IDŐS BETEGEK GYÓGYSZERÉSZI GONDOZÁSA

Átírás

1 IDŐS BETEGEK GYÓGYSZERÉSZI GONDOZÁSA - idős betegek gyógyszerelését támogató listák - Dr. Viola Réka SZTE GYTK Klinikai Gyógyszerészeti Intézet november 14.

2 IDİS KOR meghatározása Definíció (WHO 2011*): Idős kor 65 év felett *WHO 2011: Definition of an older or elderly person.

3 DEMOGRÁFIAI HÁTTÉR Az idısek népességben elfoglalt aránya és abszolút száma jelentıs növekedést mutat. Az EU országaiban általában a lakosság ötöde 65 év feletti. Magyarország ~ 17% Forrás:

4 DEMOGRÁFIAI HÁTTÉR Forrás:

5 ENSZ elırejelzése:

6 Születéskor várható élettartam 71,4 év* *WHO Global Health Observatory 2015

7 Az ENSZ közgyőlése 1991-ben kinyilvánította, hogy minden év október 1. az IDİSEK VILÁGNAPJA 2013-as év üzenete: A fejlıdés új ereje az idıs ember.

8 Alapelvek az idısödésre Idısödés és idıskor nem kezelhetı egységes mintaként (egyedi idısödés normál és kóros elváltozásainak sokfélesége) A normál öregedést (amelynek lényege a kapacitásbeszőkülés) rizikótényezık befolyásolhatják, módosíthatják. Az idıs betegek azért betegek, mert betegek és nem azért mert idısek. Több olyan tünet, mely fiatal korban rendellenességet jelez, idıs korban nem feltétlen jelent kórtünetet. Öt i : immobilitás, inkontinencia, instabilitás, intellektuális hanyatlás, iatrogénia (Forrás: Dr. Iván László: Gerontológia a gyógyszertárban)

9 IDİS BETEG GYÓGYSZERELÉSÉT MEGHATÁROZÓ TÉNYEZİK Terápiás compliance-t rontó tényezık Öregedés fiziológiai folyamatai Polypharmacia, nemkívánatos gyógyszerhatások Farmakokinetikai/ farmakodinámiás paraméterek módosulása idıskorban Idıs kor meghatározó kórfolyamatai, komorbiditás

10 ÖREGEDÉS NORMÁL FIZIOLÓGIAI FOLYAMATAI Izmok súlya és ereje 30%-al csökken Idegrostok száma csökken Idegrost vezetés lassul Agy súlya 1375 g-tól 1060g-ra csökken Vese nephronok száma felére csökken Ízlelıbimbók száma csökken Látás-, hallásromlás Keringı vértérfogat csökkenés Tüdı levegı kapacitása 75 évre felénél kevesebb

11 Farmakokinetikai paraméterek módosulása idıskorban: felszívódás Csökken a gastrointestinalis rendszer vérkeringése Orális készítmények felszívódása csökken Csökken a gyomor sósavelválasztás, emelkedik a gyomor ph csökkenhet a sav érzékeny vegyület inaktivációja, ami magasabb plazmaszinthez vezethet Bélhámfelszín és a bélperisztaltika csökken elhúzódó felszívódás a bélbıl

12 Farmakokinetikai paraméterek módosulása idıskorban: megoszlás Csökken a szervezet víz-, fehérje-, és ásványianyag-tartalma vízoldékony ill. fehérjékhez erısen kötıdı gyógyszerek eloszlási térfogata csökken csökkenı fehérjetartalom helyét lipidek foglalják el lipofil anyagok eloszlási térfogata nı (kiürülésük a lipofil depóból elhúzódó lehet, pl.: benzodiazepinek, haloperidol, amiodaron) Csökken a szérum albumin szint (~10%-kal) nı a nagy fehérjekötéső gyógyszerek szabad, aktív hányadának plazmaszintje (pl.: warfarin, narkotikumok, naproxen, piroxicam, aszpirin)

13 Farmakokinetikai paraméterek módosulása idıskorban:lebomlás Májfunkció életkorral járó csökkenése gyógyszerek felezési ideje nı, eliminációjának mértéke csökken Máj vérátáramlása (30-40%-kal) csökken, tömege (25-35%-kal) csökken, májsejtek száma csökken I. fázisú gyógyszer metabolizációs reakciók (oxidációs-, redukciós- átalakulások, hidrolízis) változása: cytochrom P-450 enzimtartalom ~30%-os csökkenése (CYP3A, 2E1) érintett gyógyszerek pl.: chinidin, chlordiazepoxid, diazepam, levodopa, propranolol, theophyllin II. fázisú gyógyszer metabolizációs reakciók (konjugációk) életkor elırehaladtával számottevıen nem változnak (pl.: lorazepam, temapzepam, oxazepam biotranszformációja idıskorban változatlan) Fázis II. reakcióutat követı hatóanyagok rendelése idıs korban elınyös.

14 Farmakokinetikai paraméterek módosulása idıskorban:kiürülés Vese vérátáramlása, parenchyma mérete csökken Glomeruláris filtráció, tubuláris funkció beszőkül creatinin clearance progresszív csökkenése: o Egyes gyógyszerek plazmakoncentrációja megnı, toxicitás veszélye fokozódik. o Dóziscsökkentés ill, adagolási intervallum csökkentés szükséges: atenolol, cimetidin, digoxin, allopurinol, sotalol, lithium, opiát analgetikum, antibiotikumok Creatinin clearance meghatározása : idıskori dózisillesztés fı eszköze Cocroft Gault formula: Cr Cl (ml/min)= (140- kor) x testtömeg (kg) / [72 X szerum creatinin (mg/dl)] Pl.: Cr Cl <30 ml/min dóziscsökkentés empirikus mértéke 50%

15 FARMAKODINAMIKAI VÁLTOZÁSOK Szervezet érzékenysége-válaszkészsége módosul Gyengülnek a fiziológiás kompenzációs mechanizmusok Klinikailag releváns farmakodinámiai változás pl.: Beta-adrenerg receptorok down-regulációja Vérnyomásszabályozás elégtelensége, baroreceptor zóna renyhesége orthostasis hajlam Volumenreguláció homeostatzosának mőködési zavara (csökkent szomjúság-reflexben, folyadéktartalékok elégtelensége) Ozmoreceptorok érzékenységének fokozódása (kóros ADH szekréció, hyponatrémia) Terápiás alapelv: start low, go slow

