1. A KÉRELMEZŐ SZEMÉLYI ADATAI. Nem magyar állampolgár kérelmező esetén Magyarország területén tartózkodásának jogcíme:
|
|
|
- Zsuzsanna Horváth
- 5 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 Érkeztető bélyegző: Kérelem-nyomtatvány azonnali pénzügyi segély és/vagy állami kárenyhítés iránt a bűncselekmények áldozatainak segítéséről és az állami kárenyhítésről szóló évi CXXXV. törvény szerint Ha a nyomtatványon nincs elegendő hely a szükséges nyilatkozatok megtételéhez, vagy a nyomtatvány rovatainak száma nem elegendő, a nyomtatvány szerinti tartalommal pótlapot csatolhat a nyomtatványhoz. 1.1 Név: 1. A KÉRELMEZŐ SZEMÉLYI ADATAI 1.2. Születési név: 1.3. Születési hely és idő: 1.4. Anyja születési neve: 1.5. Személyazonosító okmányának típusa és száma: 1.6. Lakóhely: 1.7. Tartózkodási hely: 1.8. Állampolgárság: 1.9. Elérhetőség: Vállalkozó kérelmező: Nem magyar állampolgár kérelmező esetén Magyarország területén tartózkodásának jogcíme: Adóbevallásra és egyszerűsített bevallási nyilatkozat tételére sem köteles mezőgazdasági őstermelő: 2. A KÉRELEM BENYÚJTÁSÁNAK ALAPJÁUL SZOLGÁLÓ BŰNCSELEKMÉNYRE, TULAJDON ELLENI SZABÁLYSÉRTÉSRE VONATKOZÓ ADATOK 2.1. A bűncselekmény/tulajdon elleni szabálysértés megnevezése és lényeges körülményei: elkövetésének helye:
2 elkövetésének ideje: A kérelmezőt ért sérelmek: testi sérülés lelki sérülés, érzelmi megrázkódtatás vagyoni kár..év.hó..nap egyéb sérelem 3. AZ IGÉNYELT TÁMOGATÁSOKRA VONATKOZÓ ADATOK AZONNALI PÉNZÜGYI SEGÉLY Az alábbi adatokat azonnali pénzügyi segély iránti kérelem esetén szükséges kitölteni! indoka és a krízishelyzet leírása: célja: élelmezéssel kapcsolatos kiadás gyógyászati jellegű kiadás A kérelmező munkáltatójának adatai ruházkodással kapcsolatos kiadás utazással kapcsolatos kiadás kegyeleti jellegű kiadás A kérelmező rendszeres havi összes jövedelme: 3.2. ÁLLAMI KÁRENYHÍTÉS Az alábbi adatokat állami kárenyhítés támogatás iránti kérelem esetén szükséges kitölteni! A kérelmező jogosultságára vonatkozó adatok a kérelmező a szándékos személy elleni erőszakos bűncselekmény sértettje a kérelmező a károsodott vagy meghalt sértettnek az elkövetés időpontjában egy háztartásban élő egyenes ági rokona, örökbefogadója vagy nevelőszülője, örökbe fogadott vagy nevelt gyermeke, házastársa, élettársa a kérelmező eltartására a károsodott vagy meghalt sértett jogszabály, végrehajtható bírósági, illetőleg hatósági határozat vagy érvényes szerződés alapján köteles vagy köteles volt a kérelmező a szándékos, személy elleni erőszakos bűncselekmény következtében meghalt sértett eltemettetéséről gondoskodott A testi épség, egészség súlyos károsodását igazoló szakértői véleményt vagy orvosi dokumentumokat, illetve a halotti anyakönyvi kivonatot csatolni szükséges. Az együttélést, rokoni kapcsolatot, tartási kötelezettséget igazoló dokumentumokat csatolni szükséges Az igényelt kárenyhítés formája és mértéke Az igényelt kárenyhítés formája: Egyösszegű kárenyhítés A vagyoni kárra vonatkozó adatok A vagyoni kár összege: Járadékjellegű kárenyhítés
3 A vagyoni kár igazolására szolgáló irat(ok) megnevezése: A kár igazolására szolgáló iratokat (pl. számla, nyugta) csatolni szükséges A vagyoni kár esetleges megtérülésének forrása: A megtérült kár összege: A megtérítés formája: Járadék igénylése esetén a keresőképtelenség fennállása és várható időtartama: Járadék igénylése esetén a járadék havi összege és folyósításának időtartama: A kérelmező jövedelmére vonatkozó adatok A rászorultság vizsgálatát kizáró, törvényben meghatározott körülmény fennállása: A kérelmező munkáltatójának adatai A kérelmező havi összes jövedelme: A közös háztartásban élő személyek száma összesen: A közös háztartásban élő személyek: (A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs, élettárs, gyermek, egyéb hozzátartó adatait szükséges megadni. A kérelmezővel közös háztartásban élő nagykorú, cselekvőképes vagy e körben cselekvőképességében nem korlátozott személynek kivéve, ha az eljárásban ellenérdekű fél - a nyomtatvány rá vonatkozó részét alá kell írnia. Ha az aláírásnak akadálya van, ennek okát a közlemény rovatban fel kell tüntetni.) Név: Születési név: Születési hely és idő: Anyja születési neve: Vállalkozó: Adóbevallásra és egyszerűsített bevallási nyilatkozat tételére sem köteles mezőgazdasági
