványok megelőzése érdekében TBC-s betegek elkülönített, őrzött osztályon történő kezelése 1, Gyermekek és ifjak addiktológiai, pszichiátriai rehabilitációs ellátása 1, Természetes gyógytényezők felhasználásával végzett krónikus ellátás 1, Pszichiátriai rehabilitáció C szint 1, Pszichiátriai rehabilitáció B szint 1, Pszichiátriai rehabilitáció A szint 1,8

119 MÉLTÁNYOSSÁG évi LXXXIII. Törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól 18. (6) Nem az E. Alap terhére vehetők igénybe: k) a méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások kivételével a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárás, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz alkalmazása, illetve a befogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérő alkalmazása

120 MÉLTÁNYOSSÁG 26. (1) Az egészségbiztosító - az E. Alap költségvetésében meghatározott keretek között méltányosságból a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárások, a befogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérő alkalmazása, illetve a biztosított által részleges térítési díj megfizetése mellett az egészségbiztosítás terhére igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások indikáción túli gyógyszerrendelés térítési díját vagy annak egy részét átvállalhatja.

121 OFF LABEL évi XCV. törvény az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerekről és egyéb, a gyógyszerpiacot szabályozó törvények módosításáról 25. (6) Gyógyszert a forgalomba hozatali engedélyében jóváhagyott alkalmazási előírásban nem szereplő javallatban (a továbbiakban: indikáción túli gyógyszerrendelés) kizárólag abban az esetben lehet rendelni, illetve alkalmazni, ha

122 OFF LABEL a) az adott indikációban forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszerhez a beteg hozzájutása olyan aránytalanul nagy mértékben akadályozott, ami a gyógyszeres kezelés megkezdésének késlekedése miatt visszafordíthatatlan egészségkárosodáshoz vezethet vagy b) az indikáción túli gyógyszerrendelés keretében rendelt gyógyszer előny-kockázat aránya kedvezőbb, mint az adott javallatban forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszeré és jogszabály szerinti bizonyítékok alapján az adott gyógyszer indikáción túli alkalmazásával esély van a gyógyszeres kezelés sikerességére, illetve a beteg állapotának javítására vagy stabilizálására, valamint

123 OFF LABEL a) az adott beteg kezelése más forgalomban lévő gyógyszer alkalmazási előírása szerint nem lehetséges vagy eredménytelen, és a külön jogszabály szerinti bizonyítékok alapján az adott gyógyszer indikáción túli alkalmazásával esély van a gyógyszeres kezelés sikerességére, illetve a beteg állapotának javítására vagy stabilizálására, b) az adott gyógyszer Magyarországon vagy más országban forgalomba hozatalra engedéllyel rendelkezik, és c) az adott terápiás terület szakorvosi szakképesítéssel rendelkező orvosa a külön jogszabályban foglalt feltételeknek megfelelően a gyógyszer indikáción túli alkalmazását az adott betegre nézve a gyógyszerészeti államigazgatási szervtől kérelmezte és azt a gyógyszerészeti államigazgatási szerv egyedileg engedélyezte.

124 OFF LABEL 44/2004. (IV. 28.) ESzCsM rendelet az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerek rendeléséről és kiadásáról 2/A. (3) Az indikáción túli gyógyszerrendelés engedélyezése iránti kérelmet e rendelet 6. számú melléklete szerinti nyomtatványon, az adott betegségre irányadó szakképesítéssel rendelkező orvos (a továbbiakban: kezelőorvos) nyújtja be a OGYÉI-hez.

125 OFF LABEL (4) A kérelemnek tartalmaznia kell: a) a gyógyszer nevét, hatóanyagát, hatáserősségét, gyógyszerformáját, kiszerelését, b) annak részletes indokát, hogy miért nem lehetséges, vagy eredménytelen a beteg kezelése a forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszerekkel, amennyiben azokat jóváhagyott indikációjukban alkalmazzák, c) annak a javallatnak a pontos megnevezését, amelyben a kezelőorvos a gyógyszert rendelni kívánja, valamint a gyógyszer tervezett adagolását, és a kezelés várható időtartamát, d) a c) pont szerinti javallatban való alkalmazás indokait, valamint indokoltságának bizonyítékait, így különösen: da) a klinikai vizsgálatokról szóló közleményeket, és db) a gyógyszerrel történt kezeléssel kapcsolatos szakmai folyóiratban közzétett közleményeket, és dc) a hazai, illetve nemzetközi ajánlásokat, e) a beteg nevét, születési idejét, TAJ számát, kiskorú beteg, illetve cselekvőképtelen beteg esetén az egészségügyről szóló évi CLIV. törvény 16. (2) bekezdése szerinti nyilatkozattételre jogosult személy (a továbbiakban: nyilatkozattételre jogosult személy) nevét.

126 VOLUMENSZERZŐDÉS Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 2. n) szolgáltatásvolumen: önálló elszámolási tételként elszámolható, külön jogszabályban meghatározott szolgáltatási egységek mennyisége; o) teljesítményvolumen: önálló elszámolási tételként elszámolható, külön jogszabályban meghatározott szolgáltatási egységek teljesítményértékeinek mennyisége.

127 VOLUMENSZERZŐDÉS 27. (1) A finanszírozási szerződésben meghatározható a szolgáltató által nyújtható szolgáltatások köre, a szolgáltatásvolumen, a teljesítményvolumen, a teljesítés időbeli ütemezése és a többletteljesítmény elszámolásának feltételei és mértéke.

128 MEGHALT BETEG ELSZÁMOLÁSA 1. (12) Az aktív fekvőbeteg-ellátási intézményben az elhunyt betegek finanszírozása 0,80000 HBCs súlyszámnál nem lehet kevesebb, függetlenül az ápolási időtől és a HBCs csoporttól. 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet

129 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! TÁMOP / Betegjogi, ellátottjogi és gyermekjogi képviselői hálózat és civil jogvédő munka fejlesztése