16 AZ IDİS KOR MEGHATÁROZÓ KÓRFOLYAMATAI Agy megbetegedései o Az agy korlátozott regenerációs kapacitása életkor elırehaladtával tovább csökken o Vérellátás csökkenésébıl eredı problémák o Neurofibrillumok, plaque-ok amiloid idegsejteken belüli felhalmozódása Alzheimer-kór Szem- és fülbetegségek o Retina: fotoreceptorok lebomlása fehérjekomplexumok felhalmozódása epithelium réteg károsodása retinaleválás, macula degeneráció o Szemlencse:elaszticitás csökken, cataracta kialakulása o Belsı fül érzısetjeinek érzékenysége csökken presbyacusis (öregkori halláscsökkenés) Érrendszeri elváltozások o Érfal rugalmasságának csökkenése o Érfal vastagságának növekedése merevséget növeli o Atheroscerosis o Szívizomsejtek nem újulnak meg sérülések maradandóak

17 AZ IDİS KOR MEGHATÁROZÓ KÓRFOLYAMATAI Mozgásszervek megbetegedései o Osteoarthritis: ízületi porc degenerációja, porcállomány lebomlási-felépülési egyensúlyzavara o Osteoporosis:csontállomány lebomlása-újraképzıdése közötti egyensúly negatív irányba tolódik (nıknél menopausa idején fokozott) Vesemőködés idıs kori zavarai o Vese glomerulusainak mennyisége csökken o 40. életévtıl évi 1%-os mértékben csökken a glomerulusok száma o Megmaradó glomerulusok strukturális változása

18 AZ IDİS KOR MEGHATÁROZÓ KÓRFOLYAMATAI 2-es típusú diabetes o Csökkent inzulintermelés, glükózreceptorok száma-, funkciója, jelfeldolgozása megváltozott patológiai elváltozások Daganatos megbetegedések o Öregedés önmagában nem tehetı felelıssé a daganatos betegségekért, de kialakulásának jellemzıi (pl.: DNS-állományt károsító környezeti hatások egymásra épülı halmozódása) miatt az életkorral halmozódik

19 Krónikus betegségek elıfordulása idıs korban Európai Lakossági Egészségfelmérés (ELEF) 2009

20 ANYAGCSERE ÉS TÁPLÁLKOZÁSI ZAVAROK IDİS KORBAN Éhségérzet csökkenése, lassult gyomorürülés, fogazat hiányossága, neurológiai okok, depresszió, mozgásszervi elváltozások, önellátás akadályozottsága, financiális okok gyakran vezetnek táplálkozási hiányokhoz. Folyadék- és elektrolit-háztartás egyensúlya gyakran felborul, egyensúly sérülékenysége aggkorban még kifejezettebbé válik Gyakori az exicosis a szomjúságérzet csökkenése miatt

21 COMORBIDITÁS POLYPHARMACIA OLEF adatai szerint a krónikus gyógyszerfogyasztás gyakorisága: Életkor (év) % >80 86 Több betegség egyidejő elıfordulása: o életévekben: 5-6 o életévekben : 8-9 Komorbiditás több hatóanyag párhuzamos, krónikus alkalmazása Leggyakrabban használt gyógyszercsoportok: o Cardiovasculáris szerek o Reumás és csontízületi betegségek gyógyszerei o Nyugtatók, altatók o Fájdalomcsillapítók o Gyomor-bélrendszer gyógyszerei, hashajtók

22 Halmozott gyógyszerszedés nem kívánatos gyógyszer mellékhatások

23 TERÁPIÁS EGYÜTTMŐKÖDÉST RONTÓ TÉNYEZİK

24 TERÁPIÁS EGYÜTTMŐKÖDÉST RONTÓ TÉNYEZİK Komplex gyógyszeres terápia Látás-, hallásproblémák: gyógyszeres terápiára vonatkozó információk Demencia, memóriazavarok: elfelejti bevenni, rádupláz Valós és vélt gyógyszer-mellékhatások ( elszörnyülködve a felsorolt mellékhatásokon nem szedi be a gyógyszert) Megromlott szociális és anyagi helyzet, társas támogatottság hiánya Koordinációs- és mozgászavarok szükség szerinti gyógyszerek alkalmazása: nyugtatók, altatók, hashajtók, fájdalomcsillapítók Számos egyéb gyógyhatású, természetes szert szednek orvosi kontroll nélkül Különösen veszélyes a kórházi elbocsátást követı idıszak, változtatás történt a gyógyszerelésben Limitált health literacy

25 Nemkívánatos gyógyszerhatások megváltozott gyógyszerhatás comorbiditás halmozott gyógyszerszedés csökkent terápiás együttmőködés Idısek számára magas rizikót jelentı gyógyszerek azonosítása (PIM listák)

26 CÉL: PIM listák alkalmazása 1.) A BIZTONSÁGOS ÉS HATÉKONY GYÓGYSZERALKALMAZÁS ELİSEGÍTÉSE. 2.) GYÓGYSZERELÉSI PROBLÉMÁK AZONOSÍTÁSA Nem várt mellékhatások elıfordulásának csökkentése Beteg életminıségének javítása Egészségügyi költségek csökkentése

27 Potentially Inappropriate Medication(PIM) Idıs korban potenciálisan nem javasolt gyógyszerek Definíció: Azon gyógyszerek, melynek hatása idıs korban nem bizonyított ÉS/VAGY alkalmazásuk kockázata meghaladja a várható klinikai elınyt, amennyiben azokat idıs betegeknél alkalmazzák.

