Cím: Pénzügyi támogatási irányelv

Átírás

1 Cím: Pénzügyi támogatási irányelv Irányelv Eljárás Útmutató Egyéb: Advocate Health Care Hatókör: Rendszer Hely: Osztály: I. CÉL A. Az Advocate Health Care (AHC) alapvető célja, hogy minőségi egészségügyi ellátást és egészséggel kapcsolatos szolgáltatásokat nyújtson hatásosan és hatékonyan az AHC által kiszolgált közösségekben élő egyének és családok igényeinek kielégítésére. Ebben az irányelvben az AHC az alábbi non profit kórházakra vonatkozik: BroMenn Medical Center, Christ Medical Center, Condell Medical Center, Eureka Hospital, Good Samaritan Hospital, Good Shepherd Hospital, Illinois Masonic Medical Center, Lutheran General Hospital, Sherman Hospital, South Suburban Hospital és Trinity Hospital. II. IRÁNYELV A. Az AHC értékeivel, az együttérzéssel és a gondoskodással összhangban az AHC a rászoruló betegeknek pénzügyi támogatást ad. Emellett a jelen pénzügyi támogatási program (FAP) célja, hogy létrehozza azt a keretet, amelyen belül az AHC által nyújtott sürgősségi vagy orvosilag szükséges ellátásokhoz pénzügyi támogatást adnak. B. A jelen irányelv ismerteti a konkrét kritériumokat és a kérelmezési eljárást, amely során az AHC pénzügyi támogatást ad azoknak a személyeknek, akik anyagi helyzetük miatt nem tudják teljes egészében kifizetni ezeket a szolgáltatásokat. Megjegyzendő, hogy vannak, akik feltételezetten jogosultak a szolgáltatások ingyenes igénybe vételére (Lásd: III.E. rész). C. A jelen irányelv bármely AHC kórház által nyújtott összes sürgősségi betegellátásra és orvosilag szükséges ellátásra vonatkozik. A jelen irányelv nem kötelező érvényű az orvosi szolgáltatásokat nyújtó, de nem a kórházhoz tartozó szakemberekre. A FAP 1. melléklete tartalmazza a kórházban sürgősségi betegellátást vagy orvosilag szükséges egyéb szolgáltatást nyújtó szakemberek listáját, akiket az irányelv fedez, és azoknak a szakembereknek a listáját, akiket nem fedez az irányelv. Megjegyzendő, hogy a szolgáltatásokra csak akkor van fedezet, ha a jelen irányelv alapján a beteg jogosult a támogatásra. Az 1. melléklet példányai ingyen elérhetők a FAP webhelyén, a címen, vagy kérésre átvehetők a sürgősségi betegellátó osztályon vagy a kórházi felvételi pultjainál. Ingyenes nyomtatott példányok kérhetők levélben vagy telefonon a (309) es 1

2 telefonszámon az Eureka Hospital és BroMenn Medical Center, vagy a (630) es telefonszámon minden más Advocate kórház esetén. D. Az irányelv ismerteti azokat a kritériumokat, amelyeket az Advocate használ a értelemszerűen pénzügyi támogatási kedvezmények kiszámításában, továbbá azokat az intézkedéseket, amelyeket az AHC tesz a FAP megismertetésére az AHC által kiszolgált közösségekben, illetve azokat a módszereket, amelyeket az AHC a pénzügyi támogatásra való jogosultság megállapítására használ, és a pénzügyi támogatás kérelmezési eljárását. Az AHC által nem fizetés esetén követhető eljárásokat egy másik irányelv, az AHC rendszer irányelv, számlázási és behajtási irányelv ismerteti. Az irányelv letölthető az AHC weboldalán, vagy ingyen nyomtatott példányok kérhetők a sürgősségi betegellátó osztályon és a kórházi felvételi pultoknál. E. A pénzügyi támogatásra való jogosultsághoz ki kell tölteni és be kell adni egy pénzügyi támogatási kérelmet a szükséges támogató dokumentációval együtt (a nem feltételezetten jogosult betegeknek). A pénzügyi támogatási kérelmeket 240 napon belül kell beadni attól a dátumtól számítva, amikor az első számlát megkapta azokra a szolgáltatásokra, amelyek kifizetéséhez támogatást kér. Kivételek is lehetségesek, amint később a jelen irányelv ismerteti. A jelen irányelvben semmi sem hatálytalanítja a szövetségi, állami vagy helyi jogszabályokat vagy redelkezéseket, amelyek jelenleg hatályban vannak, vagy a jövőben hatályban lesznek. F. Az AHC Shared Revenue Cycle Organization feladata, hogy eldöntse, az AHC megtette minden ésszerű erőfeszítést a FAP jogosultság megállapításához. A jelen irányelv célja, hogy az AHC közösségeinek javát szolgálja értékeivel, az együttérzéssel és a gondoskodással összhangban. A jelen FAP nem jelent egy konkrét betegnek tett ajánlatot pénzügyi támogatásra, valamint nem értelmezhető a szerződéses jog alapján vagy kötelezettségvállalásként. A jelen FAP az AHC saját belátása szerint a jövőben bármikor frissíthető. G. Az itt ismertetett irányelvek és eljárások céja, hogy eleget tegyenek az illinois i állami jogszabályoknak, az Adótörvény 501(r) paragrafusának és ezzel kapcsolatos útmutatóknak. III. MEGHATÁROZÁSOK/RÖVIDÍTÉSEK A. Kérelem: A beteg által kitöltendő pénzügyi támogatási kérelem. B. Kérelmezési időszak: A kérelmezési időszakban az AHC elfogadja és feldolgozza a pénzügyi támogatási kérelmet. A kérelmezési időszak azon a napon kezdődik, amikor az egyén a szolgáltatást igénybe vette, és a szolgáltatásról kiállított első számla dátumától számított 240. napon ér véget. 2

