Ischaemiás szívbetegség, stabil koszorúér-betegség, angina pectoris

Átírás

1 Ischaemiás szívbetegség, stabil koszorúér-betegség, angina pectoris 1. Bevezetés, epidemiológia A fejlett országokban a fertőző betegségek, az erőszakos és baleseti halálozás visszaszorulásával, a várható élettartam és az átlag életkor növekedésével a krónikus betegségek, és azok szövődményei kerültek előtérbe, mint haláloki tényezők. A halálesetek több, mint feléért a kardiovaszkuláris betegségek a felelősek, ezen esetek 75%-a pedig az ischaemiás szívbetegséggel (ISZB) hozható összefüggésbe. Az ISZB a fejlett országokban a vezető halálok, és epidemiológiai előrejelzések alapján a fejlődő országokban is az lesz. Földünkön 17 millió ember halt meg kardiovaszkuláris betegség miatt 2001-ben, 2020-ra ez a szám elérheti a 25 milliót Az ISZB a morbiditási statisztikákban is az egyik legjelentősebb ok, a betegség és szövődményeinek kezelése óriási összegeket emészt fel, jelentős terheket róva ezáltal is a társadalomra. A stabil angina előfordulása az életkor előrehaladtával mindkét nemben fokozatosan nő: éves korcsoportban ez 4-7%, éveseknél már 10-14%. A középkorúakban nőknél okoz gyakrabban panaszokat (elsősorban a funkcionális anginák magasabb aránya miatt), míg idősebb korosztályban a férfiak körében jelentősebb az előfordulási arány és a szignifikáns koszorúér-betegség dominál. A betegség összhalálozása évi 1,2-2,4%. A betegség előfordulása, morbiditása és mortalitása régiónként jelentősen eltérő lehet a genetikai, életmódbeli és közegészségügyi sajátosságok miatt. Alacsonyabb a rizikó a Nyugat-európai, a mediterrán és skandináv térségben, míg Közép és Kelet-Európa (köztük Magyarország) kockázata magasabb. Európai átlagban a stabil angina prevalenciája /millió lakosra tehető. 2. Rizikófaktorok Az ischaemiás szívbetegség az esetek döntő részében atherosclerotikus koszorúérszűkület következtében, annak talaján jön létre. A betegség kialakulásában, progressziójában, a szövődmények kifejlődésében a következő tényezők szerepét azonosították (legfontosabb, major rizikófaktoroknak a vastagon szedetteket tekintjük): I. Nem befolyásolható faktorok: - magas életkor - férfi nem - genetika, családi halmozódás - már kialakult atherosclerosis, korábbi események (szívinfarktus, stroke, perifériás érbetegség) II. Befolyásolható/részben befolyásolható faktorok: - dohányzás - hypertonia - diabetes - dyslipidaemia (elsősorban a magas össz-, LDL- és alacsony HDL-koleszterin szint, kisebb súllyal a magas triglycerid szint) - obesitas és metabolikus szindróma - mozgásszegény életmód

2 - stressz, depresszió III. A fenti klasszikus rizikófaktorokon kívül számos egyéb tényező jelentőségét is kimutatták: - kóros hemoreológiai paraméterek (fibrinogén, hematokrit, plazma- és teljes vér viszkozitás, fehérvérsejtszám) - hyperuricaemia - hyperhomocysteinaemia - fertőzések, krónikus gyulladás (emelkedett C reaktív protein) - mikroalbuminuria, csökkent GFR (krónikus vesebetegségek) - fokozott oxidatív stressz, légszennyezés - magas szívfrekvencia A SCORE rizikóbecslő táblázat a nem, életkor, dohányzás, vérnyomás és koleszterinszint alapján ad becslést a tíz éven belüli fatális cardiovascularis események kockázatára. A táblázatot különböző rizikójú európai régiókra dolgozták ki, Magyarország a magas kockázatúak közé tartozik. Kockázatbecslő tábla (SCORE) Halálos szív- és érrendszeri események előfordulásának kockázata 10 éven belül Magas kockázatúnak minősül a beteg, ha: - korábban cardiovascularis eseményen esett át - diabeteses (II. típus, vagy I. típus mikro/makroalbuminuriával) - metabolikus szindrómás - SCORE táblázat szerinti rizikója 5%

3 3. Az angina pectoris definíciója és patofiziológiája Az ischaemiás szívbetegség gyűjtőfogalom, azon betegségeket és klinikai állapotokat jelenti, melyben a myocardium oxigénkínálata elmarad az oxigénszükségletéhez képest, ennek következtében a myocardium aerob metabolizmusa az energetikailag kedvezőtlen anaerob irányba tolódik el Az ischaemia következményei Energia hiányában a normális myocardialis funkció különböző modalitásai károsodnak, ezek párhuzamosan, de eltérő súlyosságú energiahiány mellett jelentkeznek. Az alábbi tünetek egymást követő megjelenését nevezzük ischaemiás kaszkádnak: 1. Az ischaemiás területről elfolyó vénás vérben megemelkedik az anaerob metabolizmust jelző laktát, valamint a Na/K pumpa zavara miatt extracellulárisan rekedő káliumionok szintje. A változás a sinus coronariusból történő mintavétellel igazolható, invazivitása miatt a gyakorlatban nem vizsgáljuk. 2. Az aktin-miozin kötések felbontása, az izomrelaxáció energiaigényes folyamat. Ennek zavara miatt a diastolés funkció károsodása a legkorábbi gyakorlatban detektálható jel. 3. A diastolés funkciót követően a systolés funkció is károsodik, az érintett terület hypo-akinesise, nagy kiterjedésű ischaemiánál az ejekciós frakció csökkenése látható. 4. Az aktív iontranszport zavara miatt megváltoznak a normális iongrádiensek, károsodik a repolarizáció, az ingerképzés és ingerületvezetés. Az EKG-n ST-T eltérések, QRS morfológiai változások, ritmuszavarok, blokkok jelentkezhetnek. 5. Az ischaemia általában az oxigenizáció csökkenésén kívül a véráramlás, és kimosás csökkenését is jelenti. A felhalmozódó metabolitok az idegvégződések ingerlésével ischaemiás fájdalmat, angina pectorist váltanak ki. 6. A metabolikus zavar legsúlyosabb formája a sejtélettel már összeegyeztethetetlen, myocardialis nekrózis alakul ki. Nagy kiterjedésű, teljes falvastagságra kiterjedő nekrózis esetén előfordulhat a fal átszakadása is. Gyógyulás esetén kontrakcióra és elektromos működésre képtelen heg marad vissza, nyomásviszonyoknak engedő paradox mozgással, esetleg aneurysma képződéssel, patológiás Q hullámban megnyilvánuló elektromos ablakkal. Az ismétlődő vagy krónikus ischaemiás inzultus adaptációs folyamatokat is elindít, melyek révén a sejtek egy későbbi ischaemiát jobban tolerálnak (prekondícionálás). Tartósan rossz vérellátás esetén megerősödik a kollaterális érhálózat, más nagyerek felől is szerez vért az érintett terület. Ugyanakkor degeneratív és remodellációs folyamatok miatt az elektromos és mechanikus funkció károsodásai léphetnek fel. Az ingerképző és vezető rendszer degenerációja sinus bradycardia, sick sinus szindróma, AV blokkok, Tawara-szár és fascicularis blokkok, egyéb kamrai szintű vezetési zavarok felléptét okozhatja. Megjelenhet ektópiás ingerképzés (SVES, VES jelenség). A hegszövetek és az eltérő vezetési sebességű rostok reentry tachycardiák alapjául szolgálhatnak (kamrai tachycardia, kamrafibrillatio, pitvarfibrillatio). A mechanikus funkciózavar hypo-akinesis formájában jelentkezik, a pumpafunkció csökken, hosszú távon a kamrák dilatálnak. A dilatáció a billentyűk szekunder insufficientiáját okozza, melyhez a papillaris izom diszfunkciója is hozzájárulhat.