28 Megfelelı gyógyszerelést támogató eszközök/listák nem megfelelı gyógyszerelést felmérı eszközök strukturált áttekintése ( ) 46 eszközt vizsgált 78% (36) az idısek gyógyszerelésére fókuszál, 22% (10) nincs a célpopuláció életkora meghatározva 61% explicit, 8% implicit és 22% kombinált C F Kaufmann et al: Inappropriate prescribing: a systematic overview of published assessment tools. Eur J Clin Pharmacol : 1-11

29 Eszközök típusai EXPLICIT eszközök Kritérium alapúak Standardként alkalmazhatóak Gyógyszer-, betegség központúak Folyamatos frissítést igényelnek Fejlesztés EBM alapon Pl.: Beers-lista, nemzeti listák, STOPP/START IMPLICIT ESZKÖZÖK Betegközpontú, figyelembe veszi a beteg teljes gyógyszerelését Felhasználó szaktudásától, tapasztalatától függ Alkalmazása napi gyakorlatban idıigényes Megbízhatóság (?) Pl.: Medication Appropriateness Index (MAI), Lipton kritérium

30 MEDICATION APPROPTIATENESS INDEX 1992, USA, expert panel 10 kérdés 3-pontos Likert-skála (megfelelő, részben megfelelő, nem megfelelő) Súlyozott score: min =0 teljesen megfelelő, max=18 nem megfelelő Megbízható eszköz a potenciálisan nem megfelelő gyógyszerelés szűrésére JT. Hanlon et al: The Medication Appropriateness Index at 20: Where it Started, Where it has been and Where it May be Going. Drugs Aging November ; 30(11)

31 BEERS lista Amerikai Geriátriai Társaság, 1991 (verzió 1.) verzió 4. Kidolgozás módszertana: EBM alapú irodalomkutatást követı kétlépcsıs Delphi-módszer Felhasználása: >65 év populáció egészségügyi ellátásának (alapellátás/kórházi) javítása; ADR számának csökkentése új gyógyszer választásánál, valamint már hosszabb ideje alkalmazott gyógyszerek idınként felülvizsgálta javasolt a lista alapján (MUR) Felhasználói kör: klinikus,háziorvos, nıvér, gyógyszerész, farmakoepidemiológiai tanulmányok

32 Elérhetősége:

33 Ajánlások kialakításának fő szempontjai BEERS LISTA AJÁNLÁSAI Gyógyszer alkalmazása általában kerülendı, mert a szer hatástalan, vagy indokolatlanul magas kockázatot jelent idıseknél. A dózis / kezelés idıtartama döntıen befolyásolja a szer idısekre gyakorolt hatását Egyes gyógyszerek alkalmazása nem javasolt bizonyos betegségek fennállása esetén, annak ellenére, hogy használatuk átlagos idıs népesség körében elfogadott Gyógyszerek, melyek alkalmazása alapvetıen kerülendı idıs korban Gyógyszerek, melyek alkalmazása bizonyos betegségek fennállása esetén kerülendı Gyógyszerek, melyek alkalmazása fokozott figyelmet igényel Klinikailag releváns gyógyszergyógyszer interakciók Gyógyszerek, melyek dózismódosítása szükséges a CrCl alapján

34 BEERS lista szerkezete PIM hatóanyag (110), gyógyszercsoport (3) Indoklás adott hatóanyagra vonatkozóan Ajánlás Evidencia (magas, mérsékelt, alacsony) Ajánlás erőssége (erős, gyenge, elégtelen)

35 francia nemzeti PIM lista Fejlesztés módszertana: Delphi módszer LAROCHE lista Elérhetıség: ML Laroche, JP Charmes, L Merle: Potentially inappropriate medications in elderly: a French consensus panel list. Eur J Clin Pharmacol 2007; 36: Általános jellemzıi: a) Explicit kritériumok 75 év populáció részére a potenciálisan nem javasolt gyógyszerek vonatkozásában b) Kritériumok meghatározásának szakmai alapjai: kedvezıtlen elıny/kockázat ill. kérdéses hatásosság idıs korban c) 34 kritérium 25 hatóanyag/hatóanyagcsoport kedvezıtlen elıny/kockázat hányadossal 1 hatóanyag kérdéses hatásosság idıs korban 8 hatóanyag/hatóanyagcsoport kedvezıtlen elıny/kockázat hányadossal + kérdéses hatásosság idıs korban d) Terápiás alternatíva ajánlása ajánlás

36 LAROCHE lista szerkezete PIM hatóanyag/csoport Indoklás adott hatóanyagra/csoportra vonatkozóan Terápiás alternatíva

37 priscus jelentése: ısi tiszteletre méltó PRISCUS lista német nemzeti PIM lista (Német Egészségügyi Minisztérium kezdeményezése - Aktionplan Arzmeimitteltherapiesicherheit - ) Fejlesztés módszertana: nemzeti listák áttekintése EBM alapú irodalomkutatás nemzeti gyógyszerpiac figyelembe vétele Delphi módszer Általános jellemzıi: a) 83 hatóanyag 18 hatástani csoportban b) Dózis módosításokra, terápia idıtartalmának módosításra ajánlások, c) Terápiás alternatívák Elérhetıség: a) S Holt, S Schmiedl, PA Thürmann: Potentially Inappropiate Medications in the Elderly: The PRISCUS List. Deutshes Arztenblatt International 2010; 107 (31-32): (lista rövidített változata) b) Teljes lista letölthetı: (németül)

38 PIM hatóanyag Indoklás adott hatóanyagra vonatkozóan PRISCUS lista szerkezete Terápiás alternatíva Szakmai ajánlás ha a gyógyszer alkalmazása szükséges Figyelmeztetés mely társbetegség esetén nem ajánlott az alkalmazása

39 MANN lista osztrák nemzeti PIM lista Fejlesztés módszertan: Delphi módszer Elérhetıség: Eva Mann és mtsai: Potentially inappropriate medication in geriatric patients: the Austrian consensus panel list. Wien Klin Wochenschr; : Általános jellemzıje a) 73 hatóanyag hatástani csoportok (22) szerint, melynél kedvezıtlen az elıny/kockázat vagy nem bizonyított a hatékonyság b) Egyes hatóanyagok vonatkozásában terápiás alternatíva c) Dózis módosításokra, terápia idıtartalmának módosítására nem tér ki

40 PIM hatóanyag MANN lista szerkezete Kedvezőtlen előny/kockázat profil indoklása Alternatíva

41 EU(7)-PIM lista EU fejlesztés észt,német, finn, spanyol, francia, holland, spanyol, svéd nemzetközi szakértıi csoport közremőködésével Elérhetıség: A Renom-Guiteras et al: The EU(7)-PIM list: a list of a potentially inappropriate medications for older people consented by experts from seven European countries. Eur J Clin Pharmacol 2015; 71: Kifejlesztés módszertan: Dephi módszer; korábbi PIM listák figyelembe vétele Általános jellemzıje: a) Explicit lista 282 hatóanyaggal (34 terápiás csoport), ATC kód szerinti sorrendben b) Terápiás alternatíva, dózismódosítás

