Kérelem LAK6 PROGRAM Lakcíme: irányítószám település

Átírás

1 Kérelem 1. A kérelmező személyes adatai, elérhetőségei: LAK6 PROGRAM 2017 Családi és utóneve: TAJ száma: Anyja neve: Születési hely, idő: Lakcíme: irányítószám település utca/út/tér lépcsőház/em/ajtó Telefonszáma: e- mail címe: (az e- mail cím megadása a támogatási folyamat felgyorsítását segíti elő) 2. A kérelmező és a vele egy háztartásban élők adatai és jövedelme: A táblázatban fel kell tüntetni a kérelmezőt és azokat a családtagokat, akik a kérelmezővel közös bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkeznek. A jövedelemre vonatkozó oszlopot csak azon személyek vonatkozásában kell kitölteni, akik jövedelemmel rendelkeznek. A kiadásokat család / hónapra vonatkoztatva kell feltüntetni. Név Kérelmező: A Kérelmezővel közös háztartásban élőszemélyek adatai: Rokoni kapcsolata a Születési év TAJ szám kérelmezővel Nettó jövedelem Bevételek Szociális juttatások Ft/hó ** *Jövedelemnek minősül: Nettó jövedelem Szociális juttatások : Munkabér, Megbízási díj, Vállalkozásból, Ingatlan bérbeadásból származó jövedelem, Öregségi nyugdíj **Szociális juttatásnak minősül: Csecsemőgondozási segély /GYES/GYED/GYET; Családi Pótlék; Tartásdíj; Álláskeresési Támogatás;Aktív korúak ellátása, Települési támogatások; 1

2 Közműszolgáltató Villanyszámla KIADÁSOK RÉSZLETEZÉSE A Kérelmező, illetve vele közös háztartásban élők HAVI lakhatási kiadásai havi kiadás Ft/hó van-e hátraléka X IGEN részletfizetéssel rendelkezik X IGEN aktuális hátralék összege (Ft) gázdíj víz és csatornadíj távfűtés közös költség tüzelőköltség lakbér szemétszállítási díj lakáshitel törlesztés biztosítás egyéb lakhatáshoz kapcsolódó kiadás Kijelentem, hogy a kérelemben felsorolt személyek életvitelszerűen a kérelemben megadott lakcímen élnek. Büntetőjogi felelősségem kijelentem hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. A támogatást az alábbi, lakhatáshoz kapcsolódó kiadáshoz kérem: kérjük csak egy támogatási formát jelöljön be! I. Közüzemi díjtartozások, elmaradások Szolgáltató megnevezése: II. Közös költség hátralék III. Albérleti díj, kaució rendezése IV. Lakbér, lakbérhátralék V. Szociális alapú lakóhely megtartó támogatás VI. Egyéb, speciális lakóhely megőrzési támogatás (pld. akadálymentesítés ) 2

3 3. Lakáskörülményeim: ( saját tulajdon, albérlet,önkormányzati bérlakás, szívességi lakáshasználat, egyéb ) 4. Milyen előre nem látható, a mindennapi szokásos életvitel fenntartását súlyosan veszélyeztető esemény miatt kéri a támogatást? Betegség: Munkahely elvesztése: Egyéb ok: 5. A lakhatást veszélyeztető körülmények leírása: 6. Alulírott kérelmező tudomásul veszem a, hogy a Katolikus Karitász az általam megadott adatokat a segélyezés folyamatának kezelése érdekében az Információs önrendelkezési jogról és információszabadságról szóló évi CXII. törvény alapján kezeli, azt harmadik személy részére nem adja tovább. b, tudomásul veszem továbbá, hogy a kérelem benyújtása nem jelent automatikus pozitív elbírálást 7. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem: a, hogy a feltüntetett adatok a valóságnak mindenben megfelelnek és azokat a Katolikus Karitász az elbírálás során ellenőrizheti! b, kérelmem tárgyában ezen a jogcímen önkormányzati települési támogatást, illetve más segélyszervezet támogatását a tárgyévben nem vettem igénybe. A kríziskezelés folyamán, illetve azt követően az Ön által megadott adatok valódiságát a Katolikus Karitász, az EMMI, a Nemzeti Adó És Vámhivatal, illetve az Állami Számvevőszék ellenőrizheti! A rendelkezésünkre bocsátott adatokat a Katolikus Karitász bizalmasan kezeli. 8. A kérelemhez csatolandó mellékletek: A bevételek és kiadások összegének igazolására alkalmas dokumentumok (pl.: kereseti igazolás, szociális támogatások igazolása), közüzemi számlák, bérleti, albérleti szerződés. Tartozás kifizetésének kérelmezése esetén a tartozást igazoló legfrissebb számlalevél -- felszólító levél, vagy határozat a szolgáltatótól. CSAK A CSEKK NEM ELÉG! A csatolt mellékletek száma összesen ( darab ): Dátum: 3 Kérelmező sajátkezű aláírása

4 Ajánlások - aláírással, pecséttel Kérjük az életkörülmények igazolásához az adatlapon szereplő mindkét ajánlás beszerzését! I. ÖNKORMÁNYZAT CSALÁDSEGÍTŐ SZOLGÁLAT vagy más szociális helyzet igazolására hivatott szerv ajánlása: II. HELYI PLÉBÁNOS, VAGY AZ EGYHÁZMEGYEI KARITÁSZ IGAZGATÓJA: Jelen adatlap minden oldala okirat, mely a Katolikus Karitász tulajdonát képezi. Sokszorosítása, terjesztése közokirattal - való visszaélésnek minősül, mely a Btk bek. szerint két évig terjedő szabadságvesztéssel büntethető! 4

5 Tisztelt Kérelmező! A támogatás menete a következő: TÁJÉKOZTATÓ Köszönjük, hogy bizalommal fordult a Katolikus Karitászhoz! Segélyszerveztünk a LAK 6 programmal lehetőségeihez mérten próbál segíteni a legjobban rászorulóknak. A programban kizárólag lakhatással kapcsolatos támogatást tudunk nyújtani. Munkatársaink mindent megtesznek, hogy ez a segítség a lehető leggyorsabban érkezzen, azonban nem kerülhetjük ki az esetek vizsgálatát, hogy a lehető legeredményesebben tudjunk segíteni. 1. Segélykérés beérkezése Kitöltött Kérelem LAK 6 program adatlap visszaérkezése a Katolikus Karitászhoz. Kérelem elbírálása, melyről 3 tagú bizottság dönt. Értesítés, pozitív bírálat esetén támogatási szerződéskötés. A bírálatról a kérelmezőt 30 napon belül értesítjük, akkor is, ha kérelme elutasítást eredményezett. Pozitív elbírálás esetén az értesítéssel együtt küldjük a támogatási szerződést. 5. A megállapított támogatási összeg átutalása a rendeltetési helyre. Erről értesítést csak ben áll módunkban adni, telefonon nem!! Kérjük, olvassa el figyelmesen az adatlap minden oldalát, és értelemszerűen töltse ki. CSAK eredeti, hiánytalanul kitöltött adatlapot a szükséges csatolandó mellékletekkel együtt tudunk elbírálni - az adatlapot postán juttassa el a lakóhelye szerint illetékes Egyházmegyei Karitász Központhoz Kérdés esetén: krizis@caritas.org.hu címen, vagy a telefonon állunk rendelkezésére, munkanapokon 9h 12h-ig. Fontos! A LAK 6 program egy lehetőség, mely meghatározott, véges kerettel rendelkezik. A kérelem kitöltése és visszaküldése nem jelenti feltétlenül a támogatás megvalósulását! 5