4 Akut, súlyos, de még időben oldódó ischaemia esetén myocardialis stunning (kábult myocardium) alakulhat ki. A myocardium elkerüli a nekrózist, de mechanikus funkciója súlyosan károsodik. Az állapot spontán reverzibilis, a kontraktilis funkció általában napok, hetek alatt helyreáll. Krónikus ischaemia esetén a szívizom mechanikus és gyakran elektromos funkciója is csökken, hibernálódik, de ugyanakkor életképes (viabilis) marad. Az ischaemia rendezésével (revascularisatio) a funkció javítható Az ischaemia oka Az ischaemiát az oxigénkínálat csökkenése, az oxigénkereslet növekedése, még gyakrabban a kettő együtt okozza. Az oxigénkínálat csökken, ha: I. a koronáriák vérátáramlása csökken, mert 1. a coronaria ellenállás fokozódik (akár az epicardialis nagyerek, akár a kiserek szintjén) atherosclerotikus szűkület miatt vasospasmus miatt thrombus (átmeneti vagy tartós) kialakulása miatt embolizáció miatt a keringő vér viszkozitásának jelentős fokozódása miatt (pl. polyglobulia, paraproteinaemiák) 2. a perctérfogat jelentősen csökken ritmuszavarok esetén - kritikus bradycardia miatt - mechanikusan ineffektív tachycardia (kamrai tachycardia, kamrafibrillatio) miatt vitiumoknál, mint - áramlást limitáló mitralis stenosis, aorta stenosis - effektív, előremutató perctérfogatot csökkentő jelentős billentyűelégtelenségek, bal-jobb shunt-ök 3. a diastolés keringés romlik a bal kamra nutritív keringése főleg diastoléban történik, systoléban a falfeszülés elszorítja az intramuralis ereket a diastolés nyomás csökkenésekor - bradycardia - hypovolaemia - hypotensio - aorta insufficientia esetén diastole idejének csökkenésekor: pl. tachycardiák, jelentős extrasystolia II. a keringő vér oxigéntartalma csökken 1. artériás hypoxia: tüdőoedema, tüdőbetegségek 2. oxigénszállító kapacitás csökken: anaemia 3. oxigénleadás károsodik: CO-mérgezés, alkalózis, methemoglobinaemia Az oxigénszükséglet nő, ha: I. a perctérfogat növekedésére van szükség (fiziológiás szívfrekvencia- és vérnyomásemelkedés) 1. fizikai munkavégzés

5 2. láz 3. hyperthyreosis 4. anaemia 5. terhesség 6. egyéb szimpatomimetikus hatások (pl. pszichés stressz, egyes drogok) II. a szívfrekvencia emelkedik systolés idő (munkavégzés) aránya nő, diastolés idő (pihenés) csökken: bármilyen tachycardia III. a falfeszülés fokozódik 1. hypertonia 2. aortastenosis 3. kamradilatáció (Laplace törvénye alapján) IV. balkamra izomtömege nő 1. adaptív hypertrophia (pl. hypertonia) 2. hypertrophiás cardiomyopathia Az oxigénkínálatot limitáló tényezők között messze a leggyakoribb a koszorúerek atherosclerotikus szűkülete. A szívizom oxigénextrakciója a vázizommal ellentétben alaphelyzetben is közel maximális. Fokozott oxigénigény így csak az arteriolák dilatációja révén, a koronária áramlás megnövelésével elégíthető ki. Egészségesekben ez akár ötszörösére is emelkedhet (coronaria rezerv kapacitás). Az atherosclerotikus szűkület mellett a rezerv kapacitás beszűkül, egyre kisebb terhelés, vagy egyéb inzultus hatására lép fel ischaemia. Az epicardialisan futó nagyerektől a subendocardialis terület fekszik legmesszebb, ide jut el legkésőbb, legkisebb maradék perfúziós nyomással a vér, és a myocardium összehúzódása itt szorítja el leghosszabban az áramlást. Ischaemia esetén tipikusan a subendocardialis terület károsodik először. Az atherosclerotikus plakk megrepedhet, az endothel alatti mag pedig thrombogén. Kiterjedt thrombocyta aggregáció, thrombus alakulhat ki, mely akár az ér teljes okklúzióját és megfelelő kollaterális keringés hiányában a distalis terület súlyos akut ischaemiáját okozhatja (lásd akut coronaria szindróma). A helyi thrombotikus-antithrombotikus egyensúlytól függ, hogy a thrombus tartós marad, vagy idejében feloldódik. A thrombus feloldódása esetén is valószínű a plakk további progressziója. Az atherosclerotikus szűkület fix ellenállást képez, melyet a distalis terület vasodilatációja nem tud kompenzálni. Ha a szomszédos ép területeken vasodilatáció lép fel (pl. mert igény szerint fokozzák az áramlásukat), a véráramlás a kisebb ellenállás felé tolódik el, tovább rontva a szűkült éren való áramlást (steal jelenség). Leggyakrabban a fenti okok kombinációja vezet ischaemiához. Néhány példa: - atherosclerotikus szűkület, melyet egy plakk ruptúra miatti thrombusképződés kompletten elzár, és nekrózishoz vezet (STEMI) - atherosclerotikus szűkület, mely fizikai aktivitás mellett anginát okoz (stabil angina pectoris) - atherosclerotikus coronariaszűkület mellett pitvarfibrillatios tachyarrhythmia absoluta lép fel, és napokon belül szívelégtelenséghez vezet - súlyos atherosclerotikus coronariaszűkület mellett pitvarfibrillatios tachyarrhythmia absoluta lép fel, tüdőoedemához és nekroenzimszint emelkedéshez vezet

6 4. A coronaria rendszer anatómiája Az egyes coronaria ágak léziója specifikus területek perfúziós zavarához, így adott esetben specifikus tünetekhez, EKG és mechanikus eltérésekhez vezethet. Hasonlóképp, ilyen eltérések észlelése segíthet a culprit (tünetekért felelős) lézió megtalálásában. Coronaria ág Bal coronaria főtörzs (left main LM) elülső leszálló ág (left anterior descendent LAD) - septalis ágak - diagonális ágak (D) Ramus circumflexus (Cx) - marginálisok (obtuse marginal OM) Jobb coronaria (Right coronary artery RCA) akut marginalis posterior descending artery (PDA) Ellátási terület jobbkamra elülső része septum elülső 2/3-a balkamra anterior fala bal és jobb pitvar balkamra lateralis része jobb pitvar sinus csomó jobb kamra laterális része septum hátsó része AV csomó balkamra posterior, inferior fala jobb kamra hátsó része Jobb dominanciáról beszélünk, ha az RCA adja az erős PDA ágat (70%). Ritkábban ez az ág a Cx-ből ered (bal domináns, 10%), vagy eredhet az RCA-ból és a Cx-ből együttesen (ko-domináns, 20%). Az LM általában LAD ás Cx ágakra oszlik (bifurkál), de néha egy harmadik, intermedier (IM) ág is ered belőle (trifurkál), mely a balkamra anterolateralis területének ellátásához járul hozzá. Krónikus coronaria szűkület esetén egyes ágak között komoly kollaterális keringés alakulhat ki (homokollaterális azonos ér ágai közt, heterokollaterális különböző erek ágai közt). - RCA-conus artéria LAD között - LAD-septalisok RCA-PDA (a septumon át) - LAD RCA-PDA (a csúcsnál) - RCA-PDA Cx (a cruxnál) 5. Az ischaemiás szívbetegség klinikai manifesztációi Mindenekelőtt el kell különítenünk az instabil és stabil koszorúér-betegséget, mivel a két betegségcsoport lefolyása és veszélyessége, így diagnosztikus és terápiás megközelítése eltérő Akut coronaria szindrómák (ACS) Az instabil koszorúér-betegség, vagy akut coronaria szindróma a coronariakeringés akut beszűkülését, és súlyos akut ischaemia felléptét jelenti. Általában atherosclerotikus szűkület talaján létrejövő thrombus vagy vasospasmus képezi az akut keringési akadályt.