42 EU(7)-PIM lista szerkezete PIM hatóanyag ATC-Code (according to WHO ATC-code [30] (2011)) Potentially inappropriate drugs Lists or criteria which include the specific drug (following either category A or B) a : 1: Laroche (2007) [3] 2: McLeod (1997) [26] 3: Finnish (2013) [33] 4: PRISCUS (2010) [22] 5: Beers (2012) [18] 6: STOPP/START (2014) [19] Results of the Delphi survey (number of experts answers at decisive Delphi round b ; Likert-scale mean value [95% CI]; median) Main reason for PIM Dose adjustment/special considerations of use Alternative drugs and/or therapies A Alimentary tract and metabolism A02AA04 Magnesium hydroxide In lists: 3 (A) 20; 2.50 [ ]; 2.00 Risk of hypermagnesemia, which is higher in moderate to severe renal failure Maximum dose: 5 ml/8h; reduce dose for moderate to severe renal failure. E Used as laxative: osmotically active laxatives (macrogol, lactulose) E Used as antacid, when indication is appropriate: PPI (<8 weeks, low dose) E

43 STOPP/START lista Angol nemzeti lista (kritérium rendszer);verzió ; verzió Kifejlesztés módszertan: Delphi módszer (nemzetközi szakértıi csoport 13 európai országból) Elérhetıség: D O Mahony és mtsai: STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age and Ageing 2015; 44: Általános jellemzıi: a) screening tool idıs emberek gyógyszerelésének áttekintéséhez b)potenciálisan nem javasolt gyógyszerek (STOPP), 84 STOPP kritérium c)ajánlások az idıs emberek megfelelı gyógyszereléshez (START), 34 START kritérium

44 STOPP kritériumok Idős betegeknek ( 65 év) potenciális nem javasolt A. Gyógyszer indikáció (3) pl.: indikáció, terápia időtartama, duplikációk B. Kardiovaszkuláris rendszer (13) pl.: beta-blokkoló verapamillal vagy diltiazemmel kombinációban C. Véralvadási rdsz. (11) pl.: hosszú-távú aszpirin th. >160 mg/nap dózisban D. KIR (14) pl.: TCA első vonalbeli antidepresszánsként E. Vese (6) pl.: direkt thrombininhibitor (dabigatran) egrf<30 ml/min/1,73m 2 F. Gastrointestinális rendszer (4) pl.: prochlorperazine vagy metoclopramid Parkinsonizmusban G. Légzőrendszer(4) pl.: theophylin monoterápiában COPD-ben

45 STOPP kritériumok Idős betegeknek ( 65 év) potenciális nem javasolt H. Váz-, izomrendszer (9) pl.: hosszú-távú (>3 hónap) kortikoszteroid th. rheumatoid arthritisben I. Urogenitális rendszer (2) pl.: antimuszkarinszer hiperaktív hólyag szindrómában fennálló dementia, szűk zugú glaukóma vagy krónikus prosztatabántalom esetén J. Endokrin rendszer (6) pl.: hosszú hatású szulfanil-ureák(glibenclamid) 2-es típusú diabetes mellitusban K. Elesések kockázatát növelő gyógyszerek (4) pl.: benzodiazepinek L. Fájdalomcsillapítók (3) pl.: nagy potenciálú opioid(pl. morfin, oxicodon, fentanyl, buprenorphine) első vonalbeli kezelésként enyhe fájdalom esetén ( WHO lépcső) M. Antimuszkarinerg/antikolinerg gyógyszerek (1) pl.: kettő vagy több antimuszkarin szer párhuzamos alkalmazása

46 START kritériumok Gyógyszerek, melyek adása javasolt idős betegeknek ( 65 év) kontraindikáció hiányában A. Kardiovaszkuláris rendszer (8) pl.: K-vit. antag vagy NOAC pitvar fibrillációban B. Légzőrendszer(3) pl.: inhalációs β2 agonista vagy antimuscarin bronchodilatator(ipratropium) enyhe, mérsékelt asztmában vagy COPD-ben C. KIR és szem (6) pl.: nem TCA típusú antidepresszáns major depressziós tünetek esetén D. Gastrointestinalis rendszer (2) pl.: PPI súlyos gastro-oesophagialis refluxban E. Váz-, izomrendszer (7) pl.: DMARD aktív, mozgáskorlátozottságot okozó rheumatoid arthritisben. F. Endokrin rendszer (1) pl.: ACE inhibitor vagy ARB diabetesben G. Urogenitális rendszer (3) pl.: α-1 receptor blokkoló benignus prostata hyperplasia H. Fájdalomcsillapítás (2) pl.: laxatívum tartós opioid fájdalomcsillapítás esetében I. Vakcináció(2) pl.: szezonális influenza; pneumococcus legalább egyszer 65 év felett

47 PIM gyógyszerek -listák áttekintése-

48 A- Tápcsatorna és anyagcsere A02- Savtermelés zavarával járó betegségek gyógyszerei ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START A02AA04 Magesium hydroxid (ANTAGEL M) A02BA02 Aluminiumtartalmú antacidok(kombinált készítményekben) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Magnesium hydroxid: mérsékelt/súlyos veseelégtelenség esetén hypermagnesia veszélye Aluminumvegyületek renális kiválasztása csökken (KIR toxicitás veszélye). Dózis módosítás, terápia időtartama: 3-4 nap ALTERNATÍVA: Ha az indikáció megfelelő, PPI (alacsony dózisban, < 8 hét)

49 A- Tápcsatorna és anyagcsere A02- Savtermelés zavarával járó betegségek gyógyszerei ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START A02BA01 cimetidin (nincs forg.-ban) A02BA02 ranitidin (ULCERAN, ZANTAC) A02AB03 famotidin (QAMATEL, MOTIDIN) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: KIR hatás (reverzibilis zavartság, aluszékonyság, hallucináció) 50 %-os dóziscsökkentés, ha a CrCl<50 ml/min (per os) ALTERNATÍVA: Ha az indikáció megfelelő, PPI (alacsony dózisban, < 8 hét)

50 A- Tápcsatorna és anyagcsere A02- Savtermelés zavarával járó betegségek gyógyszerei ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START A02BC Proton pumpa inhibitorok (>8 hét) pl.: omeprazol, pantoprazol INDOKLÁS/AJÁNLÁS: PPI:hosszú-távú alkalmazás magas dózisban növeli a C. difficilefertőzés kockázatát és csonttörés (csípő) kockázatát. Csak megfelelő indikációban (igazolt peptikus fekély), <8 hét; minimális dózis

