EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁSOK FINANSZÍROZÁSA

Átírás

1 EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁSOK FINANSZÍROZÁSA Országos Betegjogi, Ellátottjogi, Gyermekjogi és Dokumentációs Központ ÁPRILIS TÁMOP / Betegjogi, ellátottjogi és gyermekjogi képviselői hálózat és civil jogvédő munka fejlesztése

2 Egészség-biztosítás

3 BISMARCK 1881 NÉMETORSZÁG a kormánynak a lakosság vagyontalan, legnagyobb lélekszámú és legalacsonyabban iskolázott rétegében is ápolnia kell azt az eszmét, hogy az állam nem csupán a szükség, hanem a jólét intézménye is. Átlátható, konkrét előnyök felmutatásával kell az embereket rávezetni arra a felismerésre, hogy az államot nem pusztán a szerencsésebb helyzetűek védelmére találták ki, hanem a rászorulók szükségleteit és érdekeit is szolgálja.

4 ALAPELV Mindenki a képességei szerint fizet és a szükségletei szerint részesedik az ellátásból.

5 SZEMASKO MODELL 1922 SZOVJETUNIÓ A Szovjetunió minden polgárának ingyenesen joga van a legmagasabb szintű egészségügyi ellátásra.

6 BEVERIDGE 1942 ANGLIA a társadalombiztosítás kiterjesztése jövedelemkorlátozás nélkül minden állampolgárra a járulékfizetés egységesítése az igazságtalan jövedelemelosztás kiegyenlítésére legalkalmasabb erőteljes szociális biztosítás kiépítése és egy jelentős gyermek-nevelési pótlékot nyújtó családi munkabér bevezetése

7 MAGYARORSZÁGI TÖRTÉNET orvosi Selmecen bányászoknak kórház bányatársláda (önsegélyezés) bányatársládák kötelezővé tétele első jogszabály az alkalmazottak ellátásáról Budapesti Kereskedelmi Nyugdíj- és Betegápoló Egyesület Általános Munkásbetegsegélyező és Rokkant Pénztár

8 MAGYARORSZÁGI TÖRTÉNET évi XIV törvénycikk Az ipari és gyári alkalmazottaknak betegség esetén való segélyezéséről 1907 Országos Munkásbetegsegélyező és Balesetbiztosító Pénztár 1928 Országos Társadalombiztosító Intézet (OTI) 1949 Alkotmány: 35. (1) g) A Kormány meghatározza a szociális és egészségügyi ellátás állami rendszerét, és gondoskodik az ellátás anyagi fedezetéről 70/D. (1) A Magyar Köztársaság területén élőknek joguk van a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez.

9 MAGYARORSZÁGI TÖRTÉNET 70/D. (2) Ezt a jogot a Magyar Köztársaság a munkavédelem, az egészségügyi intézmények és az orvosi ellátás megszervezésével, a rendszeres testedzés biztosításával, valamint az épített és a természetes környezet védelmével valósítja meg. 70/E. (2) A Magyar Köztársaság az ellátáshoz való jogot a társadalombiztosítás útján és a szociális intézmények rendszerével valósítja meg Szakszervezetek Társadalombiztosítási Központja (SZTK) 1975 Társadalombiztosítási törvény

10 MAGYARORSZÁGI TÖRTÉNET 1993 különválik a nyugdíj és az egészségbiztosítás évi LXXXIII. törvény az egészségbiztosításról 1999 a társadalombiztosítás önállóvá válik (elkülönül az állami költségvetéstől) 2001 az OEP felügyelete az egészségügyi tárcához kerül 2003 egészségbiztosítás szakvizsga

11 MAGYARORSZÁGI TÖRTÉNET 2011 A munkaadói kötelezettségként befizetett 27 százalékos tb-járulékot átkeresztelték szociális hozzájárulási adóvá 2011 Alaptörvény XX. Cikk (1) Mindenkinek joga van a testi és lelki egészséghez. (2) Az (1) bekezdés szerinti jog érvényesülését Magyarország az egészségügyi ellátás megszervezésével, a sportolás és a rendszeres testedzés támogatásával, valamint a környezet védelmének biztosításával segíti elő.