4 őstermelő: Nem magyar állampolgár esetén Magyarország területén tartózkodásának jogcíme: Munkáltatójának adatai: A hozzátartozó havi összes jövedelme: Név: aláírás Születési név: Születési hely és idő: Anyja születési neve: Vállalkozó: Adóbevallásra és egyszerűsített bevallási nyilatkozat tételére sem köteles mezőgazdasági őstermelő: Nem magyar állampolgár esetén Magyarország területén tartózkodásának jogcíme: Munkáltatójának adatai: A hozzátartozó havi összes jövedelme: Név: aláírás Születési név: Születési hely és idő: Anyja születési neve: Vállalkozó:
5 Adóbevallásra és egyszerűsített bevallási nyilatkozat tételére sem köteles mezőgazdasági őstermelő: Nem magyar állampolgár esetén Magyarország területén tartózkodásának jogcíme: Munkáltatójának adatai: A hozzátartozó havi összes jövedelme: A közös háztartásban egy főre eső havi nettó jövedelem: aláírás A kárenyhítési iránti döntéshozatalhoz szükséges egyéb adatok A kérelmező ellen a kárenyhítésre okot adó bűncselekmény miatt, vagy azzal összefüggésben indult büntetőeljárás megjelölése: A kérelmező által elkövetett, a kárenyhítésre okot adó, jogerős bírósági határozatban megállapított bűncselekmény megnevezése: Ha a kérelmezővel közös háztartásban élő személyre vonatkozó adat hiányzik, ennek oka: 3.3. A PÉNZBEN NYÚJTOTT TÁMOGATÁS KIFIZETÉSÉNEK MÓDJÁRA VONATKOZÓ ADATOK Pénztári kifizetés (Állami kárenyhítés esetén nem választható!) Postai utalvánnyal történő kifizetés Cím: saját névre szóló fizetési számlára utalás Pénzforgalmi szolgáltató megnevezése: számlaszám: MELLÉKLETEK (MEGNEVEZÉSE ÉS DARABSZÁMA)
6 5. KÖZLEMÉNYEK ÉS NYILATKOZATOK 5.1. Kijelentem, hogy korábban igénybe vett, pénzben nyújtott áldozatsegítő támogatásokkal kapcsolatos, illetve a jogi segítségnyújtási díjra vonatkozó visszafizetési kötelezettség terhel / nem terhel Kijelentem, hogy jelen kérelmemben feltüntetett bűncselekménnyel / tulajdon elleni szabálysértéssel összefüggésben ugyanilyen tartalmú támogatást korábban kaptam / nem kaptam Kijelentem, hogy valótlan adatszolgáltatás vagy az ellenőrzésre irányuló vizsgálat akadályoztatása miatt velem szemben a támogatást kizáró ok áll fenn / nem áll fenn A nyomtatványt kérésemre jelenlétemben az áldozatsegítő szolgálat munkatársa töltötte ki. Igen / Nem 5.5. Az azonnali pénzügyi segély iránti ügyben hozott döntések telefonon és/vagy ben történő közléséhez hozzájárulok / nem járulok hozzá Egyéb közlendők (kérjük, hogy itt tüntesse fel a kérelem elkésettségének okát, azt, ha önkéntes segített Önnek a kérelem benyújtásában, továbbá minden olyan információt, amiről úgy gondolja, hogy fontos lehet a kérelem elbírálása során): Büntetőjogi felelősségem mellett kijelentem, hogy az általam tett nyilatkozatok megfelelnek a valóságnak. A kérelmező a nyomtatvány aláírásával hozzájárul ahhoz, hogy az általa közölt adatokat a járási (fővárosi kerületi) hivatal, a fővárosi és megyei kormányhivatal és az Igazságügyi Minisztérium az azonnali pénzügyi segély, illetve az állami kárenyhítés iránti kérelem elbírálása és kifizetése céljából, az azokhoz szükséges mértékben kezelje. Kelt:.,. év... hó... nap.... kérelmező aláírása
A) RÉSZ SZEMÉLYI ADATOK ÉS A BŰNCSELEKMÉNYRE, VALAMINT TULAJDON ELLENI SZABÁLYSÉRTÉSRE VONATKOZÓ ADATOK
A fővárosi és megyei kormányhivatal érkeztető bélyegzője: Kérelem-nyomtatvány a bűncselekmények áldozatainak és az állami kárenyhítésről szóló 2005. évi CXXXV. törvény szerinti azonnali pénzügyi segély