51 A- Tápcsatorna és anyagcsere A03A- Gyomor-, bélmőködés funkcionális zavaraira ható szerek ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START A03AA04 mebeverin(duspalatin retard kapsz.) A03AB06 otiloniumbromid (SPASMOMEN filmtabl.) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Mebeverine: mellékhatások gyakoribb jelentkezése (szédülés, insomnia), veseelégtelenségben alkalmazása óvatosságot igényel, alkalmazása rövid ideig történjen. Otilonium bromid: antikolinerg-, antimuszkarinerg mellékhatások ALTERNATÍVA: Nem-farmakológiai; diéta

52 A- Tápcsatorna és anyagcsere A03B- Belladonna és származékai ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START A03BA01 atropin A03BA03 hyoscyamin(nincs forg.-ban) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Idős korban kedvezőtlen erős antikolinerghatás; bizonytalan hatékonyság idős korban. ALTERNATÍVA: Butylscopolamine (BUSCOPAN) 20 mg/6-12 h, rövid ideig

53 A- Tápcsatorna és anyagcsere A03F- Propulziv szerek ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START A03FA01 metoclopramid (CERUCAL) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Antidopaminerg-(extrapiramidális), antikolinerghatás; idős korban perifériás artériás keringés csökkentése (claudicatio intermittens). Rövidtávú alkalmazás, 50%-os dóziscsökkentés javasolt, ha CrCl<40 ml/min Alternatíva: domperidon (MOTILIUM) (<30 mg/nap)

54 A- Tápcsatorna és anyagcsere A06AA- Székrekedés elleni szerek/lágyítók, lazítók ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START A06AA01 Paraffin olaj INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Időseknél fokozott rizikó aspirációra, mely esetén lipid pneumonia alakulhat ki. Hypocalcaemiat, hypokalaemiat okozhat. (MANN lista) Alternatíva: ozmotikusan aktív laxatívumok(pl.: macrogol, lactulose); rostdúsdiéta, folyadékbevitel

55 A- Tápcsatorna és anyagcsere A06AB- Székrekedés elleni szerek/contact hashajtók ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START A06AB02 A06AB06 A06AB08 bisacodyl(>3nap) (STADALAX, DULCOLAX) sennaglycosides (TISASEN DARMOL, X-PREP) sodium picosulfat (GUTTALAX) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Stimuláns laxatívumok. Hasi fájdalmat, folyadék-és elektrolit egyensúly zavart és hypoalbuminemiat (bisacodyl) okozhatnak. Fokozhatja bél diszfunkciót. Alternatíva: megfelelő élelmi rost és folyadékbevitel; ozmotikus hashajtók.

56 A- Tápcsatorna és anyagcsere A07D- Bélmozgást csökkentı szerek (antipropulziv) ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START A07DA01 diphenoxylat (REASEC) A07DA03 loperamid(>2nap) (IMODIUM) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Fokozott rizikó az alábbi mellékhatások kialakulására: hányinger, hasi fájdalom, puffadás. Ritka mellékhatás szédülés. IBD-bennöveli a toxikus megacolon kialakulását. ALTERNATÍVA: Nem-farmakológiai th. (diéta); phloroglucinol (nincs forgalomban)

57 A- Tápcsatorna és anyagcsere A10B- Vércukorszint csökkentı gyógyszerek ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START A10BB01 glibenclamid (GILEMAL) A10BB07 glipizid (MINIDIAB) A10BB12 glimepirid (AMARYL) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Hosszú hatású szulfanilureáknakmagas hypoglikemizáló potenciáljuk van idős korban alkalmazva. Alternatíva: A hosszú hatású szulfanilureák helyett: metformin(<2 x 850 mg/nap); gliclazide; inzulin

58 A- Tápcsatorna és anyagcsere A10B- Vércukorszint csökkentı gyógyszerek ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START A10BF01 acarbos (GLUCOBAY) A10BG03 pioglitazon (ACTOS) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Pioglitazon: idős kori kockázatok: hólyag cc. (>1 év alkalmazás után) törések kockázatának (nők, alkar, kéz, láb), szívelégtelenség (folyadékretenciót okoz) Alternatíva: metformin(<2 x 850 mg/nap); gliclazide; inzulin

59 A- Tápcsatorna és anyagcsere A10BH- Vércukorszint csökkentı gyógyszerek/dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) inhibitorok ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START A10BH01 sitagliptin (XELEVIA, JANUVIA) A10BH02 vildagliptin (GALVUS) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Limitált biztonságossági adat idős korra (>75 év) vonatkoztatva, magasabb plazmakoncentráció Dóziscsökkentés Sitagliptin: 50 mg/nap-ra, ha a CrCl ml/min; 25 mg/nap-ra ha a CrCl <30 ml/min. Vildagliptin: mérsékelt/súlyos veseelégtelenség Alternatíva: metformin(<2 x 850 mg/nap); gliclazide; inzulin

60 B- Vér és vérképzı rendszer B01A Antithromboticus szerek ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START B01AA07 acenocumarol (Syncumar) B01AC05 ticlopidin (TICLID) B01AC07 dipyridamol (csak komb.-ban) B01AC22 prasugrel (EFIENT) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Acenocumarol: vérzéses szövődmények, ha INR kontroll nem megfelelő Ticlopidin:súlyos haematológiaimellékhatások (neutropenia/agranulocytosis, thrombocytopeniaspurpura) megjelenésének fokozott kockázata. Dipyridalmol:kevésbé hatékony, mint az aszpirin; monoterápiábanalkalmazva cardiovasc. prevencióban nincs kellő bizonyíték a hatékonyságára. Orthostaticus hypotensio fokozott rizikója. (Evidenciák műbillentyűs betegek esetében.) Prasugrel: kedvezőtlen előny/kockázat ratio >75 év betegeknél. Alternatíva: clopidogrel, aszpirin (<352 mg)

61 B- Vér és vérképzı rendszer B01A Antithromboticus szerek ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START B01AE07 dabigatran (PRADAXA) B01AF01 rivaroxaban (XALETRO) B01AF02 apixaban (ELIQUIS) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Kevés információ idős populációban történő alkalmazásról és a vérzési kockázatról. Antidotum hiánya túladagolás esetén. <30 CrCl ml/min esetén adásuk nem ajánlott. >65 év dóziscsökkentés

62 B- Vér és vérképzı rendszer B03A Vérszegénység elleni készítmények/vaskészítmények ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START B03AA Vas-szulfát(>325 mg/nap) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: >325 mg/nap dózis nem növeli jelentősen a felszívódott mennyiséget, azonban a constipatio előfordulását jelentősen növeli.