12 EGÉSZSÉG WHO definíció /1946/: az egészség nem csupán a betegség hiánya, hanem a teljes testi, lelki és szociális jóllét állapota WHO definíció /1984/: az egészség annak a foka, amennyire az egyének és közösségek képesek önmaguk kiteljesítésére és szükségleteik kielégítésére, valamint megbirkózni a környezet kihívásaival

13 BIZTOSÍTÁS A biztosítási tevékenység biztosítási szerződésen, jogszabályon vagy tagsági jogviszonyon alapuló kötelezettség-vállalás, amely során a tevékenységet végző megszervezi az azonos vagy hasonló kockázatoknak kitett személyek közösségét (veszélyközösség), matematikai és statisztikai eszközökkel felméri a biztosítható kockázatokat, megállapítja és beszedi a kötelezettség-vállalás ellenértékét (díját), meghatározott tartalékokat képez, a létrejött jogviszony alapján a kockázatot átvállalja és teljesíti a szolgáltatásokat évi LX. törvény 4.

14

15 1997. ÉVI LXXXIII. TÖRVÉNY A KÖTELEZŐ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS ELLÁTÁSAIRÓL A törvény hatálya kiterjed: a) a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló évi LXXX. törvény (a továbbiakban: Tbj.) szerint biztosított, továbbá egészségügyi szolgáltatás igénybevételére, valamint baleseti ellátásra és szerződés alapján egyes egészségbiztosítási ellátásokra jogosult személyekre, b) a Tbj. szerint társadalombiztosítási járulékot fizető személyekre és szervezetekre, c) az egészségbiztosítási ellátások teljesítésében szerződés alapján részt vevő szolgáltatókra, d) az Egészségbiztosítási Alapból (a továbbiakban: E. Alap) finanszírozott ellátásokra

16 1997. ÉVI LXXXIII. TÖRVÉNY A KÖTELEZŐ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS ELLÁTÁSAIRÓL 18. (6) Nem vehetők igénybe az E. Alap terhére: e) a külön jogszabályban meghatározott különösen veszélyes (extrém) sportolás, szórakoztatószabadidős tevékenység közben bekövetkezett baleset miatt szükségessé vált ellátások, g) a nem gyógyító célú, kizárólag esztétikai vagy rekreációs célból nyújtott egészségügyi szolgáltatás, h) a nem egészségügyi indokból végzett művi meddővé tétel, i) az egészségi állapotot pozitív irányban alapvetően nem befolyásoló, szakmailag nem bizonyítottan hatásos ellátás, j) a g)-i) pontban meghatározott ellátások következményeinek elhárítására, illetve az eredeti állapot visszaállítására irányuló egészségügyi szolgáltatások, k) a méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások kivételével a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárás, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz alkalmazása, illetve a befogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérő alkalmazása, l) a kizárólag orvostudományi kutatás keretében nyújtott ellátások, m) a biztosított kísérőjének részére az egészségügyi szolgáltató által biztosított szállás és étkezés, kivéve, ha a biztosított a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlőségük biztosításáról szóló törvény szerint fogyatékos személynek minősül

17 217/1997. (XII. 1.) KORM. RENDELET 5/B. (1) Az Ebtv a (6) bekezdésének e) pontja alkalmazásában különösen veszélyes (extrém) sportnak, szórakoztató-szabadidős tevékenységnek minősül: a) vízisízés, b) jet-ski, c) vadvízi evezés, (canyoning, tubing, stb.?) d) hegy- és sziklamászás az V. foktól (a hegymászás fokozatai - F, PD, AD, D, TD, ED, jégmászás?), e) magashegyi expedíció, f) barlangászat, g) bázisugrás, mélybe ugrás (bungee jumping), h) falmászás, i) roncsautó (auto-crash) sport, rally, (terepmotorozás?) j) hőlégballonozás, k) félkezes és nyílttengeri vitorlázás, (The sport and practice of single-handed sailing or solo sailing is sailing with only one crewmember (i.e., only one person on board the vessel). In sailing, a hand is a member of a ship's crew. "Single-handed" therefore means with a crew of one, i.e., only one person on the vessel. The term "single-handed" has been adopted into more general English, meaning "done without help from others"; however, it has also come to mean literally "with one hand. ) l) sárkányrepülés, ejtőernyőzés, paplanernyőzés, műrepülés.