A) RÉSZ SZEMÉLYI ADATOK ÉS A BŰNCSELEKMÉNYRE, VALAMINT TULAJDON ELLENI SZABÁLYSÉRTÉSRE VONATKOZÓ ADATOK
A fővárosi és megyei kormányhivatal érkeztető bélyegzője: Kérelem-nyomtatvány a bűncselekmények áldozatainak és az állami kárenyhítésről szóló 2005. évi CXXXV. törvény szerinti azonnali pénzügyi segély
A hivatal érkeztető bélyegzője: A) RÉSZ SZEMÉLYI ADATOK ÉS A BŰNCSELEKMÉNYRE, VALAMINT TULAJDON ELLENI SZABÁLYSÉRTÉSRE VONATKOZÓ ADATOK
A hivatal érkeztető bélyegzője: Kérelem nyomtatvány a bűncselekmények áldozatainak segítéséről és az állami kárenyhítésről szóló 2005. évi CXXXV. törvény szerinti azonnali pénzügyi segély és/vagy állami
A) RÉSZ SZEMÉLYI ADATOK ÉS A BŰNCSELEKMÉNYRE, VALAMINT TULAJDON ELLENI SZABÁLYSÉRTÉSRE VONATKOZÓ ADATOK
A hivatal érkeztető bélyegzője: Kérelem-nyomtatvány a bűncselekmények áldozatainak segítéséről és az állami kárenyhítésről szóló 2005. évi CXXXV. törvény szerinti azonnali pénzügyi segély és/vagy állami
A) RÉSZ SZEMÉLYI ADATOK ÉS A BŰNCSELEKMÉNYRE, VALAMINT TULAJDON ELLENI SZABÁLYSÉRTÉSRE VONATKOZÓ ADATOK
Kérelem-nyomtatvány a bűncselekmények áldozatainak segítéséről és az állami kárenyhítésről szóló 2005. évi CXXXV. törvény szerinti azonnali pénzügyi segély és/vagy állami kárenyhítés iránti kérelem előterjesztéséhez
A) RÉSZ SZEMÉLYI ADATOK ÉS A BŰNCSELEKMÉNYRE VONATKOZÓ ADATOK
Melléklet az 1/2006. (I.6.) IM rendelethez Kérelem-nyomtatvány a bűncselekmények áldozatainak segítéséről és az állami kárenyhítésről szóló 2005. évi CXXXV. törvény szerinti azonnali pénzügyi segély és/vagy
1.14. Nem magyar állampolgár esetén Magyarország területén tartózkodásának jogcíme:
NYOMTATVÁNY A fővárosi, megyei kormányhivatal érkeztető bélyegzője A jogi segítségnyújtás keretében nyújtott támogatások iránti kérelem benyújtására 1. A kérelmező személyi adata 1.1. Név: 1.2. Születési
A jogállam feladata biztosítani a bűncselekmények felderítését és üldözését, a bűnösség kérdésének tisztességes eljárásban történő eldöntését, és a
A jogállam feladata biztosítani a bűncselekmények felderítését és üldözését, a bűnösség kérdésének tisztességes eljárásban történő eldöntését, és a társadalom érdekeit szolgáló büntetés végrehajtását.
1/2006. (I. 6.) IM rendelet
1/2006. (I. 6.) IM rendelet az áldozatsegítő támogatások igénybevételének részletes szabályairól A bűncselekmények áldozatainak segítéséről és az állami kárenyhítésről szóló 2005. évi CXXXV. törvény (a
lelki sérülés, érzelmi megrázkódtatás:.. vagyoni kár:
Kérelem-nyomtatvány az áldozatsegítési szolgáltatás(ok) és/vagy kárenyhítési támogatás iránti kérelem elterjesztéséhez A hivatal érkeztet bélyegzje A) RÉSZ SZEMÉLYI ADATOK ÉS A BNCSELEKMÉNYRE VONATKOZÓ
A) SZEMÉLYI ADATOK, JÖVEDELMI, VAGYONI HELYZET
NYOMTATVÁNY Jogi segítségnyújtás engedélyezése iránti kérelemhez A fővárosi, megyei igazságügyi szolgálat érkeztető bélyegzője A) SZEMÉLYI ADATOK, JÖVEDELMI, VAGYONI HELYZET I. A kérelmező személyi adatai
A) SZEMÉLYI ADATOK, JÖVEDELMI, VAGYONI HELYZET
NYOMTATVÁNY Jogi segítségnyújtás engedélyezése iránti kérelemhez A fővárosi, megyei igazságügyi szolgálat érkeztető bélyegzője A) SZEMÉLYI ADATOK, JÖVEDELMI, VAGYONI HELYZET I. A kérelmező személyi adatai
A) SZEMÉLYI ADATOK, JÖVEDELMI, VAGYONI HELYZET I. A kérelmezőő személyi adatai
PK. NYOMTAT TVÁNY 1. melléklet az 56/2007. (XII. 22.) IRM rendelethez A fővárosi, megyei igazságügyi szolgálat érkeztető bélyegzője Jogi segítségnyújtás engedélyezése iránti kérelemhez A) SZEMÉLYI ADATOK,
FEBRUÁR 22. A BŰNCSELEKMÉNYEK ÁLDOZATAINAK NAPJA
FEBRUÁR 22. A BŰNCSELEKMÉNYEK ÁLDOZATAINAK NAPJA Az Európa Tanács 1990. február 22-én tette közzé a bűncselekmények áldozatainak chartáját, e napot - az Európai Áldozatvédő Fórum javaslatára - a kontinens
Állami kárenyhítés megállapítása Azonnali pénzügyi segély nyújtása Jogi közreműködés Tájékoztatás érdekérvényesítés érdekében...