63 C- Kardiovaszkuláris rendszer C01A Szívglikozidok ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START C01AA05 digoxin INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Veseelégtelenségben túladagolás kockázata, toxikus hatások megjelenése (hányinger, hányás, látászavarok, szívritmus zavarok) Dózis: testtömeg és aktuális CrCl alapján CrCl ml/min: 25-75% -a normál dózisnak vagy minden 36 h CrCl <10 ml/min: 10-25%-a normál dózisnak vagy minden 48 h Alternatíva: Tachycardia/pitvarfibrilláció: béta blokkoló (kivétel oxprenolol, pindolol, propranolol, sotalol, nadolol, labetalol) Pangásos szívelégtelenség: diuretikum(kivéve spironolacton >25 mg/nap), ACE gátló

64 C- Kardiovaszkuláris rendszer C01BA Antiarrhythmiás szerek (I. A csoport) ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START C01BA01 quinidin C01BA02 procainamid C01BA03 disopyramid (PALPITIN-PP) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Quinidinnelkezelt betegek között gyakoribbak a KIR mellékhatások. Verapamillal való kombináció nem javasolt >75 éves populációban. Procainamid: magas interakciós potenciál Disopyramida negatív inotróphatása miatt szívelégtelenséget indukálhat idős betegeknél; kifejezett antikolinerg mellékhatások. ALTERNATÍVA: Béta-blokkoló (kivéve oxprenolol, pindolol, propranolol, sotalol, nadolol, labetalol)

65 C- Kardiovaszkuláris rendszer C01BC Antiarrhythmiás szerek (I.C csoport) ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START C01BC03 propafenon (RYTMONORM) C01BC04 flecainid (nincs forg.-ban) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Propafenon: Előny-kockázat hányados nem kedvező idős betegeknél. (Pro-arritmiás hatás AVblokkhoz vezethet, késlelteti a kamravezetést, gyakoribb KIR és GI mellékhatások.) Flecainid: Idős betegeknél a nemkívánatos hatások (szédülés, kognitív funkció zavarok) előfordulása gyakoribb. Proarritmiás hatás. ALTERNATÍVA: Béta-blokkoló (kivéve oxprenolol, pindolol, propranolol, sotalol, nadolol, labetalol)

66 C- Kardiovaszkuláris rendszer C01BD Antiarrhythmiás szerek (III.) ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START C01BD01 amiodaron (CORDARON) C01BD07 dronedaron (MULTAQ) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Amiodaron: QT-megnyúlás rizikója, Torsadesde pointesprovokálás. Gyakoribb mellékhatások (pajzsmirigy, pulmonális) Idős betegeknél alacsonyabb dózis javasolt. (fenntartó dózis 200mg/48 h) Dronedaron: idős betegeknél májtoxicitásrizikója fokozott, magas interakcióspotenciál, permanens AF-ben nem javasolt

67 C- Kardiovaszkuláris rendszer C01E Egyéb szívgyógyszerek ATC kód C01EB15 C01EB17 Hatóanyag trimetazidin (PREDUCTAL, ADEXOR) ivabradine (BRAVADIN, PROCORALAN,..) Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Trimetazidin:Parkinson szindróma tüneteit súlyosbítja; extrapiramidális tünetek (tremor, akinesia, hypertonia) Beszűkült vesefunkció esetén adása óvatosságot igényel (2 x 20mg napi dózis javasolt) Ivabradine:mellékhatások gyakoribb megjelenése (AV-blokk, extrasystole, szédülés)

68 C- Kardiovaszkuláris rendszer C02A Központi hatású antiadrenerg szerek ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START C02AB01 methyldopa (DOPEGYT) C02AC02 guanfacine (ESTULIC) C02AC05 moxonidin (CYNT, PHYSIOTENS) C02AC06 rilmenidin (TENAXUM) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Időseknél gyakrabban jelentkező mellékhatások: hypotensio(orthostaticus), bradycardia, syncope központi idegrendszeri hatások (szedáció) Dóziscsökkentés, CrCl figyelembevételével ALTERNATÍVA: Más antihipertensivum PIM figyelembevételével (pl.: ACE gátló)

69 C- Kardiovaszkuláris rendszer C02CA Perifériás hatású antiandrenerg szerek ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START C02CA01 prazosin (MINIPRESS) C02CA04 doxazosin (CARDURA) C02CA06 uradipil (EBRANTIL) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Idős betegek vizeletinkontinenciáját súlyosbíthatja; szájszárazság; orthostaticus hypotonia; KIR mellékhatások (szédülés, álmosság, fejfájás). Alkalmazás esetén dóziscsökkentés. ALTERNATÍVA: Más antihipertensivum PIM figyelembevételével (pl.: ACE gátló)

70 C- Kardiovaszkuláris rendszer C03 Diuretikumok ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START C03DA01 spironolacton (>25 mg/nap) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Idős betegeknél, >25 mg/nap dózis alkalmazása esetében fokozott rizikó hyperkalaemia, hyponatremia kialakulására. Mérsékelt veseelégtelenségben dóziscsökkentés szükséges. Szívelégtelenségben, ha CrCl <30 ml/min adása kerülendő.

71 C- Kardiovaszkuláris rendszer C04 Perifériás értágítók ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START C04AD03 pentoxifyllin (TRENTAL, CHINOTAL) C04AE02 nicergolin (ERGOTOP) C04AX21 naftidrofuryl (NAFTILONG) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Hatékonysága idős korban nem bizonyított, azonban az orthostaticus hypotonia és elesések kockázata idős korban fokozott.