3 C. Rendszerint leszámlázott összeg (AGB): A pénzügyi támogatásra jogosult betegeknek nem fognak többet felszámolni a sürgősségi betegellátásért vagy orvosilag szükséges ellátásért, mint a biztosított betegeknek rendszerint leszámlázott összeg (AGB). 1. A kórház AGB százalékait visszatekintő módszerrel határozzák meg, a Medicare által fizetendő összegek és a magán egészségbiztosító által megengedett térítési igények összegét elosztva az ezekre a térítési igényekre a 12 hónap során beadott összes számla összegével. Az orvosi szolgáltatásokra érvényes az AGB százalékot visszatekintő módszerrel határozzák meg, a Medicare által fizetendő összegek és az orvoscsoportra megengedett szolgáltatásokra beadott összes térítési igényt elosztva az ezekre a térítési igényekre a 12 hónap során beadott összes számla összegével. A pénzügyi támogatásra jogosult betegek kedvezményeit összehasonlítják az AGB százalékos határaival annak érdekében, hogy ne számlázzanak le olyan összeget, amely meghaladja az AGB t. 2. Az AGB százalékok megtalálhatók a FAP 2. mellékletében. 3. A módosított AGB százalékokat évente számítják ki és a naptári év kezdetétől számított 120 naptól érvényesek. D. Igénybe vett szolgáltatások költsége: A szokásos és normál ár az első számla kiadásának idején, megszorozva (csökkentve) a kórházi költség és számla közti viszonnyal (másnéven a kórház költség számla arány ), amelyet a kórház legutóbb beadott Medicare költségjelentése tartalmaz. A költségeket évente frissítik. E. Előre tervezett szolgáltatások: Olyan betegségek ellátása, amelyek nem igényelnek azonnali beavatkozást. Az előre tervezett szolgáltatások olyan beavatkozásokat jelentenek, amelyek előnyösek a beteg számára, de nem sürgősek; és magukba foglalják az orvosilag szükséges ellátást, illetve az olyan orvosilag nem szükséges szolgáltatásokat is, mint például a kizárólag megjelenést javító kozmetikai és szájsebészeti beavatkozásokat, vagy az egészségbiztosítás által rendszerint nem fedezett más előre tervezett beavatkozást. Az orvosilag nem szükséges előre tervezett szolgáltatásokat nem veszik figyelembe a pénzügyi támogatások jóváhagyásánál. F. Sürgősségi szolgáltatások: Az olyan betegnek nyújtott szolgáltatások, akinél a betegség akut tünetei annyira súlyosak (beleértve a súlyos fájdalmat is), hogy az azonnali orvosi ellátás hiánya a beteg egészségét (vagy terhes nő esetén a születendő gyermek egészségét) várhatólag komoly veszélynek teszi ki, a testi fukciók súlyos károsodását, vagy a szervezet bármely részének, iletve szervének súlyos zavarát okozza. 3

4 G. Különleges behajtási intézkedések (ECA, Extraordinary Collection Actions): Jogi vagy bírósági eljárást igénylő behajtási intézkedések, amelyek magukban foglalhatnak más tevékenységeket is, például tartozás eladását egy másik félnek, vagy negatív információk közlését egy hitelügynökséggel vagy hitelinformációs irodával. Az AHC nem alkalmaz különleges behajtási intézkedéseket (ECA), és nem engedi, hogy behajtói különleges behajtási intézkedéseket (ECA) hajtsanak végre. Az AHC behajtási irányelvei megtalálhatók az AHC rendszer irányelv, számlázási és behajtási irányelv című AHC dokumentumban, amely rendelkezésre áll a weboldalon, illetve a nyomtatott példányok kérésre rendelkezésre állnak a sürgősségi betegellátó osztályon és a kórház felvételi pultjainál. H. Család: A beteg, a beteg házastársa/élettársa, a beteg szülei vagy gondviselői (fiatalkorú beteg esetén), és a szülők vagy gondviselők jövedelemadó bevallásán feltüntetett eltartottak, akik a beteg, illetve szülei vagy gondviselői háztartásában élnek. I. Családi jövedelem: Az USA Adóhivatalának jelentendő, a család összes forrásból származó, adó előtti évi jövedelmének és pénzbeli juttatásainak összege, a gyerektartást leszámítva. A családi jövedelem magában foglalja többek között a fizetést, a munkanélküli segélyt, a munkahelyi kártérítést, a társadalombiztosítást, a kiegészítő biztonsági jövedelmet, állami támogatásokat, hadviseltek juttatásait, túlélők juttatásait, a nyugdíjat vagy nyugdíjas jövedelmeket, a kamatokat, a járadékokat, a feleségtartást, a gyerektartást és egyéb forrásokat. J. Szövetségi szegénységi szint (FPL, Federal Poverty Level): Az a jövedelemszint, amellyel az egyén eléri a szegénységi küszöböt. Ezt a jövedelemszintet évente frissíti az USA Egészségügyi Minisztériuma és közli a Szövetségi Értesítő. A jelen irányelv céljaira a publikált iránymutatókban jelzett szegénységi szinten a bruttó jövedelmet kell érteni. A jelen irányelv céljaira használt FPL évente frissítésre kerül. 1. A jelenlegi FPL megtalálható az FAP 4. mellékletében. K. Pénzügyi támogatás: Az AHC által olyan betegeknek ajánlott pénzügyi támogatás, akik megfelelnek bizonyos pénzügyi és más jogosultsági kritériumoknak az Advocate pénzügyi támogatási irányelve (FAP) szerint annak érdekében, hogy az AHC kórházaiban nyújtott orvosilag szükséges vagy sürgősségi betegellátásokat a betegek ki tudják fizetni. A jogosult betegek közé tartoznak a nem biztosított betegek, az alacsony jövedelmű betegek és azok, akiknek részleges egészségbiztosítási fedezetük van, de nem képesek orvosi számláik egy részét, vagy fennmaradó egészét saját maguk kifizetni. L. Orvosilag szükséges szolgáltatások: Egy betegség diagnózisára, közvetlen ellátására és kezelésére irányuló szolgáltatások és ehhez felhasznált kellékek, amelyek az adott 4