18 217/1997. (XII. 1.) KORM. RENDELET 5/B. (2) Az Ebtv a (6) bekezdésének m) pontja alkalmazásában nem minősül kísérő személynek az ellátásban részesülő biztosított szülője, törvényes képviselője és közeli hozzátartozója, amennyiben a biztosított az ellátás igénybevételének megkezdésekor a 14. életévét nem töltötte be. A szülő, törvényes képviselő és közeli hozzátartozó részére biztosított szállás és étkezés finanszírozása külön jogszabályban foglaltak szerint történik. A szülő, törvényes képviselő és közeli hozzátartozó tekintetében az Ebtv. 24. (4) bekezdését alkalmazni kell. (A finanszírozott egészségügyi szolgáltató kiegészítő térítési díj ellenében egyéni igénye szerinti étkezést, valamint az egészségi állapota által nem indokolt, a 14. (2) bekezdés f) pontja szerinti elhelyezéstől eltérő, az intézmény e célra kijelölt részlegében magasabb színvonalú elhelyezést nyújthat, amennyiben a) a többletszolgáltatáshoz szükséges feltételek rendelkezésre állnak, b) a biztosított az egészségügyi szolgáltatónál az ellátást a többletszolgáltatás nélkül is igénybe vehetné, és c) az egészségügyi szolgáltató a többletszolgáltatás nyújtása mellett a finanszírozási szerződése szerinti kapacitáson folyamatosan és teljeskörűen tud ellátást nyújtani.)

19 JOGVISZONY ELLENŐRZÉS Az egészségügyi szolgáltató július 1-től az Országos Egészségbiztosítási Pénztár nyilvántartási rendszeréből 4 jelzést kaphat: Magyarországon rendezett jogviszonnyal rendelkező személyek esetében: ZÖLD TAJ - érvényes, jogviszonya rendezett jelzést; Magyarországon rendezetlen jogviszonnyal rendelkezők esetében: PIROS TAJ - érvényes, jogviszonya rendezetlen jelzést; A TAJ-számmal rendelkező külföldön biztosítottak esetében: KÉK TAJ - Külföldön biztosított, a TAJ átmenetileg érvénytelen jelzést; egyéb esetekben a BARNA TAJ - egyéb okból érvénytelen jelzést (217/1997. (XII. 1.) Korm. r. 12/B. )

20 JOGVISZONY ELLENŐRZÉS A kék Külföldön biztosított, a TAJ átmenetileg érvénytelen jelzés esetében a szolgáltató köteles ellenőrizni, hogy az érintett személy rendelkezik-e a következő jogosultság-igazolások valamelyikével: Európai Egészségbiztosítási Kártya kártyahelyettesítő nyomtatvány, E 112-es nyomtatvány. Amennyiben nem áll a beteg rendelkezésére jogosultságigazolás, és azt az ellátás nyújtását követő 15 napon belül sem mutatja be, akkor a szolgáltató a költségekről előre meghatározott díjtételei szerint számlát állít ki a 87/2004. (X. 4.) ESzCsM rendelet alapján. A barna TAJ egyéb okból érvénytelen jelzés esetében a szolgáltató a költségekről előre meghatározott díjtételei szerint számlát állít ki, a 87/2004. (X. 4.) ESzCsM rendelet alapján.

21 AZ EGÉSZSÉGÜGY IRÁNYÍTÁSA Kormány Országgyűlés Egészségügy minisztérium rendelet, utasítás, közlemény AEEK rendelet Tulajdonosi jogok OEP E-alap finanszírozás Pénzügyminisztérium rendelet, utasítás Költségvetés OTH, ÁNTSZ engedély Egészségügyi szolgáltatók ellátás Biztosítottak járulékfizetés NAV

22 EGÉSZSÉGÜGYI KAPACITÁS aktív ágyszám krónikus ágyszám ágy ágy heti járóbeteg szakorvosi rendelési óra óra heti járóbeteg nem szakorvosi rendelési óra óra VÁLTOZIK

23 JOGSZABÁLYOK Összességében több, mint 400 törvény kormányrendelet miniszteri rendelet miniszteri utasítás miniszteri közlemény OEP főigazgató utasítás OEP közlemény

24 ALAPVETŐ JOGSZABÁLYOK évi LXXX. törvény a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről évi CLIV. törvény az egészségügyről évi XXV. törvény az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerekről évi XCVIII. törvény a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól

25 ALAPVETŐ JOGSZABÁLYOK évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről

26 ALAPVETŐ JOGSZABÁLYOK évi CXXXII. törvény az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről 337/2008. (XII. 30.) Korm. rendelet az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló évi CXXXII. törvény végrehajtásáról 52/2006. (XII. 28.) EüM rendelet a sürgős szükség körébe tartozó egyes egészségügyi szolgáltatásokról