7 Myocardium elhalásával jár, vagy azzal fenyeget, akut szívelégtelenséghez, életveszélyes ritmuszavarokhoz, hirtelen szívhalálhoz vezethet. Diagnosztizálása és az ellátás megkezdése sürgősségi feladat. Az akut coronaria szindróma a fenyegető tünetek alapján felállított munkadiagnózis, melyet nekroenzim és EKG eltérések alapján osztályozunk tovább Instabil angina pectoris Instabil angina pectorisban egy instabil atheromás plakk ruptúrája következményeként thrombogén és vazoaktív anyagok szabadulnak fel, vazokonstrikció és thrombus alakul ki. Az okklúzió idejében oldódik, nekrózis nem alakul ki, viszont fenyegető jele egy közeljövőben bekövetkező myocardialis infarktusnak. Instabil anginára kell gondolni: - egy beteg első anginás epizódjánál (amíg az instabilitás lehetősége kizárásra nem kerül, és stabil coronaria betegség nem valószínűsíthető) - nyugalomban vagy minimális terhelésre jelentkező angina esetén - egyre kisebb terhelés mellett megjelenő anginás panaszoknál (crescendo angina) - myocardialis infarktus akut/szubakut szakában a panaszok csökkenését követően jelentkező (ún. posztinfarktusos) angina esetében EKG-n az angina során akut ischaemiás eltérések fordulhatnak elő, leggyakrabban az ST-T szakasz változása, mozgása látszik (ST depresszió (ritkán eleváció), coronaria T vagy T pseudonormalizáció). Laborokban enyhe troponin emelkedés előfordulhat, de CK(MB), GOT, LDH emelkedés nincs Myocardialis infarktus Myocardialis infarktusról beszélünk, ha az akut ischaemia szívizomelhaláshoz vezet. Laborvizsgálat típusos kinetikájú, emelkedő, majd csökkenő nekroenzim szinteket mutat. A vizsgált markerek közül a troponin emelkedése látható legelőször, de nagyon korai fázisban még ez is negatív lehet, így akut coronaria szindróma esetén fontos ennek 3 óra múlva történő kontrollja. A panaszokat a percen túl fennálló, nyugalomban is meglévő, nitrátra nem szűnő mellkasi fájdalom jellemzi, melyhez akut szívelégtelenség tünetei (fulladás, tüdőoedema) és vegetatív tünetek társulhatnak: verejtékezés, hányinger, hányás (inferior infarktusnál), tachycardia (szimpatikus izgalom), bradycardia (vagus izgalom), halálfélelem. EKG megjelenés alapján megkülönböztetünk: ST elevációval járó myocardialis infarktus (STEMI) A STEMI-t általában nagy epicardialis artéria teljes okklúziója okozza, melynek következtében korai recanalisatio híján - teljes falvastagságban (transmuralis) nekrózis alakul ki. Több összetartozó elvezetésben 0,1 mv-t meghaladó ST eleváció látható. Az újkeletű bal Tawara-szár blokkot is STEMI-nek kell minősíteni. A STEMI diagnózisa a klinikum és az EKG alapján felállítható, nem szabad a troponin szint meghatározására várni, a terápiát mielőbb meg kell kezdeni! ST elevációval nem járó myocardialis infarktus (NSTEMI, NSTE-ACS)

8 EKG-n ST eleváció nem látható, általában ST depresszió, T hullám eltérések fordulnak elő, de az EKG akár normális is lehet. A diagnózist a nekroenzimek emelkedése alapján mondhatjuk ki. NSTEMI-ben az érintett területen marad valamennyi véráramlás, nem hal el a teljes érintett terület, elsősorban a subendocardialis régió károsodik. Eredményezheti: - kisebb coronaria ág elzáródása - nagy epicardialis ág részleges elzáródása - nagy epicardialis ág teljes elzáródása, ha az érintett területnek volt elégséges kollaterális vérellátása is - előrehaladott szűkületek melletti súlyos, spontán nem reverzibilis inzultus éri a szívet, pl. kivérzés, shock, extrém tacyharrhythmia Stabil koszorúér-betegség: Stabil koszorúér-betegségben átmeneti, spontán reverzibilis, nekrózissal nem fenyegető anginás epizódok, illetve a szív funkciójának lassú romlása fordulhat elő. A súlyos szövődmények előfordulása sokkal ritkább, így a részletes diagnosztika és ellátás nem indokol sürgősséget. Viszonylag jó prognózisú, éves mortalitása 0,9-1,4%. Ha instabilitásra utaló tünetek jelentkeznek, akkor akut coronaria szindrómának megfelelően kell eljárni. A szívinfarktus éves előfordulási aránya 0,5-2,6%. A vezető tünet az angina pectoris, amely mellkasi diszkomfortot, nyomó, szorító jellegű fájdalmat jelent. Leggyakrabban a retrosternális régióban jelentkezik, a bal karba, ritkán az állkapocsba, nyakba vagy fogakba is sugározhat. Súlyosabb esetben légszomj, gyengeség, hányinger, nyugtalanság is kísérheti. A mindennapokban leggyakrabban fizikai terhelés, emocionális stressz, hideg levegő belégzése, nehéz ételek fogyasztása provokálhatják, illetve reggeli ébredéskor jelentkezhet, de provokátora vagy súlyosbítója lehet bármely, a patofiziológiai részben leírt tényező. Az anginás küszöb változó, ugyanazon egyénnél is eltérő lehet. A fájdalom percnél ritkán tart tovább, pihenés hatására vagy nitrát alkalmazásakor csökken vagy megszűnik. I. Típusos angina pectorisról beszélünk, ha a fájdalom három fő jellemző (fájdalom jellege, provokáció, megszűnés) a fent leírtaknak megfelelő. Ilyen a stabil angina pectoris (Heberden féle angina), alapja a coronariák krónikus atherosclerotikus szűkülete, melyek miatt terhelésre a véráramlás elégtelenné válik. Típusosan hasonló mértékű terhelés okoz anginát, a panaszok jelentkezése, időtartama, a panasz jellege, lokalizációja és megszűnésének módja kiszámítható. II. Atípusos anginának nevezzük, ha az említett három fő jellemző közül kettő felel meg a leírtaknak. Microvascularis anginában a fájdalom általában terhelés mellett lép fel, de a terhelés mértékével nem mutat szoros összefüggést, illetve késleltetve, gyakran csak a terhelést követően jelentkezik. A stabil anginánál gyakran erősebb, és elhúzódóbb, 30 percen túl is fennállhat. Nitrátra kevésbé reagál. A kiserek betegsége, fokozott értónusa, spasmusa okozza, a nagyereken jelentős eltérés általában nem látható. Vasospasticus anginában a fájdalom jellege típusos, de általában nem terhelés provokálja, nyugalomban is megjelenhet. Enyhe fájdalommal kezdődik, erősödik, percekig-15 percig stagnál, majd csillapodik. Nitrátra általában jól reagál. Az ischaemiát vasospasmus miatti dinamikus szűkület okozza. Az atherosclerotikus