72 C- Kardiovaszkuláris rendszer C07AA Nem szelektív béta-receptor blokkolók ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START C07AA05 propranolol C07AA07 sotalol [EU(7)-PIM: valamennyi nem szelektív béta-blokkoló: oxprenolol, pindolol, nadolol, labetalol] INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Pro-arrhythmogén hatás (Torsade de pointes; pitvarfibrilláció; QT megnyúlás) Gyakoribb mellékhatások: légzőrendszeridepresszió (bronchospazmus); KIR mellékhatások (szédülés, paresthesia) Veseelégtelenségben dózismódosítás szükséges. ALTERNATÍVA: Indikációtól függően kardioszelektív béta-blokkoló (metoprolol, bisoprolol, carvediol, atenolol), ACE-inhibitor, diuretikum

73 C- Kardiovaszkuláris rendszer C08 Kalcium csatorna blokkolók ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START C08CA05 C08DA01 C08DB01 nifedipin (CORDAFEX, CORINFAR, ADALAT) verapamil (CHINOPAMIL, ISOPTIN) diltiazem (DILZEM, BLOCALCIN) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Nifedipin: magas az orthostatikushypotoniarizikója; myocardiálisinfarctuselőfordulásának kockázata fokozott. (dóziscsökkentés jav.) Verapamil, diltiazem: bradycardia, constipatio Diltiazem: dóziscsökkentés ajánlott, vagy az intervallumok idejének növelése (3 x 60 mg/ nap). ALTERNATÍVA: Amlodipin, kardioszelektív beta-blokkoló, ACE-inhibitor, diureticum

74 G- Urogenitális rendszer és nemi hormonok G03C Oestrogenek ATC kód Hatóanyag BEERS LAROC HE PRISCU S Forrás MANN EU(7)- PIM STOPP/ START G03C oestrogenek INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Bizonyított carciogenetikuspotenciál; Nem bizonyított a cardioprotectiv hatás idős nőknél ALTERNATÍVA: Osteoporosis esetén specifikus th. Lokális alkalmazás (vaginális applikáció) biztonságos

75 G Urogenitális rendszer és nemi hormonok G04BD Urológiai készítmények/vizeletürítés gyakoriságára, inkontinenciára ható szerek ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START G04BD04 oxybutynin (DITROPAN, UROXAL) G04BD08 solifenacin (VESICARE) G04BD09 trospium (DESCALON) G04BD10 darifenacin (EMSELEX) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Idős korban kedvezőtlen fokozott antikolinergmellékhatások (constipatio, szájszárazság, KIR hatások); EKG eltérés (QT megnyúlás) Dózisredukció ALTERNATÍVA: Nem-farmakológiai

76 G Urogenitális rendszer és nemi hormonok G04C Benignus prosztata hipertrophia ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START G04CA03 terazosin INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Idős korban kedvezőtlen nagyobb kockázat orthostatikushypotensio, szájszárazság, inkontinencia, KIR mellékhatások kialakulására Dóziscsökkentés.

77 J Szisztémás fertızés elleni szerek ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START J01XE01 Nitrofurantoin(>1 hét) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Kedvezőtlen előny-kockázat ratio (különösen hosszabb távú alkalmazásnál pulmonális-, hepatológiai mellékhatások) CrCl<60 ml/min esetén klinikai hatás elégtelensége, mivel a vizeletkoncentrációja nem megfelelő.

78 M Váz és izomrendszer M01A Nem-szteroid gyulladáscsökkentık és reuma elleni készítmények ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START M01AA01 phenylbutazon(kombinált RHEOSOLON) M01AB01 indomethacin M01AB05 diclofenac M01AB11 acemetacin (RANTUDIL, ZADEX) M01AB16 aceclofenac M01AC01 piroxicam(brexin, HOTEMIN, FELDENE) M01AC05 lornoxicam M01AC06 meloxicam

79 M Váz és izomrendszer M01A Nem-szteroid gyulladáscsökkentık és reuma elleni készítmények ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START M01AE01 ibuprofen(>1200 mg/nap; >1 hét folyamatos alkalmazás) M01AE02 naproxen(>500 mg/nap; >1 hét folyamatos alkalmazás) M01AE09 flurbiprofen M01AE17 dexketoprofen M01AG01 mefenamic acid (PONMEL) M01AH01 celecoxib (CELEBREX, ACLEXA, BOXIL, ONSENAL) M01AH05 etoricoxib (ARCOXIA) M01AX01 nabumeton

80 INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Fokozott rizikó gastrointestinális vérzés/ulceráció elıfordulására: 75 év felett, egyes terápiákkal párhuzamos alkalmazása esetén: kortikoszteroid, orális antikoaguláns, thrombocita aggregáció gátló PPI vagy misoprostol csökkenti, de nem szünteti meg a GI ulceráció kockázatot. Hosszú-távú alkalmazás hepato-, renális toxicitás fokozott kockázata. Indometacin: KIR mellékhatások Diclofenac, coxib -ok: cardiovasculáris kontraindikáció Alternatíva: paracetamol gyenge opioidok (tramadol, codein) ibuprofen (alacsony dózis <3 x 400 mg/nap, minimális idı) naproxen (<2 x 250 mg/nap)

81 ATC kód N02AX02 Hatóanyag tramadol (CONTRAMAL, ADAMON, RALGEN) Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Idős betegeknél gyakoribb KIR mellékhatások (zavartság, szédülés) és hányinger. start low-go slow >75 év max300 mg/nap súlyos veseelégtelenségben alkalmazása nem javasolt

82 M Váz és izomrendszer M03 Izomrelaxánsok ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START M03BB03 chlorzoxazon (MYOFLEXIN) M03BX01 baclofen (LIORESAL) M03BX02 tizanidin INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Kifejezett antikolinergés KIR mellékhatások (orthostaticushypotonia, szedatív, gyengeség, zavartság); elesések (csonttörések) kockázata fokozott. Dóziscsökkentés ALTERNATÍVA: tolperison (MYDETON), fizkoterápia

83 M Váz és izomrendszer M04 Köszvény elleni szerek ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START M04AC01 colchicin INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Fokozott rizikó toxicitás kialakulására 50%-os dóziscsökkentés >70 év ill. beszűkült vesefunkció esetén. ALTERNATÍVA: ibuprofen(alacsony dózis <3 x 400 mg/nap, minimális idő) naproxen(<2 x 250 mg/nap)

84 M Váz és izomrendszer M05 Mineralisatiora ható szerek ATC kód M05BX03 Hatóanyag Stroncium ranelate (PROTELOS, OSSEOR) Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Tartósan immobilizált időseknél fokozott MVT rizikó. CrCL<30 ml/min esetén alkalmazása kerülendő. INDOKLÁS/ALTERNATÍVA: Bisphosphonate, Vitamin D