Állami kárenyhítés megállapítása... 1 Azonnali pénzügyi segély nyújtása... 4 Jogi közreműködés... 6 Tájékoztatás érdekérvényesítés érdekében... 8 ÁLDOZATSEGÍTÉS Ügytípus megnevezése: Állami kárenyhítés
Ózd Város Jegyzőjének
Közlekedési kedvezmények iránti kérelem Ózd Város Jegyzőjének Név, leánykori név is: Születési helye, ideje: Állampolgárság: Anyja neve: Bejelentett lakóhelye: Bejelentett tartózkodási cím: Társadalombiztosítási
KÉRELEM. temetési segély megállapításához
KÉRELEM temetési segély megállapításához 1. Temettető neve (leánykori neve): Születési hely, idő:... Anyja neve: Állampolgársága:... Bejelentett lakóhelye:.. Bejelentett tartózkodási helye: TAJ száma (Társadalombiztosítási
... utca/út/tér/park/köz/stny./rp./krt... házszám...ép./lph... em.,... ajtó
BUDAPEST FŐVÁROS XIII. KERÜLETI POLGÁRMESTERI HIVATAL Szociális és Köznevelési Osztály 1139. Budapest XIII., Béke tér 1. elektronikus elérhetőség: szoco@bp13.hu KÉRELEM Önkormányzati segély Elhunyt személy
AZ ÖNKORMÁNYZAT ÁLTAL ÖNKÉNT VÁLLALT FELADAT KERETÉBEN NYÚJTHATÓ Belvárosi kismamabérlet támogatás iránti K É R E L E M
AZ ÖNKORMÁNYZAT ÁLTAL ÖNKÉNT VÁLLALT FELADAT KERETÉBEN NYÚJTHATÓ Belvárosi kismamabérlet támogatás iránti K É R E L E M Kérelmező neve:... Születési neve:.. Szül. helye, ideje (év, hónap, nap):. Anyja
KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához
Kozármisleny Város Polgármesteri Hivatala 7761 Kozármisleny, Pécsi u. 124. Tel.: 06-72/570-910 Fax: 06-72/570-916 KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi
K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra. Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... 1./... 2./... 3./... 4./...
K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra Kérelmező neve:... Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... Kérelmezővel közös háztartásban élők felsorolása: / Név, szül
A) SZEMÉLYI ADATOK, JÖVEDELMI, VAGYONI HELYZET
NYOMTATVÁNY Jogi segítségnyújtás engedélyezése iránti kérelemhez A fővárosi, megyei igazságügyi szolgálat érkeztető bélyegzője A) SZEMÉLYI ADATOK, JÖVEDELMI, VAGYONI HELYZET I. A kérelmező személyi adatai
1. melléklet az 56/2007. (XII. 22.) IRM rendelethez A) SZEMÉLYI ADATOK, JÖVEDELMI, VAGYONI HELYZET. I. A kérelmező személyi adatai
1. melléklet az 56/2007. (XII. 22.) IRM rendelethez NYOMTATVÁNY Jogi segítségnyújtás engedélyezése iránti kérelemhez A fővárosi, megyei igazságügyi szolgálat érkeztető bélyegzője A) SZEMÉLYI ADATOK, JÖVEDELMI,
KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani
KÉRELEM Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani Kérelmező neve: Leánykori neve: Születési helye, idő: Anyja neve: Bejelentett lakóhelye: Bejelentett tartózkodási helye,
K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre rendkívüli gyermekvédelmi támogatást szíveskedjenek megállapítani.
K É R E L E M Alulírott kérem, hogy részemre rendkívüli gyermekvédelmi támogatást szíveskedjenek megállapítani. Kérelmező neve:.. Leánykori neve:... Születési helye, ideje:... Anyja neve:.. Bejelentett
NYOMTATVÁNY Jogi segítségnyújtás engedélyezése iránti kérelemhez
NYOMTATVÁNY Jogi segítségnyújtás engedélyezése iránti kérelemhez A fővárosi, megyei kormányhivatal érkeztető bélyegzője A) SZEMÉLYI ADATOK, JÖVEDELMI, VAGYONI HELYZET I. A kérelmező személyi adatai 1.
A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai a kérelem benyújtásának időpontjában:
KÉRELEM újszülöttek egyszeri pénzbeli támogatására Kérelmező neve: Születési neve: Születési helye: Születési ideje: Anyja neve: Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): Állampolgársága: Családi állapota:
P. 1. melléklet az 56/2007. (XII. 22.) IRM rendelethez A fővárosi, megyei igazságügyi szolgálat érkeztető bélyegzője NYOMTATVÁNY
P. 1. melléklet az 56/2007. (XII. 22.) IRM rendelethez A fővárosi, megyei igazságügyi szolgálat érkeztető bélyegzője NYOMTATVÁNY Jogi segítségnyújtás engedélyezése iránti kérelemhez A) SZEMÉLYI ADATOK,
A fővárosi, megyei Kormányhivatal járási hivatalának érkeztető bélyegzője NYOMTATVÁNY. Jogi segítségnyújtás engedélyezése iránti kérelemhez
NYOMTATVÁNY Jogi segítségnyújtás engedélyezése iránti kérelemhez A fővárosi, megyei Kormányhivatal járási hivatalának érkeztető bélyegzője A) SZEMÉLYI ADATOK, JÖVEDELMI, VAGYONI HELYZET I. A kérelmező
K É R E L E M aktív korúak ellátásának megállapítására. Neve:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:..