5 területen megfelelnek a jó orvosi gyakorlat szabványainak, és amelyeket a Medicare és Medicaid programok orvosilag szükségesnek tartanak és fedeznek, és esődlegesen nem a beteg vagy orvos kényelmét szolgálják. Az orvosilag szükséges szolgáltatások körébe nem tartoznak bele a kozmetikai műtétek vagy a nem orvosi szolgáltatások, például a társadalmi, oktatási vagy foglalkoztatási szolgáltatások. M. Közérthető nyelvű összefoglaló (PLS, Plain Language Summary): Az AHC FAP közérthető nyelvű összefoglalója az alábbiakat tartalmazza: 1) jogosultsági kritériumok és az ajánlott támogatás rövid leírása; 2) weboldal és azoknak a fizikai helyeknek a felsorolása, ahol beszerezhetők a pénzügyi támogatási kérelmek; 3) utasítások arra vonatkozóan, hogyan szerezhetők be a pénzügyi támogatás ingyen példányai; 4) kérelmezési eljáráshoz kapható segítség elérhetősége; 5) az FAP és kapcsolódó dokumentumok rendelkezésre álló fordításai; és 6) egy nyilatkozat, amely megerősíti, hogy a pénzügyi támogatásra jogosultak nem kapnak nagyobb összegű számlát, mint a sürgősségi betegellátásra és orvosilag szükséges szolgáltatásokra rendszerint leszámlázott összeg. N. Feltételezett jogosultság: A pénzügyi támogatásra való jogosultság meghatározása olyan specifikus kritériumok alapján, amelyek bizonyítják az anyagi rászorultságot egy nem biztosított betegnél a pénzügyi támogatási kérelem kitöltése nélkül. O. Ésszerű erőfeszítések: Az AHC megteszi az ésszerű erőfeszítéseket a beteg tájékoztatására az AHC pénzügyi támogatási programjával kapcsolatban, mielőtt a beteget a kórházból elbocsátják. Az AHC az alábbi lépéseket teszi a betegek tájékoztatására az AHC FAP programmal kapcsolatban. 1. Hiányos kérelmek: Ha a beteg és/vagy család hiányos kérelmet ad be, a kórház írásban értesíti arról, milyen további információra vagy dokumentumra van szükség. 2. Hiánytalan kérelmek: Ha a beteg és/vagy a beteg családtagja hiánytalan pénzügyi támogatási kérelmet ad be, az AHC megfelelő időben írásban értesíti, hogy a beteg jogosult e pénzügyi támogatásra, milyen döntést hoztak (beleértve, hogy milyen támogatásra jogosult a beteg) és közli a döntés indoklását. Az értesítés feltünteti a pénzügyi támogatás százalékát (jóváhagyott kérelmek esetén) vagy az elutasítás okát, és a betegtől és/vagy a családtól elvárt befizetéseket, szükség esetén. A beteg és/vagy család továbbra is kapni fogja a számlakimutatásokat, amíg a hiánytalan kérelem kiértékelése folyamatban van. 3. Beteg számlakimutatásai: Az AHC számlakimutatásokat küld, amelyek ismertetik a beteg számláját és az esedékes összeget. A beteg számlakimutatásai egy felhívást is tartalmaznak, miszerint a beteg felelőssége, hogy a rendelkezésére álló egészségügyi biztosításokról értesítse az AHC t; ez magában foglalja az AHC pénzügyi támogatási irányelvéről szóló értesítést, egy 5

6 telefonszámot a pénzügyi támogatás kérvényezésére és egy weboldal címet, ahol a pénzügyi támogatási dokumentumok beszerezhetők. 4. AHC weboldala: Az AHC weboldala jól látható helyen közli, hogy pénzügyi támogatás igényelhető; valamint ismerteti a pénzügyi támogatás kérelmezési eljárását. Az AHC a pénzügyi támogatási irányelvvel együtt közli azoknak a szolgáltatóknak a listáját, akiket fedez, illetve nem fedez a pénzügyi támogatási irányelv, a közérthető nyelvű összefoglalót, a pénzügyi támogatási kérelmet, valamint a számlázási és behajtási irányelvet az AHC weboldalán: Az AHC kérésre a dokumentumok nyomtatott pédányait ingyen bocsátja rendelkezésre a sürgősségi betegellátó osztályon és a kórházi felvételi pultoknál. P. Nem biztosított beteg: Az a beteg, akit nem fedez egészségbiztosítás részben vagy egészében, valamint nem kedvezményezettje egy állami vagy magán egészségbiztosításnak, egészségügyi ellátásnak vagy más egészségügyi biztosítási programnak (beleértve többek között a magán betegbiztosítást, a Medicare t vagy Medicaid et, illetve a bűncselekmények áldozatainak nyújtott támogatást), és akinek sérülését nem fedezi munkavállalói kártérítés, gépjármű biztosítás, kötelező biztosítás vagy más felelősségbiztosítás, a beteg által megadott dokumentumok, információk vagy egyéb forrásból származó adatok alapján az AHC döntése szerint, az ACH által nyújtott egészségügyi szolgáltatások kifizetéséhez. Q. Sürgős szolgáltatások: Azonnali (rendszerint 48 órán belüli) orvosi kezelést igénylő, váratlan megbetegedések vagy sérülések ellátása, amelyek orvosi kezelést igényelnek, nem életveszélyesek, de a kezelés késleltetése a beteg egészségét és jólétét fenyegetné. IV. ELJÁRÁS A. Kommunikáció: Annak érdekében, hogy a beteg, a család és a tágabb közösség tudjon a pénzügyi támogatás elérhetőségéről, az AHC számos intézkedést tett kórházaiban a betegek és látogatók tájékoztatására a pénzügyi támogatási lehetőségekről, illetve a kórház által kiszolgált tágabb közösség tagjai között az irányelv ismertetésére. Ezek az intézkedések többek között: 1. Beteg belegyező nyilatkozata: Az orvosi ellátásba való beleegyező nyilatkozatot a beteg a kórházi felvételnél írja alá, ez tartalmazza a pénzügyi tanácsadásról és a pénzügyi támogatás elérhetőségéről szóló tájékoztatást, továbbá megerősíti, hogy a betegnek felajánlottak erről egy közérthető nyelvű összefoglalót. 2. Pénzügyi tanácsadás: Az Advocate betegeket arra ösztönözzük, hogy a kórház pénzügyi tanácsadójától kérjenek tájékoztatást akkor, ha a kórházi 6