9 szűkület maga nem jelentős, de a vasospasmus általában atherosclerotikus plakk környezetében jelentkezik, néha azonban ép éren is előfordul. Speciális formája a Prinzmetal (variáns) angina, ahol a spasmus egy nagy epicardialis eret érint, átmeneti transmuralis ischaemia és ST-eleváció alakul ki. A panaszok gyakran éjszaka, nyugalomban jelentkeznek, terhelés ritkán provokálja, gyakran a nap azonos időszakában jelentkezik. A panaszok időtartama hosszabb lehet, mint stabil angina pectoris esetén, és nitrát alkalmazására is eltérően reagálnak a páciensek. Gyakran társul migraines panaszokhoz vagy Raynaud jelenséghez. III. Ha a mellkasi fájdalom a három kritériumból csak egynek vagy egynek sem felel meg, nem anginás fájdalomról beszélünk, és gyakran extracardális okot kell keresni. Cardiális, pulmonális, mediastinális, vázrendszeri, és gastrointestinalis kórképek széles skálája okozhat mellkasi panaszokat. IV. Neuropathiás, diabeteses, idős betegek ischaemiás rohamainál néha nem a fájdalom a vezető tünet ez enyhe, vagy akár hiányozhat is hanem az ischaemia egyéb társtünetei pl. fulladás, elgyengülés dominálnak. Ilyen silent ischaemiára hajlamos betegeknél a fenti tünetek angina ekvivalensnek tarthatók. A stabil koszorúér-betegségben néha nem az anginás panaszok, hanem az ischaemiás cardiopathia egyéb következményei képezik a vezető tüneteket. 1. Krónikus szívelégtelenség alakulhat ki a pumpafunkció csökkenése miatt nagy kiterjedésű myocardialis infarktus lezajlása után, postinfarktusos aneurysma képződése miatt, myocardialis hibernatio eredményeként, illetve a papillaris izom károsodása és következményes mitralis insufficientia következtében is. 2. Akut balkamra elégtelenséghez, tüdőoedemához vezethet a nagy myocardialis érintettséggel járó ischaemia globális ischaemia, vagy eleve csökkent balkamra funkció mellett a maradék ép izomszövet ischaemiája illetve a papillaris izom akut ischaemiája miatti akut mitralis regurgitatio. 3. Az akut ischaemia hatása stunning miatt elhúzódó lehet, low output failure miatt a beteg fáradékonyságát okozhatja. 4. Korábban említetteknek megfelelően átmeneti és krónikus szívritmuszavarok is jelentkezhetnek, anginás epizód alatt, de attól függetlenül is. 5. Rettegett szövődményként hirtelen szívhalál következhet be malignus kamrai ritmuszavar (kamrai tachycardia, kamrafibrillatio), akut bradycard ritmuszavar (sinus arrest, magas fokú AV blokk) vagy akut szívelégtelenség miatt. A fentieken túl stabil koszorúér-betegnek tekintjük: - a beteget myocardialis infarktus lezajlását követően, - akiknél revascularisatio vagy gyógyszeres kezelés révén tünetmentesség volt elérhető, - azon tünetmentes egyéneket, akiknél csak kivizsgálás igazolta a nyugalmi vagy provokálható ischaemia jelentétét, vagy a szignifikáns coronaria szűkületet. 6. Az ischaemiás szívbetegség diagnosztikája 6.1. Anamnézis Kérdezzünk rá, ismert-e már koszorúér-betegség: volt-e korábbi, lezajlott infarktus, részletes kivizsgálás, esetleges percutan intervenció, szívműtét? Megbízhatóak-e az

10 információk? (sok betegre fogtak rá lábon kihordott infarktust, amelyet azután sem diagnosztika, sem adekvát terápia nem követett) Derítsük fel a rizikófaktorokat (dohányzás, hypertonia, diabetes, dyslipidaemia, obesitas, családi halmozódás, stroke, perifériás érbetegség, mozgásszegény életmód, stressz)! 6.2. Panaszok Derítsük fel a mellkasi panaszok jellegét, gyakoriságát, a provokáló és enyhítő tényezőket! Típusos, atípusos vagy nem anginás panaszokról van szó? Felmerül-e instabilitás gyanúja? Van-e fulladás, fáradékonyság, angina ekvivalens, vagy szívelégtelenségre utaló egyéb panasz? Felmerül-e ritmuszavar (szabálytalan, szapora szívverésérzés; gyorsnak, lassúnak vagy szabálytalannak mért pulzus)? Nem anginás fájdalom esetén tegyünk fel célzott differenciáldiagnosztikai kérdéseket! Az angina pectoris súlyosságának megítélésére, osztályozására a Canadian Cardiovascular Society (CCS) beosztása használatos: CCS I. A hétköznapi aktivitás nem okoz anginás panaszokat, csak a hirtelen kezdődő vagy nagy terhelés. CCS II. A szokásos hétköznapi aktivitás enyhe fokban korlátozott. Sietés, lépcsőn járás, 1 emelet megtétele, étkezés utáni mozgás anginát vált ki. CCS III A szokásos fizikai aktivitás jelentős mértékben beszűkült. Normális tempóban történő járás, vagy lassú tempóban emelkedőre menet, valamint sík terepen séta panaszt okoz. CCS IV. Bármiféle fizikai aktivitás mellkasi fájdalmat okoz, angina min. terhelésre ill. nyugalomban is jelentkezik Fizikális vizsgálat ISZB-re típusos eltérések nincsenek. Esetlegesen papillaris ischaemiával járó angina alatt átmeneti mitralis regurgitatio zöreje, akut szívelégtelenségben tüdőpangás, galoppritmus hallható. Figyeljünk a rizikófaktorok és az anginát provokáló tényezők tüneteire (obesitas, magas vérnyomás, ritmuszavar, szívelégtelenség jelei, hiányzó perifériás pulzusok, érzörej, boka-kar index, anaemia jelei, pajzsmirigygöb, láz) Laboratóriumi vizsgálatok, biokémiai tesztek Az ischaemiás szívbetegség közvetlen diagnosztikájára a biokémiai tesztek általában nem alkalmasak. A nekroenzimek troponin T és I, kreatinin kináz, GOT, LDH a myocardiális infarktus igazolására, akut/szubakut stádiumának megállapítására, lefolyásának nyomon követésére, reinfarktus felismerésére alkalmasak. Akut esetekben, ill. ISZB instabilitásának gyanúja esetén vizsgáljuk őket. A többi laborparaméter a rizikófaktorok felismerésére, a terápia hatásának és mellékhatásainak nyomon követésére, az esetleges ischaemiát provokáló egyéb tényezők azonosítására szolgálnak: - Ionok: K, (Na), (Mg): Az ioneltérések ritmuszavarok széles palettáját okozhatják. Hypokalaemia és hypomagnesaemia esetén elsősorban tachycardiák és ektópiás ingerképzés, hyperkalaemia esetén bradycard ritmuszavarok, és vezetési zavarok fordulnak elő. Számos kardiológiai gyógyszer befolyásolja szintjüket (furosemid és thiazid diuretikumok a K-ot csökkentik, a spironolacton és a K pótlás a K-ot növelik), így rendszeresen ellenőrizendők. - Vesefunkció (CN, kreatinin, GFR): A veseelégtelenség kardiális rizikófaktor. A szívelégtelenség a vesefunkció romlását okozhatja. Számos gyógyszer ronthatja a

11 vesefunkciót (spironolacton, ACE gátlók, ARB-k, túlzott diuretizálás), veseelégtelenségben egyes gyógyszerek kontraindikáltak (spironolacton) vagy dóziscsökkentés szükséges (LMWH, NOAC-ok). - Májfunkció (GOT, GPT, LDH): Ezek nem specifikus nekroenzimek is. Utalhatnak májpangásra. Számos gyógyszer (statin, amiodaron) májkárosító lehet. - Vérkép: Akut infekció, anaemia, polyglobulia (hyperviscositás) az ischaemia provokálója lehet. - Szénhidrát anyagcsere (vércukor, HbA1c, orális glükóz tolerancia teszt): A diabetes felismerésére, illetve a terápia hatékonyságának méréséhez. Hypoglicaemia felismerésére. - Lipidek (össz-, HDL-, LDL- koleszterin, triglicerid): Dyslipidaemia felismerésére, a terápia hatékonyságának méréséhez. - Pajzsmirigyfunkció (TSH, T3, T4): A hyperthyreosis ritmuszavarok és hyperkinetikus keringés oka lehet. A hypothyreosis accelerált atherosclerosishoz vezethet. - BNP/NT-proBNP: A szívelégtelenség markere, differenciáldiagnosztikai segítséget is nyújt Eszközös vizsgálatok Az anatómiai képalkotó módszerek a coronaria nagyerek vizualizálásával következtetnek az érszűkület mértékére, a betegség várható súlyosságára. Segítségükkel azonosíthatók a nagy ellenállást jelentő kritikus szűkületek, melyek a revascularisatios eljárások célpontjai lehetnek. A funkcionális vizsgálatok a véráramlás mértékéről, a szöveti perfúziós viszonyokról, a myocardium elektromos és mechanikus diszfunkciójáról adnak információt. Az esetek többségében az oxigénkínálat képes a nyugalmi szükséglet kiegészítésére, ischaemia csak a szükséglet fokozódásakor jön létre. A funkcionális vizsgálatokat terhelés mellett is végezhetjük, amikor kontrollált körülmények közt provokáljuk és detektáljuk az ischaemiát. I. Fizikai terhelés során testmozgással növeljük az oxigénigényt. Különböző protokollok léteznek járószalagon vagy kerékpáron (ritkán kar ergométerrel) való terhelésre, melyekkel becsülhető a páciens teljesítménye. Jobban modellezhetők a hétköznapi tevékenység során bekövetkező élettani változások, felmérhető a beteg teljesítőképessége, és a terhelésre adott egyéb élettani válaszai is (vérnyomás, pulzus változásai). II. A betegek egy részénél mozgáskorlátozottság, kooperációs nehézség vagy alacsony szubjektív teljesítőképesség miatt nem végezhető fizikai terhelés, vagy nem érhető el vele a szükséges terhelési szint. Néha a vizsgálómódszer vagy a vizsgálati körülmények nem teszik lehetővé az intenzív testmozgást. Ilyenkor farmakológiai terhelés alkalmazható: A dobutamin pozitív kronotróp és inotróp szer, fokozza a szívizom munkáját és oxigénigényét. A dypiridamol és az adenosin vasodilatátor hatásúk, a korábban említett steal effektus révén provokálhatnak ischaemiát. A terheléses vizsgálatok által provokált ischaemia bár kis eséllyel (kb 0,5-25/10000 vizsgálat) életveszélyes ritmuszavarok, fatális szövődmény lehetőségét is magában rejti, ezért csak megfelelő felügyelet, defibrillációs és reanimációs készenlét mellett végezhetőek.