27 SZABÁLYZATOK 9/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról, az igénybevétel során alkalmazandó elszámolhatósági feltételekről és szabályokról, valamint a teljesítmények elszámolásáról 10/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet a gyógyító-megelőző ellátás jogcímén az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható homogén betegség-csoportok kódolási és besorolási szabályairól (fekvő ellátás) 11/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet az Egészségbiztosítási Alapból a 959A-L, valamint homogén betegségcsoportok szerint finanszírozott daganatellenes terápiákról

28 FINANSZÍROZÁSI PROTOKOLL 13/2009. (IV.22.) EüM rendelet az egyes főbb betegség-csoportok finanszírozási eljárásrendjének szerkesztése és szakmai egyeztetése lefolytatásának egységes szabályairól 31/2010. (V.13.) EüM rendelet a finanszírozási eljárás-rendekről

29 TOVÁBBI, A FEKVŐBETEG FINANSZÍROZÁST BEFOLYÁSOLÓ JOGSZABÁLYOK 175/2007. (VI. 30.) Korm. rendelet egyes központosított egészségügyi szolgáltatók által nyújtott szolgáltatások igénybevételéről, valamint a külön meghatározott személyek tekintetében fennálló egészségügyi ellátás rendjéről (honvédség, rendvédelem, stb.) 60/2003. (X. 20.) ESzCsM rendelet az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről 46/1997. (XII. 17.) NM rendelet a kötelező egészség-biztosítás terhére igénybe nem vehető ellátásokról

30 TOVÁBBI, A FEKVŐBETEG FINANSZÍROZÁST BEFOLYÁSOLÓ JOGSZABÁLYOK 284/1997. (XII. 23.) Korm. rendelet térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról 16/2002. (XII. 12.) ESzCsM rendelet az egynapos sebészeti és a kúraszerűen végezhető ellátások szakmai feltételeiről 287/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet a várólista alapján nyújtható ellátások részletes szabályairól 45/2006. (XII. 27.) EüM rendelet a várólistasorrend kialakításának és az eltérés lehetőségének egészségügyi szakmai feltételeiről

31 TOVÁBBI, A FEKVŐBETEG FINANSZÍROZÁST BEFOLYÁSOLÓ JOGSZABÁLYOK 30/1998. (VI. 24.) NM rendelet az emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárások végzésére vonatkozó, valamint az ivarsejtekkel és embriókkal való rendelkezésre és azok fagyasztva tárolására vonatkozó részletes szabályokról 49/1997. (XII. 17.) NM rendelet a kötelező egészség-biztosítás keretében igénybe vehető meddőségkezelési eljárásokról 32/1992. (XII. 23.) NM rendelet a magzati élet védelméről szóló évi LXXIX. törvény végrehajtásáról

32 TOVÁBBI, A FEKVŐBETEG FINANSZÍROZÁST BEFOLYÁSOLÓ JOGSZABÁLYOK 47/2004. (V. 11.) ESzCsM rendelet az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes szervezési kérdéseiről 2/2004. (XI. 17.) EüM rendelet az egészségügyi szolgáltatók és működési engedélyük nyilvántartásáról, valamint az egészségügyi szakmai jegyzékről

33 A GDP, VALAMINT AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI ALAP KIADÁSAI ÉS BEVÉTELEI

34 OEP 317/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet az Országos Egészségbiztosítási Pénztárról 3. Az OEP a) irányítja, működteti és fejleszti az egészségbiztosítás feladatainak ellátásához szükséges informatikai rendszereket, gondoskodik a statisztikai adatok gyűjtéséről, valamint azok szükség szerinti részletezettségű közzétételéről; b) részt vesz az egészségbiztosítást érintő folyamatok elemzésében és értékelésében, valamint a rövid, közép- és hosszú távú fejlesztési koncepciók kidolgozásában;

35 OEP c) feladatkörében közreműködik a társadalombiztosítással kapcsolatos nemzetközi szerződések előkészítésében és végrehajtásában; d) gondoskodik az egészségbiztosítással kapcsolatos tájékoztatásról és az igényérvényesítést segítő szolgáltatások fejlesztéséről; e) szerkeszti és megjelenteti az Egészségbiztosítási Közlönyt; f) gondoskodik az egészségbiztosítási ágazat vezetőinek és ügyintézőinek képzéséről, továbbképzéséről és vizsgáztatásáról, ideértve az egészségbiztosítási kifizetőhelyek ügyintézőinek képzését is.