7 számla rájuk eső részének kifizetése gondot okoz számukra. Tanácsadóink mindent megtesznek annak érdekében, hogy segítsenek a nem biztosított, alulbiztosított vagy anyagi nehézségekkel küzdő betegeknek, hogy az általunk nyújtott szolgáltatásokat ki tudják fizetni. A tanácsadók megnézhetik, hogy a beteg jogosult e különböző állami programokra, segítséget nyújthatnak a munkahelyi kártérítési követeléssel vagy felelősségbiztosítási kárigénnyel kapcsolatban, részletfizetési tervet hozhatnak létre, vagy segíthetnek a betegnek az Advocate pénzügyi támogatás igénylésében. 3. PLS és kérelem: Az AHC pénzügyi támogatási irányelvének közérthető nyelven írt, nyomtatott összefoglalója és a pénzügyi támogatási kérelem nyomtatott példánya minden beteg rendelkezésére áll gyakorlatilag a szolgáltatás legkorábbi szakaszában. Az AHC a dokumentumok ingyenes nyomtatott példányait kérésre rendelkezésre bocsátja a sürgősségi betegellátó osztályon és a kórház felvételi pultjainál. Ingyenes nyomtatott példányok kérhetők postai kézbesítéssel a (309) es telefonszámon az Eureka Hospital és a BroMenn Medical Center, vagy a (630) as telefonszámon minden más Advocate kórház esetén. 4. Rendelkezésre álló fordítások: Az AHC a pénzügyi támogatási irányelvet, a közérthető nyelvű összefoglalót, a pénzügyi támogatási kérelmet és a számlázási és behajtási irányelvet angolul és minden olyan nyelven rendelkezésre bocsátja, amelyet a kiszolgált közösségben 1000 személy vagy a közösség 5% a beszél attól függően, hogy melyik a kevesebb. Az AHC ezeket a dokumentumokat elérhetővé teszi az AHC weboldalán vagy kérésre a sürgősségi betegellátó osztályon vagy a kórház felvételi pultjainál. Ingyen nyomtatott példányok kérhetők postai kézbesítéssel a (224) ös telefonszámon a Sherman Hospital, a (309) es telefonszámon a Eureka Hospital és a BroMenn Medical Center, vagy a (630) as telefonszámon minden más Advocate kórház esetén. 5. Segítünk felirat: Minden pénzügyi támogatásról szóló felirat egyértelműen és feltűnően lesz kitéve az adott helyszínen, ahol a lakosság jól láthatja, beleértve az AHC sürgősségi betegellátó osztályát és a kórházi felvételi térségeket. A felirat jelezni fogja a pénzügyi támogatás lehetőségét, és feltünteti azt a telefonszámot, ahol a pénzügyi tanácsadótól további tájékoztatást lehet kérni. 6. Ismertetők: Ismertetőket helyezünk el az AHC betegei által látogatott helyeken, a betegfelvételnél, a sürgősségi betegellátó osztályon és a pénztáraknál. Az ismertető közli, hogyan jelentkezhet a beteg a Medicare, Medicaid, All Kids, Family Care stb. programokra és az AHC pénzügyi támogatási programjára. A pénzügyi támogatás áttekintéséhez és a 7

8 jelentkezéshez segítséget nyújtó kapcsolattartó személy és annak telefonszáma is megtalálható az ismertetőben. 7. Weboldal: Az AHC weboldala jól látható helyen jelzi, hogy igényelhető pénzügyi támogatás, és ismertetik a pénzügyi támogatási kérelmet. Az AHC közli a pénzügyi támogatási irányelvet azoknak a szolgáltatóknak a listájával, akiket a FAP fedez, illetve nem fedez, a közérthető nyelvű összefoglalót, a pénzügyi támogatási kérelmet és a számlázási és behajtási irányelvet az AHC weboldalán: Az AHC ezeknek a dokumentumoknak ingyen nyomtatott példányait rendelkezésre bocsátja a sürgősségi betegellátó osztályon és a kórház felvételi pultjainál. Ingyenes nyomtatott példányok kérhetők postai kézbesítéssel a (309) es telefonszámon az Eureka Hospital és a BroMenn Medical Center, vagy a (630) es telefonszámon minden más Advocate kórház esetén. 8. Beteg számlakimutatásai: A beteg számlakimutatásai mindig tartalmaznak egy felhívást, miszerint a beteg felelőssége, hogy értesítse az AHC t a rendelkezésére álló egészségügyi biztosításokról, tartalmazza az AHC pénzügyi támogatási irányelvéről szóló értesítést, egy telefonszámot, ahol pénzügyi támogatás kérhető, valamint annak a weboldalnak a címét, ahol a pénzügyi támogatási dokumentumok beszerezhetők. B. Jogosultság megállapítása: A pénzügyi szükséglet megállapítására az egyéni pénzügyi szükségletet értékelő eljárásokkal összhangban kerül sor. Ezeknek az eljárásoknak a leírását lásd alább: 1. A feltételezett jogosultság megállapítására alább a III. E. részben ismertetett kritérium alapján kerül sor. Ha egy beteg feltételezetten jogosult a pénzügyi támogatásra, akkor nincs szükség pénzügyi támogatási kérelemre. A betegtől vagy a jótállótól elvárják, hogy közreműködjön az értékelési folyamat során és megadja a feltételezett jogosultság eldöntéséhez szükséges személyes és pénzügyi adatokat és dokumentumokat; 2. Pénzügyi támogatási kérelmezési folyamat, amelyben a betegtől vagy a jótállótól elvárják, hogy közreműködjön és megadja a pénzügyi szükséglet megállapításához szükséges személyes és pénzügyi adatokat és dokumentumokat; 3. Ésszerű erőfeszítések az AHC részéről megfelelő alternatív fizetési és fedezeti forrás keresésére az állami vagy magán programok között, segítségnyújtás a betegnek az ilyen programokra való jelentkezésben. A fedezet az alábbiak felhasználásával kereshető: a) Elérhető weboldalak és kapcsolatfelvételi információk a munkahelyi kártérítésekre vagy felelősségbiztosítási kárigényekre; 8