12 EKG vizsgálatok Az ischaemia miatti myocardialis repolarizációs és depolarizációs zavarokat, az ingerképző és vezető rendszer károsodását EKG-val detektálhatjuk. Az alábbi eltérések ischaemiára utalhatnak, de megjelenésük nem kötelező, és hasonló eltérések egyéb okból is előfordulhatnak. A 12 elvezetéses EKG-n a megfelelő elvezetésekben észlelt eltérések az ischaemia helyére is utalhatnak. ST eleváció: transmuralis ischaemia, aneurysma ST depresszió: subendocardialis ischaemia Coronaria T (szimmetrikus, negatív T): ischaemia, lezajlott infarktus, Wellen szindróma (mély negatív T V2-V3-ban, súlyos, elzáródással fenyegető LAD szűkület jele) T pseudonormalizáció: korábbi nyugalmi coronaria T ischaemia mellett pozitívvá válik Lapos T Hyperakut T (szélesebb alapú, kissé aszimmetrikus magas, csúcsos T): STEMI első jele, Prinzmetal angina Patológiás Q: lezajlott/lezajló transzmurális infarktus R redukció, nem megfelelő R növekedés: nem transmuralis infarktus Bal Tawara szár blokk - újonnan kialakult BTSZB esetén az infarktus ST elevációsnak tekintendő - BTSZB mellett a Q hullám, illetve az ST-T nem értékelendő, de - az ST-T irányultsága a QRS főlengéssel ellentétes irányú (típusosan V1: negatív főlengés, ST eleváció pozitív T, V6: pozitív főlengés, ST depresszió, negatív T). Ha a QRS és az ST-T ezen viszonya felborul, vagy az ST-T jelentős mozgása látszik, ischaemia merül fel. QRS morfológia, tengelyállás változása Halmozódó kamrai extrasystolék, kapcsolt VES-ek, nsvt, kamrai tachycardia, kamrafibrillatio Pitvarfibrillatio Sick sinus szindróma, AV blokkok Nyugalmi EKG Minden betegnek coronaria atherosclerosis gyanúja esetén 12 elvezetéses nyugalmi EKG elvégzése szükséges. Ha rendelkezésre áll, hasonlítsuk össze korábbi regisztrátummal! A nyugalmi EKG összehasonlítási alapot jelent a panasz vagy terhelés mellett készített EKG-hoz, és a beteg utánkövetéséhez is Terheléses EKG Az ergometria a leggyakrabban végzett terheléses vizsgálat. A leginkább alkalmazott Bruce protokoll során a beteg járószalagon sétál, illetve fut, melynek sebessége és dőlésszöge 3 percenként emelkedik. A vizsgálat szimptóma limitált, nem előre meghatározott szint eléréséig, hanem ideális esetben a beteg teljesítőképességéig (vagy hajlandóságáig) folytatandó. Megszakítandó a vizsgálat, ha folytatása veszélyes: a beteg nem tud lépést tartani a szalaggal mozgásszervi okból, claudicatio vagy szédülés miatt; súlyos angina jelentkezik; fenyegető EKG eltéréseket észlelünk; keringési megingás jeleit vagy extrém vérnyomáskiugrást észlelünk.

13 A vizsgálat során nyilatkozunk az elért terhelési szintről, a vérnyomás és frekvenciaválaszról, az észlelt ritmuszavarokról és a repolarizációs változásokról. Összetartozó elvezetésekben észlelt, a J pont után 60/80 ms-mal mért, legalább 0,1 mv (1 mm) horizontális vagy descendáló ST depressziót tekintjük szignifikánsnak. Az értékelést jelátlagolást végző, mozgási és légzési műtermékeket kiszűrő elemző szoftver segíti, de elengedhetetlen a valós idejű EKG értékelése is. Előfordulhat (különösen kisérbetegségnél), hogy az eltérés a terhelést követő pihenési szakaszban jelentkezik. Az ergometria során észlelt ST depresszió (szemben a nyugalmi EKG-val) csak az ischaemia felléptére utal, lokalizációjára nem. Nem alkalmas a vizsgálómódszer ischaemia detektálására abnormális nyugalmi repolarizáció esetén (BTSZB, kamrai pacemaker, WPW szindróma), korlátozottan értékelhető lehet és hamis pozitív eredményt adhat balkamra hypertrophia, kamrai strain, intraventricularis vezetési zavar, elektrolit eltérések és pitvarfibrillatio vagy digitalis hatás mellett is. Ha a beteg nem éri el az életkor alapján elvárt frekvencia 85%-át (sinusritmus esetén ez 220 mínusz életkor), akkor a negatív eredményt nem tekinthetjük ischaemia szempontjából konklúzívnak, a pozitívat igen. Az antianginás gyógyszerek szintén akadályozhatják az ischaemia provokálását, így ha a vizsgálat célja az ISZB diagnózisának felállítása, a vizsgálatot gyógyszermentesen kell végezni: a vizsgálat előtt elhagyandók a béta blokkolók, Ca-csatorna blokkolók, nitrát származékok, trimetazidin, és a digitalis (ST szakaszt befolyásolja). Ha a vizsgálat célja az ismert ISZB-s betegnél a terápiás hatékonyság megítélése, a beteg állapotának nyomon követése, a gyógyszereket ne hagyjuk el! Holter EKG Az EKG vizsgálat idejének kiterjesztésével, 24 órás EKG monitorozással felfedezhetők a hétköznapi tevékenység mellett jelentkező ritmuszavarok és ischaemiás periódusok. Jelentősége elsősorban a terheléssel kevésbé összefüggő vasospasticus anginák és silent ischaemiák detektálásánál van Transztelefonos EKG A beteg a számára hosszabb időre kiadható egyszerűsített EKG készülékkel mellkasi panaszok esetén EKG-t készíthet, és ezt telefonon keresztül elemző központba küldheti. Segítségével azonosítható a panaszokhoz társuló ritmuszavar, vagy repolarizációs eltérés, illetve ezek hiánya Echocardiographia Nyugalmi kétdimenziós echocardiographia végzendő minden betegnél, akinél ISZB gyanúja felmerül. A szegmentális falmozgászavar jelenléte (hypokinesis, akinesis, paradox mozgás), illetve az ejekciós frakció csökkenése felveti aktív ischaemia, vagy lezajlott infarktus gyanúját. A vizsgálat egyéb eltéréseket (hypertrophia, billentyűbetegségek) is azonosíthat, melyek szerepet játszhatnak az ischaemia provokálásában, súlyosbításában, vagy a mellkasi panaszok, fulladás nem ischaemiás eredetére mutathatnak rá. Stressz echocardiographia végezhető fizikai és gyógyszeres terhelés mellett is. A korábban leírt előnyök miatt a fizikai terhelés preferálandó, a mozgás melletti képalkotás azonban technikailag nehezebb. Utóbbival gyógyszeres terhelés esetén nem kell számolni. Gyógyszeres (elsősorban dobutamin) terhelés javasolt jelentős nyugalmi falmozgászavarok