K É R E L E M aktív korúak ellátásának megállapítására I. Személyes adatok: 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Neve:.... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:...
FORMANYOMTATVÁNY a gyermektartásdíj megelőlegezéséhez
FORMANYOMTATVÁNY a gyermektartásdíj megelőlegezéséhez I. Személyi adatok 1. Kérelmező adatai:......... Állampolgársága (Nem magyar állampolgár esetén fel kell tüntetni, ha a személy bevándorolt, letelepedett,
KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni
KÉRELEM Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni Név:... Születéskori név:... TAJ szám:... Anyja neve:... Születési hely,
Magyar joganyagok - 26/2017. (XII. 27.) IM rendelet - a költségmentesség és a költsé 2. oldal 4. (1) Az igazoláshoz közölni kell a nyomtatványon feltü
Magyar joganyagok - 26/2017. (XII. 27.) IM rendelet - a költségmentesség és a költsé 1. oldal 26/2017. (XII. 27.) IM rendelet a költségmentesség és a költségfeljegyzési jog engedélyezésének alapjául szolgáló
T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m
1. melléklet a 1/2015.(II.24.) önkormányzati rendelethez T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m Kérelmező: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... TAJ száma:... Születési helye, ideje:...
Alulírott kérem, hogy részemre önkormányzati segélyt szíveskedjenek megállapítani
K É R E L E M Alulírott kérem, hogy részemre önkormányzati segélyt szíveskedjenek megállapítani Kérelmező neve: Leánykori neve: Születési helye, idő: Bejelentett lakóhelye: Bejelentett tartózkodási helye,
HEVES MEGYEI KORMÁNYHIVATAL GYÖNGYÖSI JÁRÁSI HIVATALA
HEVES MEGYEI KORMÁNYHIVATAL GYÖNGYÖSI JÁRÁSI HIVATALA EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSA 1. Az ügy rövid leírása Az a belföldi személy, aki nem biztosított és egészségügyi szolgáltatásra
1. melléklet az 56/2007. (XII. 22.) IRM rendelethez
1. melléklet az 56/2007. (XII. 22.) IRM rendelethez NYOMTATVÁNY A fővárosi, megyei igazságügyi szolgálat érkeztető bélyegzője Jogi segítségnyújtás engedélyezése iránti kérelemhez A) SZEMÉLYI ADATOK, JÖVEDELMI,
1. A rendelet hatálya kiterjed Döbrönte községben lakóhellyel rendelkező, szociálisan rászorult személyekre.
Döbrönte Község Önkormányzata Képviselő-testületének 13/2017.(X.31.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás igényléséről és felhasználásáról Döbrönte Község Önkormányzata a szociális igazgatásról
K é r e l e m TEMETÉSI SEGÉLY megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)
Adatvédelmi tájékoztatónk a http://zalaegerszeg.hu oldalon található 6. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m TEMETÉSI SEGÉLY megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK Megnevezés
KÉRELEM Temetési támogatás
KÉRELEM Temetési támogatás Az igénylő adatai: Kérelmező neve... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Társadalombiztosítási Azonosító
KÉRELEM ÉS ADATLAP Település Támogatás megállapításához
KÉRELEM ÉS ADATLAP Település Támogatás megállapításához Alulírott... Tiszaszentmárton,...szám alatti lakos jelen kérelemmel fordulok Tiszaszentmárton Község Önkormányzatához, hogy számomra az alábbi formában
Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal
Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal 2521 Csolnok, Rákóczi tér 1. Tel/fax: 33/478-626 e-mail: titkarsag@csolnok.hu 2529 Annavölgy, Községháza köz 2. Tel/fax: 33/508-510 e-mail: annavolgy@invitel.hu KÉRELEM
NYOMTATVÁNY. A járási hivatal érkeztető bélyegzője. Jogi segítségnyújtás engedélyezése iránti kérelemhez
NYOMTATVÁNY A járási hivatal érkeztető bélyegzője Jogi segítségnyújtás engedélyezése iránti kérelemhez A) SZEMÉLYI ADATOK, JÖVEDELMI, VAGYONI HELYZET I. A kérelmező személyi adatai 1. Neve: 2. Születési
K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani
K É R E L E M Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani Kérelmező neve: Leánykori neve: Születési helye, idő: Anyja neve: Bejelentett lakóhelye: Bejelentett tartózkodási
KÉRELEM. Helyi gyermeknevelési támogatás megállapítása iránt. NYILATKOZAT A) Személyi adatok
KÉRELEM Helyi gyermeknevelési támogatás megállapítása iránt lulírott kérem gyermeke(i)m részére a helyi gyermeknevelési támogatásra való jogosultság megállapítását. Kérelem indokolása:........ NYILTKOZT
A járási igazságügyi szolgálat érkeztető bélyegzője NYOMTATVÁNY. Jogi segítségnyújtás engedélyezése iránti kérelemhez
NYOMTATVÁNY Jogi segítségnyújtás engedélyezése iránti kérelemhez A járási igazságügyi szolgálat érkeztető bélyegzője A) SZEMÉLYI ADATOK, JÖVEDELMI, VAGYONI HELYZET I. A kérelmező személyi adatai 1. Neve:
KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. 1. Személyi adatok
1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. Rendelethez KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 1. Személyi adatok 1.1.1. Neve:...
KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ
1.melléklet a 4/2015. (II.27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ 1. A RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST AZ ALÁBBI LÉTFENNTARTÁST VESZÉLYEZTETŐ ÉLETHELYZETRE
KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására
1.melléklet az Ecséd Községi Önkormányzat 8/2015(I.18.) önkormányzati rendeletéhez Ecséd Községi Önkormányzat Képviselő-testülete részére KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapítására 1. Kérelmező
KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ
KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (KÉREM, SZÍVESKEDJEN NYOMTATOTT BETŰKKEL KITÖLTENI) Kérelmező neve: Születési neve :.... Anyja neve:. Családi állapota:.. Születési helye:. Ideje:..év...hó.nap
LAKÁSIGÉNYLŐ LAP önkormányzati szociális lakások bérléséhez
1. függelék a 6/2012. (VI.1.) önkormányzati rendelethez LAKÁSIGÉNYLŐ LAP önkormányzati szociális lakások bérléséhez I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési
Bag Nagyközség Önkormányzata Polgármesteri Hivatal 2191 Bag, Szent Imre u. 52. Telefon: 28/504-130
Bag Nagyközség Önkormányzata Polgármesteri Hivatal 2191 Bag, Szent Imre u. 52. Telefon: 28/504-130 Kérelem Települési támogatása megállapítása iránt 1. Személyi adatok A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLY
RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLY KÉRELEM A kérelmező adatai: Neve:. Előző neve:. Születési helye:. Ideje:.. Anyja neve:... TAJ száma:.... Adóazonosító jele:.. Iskolai végzettsége(i):. Szakképzettsége(i):..
A D A T L A P. a kivételes rokkantsági ellátás igényléséhez 1
A D A T L A P a kivételes rokkantsági ellátás igényléséhez 1 Ügyszám: Iktatószám: I. A KÉRELMEZŐ ADATAI A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hitelességét
III. Vagyoni helyzet:
KÉRELEM települési támogatás megállapítása iránt I. 1. A kérelmező személyes adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... TAJ száma:.. Lakóhely:... Tartózkodási hely:...
Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal
Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal 2521 Csolnok, Rákóczi tér 1. Tel/fax: 33/478-626 e-mail: titkarsag@csolnok.hu 2529 Annavölgy, Községháza köz 2. Tel/fax: 33/508-510 e-mail: annavolgy@invitel.hu KÉRELEM
ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM*
Polgári Polgármesteri Hivatal 4090 Polgár, Barankovics tér 5. szám ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM* a.) temetés költségeinek viseléséhez nyújtandó önkormányzati segély b.) gyógyszertámogatás c.) szociális
KÉRELEM SZÜLETÉSI TÁMOGATÁS IRÁNT
1. melléklet a 9/2016. (XII.01.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM SZÜLETÉSI TÁMOGATÁS IRÁNT 1. Alulírott kérem a újszülött támogatás megállapítását. 2. Kérelmező szülő adatai: Születési név:... Anyja
A D A T L A P. a kivételes rokkantsági ellátás igényléséhez 1
A D A T L A P a kivételes rokkantsági ellátás igényléséhez 1 Ügyszám: Iktatószám:. A személyi adatok hitelességét a számú.. (dokumentum típusa) alapján igazolom. A hatósági bizonyítvány kiállítását kérő
KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. Létfenntartást veszélyeztető élethelyzet (családot ért elemi kár, ha a családban
Monorierdő Község Önkormányzata 2213 Monorierdő, Szabadság u. 50/A. Telefon: 06-29-419-103 Fax: 06-29-619-390 E-mail: merdo.hivatal@monornet.hu KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ
FÛTÉSI SZEZONBAN TÖRTÉNÔ IDÔSZAKI TÁMOGATÁS
Az Önkormányzat által önként vállalt feladat keretében nyújtható FÛTÉSI SZEZONBAN TÖRTÉNÔ IDÔSZAKI TÁMOGATÁS iránti kérelem Kérelmezô neve:... Leánykori neve:... Anyja neve:... Születési adatok (hely,
KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához
KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához 1. A kérelmező adatai Házas- vagy élettárs adatai Név: Születési név: Születési hely: Születési idő: Anyja neve: Lakóhely: Tartózkodási hely: TAJ
K É R E L E M. A támogatást kérő neve: Születési helye, ideje:. Anyja neve:.. Állandó lakhelye:... Tartózkodási helye:
K É R E L E M RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA A támogatást kérő neve: Születési helye, ideje:. Anyja neve:.. Állandó lakhelye:.... Tartózkodási helye: Kérem, hogy a velem együtt élő
KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ
5. sz. függelék KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Villány Város Önkormányzatának a szociális ellátások helyi szabályozásáról szóló 4/2009. (V.08.) rendelete 30. (1) bekezdés a)- b) pontja
Jövedelem nyilatkozat. 1. Az ellátást igénylő neve:.