9 b) Elérhető weboldalak a rendőrségi őrizetben levő betegek számára; c) Get Covered Illinois weboldal azoknak a betegeknek, akik egészségügyi csereprogramra iratkoznak fel a nyitott jelentkezési időszakban; d) ecarenext eszköz (Passport OneSource részeként) a jogosultság keresésére az alábbiakban: egészségügyi biztosítási fedezet, állami segélyfedezet, DHS szociális szolgáltatások, Illinois Healthy Women program, Csak veseszolgáltatások, továbbá az Ideiglenes támogatás rászoruló családok részére (TANF); e) Állami PACIS és/vagy IES adatbázis az állami segélyfedezet keresésére; f) SNAP keresőeszköz az Illinois Link EBT kártya weboldalán; és g) Emdeon jogosultsági eszköz az állami segélyfedezet keresésére. 4. Nyilvánosan hozzáférhető külső adatforrások használata, amely információkat közöl a beteg vagy a jótálló fizetési képességéről (beleértve a hitelminősítését) (lásd: III. G. rész); 5. A beteg kintlevőségeinek áttekintése az AHC által korábban nyújtott szolgáltatásokért, a beteg korábbi befizetései és tartozásai; 6. Az AHC által nyújtott pénzügyi támogatás szintje a jövedelem, családméret és FPL alapján. Az illinois i állandó lakos követelmény csak a nem biztosított betegekre érvényes, lásd: FPL 4 6. A nem biztosítottak és biztosítottak egyaránt kérhetnek pénzügyi támogatást; és 7. A beteg pénzügyi támogatásra való jogosultsága a lenti táblázatokon alapul, és változó lehet a beteg anyagi helyzetétől, a könnyítő anyagi körülményektől és a harmadik fél egészségügyi juttatásainak elérhetőségétől. A jogosultsági útmutatókat évente felülvizsgálják, miután a szövetségi kormányzat nyilvánosságra hozza a szegénységi szintről szóló útmutatókat, és magában foglalja az AHC legutóbbi jelentett Medicare költség terhelés arányt. A lenti útmutatót meghaladó jövedelemmel rendelkező családokat figyelembe lehet venni a részletfizetési tervekhez. C. Nem biztosított beteg pénzügyi támogatásra való jogosultsága: A szövetségi szegénységi szintek alapján a következő táblázatot kell használni a pénzügyi támogatásra jogosult, nem biztosított betegek kedvezményeinek megállapításakor. A pénzügyi támogatásban részesülő betegeknek adott kedvezményeket át kell tekinteni az AGB százalék korlátozások szerint annak érdekében, hogy a betegnek ne számlázzanak az AGB t meghaladó összeget. 9

10 FPL szint FPL 0 2 FPL 2 3 FPL 3 4 FPL 4 6 Elvárt befizetés a betegtől Maximálisan elvárt befizetés a betegtől $0 BEFIZ / 100% leírás $0 BEFIZ / 100% leírás Nyújtott szolgáltatás költségeinek 100% a Évi családi jövedelem 5% a Nyújtott szolgáltatás költségeinek 100% a Évi családi jövedelem 10% a Nyújtott szolgáltatás költségeinek 135% a vagy AGB (amelyik nagyvonalúbb) Évi családi jövedelem 25% a 1. A szövetségi szegénységi szintek (FPL) afap 3. mellékletében találhatók. 2. Az AHC kórházi számlákra az elvárt befizetést úgy állapítják meg, hogy a nem biztosított betegnek nyújtott orvosilag szükséges szolgáltatásokra vonatkozó kórházi számlát csökkentik a FPL 2 4 szeresét kitevő családi jövedelmű betegek kórházi költség terhelés arányának 100% ára (vagy a FPL 4 6 szorosát kitevő családi jövedelmű betegek kórházi költség terhelés arányának 135% ára, a fent megadott maximális fizetési szinteknek megfelelően). A módosított százalékot évente számítják ki és az év elejétől számított 120. naptól érvényes. 3. Az illinois i nem biztosított betegek kórházi kedvezményeiről szóló törvénnyel összhangban (210 ILCS 89/1; hatályba lépett 09/1/4), a FPL 4 6 szorosát kitevő családi jövedelemmel rendelkező betegek pénzügyi támogatásra való jogosultságát az állandó illinois i lakhellyel rendelkezőkre és $300 összeget meg nem haladó orvosilag szükséges szolgáltatásokról szóló számlákra korlátozzák. A törvénynek megfelelően az AHC összehasolította a kórházi költség terhelés arány 135% os kedvezményét a rendszerint számlázott összeggel, és a bőkezűbb kedvezményt adta meg a betegeknek. D. Biztosított beteg pénzügyi támogatásra való jogosultsága: A FPL alapján az alábbi táblázatot kell használni a pénzügyi támogatásra jogosult, biztosított betegeknek ajánlott kedvezmények kiszámításához. A betegek kérhetnek pénzügyi támogatást a fennmaradó egyenlegre (azaz a beteg által fizetett részre), miután az egészségügyi biztosító kifizette az orvosilag szükséges szolgáltatásokat. A biztosított betegeknek nyújtott pénzügyi támogatás $300 vagy nagyobb egyenleggel rendelkező betegekre korlátozódik. A pénzügyi támogatásban részesülő betegeknek adott kedvezményeket át kell tekinteni az AGB százalék korlátozások szerint annak érdekében, hogy a betegnek ne számlázzanak AGB t meghaladó összeget. A lenti útmutatót meghaladó jövedelemmel rendelkező családokat figyelembe lehet venni a részletfizetési tervekhez. 10

11 FPL szint FPL 0 2 FPL 2 3 FPL 3 4 Elvárt befizetés a betegtől Maximálisan elvárt befizetés a betegtől $0 BEFIZ / 100% leírás $0 BEFIZ / 100% leírás AGB százalék szorozva a kezdeti OOP felelősséggel Évi családi jövedelem 5% a AGB százalék szorozva a kezdeti OOP felelősséggel Évi családi jövedelem 10% a 1. A szövetségi szegénységi szint (FPL) megtalálható a FAP 3. mellékletében, az egyes kórházakra vonatkozó AGB százalék megtalálható a 2. mellékletben. E. Feltételezett jogosultság: Nem biztosított betegek jogosultak lehetnek a pénzügyi támogatásra a lent felsorolt kritériumok egyike alapján. Miután legalább egy kritérium meglétét bizonyították, nincs további jövedelemigazolásra szükség. A lenti lista azoknak a körülményeit képviseli, ahol a beteg családi jövedelme kevesebb, mint a FPL kétszerese, és a beteg jogosult az orvosilag szükséges költségek 100% os csökkentésére. Nem biztosított beteg feltételezett jogosultságának értékelését az orvosilag szükséges ellátást követően a lehető leghamarabb el kell végezni, még a szolgáltatásokról szóló számla kiadása előtt. Amikor értesítik egy lehetséges feltételezett jogosultsági státuszról, az AHC 60 napig visszatart minden számlát a feltételezett jogosultság áttekintési folyamatának lezárásáig. Emellett a vezetőség vagy a helyi pénzügyi támogatási bizottság együttműködhet külső jótékonysági és non profit szervezetekkel, hogy enyhítő körülmények esetén megállapítsa az egyén feltételezett jogosultságát. Ezek a szervezetek lehetnek többek között a szövetségileg minősített egészségügyi klinikák és vallásos non profit szervezetek. 1. A feltétezett jogosultság bizonyítva van az alábbi programok egyikében való részvétel esetén: a) Élelmiszerprogram asszonyok, gyermekek és csecsemők számára (WIC); b) Kiegészítő étkezési támogatási program (SNAP); c) Illinois i ingyen ebéd és reggeli program; d) Kisjövedelműek rezsitámogatási programja (LIHEAP); e) Ideiglenes támogatás rászoruló családoknak (TANF); f) Illinois i lakásépítési hatóság bérlakástámogatási programja; g) Szervezett közösségi alapú program vagy jótékonysági egészségügyi program, amely orvosi ellátást nyújt, az ellátás kritériumaként felméri és nyilvántartja a kisjövedelműeket; és h) Medicaid re jogosult, de az nem érvényes az ellátás napján vagy nem fedezi az ellátást. 11