14 esetén is. A képalkotás minősége echo-kontrasztanyag (mikrobuborékos oldat) adásával javítható. A terhelés mellett megjelenő újkeletű falmozgászavar (systolés falvastagodás csökkenése) ischaemiára utal. Kontrasztanyag alkalmazásával a falmozgásokon túl a szöveti perfúzió is megítélhető. A diastolés diszfunkció az ischaemia korai jele lehet, az újabb módszerek, mint szöveti Doppler képalkotás és a strain rate vizsgálata ennek pontosabb megítélésében segítenek. Dobutamin terhelés alkalmazható az akinetikus területek viabilitásának megítélésére. Alacsony dózisú dobutamin hatására megmozduló falszegmens életképes myocardiumra utal Myocardium perfúziós scintigraphia A betegnek bólus intravénás izotóp kerül beadásra, mely a myocardiumban a perfúziónak megfelelő mértékben oszlik el. Az eloszlást SPECT módszerrel vizualizáljuk, a csökkent aktivitású területek károsodott perfúzióra utalnak. Terheléses vizsgálat esetén a fizikai vagy gyógyszeres terhelés csúcsát közvetlenül megelőzően kerül beadásra az izotóp, és az így nyert képet hasonlítjuk össze a nyugalmival. Permanens, azaz a terheléses és nyugalmi képen is látható perfúziós defektus elhalt, vagy hibernálódott myocardiumra utal. A tranziens perfúziós defektus nyugalomban megfelelő, de terhelésre elégtelenné váló véráramlást jelent. A vizsgálatot általában 99mTc-MIBI izotóppal végzik, mely a régebben használt tallium-201-et kiszorította. A tallium hosszú felezési ideje miatt a képalkotás ideje alatti hasznos aktivitása alacsonyabb, a kép minősége rosszabb, míg a beteg és a környezet teljes sugárterhelése nagyobb. Hátránya még, hogy beadást követően redistributio történik, a gyengén perfundált területek sejtjei is kálium-analógként halmozni kezdik, így a beadás és felvétel időzítése kritikus. Ezen tulajdonsága miatt azonban képes a hibernált, de életképes myocardium kimutatására, így viabilitás vizsgálat indikációval továbbra is alkalmazzuk. Myocardium perfúziós scintigraphia pozitron sugárzó izotópokkal, és PET leképezéssel is végezhető. Ezek képminősége és diagnosztikus értéke jobb a SPECT-nél, ám magas költségük és szűk hozzáférhetőségük miatt lényegében nem alkalmazottak Szív MR (CMR) A vizsgálat alkalmas a falak és szívüregek megjelenítésére, a falmozgások és a bal kamra funkciójának objektívebb megítélésére. Azokban az esetekben alkalmazandó, amikor a transthoracalis echocardiographiával nem nyerhető megfelelő információ (pl. alkati okok, szűk akusztikus ablak miatt). Gadolínium kontrasztanyag alkalmazásával kimutathatók az akut vagy korábbi infarktus miatt elhalt területek, melyek a kontrasztanyagot az ép szövethez képest késéssel halmozzák (delayed/late enhancement). Ez az egyetlen vizsgálat az infarktus kiterjedésének, transmuralitásának számszerű megítélésére, és a falmozgás vizsgálatával egybekötve a viabilitás eldöntésének legpontosabb módszere. A dobutamin terheléses CMR az újkeletű falmozgászavarok megítélésében a stressz echo alternatívája rossz akusztikus viszonyok esetén. Az új perfúziós CMR módszer a szövetek vérellátásáról ad információt, a SPECT alternatívája. A coronaria MR angiographia elvi lehetősége is adott, azonban a rosszabb felbontóképesség és a hosszú vizsgálati idő miatt nem alkalmazott eljárás.

15 A CMR egy fejlődő, kiforróban lévő módszer, mely egy vizsgálatban multimodális információt ad az ischaemiáról, sajnos azonban a drága eszközigény miatt igen szűk körben alkalmazható Mellkas Röntgen A mellkas rtg vizsgálat nem nyújt segítséget az ISZB detektálásában, de mellkasi fájdalom, fulladás esetén hasznos a panaszok egyéb eredetének (pulmonalis vagy mozgásszervi) differenciál diagnosztikájában. Minden ilyen panasszal rendelkező betegnél javasolt Coronaria CT A modern multidetektoros, legalább 64 szeletes CT berendezések alkalmasak a coronaria rendszer kellően gyors és megfelelő felbontású leképezésére, a non-invazív anatómiai képalkotásra. Emellett a mellkas CT a mellkasi fájdalom, fulladás differenciál diagnosztikájában is segít. A triple rule-out CT akut mellkasi fájdalom hátterében egy vizsgálattal ítéli meg coronaria betegség, tüdőembolia és aortadissectio lehetőségét. Kontrasztanyag nélkül is felmérhető a koszorúerekben lévő kalcium mennyisége (Agatston score) (a 130 Hounsfield egység feletti pixelek alapján), mely az atherosclerosis kiterjedésére utal, de a szignifikáns szűkületek jelenlétéről vagy hiányáról nem nyújt információt. Kontrasztanyaggal végzett coronaria CT angiographia során az érfal és az érlumen leképezése történik. Megállapítható a szűkület mértéke, azonosíthatók a szignifikáns szűkületek. A képalkotás több szívciklus adatai alapján EKG-kapuzással történik. Fontos, hogy a beteg ne mozogjon, lélegzetét a vizsgálat alatt vissza tudja tartani. A képek összehangolásához ritmusos, lassú szívműködés szükséges, pitvarfibrillatio, jelentős extrasystolia, tachycardia mellett a képminőség sokkal rosszabb (szükség esetén rövid hatású béta blokkoló is alkalmazható). A súlyos obezitás szintén zavaró tényező. Jelentős meszesedés (400 feletti Agatston score) és stentek esetén, valamint CABG graftoknál a szűkület kvantifikálása pontatlan Hibrid technikák: SPECT/CT, PET/CT, PET/CMR Több módszer kombinálásával egy vizsgálattal nyerhető anatómia és funkcionális információ, és vizsgálható ezek kapcsolata (szignifikáns szűkület mellett is kielégítő-e a perfúzió; nem szignifikáns szűkület ellenére látható-e funkcionális eltérés). Az egyik módszerrel nyert járulékos információ segíthet a másik eljárás műtermékeinek kiszűrésében is (pl. CT-vel felmért mellkasforma alapján korrigálható az obezitás vagy emlők okozta sugárzáselnyelés, melyet a SPECT tévesen perfúziós defektusként mutat) Coronarographia A coronarographia invazív, anatómiai képalkotó módszer, csupán diagnosztikus céllal ritkán alkalmazzuk. A vizsgálat elsődleges célja a revascularisatio szükségességének és lehetőségének felmérése, majd ha lehetséges, ez egy ülésben meg is történhet. A vizsgálatot helyi érzéstelenítésben az a. radialis (ritkább vérzéses szövődmények miatt ma már ez a preferált) vagy az a. femoralis kanülálásával végzik, ezen keresztül katéter felvezetése, a jobb és bal coronaria szelektív kanülálása és rtg átvilágítás mellett kontrasztanyaggal való vizualizálása történik. A képen azonosíthatók az anatómiailag

16 szignifikáns szűkületek: a főtörzs esetén ez a keresztmetszet 50%-át, egyéb ágnál a keresztmetszet 70%-át meghaladó szűkületet jelent. Anatómiailag még nem szignifikáns, de hosszú, vagy egymást követő többszörös szűkületek is okozhatnak jelentős áramlási akadályt, lehetnek hemodinamikailag szignifikánsak. Az FFR (fractional flow reserve) mérése erről ad információt a szűkület mögött és előtt mért nyomás összehasonlításával. 0,8 alatti FFR-nél tekintendő a szűkület hemodinamikailag szignifikánsnak. Alkalmazása egyre elterjedtebb, újabban a 90% feletti szűkület tartandó egyértelműen szignifikánsnak, 50-90% közötti szűkületnél az FFR mérése indokolt Az ischaemiás szívbetegség kivizsgálásának stratégiája A vizsgálatok nemcsak az ischaemiás szívbetegség diagnózisának igazolását célozzák, hanem a betegség súlyosságának felmérését, a beteg rizikóstratifikációját, valamint a beteg utánkövetését, a terápia hatékonyságának lemérését is szolgálják. Ha a kivizsgálás bármely pontján instabilitás gyanúja merül fel, az akut coronaria szindrómának megfelelő diagnosztika (panasz, EKG, nekroenzimszint) és terápia követendő A diagnózis felállítása Minden ISZB-re gyanús betegnél történjen: - anamnézis, és panaszok felvétele, fizikális vizsgálat - laborvizsgálat a rizikófaktorok pontosítására - 12 elvezetéses EKG diagnosztika és a későbbi összehasonlítás céljából - nyugalmi echocardiographia - mellkasi panaszok esetén mellkas rtg vizsgálat differenciál diagnosztikai céllal A nem, életkor és panaszok jellegének ismeretében a populációs adatok alapján megadható a koszorúér-betegség valószínűsége (pre-test probability, PTP). Rizikófaktorok megléte és a vizsgálatokon látott pozitív eltérések ezt a valószínűséget tovább emelik. Típusos angina Atípusos angina Nem angina okozta mellkasi panasz Életkor Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő > Táblázat: a koszorúér-betegség preteszt valószínűsége a nem, életkor és a panaszok jellege alapján %-ban. A csökkent, 50% alatti ejekciós frakciójú, típusos anginás betegek magas rizikójúnak minősülnek, további non-invazív diagnosztika nélkül is invazív kivizsgálás indikált.