Jövedelem nyilatkozat 1. Az ellátást igénylő neve:. Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Telefonszám:... Az igénylővel egy háztartásban élő közeli
K É R E L E M átmeneti segély megállapításához
12/2009.(XII.23.) Kt. sz. rendelet 2. számú mellékletet K É R E L E M átmeneti segély megállapításához A kérelem részletes indokolása:........... Személyi adataim: Név.. Lánykori név:... Szül.hely:......Szül.idő:...év...hó...nap
Települési támogatás iránti kérelem
Melléklet a 4/2017. (V. 1.) önkormányzati rendelethez 1. melléklet a 4/2015. (II.28.) önkormányzati rendelethez 1. 2. Települési támogatás iránti kérelem o rendkívüli települési támogatás o egyéb települési
SZOCIÁLIS CÉLÚ TÜZIFA IGÉNYLÉSÉHEZ. 1. Név: Születési név:. 3. Születési hely és idő: TAJ szám: Anyja neve:...
1. melléklet a 9/2018. (X.16.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM SZOCIÁLIS CÉLÚ TÜZIFA IGÉNYLÉSÉHEZ Személyi adatok 1. Név:... 2. Születési név:. 3. Születési hely és idő: TAJ szám:... 4. Anyja neve:...
1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
ZALAKAROSI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL 8749 ZALAKAROS, GYÓGYFÜRDŐ TÉR 1. TEL: 93/340-100 K é r e l e m Települési támogatás megállapítására (gyógyszerköltség támogatás) 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó
KÉRELEM települési támogatás megállapítása iránt. Települési támogatás fajtája melyre tekintettel a megállapítást kérem:
1. melléklet a 2/2015.(II. 25.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM települési támogatás megállapítása iránt Települési támogatás fajtája melyre tekintettel a megállapítást kérem: Rendkívüli települési támogatás
Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására
1. Személyes adatok Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: 3. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez 1.1.1. Neve:... 1.1.2.
KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA
KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA I. Személyi adatok Kérelmező személyi adatai: Házastárs / élettárs személyi adatai: Név: Születési név: Születési helye, ideje: Anyja neve: TAJ száma:
Tisztelt Képviselő-testület!
(Név) 4822 Nyírparasznya út szám. Ópályi - Nyírparasznya Községi Önkormányzatok Képviselő-testületének körjegyzősége 4821 Ópályi Rajk László u. 4. 4822 Nyírparasznya Szabadság u. 23. Tisztelt Képviselő-testület!
Nagytevel Község Önkormányzat Képviselő-testületének 14/2014. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól
Nagytevel Község Önkormányzat Képviselő-testületének 14/2014. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Nagytevel Község Önkormányzat Képviselő-testülete az Alaptörvény
K é r e l e m SZOCIÁLIS KRÍZISALAP TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)
10. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m SZOCIÁLIS KRÍZISALAP TÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) Név (születési név is)
KÉRELEM Rehabilitációs célú települési támogatás megállapításához I. Az igénylő adatai: 1. a) Kérelmező neve /születési név is / /
1. számú melléklet a 6/2015.(II.27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM Rehabilitációs célú települési támogatás megállapításához I. Az igénylő adatai: 1. a) Kérelmező neve /születési név is / / b) Társadalombiztosítási
Kérem, a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeiről szóló többször módosított 164/1995. (XII. 27.) Korm.
KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEK IRÁNTI KÉRELEM Kérelmező adatai: családi és utóneve:... születési neve:... anyja neve:... születési helye, ideje:..., év... hó... nap... családi állapota:... személyi ig. száma:...
1. melléklet a 11/2015.(VII. 16.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM A RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ. 1.) Kérelmező neve:...
A.) SZEMÉLYI ADATOK I. Kérelmező 1. melléklet a 11/2015.(VII. 16.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM A RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ 1.) Kérelmező neve:... 2.) Születési neve:... 3.) Születési
KÉRELEM védőoltások Ferencvárosban
KÉRELEM védőoltások Ferencvárosban Kérelmező, törvényes képviselő adatai: Név: Születési név: Születési hely: idő: év hónap nap Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ szám): Anyja születési neve: Lakóhely:
KÉRELEM Kérelmező... neve, ...,
KÉRELEM Kérelmező.... neve,., szám alatti lakos kérem a..számú jogerős gyermektartásdíjat megállapító bírósági határozat alapján a gyermektartásdíj állam általi megelőlegezését gyermekem/gyermekeim vonatkozásában
É R E L E M T E L E P Ü L É S I T Á M O G A T Á S
Melléklet a 3/2015. (II.27.) önkormányzati rendelethez K É R E L E M T E L E P Ü L É S I T Á M O G A T Á S - lakhatási, - létfenntartási, - letelepedési,- születési,- térítési díj,- egyszeri támogatás,-
Rendkívüli települési támogatás keretében nyújtható TEMETÉSI TÁMOGATÁS. iránti kérelem. Kérelmezô neve:... Születési neve:... Anyja neve:...