36 OTH 323/2010. (XII. 27.) Korm. rendelet az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatról, a népegészségügyi szakigazgatási feladatok ellátásáról, valamint a gyógyszerészeti államigazgatási szerv kijelöléséről 7. Az OTH az országos intézetek szakmai irányító szerve. Az OTH részt vesz az országos népegészségügyi programok kidolgozásában és irányítja, szervezi, koordinálja a programok végrehajtásának területi és helyi feladatait.

37 OTH Az OTH ellátja a jogszabályban meghatározott, egészségügyi ellátás feletti hatósági feladatokat. Az OTH ellátja a meghatározott feladatokat a) a közegészségügy (környezet- és településegészségügy - ideértve a gyógyfürdőügyet is -, élelmezés-egészségügy, táplálkozásegészségügy, sugáregészségügy, kémiai biztonság, gyermek- és ifjúságügy) területén, b) a járványügy (fertőzőjárvány-ügy) területén,

38 OTH c) az egészségfejlesztés (egészségvédelem, egészségnevelés és egészségmegőrzés, népegészség ügyi szűrések szervezése és koordinálása, egészségmonitorozás, beleértve a nem fertőző betegségek epidemiológiáját, az egészséghatás-értékelést) területén, d) az egészségügyi, gyógyszerügyi igazgatás és koordináció területén.

39 ENGEDÉLY 96/2003. (VII. 15.) Korm. rendelet az egészségügyi szolgáltatás gyakorlásának általános feltételeiről, valamint a működési engedélyezési eljárásról 6. Egészségügyi szolgáltatás nyújtására - ha törvény másként nem rendelkezik - az e rendelet szerinti működési engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltató jogosult.

40 AEEK 27/2015. (II. 25.) Korm. rendelet az Állami Egészségügyi Ellátó Központról 4. Az átvett, és a miniszter irányítása alá tartozó gyógyintézetek, valamint az Országos Vérellátó Szolgálat tekintetében középirányító szervként az ÁEEK gyakorolja az irányítási hatásköröket.

41 AEEK 5. (1) Az ÁEEK a 4. szerinti intézmények vonatkozásában a) érvényesíti, illetve módszertani segítséget is nyújtva érvényesítteti a közfeladatok ellátására vonatkozó követelményeket, és az erőforrásokkal így az előirányzatokkal, a létszámokkal és a vagyonnal való szabályszerű és hatékony gazdálkodás követelményeit, továbbá számon kéri, ellenőrzi e követelmények érvényre juttatását, b) javaslatot tesz az éves költségvetésükre és azt megküldi a miniszternek, c) meghatározza gazdálkodásuk részletes rendjét, d) meghatározza az előirányzataik felhasználására vonatkozó irányelveket, e) szervezi, irányítja és ellenőrzi a szakmai feladatok végrehajtásához szükséges pénzügyi feltételeket,

42 AEEK 5. (1) Az ÁEEK a 4. szerinti intézmények vonatkozásában f) előkészíti és jóváhagyásra a miniszternek megküldi az egészségügyi szolgáltatókat érintő éves és az európai uniós tervezési ciklusokhoz igazodó többéves fejlesztési tervet, jelentős igényeltérés esetén elvégzi annak módosítását, g) előkészíti és jóváhagyásra a miniszternek megküldi az egészségügyi szolgáltatók szakellátási kapacitásait és ellátási területeit érintő a legalább az adott egészségügyi szolgáltató lekötött kapacitásának 10%-át elérő mértékű, vagy az adott szolgáltatónál szakmacsoport közfinanszírozásának megszűnését eredményező módosításokat, feladatátadásokat, átcsoportosításokat bemutató éves tervet és annak módosítását, h) előkészíti és jóváhagyásra a miniszternek megküldi az egészségügyi szolgáltató lekötött kapacitásának 10%-át elérő vagy azt meghaladó tervezett funkcióváltást,

43 AEEK 5. (1) Az ÁEEK a 4. szerinti intézmények vonatkozásában i) előkészíti és a miniszternek megküldi az egészségügyi intézmény vezetőjének, gazdasági igazgatójának kinevezését vagy megbízását és felmentését vagy a megbízásának visszavonását, j) összegyűjti, ellenőrzi az intézmények gazdálkodására vonatkozó kötelező, rendszeres és ad hoc jellegű adatszolgáltatásokat, szükség szerint összesítve továbbítja azokat a miniszter által vezetett minisztérium részére, k) előkészíti és jóváhagyás céljából megküldi a miniszternek a miniszter által vezetett minisztérium költségvetési fejezetének a gyógyító-megelőző ellátás szakintézményeire vonatkozó címén belül az előirányzat- és létszám-átcsoportosításokat, l) jogosult a közbeszerzéseket összevontan lefolytatni, valamint az intézmények közbeszerzési eljárásaival kapcsolatban folyamatba épített és utóellenőrzéseket végezni.