17 További vizsgálatok a diagnózis megerősítését vagy elvetését segíthetik. Minden vizsgálat produkálhat azonban fals pozitív és negatív eredményeket is, mely a diagnózis felállítását hátrányosan befolyásolja. I. Ha a koszorúér-betegség pre-test valószínűsége eleve magas, 85% feletti (idős férfiak típusos anginája), további non-invazív diagnosztikus célú vizsgálat értelmetlen: pozitív esetben nem tesz hozzá érdemben a diagnózis felállításához, negatív eredmény esetén pedig valószínűbb, hogy fals negatív eredményt látunk, mint az, hogy nem áll fenn koszorúér-betegség (Bayes féle megközelítés a feltételes valószínűség alapján). Az ilyen betegeket koszorúér-betegnek vélelmezzük és coronarographiára referáljuk. Az egyéb vizsgálatoknak ilyenkor is lehet létjogosultsága a rizikó stratifikáció és terápia tervezése szempontjából. II. Alacsony, 15% alatti pretest valószínűség (fiatal nők atípusos vagy nem anginás jellegű panaszai) esetén a betegnél nem valószínű koszorúér-betegség, további vizsgálat nem indokolt. Mellkasi fájdalom egyéb lehetséges okait célszerű mérlegelni. Visszatérő, anginiform panaszok esetén funkcionális coronariabetegség (vasopasmus, kisérbetegség) lehetősége merülhet fel. III. A 15-85% PTP esetén további vizsgálat végzendő, ezek megválasztását a helyi szokások, személyi és tárgyi feltételek, valamint a beteg sajátságai befolyásolják. Tartsuk szem előtt a vizsgálatok fent leírt korlátait. Nem jó választás a fizikai terhelés súlyos mozgáskorlátozott betegnél, EKG alapú vizsgálat BTSZB mellett, stressz echocardiographia rossz akusztikus ablaknál, coronaria CT pitvarfibrillationál, MR vagy scintigraphia klausztrofóbiában. Az ergometria általában könnyen hozzáférhető és elvégezhető vizsgálat % PTP és erre alkalmas betegnél ez a preferált módszer. Jó specificitású, de gyengébb szenzitivitású, így 65-85% PTP-nél a fals negatív esetek miatt diagnosztikus céllal csak akkor javasolt, ha más módszer nem elérhető vagy alkalmazható. A stressz echocardiographia, terheléses myocardium perfúziós scintigraphia, ritkábban a terheléses CMR szintén választható módszerek, ha az ergometria nem lehetséges vagy nem javasolt. A coronaria CT angiographia kiváló negatív prediktív értékkel bír, koszorúérbetegség kizárására alacsony-közepes kockázat (15-50% PTP) esetén akár elsőként választható módszer lehet. Mivel azonban 400 feletti Agatston score vagy jelentős fokális meszesedés esetén a szűkület mértékét a vizsgálat tévesen ítélheti meg, magasabb PTP mellett a vizsgálat nem javasolt, anatómiai képalkotásra inkább coronarographia választandó. Pozitív vizsgálati eredmény a koszorúér-betegséget bizonyítja. Amennyiben az eredmény bizonytalan, ellentmondásos vagy nem értékelhető, második vizsgálat (valamely terheléses vizsgálat vagy coronaria CT angiographia), szükség esetén (pl. a beteg más vizsgálatra nem alkalmas) közvetlenül coronarographia is végezhető Rizikó stratifikáció A diagnózis felállítása mellett a fenti vizsgálatok a beteg rizikójának felmérését is segítik, ami a terápiás stratégia kialakításához szükséges. Ergometria során magasabb kockázatra utal a rossz terhelhetőség, angina illetve ST depresszió megjelenése. Ezeket a Duke treadmill score foglalja össze:

18 Duke treadmill score = T 5 x ST max 4 x angina index T: terhelés ideje percben ST max : maximális ST eltérés mm-ben angina index: 0: nincs angina 1: jelentkezett angina, de nem emiatt kellett megszakítani a terhelést 2: az angina miatt kellett megszakítani a terhelést +5 alacsony rizikó közepes rizikó -11 magas rizikó Stressz képalkotóknál magas rizikóról beszélünk, ha az ischaemiás terület a szívizom 10%-át meghaladja (scintigraphiánál 10%, stressz echocardiographiánál vagy terheléses CMR-nél 3 szegmentumban indukálható falmozgászavar). Alacsony a kockázat, ha nincs detektálható ischaemia. Anatómiai képalkotóval magas rizikójúnak tartjuk az elváltozást szignifikáns főtörzs, proximális LAD, illetve proximális háromérbetegség esetén, más helyzetben lévő szignifikáns szűkületeknél közepes a kockázat. Az alacsony kockázat 1%-nál kisebb, a közepes 1-3%-os, a magas kockázat 3%-nál nagyobb éves mortalitásra utal. A fenti becslés mellett vegyük figyelembe egyéb rizikófaktorok és tünetek meglétét is, mint hypertonia, diabetes, dohányzás, dyslipidaemia, krónikus vesebetegség, perifériás érbetegség, stroke, korábbi myocardialis infarktus, szívelégtelenség tünetei, és különösképp az angina erőssége, gyakorisága és a terápiára adott rossz válasz! Ezek alapján dönthetünk agresszívebb diagnosztikus és terápiás lépések mellett is (pl. 50% alatti ejekciós frakció és típusos angina mellett egyből coronarographia indikált). 7. A stabil koszorúér-betegség kezelése Az utóbbi évtizedekben a gyógyszeres és eszközös terápia óriási fejlődésen ment keresztül, mellyel jelentősen csökkenthető volt a cardiovascularis halálozás és a myocardialis infarktus gyakorisága, javíthatóak voltak a tünetek, az életminőség és az életkilátások. Emellett sem szabad azonban elfelejtenünk, hogy a koszorúér-betegség progresszív betegség, és a progresszió elsősorban a rizikófaktorok eliminálásával lassítható. A módosítható rizikófaktorok kezelése a primer és szekunder prevencióban egyaránt nagyon fontos Életmódváltás A betegség hatékony kezeléséhez a beteg dohányzással, táplálkozással, testmozgással, gyógyszerszedéssel kapcsolatos szokásainak, hozzáállásának hosszú távú megváltoztatása, megfelelő compliance kialakítása szükséges. A betegséggel, szövődményekkel, terápiával, életmóddal kapcsolatos oktatás, orvosi tájékoztatás, stresszkezelés és a pszichoszociális kockázati tényezőkről való felvilágosítás javasolt, melynek megvalósításához egészségügyi szakemberek (nővérek, pszichológusok, dietetikusok) bevonása jön szóba. 1. Kardiológiai rehabilitáció során az oktatáson, rizikófaktorok kontrollján, a gyógyszerelés optimalizálásán túl ellenőrzött körülmények közt történik a beteg fizikai terhelhetőségének felmérése és edzésterv alapján ennek javítása. Nemcsak