12 2. A feltételezett jogosultsági kritérium bizonyítható az alábbi életkörülményekkel is: a) Orvosi szolgáltatásokra szóló támogatás nyugtája, b) Hajléktalan, c) Elhúnyt, hagyaték nélkül, d) Mentálisan cselekvőképtelen és nincs, aki a beteg nevében eljárna, e) Személyi csőd a közelmúltban, f) Börtönbüntetését tölti, g) Vallási rendhez tartozik és szegénységi fogadalmat tett, és h) Bizonyíték egy független külső szervezettől, miszerint családi jövedeleme kisebb, mint a FPL kétszerese. 3. A feltételezett jogosultság bizonyításának módjai többek között: a) Elektronikus megerősítés egy programban való részvételről vagy más feltételezett jogosultsági kritérium. b) Ahol független elektronikus megerősítés nem áll rendelkezésre, a részvétel vagy más jogosultsági kritérium bizonyítását fogják kérni. Az alábbiak bármelyike kielégítő bizonyítéknak számít: 1) WIC utalvány; 2) SNAP kártya, részvételt bizonyító képernyőfelvétel, vagy a SNAP jóváhagyó level egy példánya; 3) Levél az iskolától az ingyenes/kedveményes étkezésről és a fizetés elengedéséről szóló aláírt értesítés; 4) LIHEAP juttatás vagy jóváhagyás; 5) TANF jóváhagyó levél a Vöröskereszttől, DHS től vagy HFS től; 6) Lakbérbefizetési nyugta államilag vagy szövetségileg támogatott lakhatósági program esetén; 7) Lakbérmódosítási levél a bérbeadótól vagy HUD kártya vagy levél; 8) Kártya vagy juttatási nyilatkozat, amely igazolja a jelenlegi jogosultságot az illinois i állami programra; 9) Adományozó szerv nyilatkozata vagy adományozó levél; 10) Személyes tanúvallomás vagy hajléktalanságot igazoló levél templomtól vagy menhelytől; 11) Ügyvéd, közösségi otthon, menhely, vallásos rend vagy templom levele; és 12) Adósságot lezáró értesítés, amelyben az AHC szerepel a csődeljárás hitelezőjeként. F. Jogosultság idővonala: 1. Nem biztosított betegek számára a pénzügyi támogatásról és a feltételezett jogosultságról szóló döntések visszamenőleg érvényesek minden le nem zárt, beteg által fizetendő egyenlegre és a következő hat hónapra anélkül, hogy a betegnek bármit kellene tennie. A beteg köteles közölni az AHC vel, ha olyan lényeges változás történik a beteg pénzügyi helyzetében a 12

13 hat hónap alatt, ami befolyásolhatja a pénzügyi támogatást vagy a feltételezett jogosultságot, a változástól számított haminc (30) napon belül. Amennyiben a beteg elmulasztja a családi jövedelemben bekövetkezett javulást bejelenteni, ez a javulás után az AHC által nyújtott pénzügyi támogatás megszüntetését jelentheti. 2. Biztosított betegek esetén a pénzügyi támogatás és a feltételezett jogosultság visszamenőleg érvényes minden le nem zárt beteg által fizetedő egyenlegre. A biztosított betegek újból kérhetnek pénzügyi támogatást a jövőben sürgősségi vagy orvosilag szükséges kezelésre. G. Utolsó szűrés a pénzügyi támogatási jogosultság eldöntéséhez: Vannak olyan esetek, amikor a beteg látszólag jogosult a pénzügyi támogatásra, de nincs nyilvántartva kérelem, és hiányoznak a támogató dokumentumok. Ebben az esetben a pénzügyi támogatásokról szóló döntésekben a külső hivatalok adatait és/vagy az AHC követeléseivel kapcsolatos befizetési/jótékonysági/rossz adós előzményeket lehet felhasználni a biztosítási és munkavállalási státusz megállapítására és a jövedelembecslésre. Az AHC jóvá fogja hagyni azoknak a betegeknek a pénzügyi támogatását, akiket egy harmadik fél (pl. hitelminősítő) igazolt. Ezekben a helyzetekben egy pénzügyi támogatási módosítást eszközölhetnek a beteg számláján, és nincs szükség arra, hogy a beteg kérelmet adjon be a pénzügyi támogatásért. A pénzügyi helyzet harmadik félen keresztül történő igazolása megtörténhet az ecarenext eszközzel (a Passport OneSource részeként), a Voice Case Information System (VCIS), az Illinois i Büntetésvégrehajtási Osztály (IDOC) weboldalán vagy egy adott megyei börtön kereső weboldalán, vagy az Illinois Link EBT kártya weboldalán. H. Sürgős vagy orvosilag szükséges szolgáltatások: A pénzügyi támogatás a sürgősségi vagy orvosilag szükséges szolgáltatásokra korlátozódik, amelyekre kórházi környezetben kerül sor. Ez a rész nem tartalmaz semmit, ami megváltoztatná az AHC kötelezettségét vagy gyakorlatát a szövetségi és állami törvények alapján arra, hogy a sürgősségi eseteket a beteg fizetési képességére való tekintet nélkül lássa el. I. Kérelmezési eljárás 1. Hogyan kell kérelmezni: A pénzügyi támogatási kérelmet ki kell tölteni és be kell adni a támogató dokumentációval együtt. A kérelem példányai ingyen letölthetők az AHC weboldalán a címen. Ingyenes nyomtatott példányok állnak rendelkezésre a sürgősségi betegellátó osztályon és a kórházi felvételi pultoknál. Ingyenes nyomtatott példányok postai szállítását lehet kérni a (309) es telefonszámon az Eureka Hospital és BroMenn Medical Center, illetve a (630) ás telefonszámon az összes többi Advocate kórház esetében. 13