44 Egészségügyi szolgáltatások

45 EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOK FELOSZTÁSA fizetés szerinti felosztás finanszírozási terület szerinti felosztás

46 FIZETÉS SZERINTI FELOSZTÁS térítésmentesen igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető szolgáltatások a biztosított által részleges térítés mellett igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások

47 TÉRÍTÉSMENTESEN IGÉNYBE VEHETŐ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOK a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások (pl.: szűrés) gyógykezelés céljából végzett ellátások (pl.: háziorvos, járó szakellátás) egyéb egészségügyi szolgáltatások (pl.: betegszállítás, mentés)

48 ÁRHOZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁSSAL IGÉNYBE VEHETŐ SZOLGÁLTATÁSOK gyógyszer különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer gyógyászati segédeszköz gyógyfürdő

49 A BIZTOSÍTOTT ÁLTAL RÉSZLEGES TÉRÍTÉS MELLETT IGÉNYBE VEHETŐ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOK 18 éves életkor alatt fogszabályozó készülék; az ellátást végző megválasztása; fogpótlás; fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás, ha azt a biztosított beutaló nélkül veszi igénybe; szanatóriumi ellátás; külsődleges nemi jellegek megváltoztatására irányuló beavatkozás

50 A FINANSZÍROZÁS TERÜLETEI pénzbeli ellátások természetbeni ellátások

51 PÉNZBELI ELLÁTÁSOK táppénz terhességi-gyermekágyi segély gyermekgondozási díj baleseti járadék utazási térítés pénzbeli segély

52 TERMÉSZETBENI ELLÁTÁSOK méltányosság járóbeteg ellátás gondozói ellátás aktív fekvő ellátás tételes eszközök krónikus ellátás CT, MRI szülészeti ellátás vérellátás háziorvosi ellátás fogászati ellátás otthoni szakápolás védőnő, iskolaorvosi ellátás mentés betegszállítás külföldi gyógykezelés

53 A TERMÉSZETBENI ELLÁTÁSOK KASSZÁJÁNAK MEGOSZLÁSA Krónikus fekvő Aktív fekvő Minden szolgáltató Háziorvos Fogorvos Járó Egyéb Háziorvosi, házi gyermekorvosi finanszírozás Iskolaegészségügyi finanszírozás Védőnői szolgálat finanszírozása Ügyeleti szolgálat finanszírozása Kislabor, fizikoterápia, egyéb Fogorvosi szolgáltatás finanszírozása Munkaegészségügyi szolgálat finanszírozása Anya-, gyermek-, csecsemő- és nővédelem Mozgó SZSZ: Gyermekgyógyászati finanszírozás Mozgó SZSZ: Nőgyógyászati finanszírozás Sportegészségügyi ellátás finanszírozása Gondozás-Szűrés: Bőr- és nemibeteg Gondozás-Szűrés: Tüdő Gondozás-Szűrés: Ideg Gondozás-Szűrés: Onkológia Járóbeteg: Nőgyógyászati ellátás Járóbeteg szakrendelés finanszírozása Járóbeteg szakambulancia finanszírozása Szakambulancia: egyéb Aktív fekvőbeteg ellátás finanszírozása Krónikus fekvőbeteg ellátás finanszírozása Vérellátás finanszírozása Beteg- és halottszállítás finanszírozása Művese kezelés Speciális finanszírozási feladatok Alkohológia és drogellátás Uj beruházás, rekonstrukció előrehozása Rekonstrukció miatti kiesés: fekvő Rekonstrukció miatti kiesés: járó

54 ALAPTÉTEL évi LXXXIII. Törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól 9. Az e törvényben foglalt egészségügyi szolgáltatások az egészségbiztosítóval az adott szolgáltatásra finanszírozási szerződéssel rendelkező (a továbbiakban: finanszírozott) egészségügyi szolgáltatónál vehetők igénybe.