Rendkívüli települési támogatás keretében nyújtható TEMETÉSI TÁMOGATÁS iránti kérelem I. Személyi adatok 1. A kérelmezô személyre vonatkozó adatok: Kérelmezô neve:... Születési neve:... Anyja neve:...
Ellend Községi Önkormányzat Ellend, Petőfi u. 37.
1. számú melléklet Ellend Községi Önkormányzat Ellend, Petőfi u. 37. Települési támogatás iránti kérelem Lakhatási támogatás / Egészségügyi támogatás 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó
Iktatóbélyegző helye:
2. melléklet a 4/2015.(II. 18.) önkormányzati rendelethez 1, 1 Decsi Polgármesteri Hivatal 7144 Decs, Fő u. 23. Tel: 74/595-916 Iktatóbélyegző helye: Ügyfélfogadási idő: Hétfő, kedd: 8,00 14,00 óráig Csütörtök:
1. A rendelet hatálya. 2. Támogatás mértéke, feltételei
Alsóörs község Önkormányzata Képviselő testületének 13/2017. (VIII.8.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás igényléséről és felhasználásáról Alsóörs község Önkormányzata a szociális igazgatásról
KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..
1. melléklet a 6/2015.(II.27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve:.. Lakcíme:.. Tartózkodási
K é r e l e m TŰZIFA TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)
11. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m TŰZIFA TÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) Név (születési név is) Anyja neve Születési
Ugod Község Önkormányzat Képviselő-testületének 12/2015. (X.25.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól
Ugod Község Önkormányzat Képviselő-testületének 12/2015. (X.25.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Ugod Község Önkormányzat Képviselő-testülete a szociális igazgatásról
DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 NYUGDÍJASOK TÁVHŐSZOLGÁLTATÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név
K É R E L E M iskolakezdési támogatás megállapításához
7. melléklet a 35/2015. (XII.18.) önkormányzati rendelethez K É R E L E M iskolakezdési támogatás megállapításához Alulírott kérem, hogy Dunaújváros Megyei Jogú Város Polgármestere indokaim alapján részemre
K É R E L E M. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében KÉRJÜK NYOMTATOTT NAGYBETŰKKEL, OLVASHATÓAN KITÖLTENI!
(Átvétel: Szignó: Előzmény: ) K É R E L E M Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében KÉRJÜK NYOMTATOTT NAGYBETŰKKEL, OLVASHATÓAN KITÖLTENI! KÉRELMEZŐ ADATAI: Név: Születéskori
Kérelem és adatlap. önkormányzati segély megállapítására
1. számú melléklet Kérelem és adatlap önkormányzati segély megállapítására A) Kérelmező személyes adatai: Név: Szül.hely, idő: Családi állapota: Születéskori név: Anyja neve: Állampolgársága: Lakóhely:
K é r e l e m GYERMEKÉTKEZTETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)
9. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m GYERMEKÉTKEZTETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) Név (születési név is) Anyja
KÉRELEM Önkormányzati segély Létfenntartási gondok enyhítésére
BUDAPEST FŐVÁROS XIII. KERÜLETI POLGÁRMESTERI HIVATAL Szociális és Köznevelési Osztály 1139. Budapest XIII., Béke tér 1. elektronikus elérhetőség: szoco@bp13.hu Sz/1/9 KÉRELEM Önkormányzati segély Létfenntartási
FORMANYOMTATVÁNY. Energiatámogatás megállapításához. Alulírott kérem, hogy részemre energiatámogatást megállapítani szíveskedjenek.
1. melléklet a 4./2015. (II.16.) önkormányzati rendelethez FORMANYOMTATVÁNY Energiatámogatás megállapításához Alulírott kérem, hogy részemre energiatámogatást megállapítani szíveskedjenek. I) Személyi
Kérelem települési támogatás megállapítására. Látrány
Kérelem települési támogatás megállapítására Látrány 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve: 1.1.2. Születési neve: 1.1.3. Anyja neve: 1.1.4. Születési helye, ideje
KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS- ápolási támogatás. megállapítására
KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS- ápolási támogatás megállapítására I. A kérelmező személyre vonatkozó adatok 1. Személyes adatok Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:...
NYILATKOZAT SZEMÉLYI ADATOKRÓL
1. számú melléklet a 2/1968. (I. 24.) IM rendelethez NYILATKOZAT SZEMÉLYI ADATOKRÓL 1. Név Kérelmező házastársa, illetőleg eltartásáról gondoskodni köteles szülő (a családi kapcsolat megjelölésével) másik
12. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ TÁMOGATÁS megállapítására
12. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ TÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK Név (születési név is) Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)
KÉRELEM ÁTMENETI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁRA
Nádudvar Város Önkormányzat 4181 Nádudvar, Fő u. 119. sz. Tel: 54/529-010 Fax: 54/528-551 E-mail: nadudvar@nadudvar.hu KÉRELEM ÁTMENETI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁRA Alulírott azzal a kéréssel fordulok Nádudvar