14 2. A kérelmezők a kitöltött kérelmet és a támogató dokumentumokat beküldhetik postán a kórház lent megadott címére vagy behozhatják a kórház pénzügyi tanácsadójához. A betegek a kórház pénzügyi tanácsadóját úgy kereshetik meg, hogy a kórház információs pultjánál kérik, hogy beszélhessenek a pénzügyi tanácsadóval. A kérelmezési eljárással kapcsolatos kérdésekkel, a kérelem kitöltéséhez nyújtott segítségért, vagy egy kérelem státuszának ellenőrzéséhez a kórház pénzügyi tanácsadói a betegek rendelkezésére állnak személyesen a kórházban, vagy telefonon felhívhatók a (309) es telefonszámon az Eureka Hospital és BroMenn Medical Center, illetve a (630) es telefonszámon az összes többi Advocate kórház számára. 3. Hová kell küldeni a kitöltött kérelmeket: a) Az Advocate BroMenn Medical Center vagy Advocate Eureka Hospital kórházakban kapott ellátáshoz: Cím: Business Office/Financial Counselor P.O. Box 2450, Bloomington, IL 61702; vagy hozza be a kórház pénzügyi tanácsadójához b) Az összes többi Advocate kórházban kapott ellátáshoz: Cím: Advocate Health Care P.O. Box 3039, Oak Brook, IL ; Fax: (630) ; E mail: SRCO FinancialAssistance@advocatehealth.com; vagy hozza be a kórház pénzügyi tanácsadójához. 4. A pénzügyi támogatás vagy feltételezett jogosultság fontolóra vételét a jogosultsági időn belül az alábbi személyek közül bárki kezdeményezheti: a) a beteg vagy a jótálló, b) a beteg vagy a jótálló képviselője, c) az AHC képviselője a beteg/kérelem nevében, vagy d) a beteg kezelőorvosa. 5. A jelen irányelvben másutt ismertetett megfontolásokkal együtt a beteg felelős azért, hogy teljes mértékben együttműködjön és részt vegyen a pénzügyi kérelmi eljárásban. Ez magában foglalja a tájékoztatást a beteg rendelkezésére álló, harmadik féltől származó egészségügyi biztosításokról annak érdekében, hogy időben és segítő módon beadhassák a támogatási kérvényhez szükséges dokumentumokat és igazolásokat az állami és egyéb programokhoz (pl. Medicare, Medicaid, All Kids, FamilyCare, harmadik fél felelősségbiztosítása, bűncselekmények áldozatait támogató program stb.), illetve megállapíthassák a betegjogosultságát más pénzügyi támogatásokra. Ennek elmulasztása negatívan érintheti a beteg pénzügyi támogatási kérelmét. A betegeknek az AHC kérésétől számított harminc (30) napon kell beadniuk az adatokat, dokumentumokat és igazolásokat, kivéve, ha kényszerítő körülményekről értesítik az AHC t. A feltételezett jogosultság eseteit kivéve, a 14

15 pénzügyi támogatási kérelmet a betegnek (vagy jótállónak/képviselőnek) kell aláírnia. 6. A pénzügyi tanácsadó segíthet a kérelmezőnek a pénzügyi támogatásra való jelentkezés során. Ha a beteg meghalt és nincs ismert felelős fél, akkor az AHC képviselője kezdeményezheti és töltheti ki a kérelmet a rendelkezésre álló információk és dokumentumok alapján (pl. Medicaid költségkimutatás, hagyatéki iratok stb.). J. Családi jövedelem: 1. A beteg az alábbi dokumentumok közül egy vagy több dokumentummal igazolhatja a családi jövedelmét, ha rendelkezésre állnak ezek a dokumentumok. Ha egynél több munkaviszonyban álló személy van a beteg családjában, mindegyik személynek be kell adnia a lentiek közül egy vagy több dokumentumot: a) legutóbb beadott szövetségi jövedelemadó bevallás, b) legutóbbi W 2 és 1099 nyomtatványok, c) legutóbbi fizetési nyugta (vagy ha van, a munkanélküliségről szóló nyilatkozat vagy társadalombiztosítói levél egy példánya stb., d) a munkaadó nyilatkozata, ha készpénzben fizet, e) bármilyen harmadik féltől származó igazolás a családi jövedelemre vonatkozóan; f) a pénzügyi támogatási kérelmet nem fogják hiányosnak tartani, ha nincsenek támogató dokumentumok, feltéve, hogy a beteg legalább egy jövedelmet igazoló dokumentumot beadott a fentiek közül mindegyik családtagra (beleértve a beteget) és aláírta az igazolást, vagy abban az esetben, ha a beteg nem tud ilyen dokumentumokat adni, akkor az, aki az igazolást aláírta. 2. A feltételezett jogosultságot kivéve, a kérelmezőnek alá kell írnia a kérelem igazolását. Az AHC visszavonhatja vagy módosíthatja a döntést, ha későbbi bizonyítékok azt mutatják, hogy a beteg lényegét tekintve hamis információt adott. K. További dokumentáció: Az AHC pénzügyi támogatási irányelve nem teszi kötelezővé a vagyon vagy a kiadások dokumentálását. De a kérelmezők beadhatnak további dokumentumokat a vagyonra, kiadásokra, bevételre, fennálló adósságokra és más körüményekre vonatkozóan, amelyek mutatják anyagi nehézségeiket egy nagyobb vagy egyenlő összegű pénzügyi támogatás kérésekor, mint amire jogosultak a jelen FAP alapján. Az AHC kérheti a kérelmezőket, hogy adjanak be további dokumentációt, ha a kérelmező pénzügyi helyzetét nem megfelelően tükrözik a jövedelemigazolások. 15