55 ALAPELV A szolgáltató csak olyan teljesítményt jelenthet elszámolásra, amelynek teljesítése az érvényes szakmai szabályok szerint megtörtént, és amelyre az ellátást igénybe vevő egészségének megőrzése, helyreállítása érdekében volt szükség. (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 26. )

56 BEUTALÁS A biztosított - a sürgősségi ellátást nem igénylő esetekben - orvosi beutaló nélkül is jogosult igénybe venni a) szakorvosi rendelő által nyújtott aa) bőrgyógyászati, ab) nőgyógyászati és gyermek-nőgyógyászati, ac) urológiai, ad) pszichiátriai és addiktológiai ae) fül-, orr-, gégészeti és csecsemő- és gyermek fül-orr-gégészeti, af) szemészeti és gyermekszemészeti, ag) általános sebészeti és baleseti sebészeti, ah) onkológiai szakellátást, b) bőr- és nemibeteg-gondozó, tüdőgondozó és onkológiai gondozó, valamint kúraszerű ellátás keretében a gondozásba vett biztosítottak részére nyújtott ellátást (217/1997. (XII. 1.) Korm. r. 2. (1) bek.)

57 BEUTALÓ ORVOS Az (1) bekezdésben nem említett járóbeteg-szakellátásokra a biztosítottat a) a háziorvos, a házi gyermekorvos, valamint a fogorvos, b) a járóbeteg-szakellátás orvosa, c) a pszichiátriai betegek és a fogyatékosok otthonánál, illetve rehabilitációs intézményénél foglalkoztatott orvos, ideértve a fekvőbeteg-gyógyintézetek orvosát, d) az iskola- és ifjúság-egészségügyi szolgálat orvosa, e) a rendészetért, a katasztrófák elleni védekezésért valamint a honvédelemért felelős miniszter irányítása és vezetése alá tartozó szervek orvosa, f) a büntetés-végrehajtás orvosa, g) a sorozó orvos, h) a rehabilitációs szakigazgatási, valamint az orvosszakértői szerv szakértői bizottságai orvosa, i) az OEP ellenőrző főorvosi hálózatának orvosa, j) a személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézmény orvosa, k) az országos sportegészségügyi hálózat orvosa, l) a Nemzeti Adó- és Vámhivatal orvosa (a továbbiakban együtt: beutaló orvos) utalhatja be. (217/1997. (XII. 1.) Korm. r. 2. (2) bek.)

58 FINANSZÍROZÁS Háziorvosi ellátás kártyapénz Járóbeteg OENO pont TVK Aktív fekvőbeteg HBCs TVK Krónikus fekvőbeteg napidíj Gyógyszer meghatározott százalék Betegszállítás km díj Otthoni szakápolás eseti díj Tételes elszámolás Szolgáltatói éves keret Extrafinanszírozás OEP éves keret Méltányosság OEP éves keret

59 HÁZIORVOSI ELLÁTÁS Háziorvosi ellátás kártyapénz degresszió Korcsoportonkénti pontszám - A korcsoportonkénti pontszámok alapján történő díjazásra a háziorvosi szolgáltató érvényességi időhöz kötötten jogosult. Az érvényességi idő utolsó napjáig ismételt orvosi vizsgálatot kell végezni újabb törzskarton kitöltésével. (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 12. (4) bek.)

60 HÁZIORVOSI ELLÁTÁS Szakképzettségi szorzó Teljesítménydíjazás indikátorok Eseti ellátások díja Fix díj Rendelőszám Területi pótlék Rezsitámogatás (43/1999. (III. 3.) Korm. r )

61 TVK Éves szinten kell meghatározni. Teljesítmény Volumen Keret (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 27. )

62 TVK EGYENLŐTLEN ELOSZLÁSA Ezer lakosra jutó finanszírozás (Ft) Átlag: 33,6 millió forint 18,34 M 29,1 M (1074 e fő) 29,2 M 30,7 M (864 e fő) 30,8 M 31,8 M (980 e fő) 31,9 M 32,5 M (839 e fő) 32,6 M 33,6 M (844 e fő) 33,7 M 34,5 M (2697 e fő) 34,6 M 36,1 M (702 e fő) 36,1 M 37,8 M (542 e fő) 37,9 M 39,2 M (710 e fő) 39,3 M 44,1 M (763 e fő)

63 TVK KIVÉTEL szülés mint esemény, újszülöttek első ellátási eseményéért járó súlyszám érték azon része, amely a komplikációmentes 2499 g születési súly feletti újszülött ellátásáért elszámolható, az újszülött 0 4 napos korban történő életkorhoz kötött szűrővizsgálatai, boncolás, szolgáltatásvolumenre kötött szerződés szerint finanszírozott ellátások, (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 27. (7) bek.)