19 myocardialis infarktuson vagy revascularisation átesett betegeknek, de minden krónikus anginás panasztól szenvedőnek javasolható. 2. Dohányzás: A dohányzás talán a legagresszívebb, ám legegyszerűbben megszüntethető rizikófaktor, teljes és végleges elhagyása alapvető. Minden dohányos pácienst ösztönözni kell a leszokásra, tanácsadásra küldeni, akár gyógyszeres segítséget (bupropion, vareniclin) is felajánlani a leszokáshoz. A nikotinpótló terápia alkalmazható és biztonságos. A passzív dohányzás is kerülendő. 3. Diéta: A megfelelő diéta segít a testsúly csökkentésében, a lipidprofil és a szénhidrát háztartás optimalizálásában és a vérnyomás csökkentésében is. A bevitt energia az optimális testsúly eléréséhez szükséges mértékű legyen! A telített zsírsavak ennek maximum 10%-át tegyék ki, használjunk többszörösen telített zsírsavakat! Ennek jó forrása, ha legalább heti kétszer fogyasztunk halat. Telítetlen transz-zsírsavakat a lehető legkisebb mértékben vigyünk be, lehetőleg 1% alatt! A napi sófogyasztás ne legyen több 5 g-nál! Javasolt naponta g rostanyag bevitele teljes kiőrlésű termékekből, zöldségekből és gyümölcsökből. Fogyasszunk napi g zöldséget és gyümölcsöt, napi 2-3 alkalommal! A mediterrán diéta követése, extra szűz olívaolaj használata, olajos magvak fogyasztása előnyös. A mérsékelt alkoholfogyasztás, elsősorban vörösbor formájában előnyös, de ez se haladja meg férfiak esetében a 20 g/nap (2 pohár), nők esetében 10 g/nap (1 pohár) mennyiséget! 4. Fizikai aktivitás: a rendszeres fizikai aktivitás segít a fogyásban, javítja a dyslipidaemiát, segíti az inzulintól független glükózfelvételt, csökkenti a vérnyomást, növeli a terhelhetőséget. Javasolt legalább heti 3 alkalommal közepes intenzitású aerob testmozgás végzése, alkalmanként 30 percig. Az ülő munkát végző betegek esetén alacsony intenzitású edzésprogram elkezdése javasolt. Myocardialis infarktuson, PCIn, CABG-n átesett betegek, stabil angina pectorisban vagy krónikus szívelégtelenségben szenvedőknél a biztonságos terhelési szint meghatározása ellenőrzött terhelés, pl. ergometria mellett lehetséges. A szexuális aktivitás kb. 6 MET-nek megfelelő fizikai terhelést jelent, de a vérnyomás és pulzusemelkedés ennél is nagyobb lehet. Anginát provokálhat, ismert coronaria betegekben a szexuális aktivitás előtt adott nitroglycerin ezt csökkentheti vagy kivédheti. Szívelégtelenségben, angina pectorisban szükség lehet a biztonságos fizikai terhelhetőség előzetes felmérésére. Az érbetegség mellett gyakran fordul elő erektilis diszfunkció, ilyenkor a PDE5-gátló potencianövelők (sildenafil, tadalafil, vardenafil) általában jól alkalmazhatók. Használatuk nem javasolt hypotensiv betegnél, NYHA III-IV stádiumban, közelmúltban zajlott cardiovascularis eseményt követően és refrakter anginában. Használatuk nitrát terápia mellett abszolút kontraindikált, mivel szinergista hatás miatt súlyos hypotensiót okozhatnak. PDE5-gátlót szedő betegnek angina esetén sem adható nitrát a gyógyszer teljes kiürüléséig (24-48 óra). 5. Testsúly csökkentése: Az ideális testsúly közelítése kedvezően befolyásolja a vérnyomást, dyslipidaemiát és szénhidrát anyagcserét. Fogyás javasolt túlsúlyos és elhízott páciensek esetében. A cél általában a kg/m2 BMI tartomány elérése és megőrzése, nők esetén a 80 cm, férfiaknál a 94 cm alatti derékkörfogat. 6. Lipid kontroll: Magas rizikó esetén az LDL-koleszterin szint 1,8 mmol/l célérték alá szorítása, vagy legalább 50%-os csökkentése javasolt. A jelentős hypertrigliceridaemia is kezelendő. Ha a statin monoterápiával nem sikerül célt érni, egyéb kiegészítő terápia (ezetimib, fibrát, nikotinsav, PCSK-9 gátlók) alkalmazható. A PCI előtt álló betegek esetén a beavatkozás előtt javasolt nagy dózisú statinterápia.

20 7. Vérnyomás kontroll: Általában a 140 Hgmm alatti systolés és 90 Hgmm alatti diastolés érték a cél, diabéteszes populációban 140/85 Hgmm alatti érték javasolt. Első vonalban a későbbiekben részletezett túlélést javító és antianginás hatású gyógyszerek javasoltak (ACE gátló/arb, béta blokkoló, Ca-csatorna blokkoló). 8. Diabetes mellitus és a szénhidrát anyagcsere kontrollja: A jó glikémiás kontroll alapvető fontosságú. Cél a HbA1C 7% alatt (6,5-6,9%) tartása. Tolerálhatóság esetén ACE-gátló és béta blokkoló mindenképp adandó a veseprotekció miatt. 9. Pszichoszociális faktorok: Klinikailag releváns depressziós tünetek vagy szorongás esetén, illetve a beteg ellenséges magatartása esetén pszichológus, pszichiáter bevonása jön szóba, pszichoterápia alkalmazása, valamint gyógyszeres terápia megfontolandó. 10. Influenza elleni védőoltás évente javasolt a coronaria betegek esetében, főleg idősebb pácienseknél. 11. Hormonpótlás: epidemiológiai adatok alapján az ösztrogén protektív hatását feltételeztük, azonban nagy multicentrikus vizsgálatok alapján a 60 évnél idősebb nők hormonpótló kezelése nem javította, hanem rontotta a mortalitást. Preventív célú hormonpótló kezelés ellenjavallt Gyógyszeres kezelés A stabil koszorúér-betegség gyógyszeres kezelésének célja kettős: egyrészt a prognózis javítása a myocardialis infarktus és a cardialis halálozás megelőzésével, másrészt az életminőség javítása a panaszok súlyosságának és gyakoriságának csökkentése révén Antianginás gyógyszerek Az antianginás, antiischaemiás gyógyszerek a myocardium oxigénigényét csökkentik, vagy perfúzióját javítják: I. A nitrátok a legrégebb óta alkalmazott hatékony szerek. NO donorként tágítják a koszorúereket, oldják a vasospasmust, javítják a perfúziót. Preload és afterload csökkentő hatásuk révén csökkentik a myocardium oxigénigényét. A rövid hatású szublinguális nitrát készítmények effort és vasospasticus angina azonnali oldására, vagy a várható angina prevenciójára (pl. szexuális aktivitás előtt) használatosak. Leggyakrabban a nitroglicerint (0,3-0,6 mg/puff 5 percenként, max. 1,2 mg) és az izoszorbid-dinitrátot (5 mg) alkalmazzuk. A hosszú hatású nitrát készítmények célja az anginás epizódok megelőzése. Tartós és folyamatos alkalmazás toleranciához vezet, ezért naponta legalább órás szüneteltetésük indokolt. Ide tartozik az izoszorbid-mononitrát, az izoszorbid-dinitrát, valamint a transzdermálisan alkalmazott nitroglicerin. Leggyakoribb mellékhatásuk a hypotonia és a fejfájás. Tilos PDE5-gátló potencianövelőkkel együtt adni. Perctérfogatot limitáló súlyos aorta stenosisban, hypertrophiás obstruktív cardiomyopathiában gyors hatású nitrát adása óvatosságot igényel, mert egésztest-steal révén agyi perfúzió csökkenést, collapsust okozhat. II. A béta-blokkolók negatív ino- és kronotróp hatásuk révén csökkentik a szív oxigén igényét, a megnyúlt diasztolés perfúziós időnek köszönhetően javul a szív oxigén ellátása. Nemcsak antianginás szerek, de a mortalitást is csökkentik, ebben antiarrhythmiás hatásuk is szerepet játszik. Posztinfarktusos, és szívelégtelen betegekben kontraindikáció hiányában alkalmazásuk kötelező, elsőként választandóak, de minden stabil koszorúér-betegnek javasolhatóak.