16 L. Jogosultsági értesítések és fellebbezések: Az AHC legjobb tudása szerint írásban értesíteni fogja a kérelmezőket a pénzügyi támogatással kapcsolatos döntésről 4 napon belül attól a dátumtól számítva, amikor az AHC megkapta a hiánytalanul kitöltött pénzügyi támogatási kérelmet, vagy amikor az AHC minden szükséges dokumentumot megkapott a feltételezett jogosultság megállapításához a fenti ismertetés alapján. Ez az értesítés magában foglalja a pénzügyi támogatás százalékos összegét (jóváhagyott kérelmekre) és a betegtől és/vagy családtól várt befizetéseket, ha vannak ilyenek. A beteg és/vagy család továbbra is kapja a számlakimutatásokat a kitöltött kérelem elbírálása alatt. Ha a pénzügyi támogatási kérelmet elutasítják, részben vagy egészében, az AHC értesíteni fogja a kérelmezőt a döntés okáról és a fellebbezés beadásának időrendjéről és folyamatáról. M. Hiányos kérelmek: Ha a beteg és/vagy család hiányos kérelmet ad be, az AHC írásos értesítést ad, amely leírja, hogy milyen további információra vagy dokumentumra van szükség. N. Hamis vagy félrevezető információk: Ha megállapítást nyer, hogy a kérelmező szándékosan hamis vagy félrevezető információt adott az orvosi költségek kifizetésére való képességével kapcsolatban, az AHC elutasíthatja a kérelmező jelenlegi vagy jövőbeli kérelmét. Abban az esetben, ha nem rosszhiszeműen adott hamis vagy félrevezető információt, az AHC a kijavított információkra fogja alapozni döntését. Ha a pénzügyi támogatást már odaítélték a beteg által szándékosan megadott, hamis információk alapján, az AHC érvénytelenítheti az előzőleg odaítélt pénzügyi támogatást; ebben az esetben az AHC minden törvényes jogot fenntart arra, hogy a beteggel visszafizettesse az esedékes összegeket. Ha a hamis információkat nem szándékosan közölték, az AHC felülvizsgálja a döntést a javított információk alapján. V. KERESZTHIVATKOZÁSOK A. AHC rendszer irányelv: Sürgősségi betegellátás az Advocate kórházakban B. AHC rendszer irányelv: Számlázási és behajtási irányelv C. Pénzügyi támogatás közérthető nyelvű összefoglalója D. Pénzügyi támogatási kérelem VI. HIVATKOZÁSOK VII. KAPCSOLÓDÓ DOKUMENTUMOK/FELJEGYZÉSEK A. 1. melléklet FAP szolgáltatók/orvosok listája B. 2. melléklet Rendszerint leszámlázott összegek százaléka létesítmény szerint C. 3. melléklet Szövetségi szegénységi szint 16

17 1. melléklet FAP szolgáltatók/orvosok listája A jelen melléklet hosszára való tekintettel ezt a listát külön dokumentumban is rendelkezésre bocsátjuk online a címen. Az 1. melléklet ingyenes nyomtatott példányai kérésre rendelkezésre állnak a sürgősségi betegellátó osztályon és a kórház felvételi pultjainál, továbbá postán kézbesítve, ha telefonon kéri a (309) es telefonszámon az Eureka Hospital és BroMenn Medical Center, illetve a (630) ás telefonszámon az összes többi Advocate kórház esetén. 17

18 2. melléklet Rendszerint leszámlázott összegek (AGB) százalékai A pénzügyi támogatásra jogosult betegeknek a sürgősségi betegellátásért vagy az orvosilag szükséges ellátásért nem számláznak le nagyobb összeget, mint a biztosított betegeknek rendszerint számlázott összeg (AGB). A kórház AGB százalékait visszatekintő módszerrel határozzák meg, a Medicare által fizetendő összegek és a magán egészségbiztosító által megengedett térítési igények összegét elosztva az ezekre a térítési igényekre a 12 hónap során beadott összes számla összegével. Az orvosi szolgáltatásokra érvényes AGB százalékot visszatekintő módszerrel határozzák meg, a Medicare által fizetendő összegek és az orvoscsoportra megengedett szolgáltatásokra beadott összes térítési igényt elosztva az ezekre a térítési igényekre 12 hónap alatt beadott összes számla összegével. A pénzügyi támogatásra jogosult betegek kedvezményeit összehasonlítják az AGB százalékos határaival annak érdekében, hogy ne számlázzanak a betegeknek olyan összeget, amely meghaladja az AGB t. Szolgáltató AGB % BroMenn Medical Center és Eureka Hospital 34,1% Christ Medical Center 37,1% Condell Medical Center 26,2% Good Samaritan Hospital 34,2% Good Shepherd Hospital 39,3% Illinois Masonic Medical Center 33,2% Lutheran General Hospital 39,7% Sherman Hospital 25,2% South Suburban Hospital 31,3% Trinity Hospital 33.1% Orvosi szolgáltatások 50,00% A jelen irányelv céljaira az egyes létesítményekre az AGB százalékok évente kerülnek kiszámításra és az év elejétől számított 120. naptól érvényesek. 18

19 3. melléklet Szövetségi szegénységi szint (FPL) útmutatók A jelen irányelvben hivatkozott szegénységi útmutatókat az USA Egészségügyi Minisztériuma közli évente a Szövetségi Értesítőben. A jelenlegi szegénységi jövedelemküszöböket ebben az évben közölték. Család mérete Szövetségi szegénységi szint Max. jövedelem FPL 0 2 Max. jövedelem FPL 2 3 Max. jövedelem FPL 3 4 Max. jövedelem FPL $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ A 8 főnél nagyobb családok esetén a szövetségi szegénységi szint kiszámításához mindegyik további családtagra adjon hozzá $4 160 t. A jelen irányelv céljaira a fent megadott jövedelmi szinteket bruttó jövedelemként kell érteni, bár bizonyos rendelkezések megengedik a jövedelem módosítását különleges orvosi kiadások esetén. A jelen irányelv használatában a szövetségi szegénységi jövedelmi szinteket évente frissíteni kell azt követően, hogy a szövetségi kormány áttekintette és a Szövetségi Értesítőben közölte azokat. 19