64 217/1997. (XII. 1.) KORM. RENDELET 3/A. (1) A biztosítottat a) a biztosított bejelentett lakóhelye szerint, vagy b) a biztosított bejelentett tartózkodási helye szerint, illetve c) ha a beutaló orvos háziorvos, akkor a háziorvos telephelye (ennek hiányában székhelye) szerint ellátásra kötelezett fekvőbeteg-gyógyintézetbe lehet beutalni.

65 PRIORITÁSI SORREND a) a sürgősségi ellátások, b) a területi ellátási kötelezettség körébe tartozó progresszív ellátások, c) a területi ellátási kötelezettség körébe tartozó nem progresszív ellátások, d) a területi ellátási kötelezettséget meghaladó progresszív ellátások, e) a területi ellátási kötelezettséget meghaladó nem progresszív ellátások. (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 27/B. (1) bek.)

66 DEGRESSZIÓ A tárgyhavi járó többletteljesítményt az OEP a) 10 százalékig 30 százalékos, b) 10 és 20 százalék között 20 százalékos a fekvő többletteljesítményt 4 százalékig 25 százalékos alapdíjjal számolja el. (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 28. (1/a) és (1/b.) bek.)

67 FINANSZÍROZÁS Járóbeteg ellátás Beavatkozás Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozása OENO pontszám Fekvőbeteg ellátás Homogén Betegségcsoportok HBCs súlyszám ÁTLAGFINANSZÍROZÁS

68 FINANSZÍROZÁS OENO HBCs = ARÁNYSZÁM Egymáshoz képest az egyes tételek mennyivel kerülnek többe, kevesebbe.

69 FINANSZÍROZÁS november havi teljesítményektől kezdődően: Fekvőbeteg-ellátás Ft/súlyszám Járóbeteg-ellátás 1,50 Ft/pont

70 FINANSZÍROZÁS Elszámolás: 2 hónapos csúszással Beteg elbocsátása január Jelentés leadása február 5-ig Feldolgozás, utalás február 25-ig Pénz érkezése március első napjai

71 FEKVŐ JÁRÓ ÖSSZEFUTTATÁS 43/1999. (III. 3.) Korm. Rendelet 5. (3) Hibás az adat b) ha a fekvőbeteg-szakellátást igénybe vevő adatai azonos ellátási napon egyéb ellátási formában is jelentésre kerülnek.

72 JÁRÓBETEG Nem számolható el járóbeteg-szakellátási teljesítményként az aktív fekvőbeteg osztályon kezelés alatt álló beteg részére nyújtott CT, MRI vizsgálat, ideértve az aktív fekvőbeteg ellátással összefüggésben a felvétel és az elbocsátás napján elvégzett vizsgálatot is. (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 32. (5) bek.)

73 JÁRÓBETEG Nem számolható el a finanszírozó felé járóbetegszakellátási teljesítményként a fekvőbeteg-osztályon kezelés alatt álló, b) a fekvőbeteg-gyógyintézetből történt elbocsátást követően a fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézményben a HBCs felső határnapjáig, de legalább 10 napig a beteg részére nyújtott, a fekvőbeteg-szakellátás HBCs besorolása szerinti fődiagnózisnak megfelelő főcsoportba tartozó betegségek miatti járóbetegszakellátás

74 JÁRÓBETEG c) az olyan személy részére nyújtott ellátás, akit az ellátás napján - a rendelő beutalása alapján - a rendelőt működtető egészségügyi intézmény valamely fekvőbeteg-osztályára felvettek d) az az ellátás, amely máshonnan megtérítésre kerül. (43/1999. (III. 3.) Korm. r. 30. (4) bek.)

75 JÁRÓBETEG SZABÁLYKÖNYV Általános elszámolhatóság Mennyiségi korlát Ismételhetőség Együttes elszámolhatóság Szakmai kompetencia BNO kötöttség *-os jogosultság (9/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet)

76 FEKVŐBETEG ELSZÁMOLÁS Fekvőbeteg-szakellátásnak minősül a fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézményben végzett minden ellátási esemény, amelynek során a biztosítottat az intézménybe felvették, és ott legalább 24 órán keresztül tartózkodik.

77 FEKVŐBETEG aktív krónikus nappali kórházi ellátás kúraszerű ellátás egynapos beavatkozás