85 N Központi idegrendszer N02A Opioidok ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START N02AB02 pethidin (DOLARGAN) N02AE01 buprenorphin (NORSPAN, TRANSTEC) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Pethidin: Metabolitja(normeperidin) idős betegeknél gyakrabban okoz súlyosabb KIR mellékhatásokat, légzésdepressziót. Elesések kockázata fokozott. 75%-50%-os dóziscsökkentés vesefunkciótól függően, alkalmazás időtartama lehetséges legrövidebb ideig Buprenorphine:KIR mellékhatások (szedáció, delirium); GI mellékhatások; antikolinerghatások

86 N Központi idegrendszer N02B Egyéb fájdalom és lázcsillapítók ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START N02BA01 acetilszalicilsav (>325 mg) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: GI ulcerációfokozott kockázata, fokozott vérzési kockázat a megnyúlt alvadási idő miatt, INR emelkedés Alternatíva: paracetamol gyenge opioidok(tramadol, codein) ibuprofen(alacsony dózis <3 x 400 mg/nap, minimális idő) naproxen(<2 x 250 mg/nap)

87 N Központi idegrendszer N02C Migrain-elleni szerek ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START N02CA02 ergotamin (KEFALGIN, ERGAM) N02CC tripánok INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Ergotamin: kedvezőtlen előny/kockázat ratio. Triptánok: biztonságos alkalmazásra kevés evidencia naratriptán, sumatriptán: magasabb rizikó hypertonia, coronáriabetegség, májelégtelenség kialakulására ALTERNATÍVA: paracetamol; ibuprofen(< 3x 400 mg/nap, <1 hét); naproxen(< 2 x 250 mg/nap, <1 hét)

88 N Központi idegrendszer N03 Antiepileptikumok ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START N03AA02 phenobarbital (SEVENAL) N03AB02 phenitoin (DIPHEDAN, EPANUTIN) N03AE01 clonazepam (RIVOTRIL) N03AF01 carbamazepin (TEGRETOL, STAZEPINE, NEUROTOP) N03AX11 topiramat INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Idős betegnél fokozott KIR mellékhatások (delirium, tremor, ataxia, nystagmus, emlékezetkiesés) Phenitoin: anaemia és osteomalacia előfordulásának gyakoriságát növelheti. ALTERNATÍVA: gabapentin, lamotrigin, valproát, levetiracetam

89 N Központi idegrendszer N04 Antiparkinson szerek ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START N04AA02 biperiden (AKINETON) N04BC04 N04BC05 ropinirol (REQUIP, RALNEA, NERVAMAT) pramipexol (MIRAPEXIN, CALMOLAN, DAQUIRAN, ERIMEXOL) N04BC09 rotigotin (NEUPRO) N04BD01 selegilin (JUMEX) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Biperiden: antikolinerg hatások és kognitív funkciók romlása. Dopamin antagonisták(n04bc): magasabb kockázat hallucináció és delirium kialakulására. Selegilin: orthostatikus hipotonia AJÁNLÁS: Levodopa, levodopa-carbidopa, benserazid, rasagiline

90 N Központi idegrendszer N05A Antipszichotikumok (típusos) ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START N05AA01 chlorpromazin (HIBERNAL) N05AA02 levomepromazin (TISERCIN) N05AB02 fluphenazin (MODITEN) N05AD01 haloperidol(>2mg egyszeri dózis; >5 mg/nap) N05AD08 droperidol N05AE03 sertindol N05AE04 ziprasidon N05AF01 flupentixol N05AF03 chlorprotixen N05AF05 zuclopenthixol (CISORDINOL)

91 INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Mellékhatások megjelenése idős korban fokozott. Antikolinerg hatások (vizeletretenció, constipatio, látás zavarok) Kongitív funkció romlás Noradrenerg(orthostatikus hypotensio) Antihisztaminerg (szedáció) Extrapyramidális (Parkinson szerű tünetek, dystonia, akathasia és tardiv dyskinesia) Elesések kockázata fokozott QT megnyúlás (ziprasidon, flupentixol, zuclopentixol) start low- go slow : felnőtt dózis fele/harmada ALTERNATÍVA: Atípusos antipszichotikumok.

92 N Központi idegrendszer N05A Antipszichotikumok (atípusos) ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START N05AH02 clozapin (LEPONEX) N05AH03 olanzapin>10mg/nap (ZYPREXA) N05AX08 risperidon(>6 hét) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Clozapin: agranulocitózis Olanzapin: extrapiramidális és antikolinerg mellékhatások, szedáció és kongnitív funkció csökkenés főleg magasabb dózisoknál Risperidon: kedvezőtlen az előny-kockázat ratio, dóziscsökkentés javasolt idős korban (0,5-1,5 mg/nap a legrövidebb ideig)

93 N Központi idegrendszer N05B Anxiolitikumok ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START N05BA01 diazepam (SEDUXEN) N05BA02 chlordiazepoxid (ELENIUM) N05BA03 medazepam (RUDOTEL) N05BA04 oxazepam(60 mg/nap) N05BA06 lorazepam(>1mg/map) (RILEX, LORANXIL) N05BA08 bromazepam N05BA09 clobazam (FRISIUM) N05BA12 alparzolam (FRONTIN, XANAX) N05BC01 meprobamat

94 INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Hosszú hatású benzodiazepinek: idıseknél magas az elesési kockázat (izomrelaxáns hatás) combnyaktörési rizikóval; megnyúlt reakcióidı; kognitív funkció csökkenés Alternatíva: alacsony dózisú rövid hatású benzodiazepin, vagy anxiolitikus hatással rendelkezı antidepresszáns (SSRI)

95 N Központi idegrendszer N05C Altatók, nyugtatók ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START N05CD02 nitrazepam (EUNOCTIN) N05CD07 temazepam (SIGNOPAM) N05CD07 midazolam N05CD09 brotizolam(> 0,125 mg/nap) (LENDORMIN) N05CF01 N05CF02 N05CF03 zopiclon(>3,75 mg/nap) (IMOVANE, ZOPIGEN) zolpidem(>5mg/nap) (STILNOX, ZOLEP ) zaleplon(> 5 mg/nap) (SONATA, ANDANTE, ZRENE) N05CM2 clomethiazol

96 INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Idıs betegeknél fokozott elesési kockázat, combnyaktörési rizikó; megnyúlt reakcióidı; kognitív funkció romlás. paradox pszichiatriai reakciók (aggitáció, hallucináció, psychosis) Dóziscsökkentés. ALTERNATÍVA: Rövid hatású benzodiazepin, dóziscsökkentés

97 N Központi idegrendszer N06A Antidepresszánsok (TCA) ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START N06AA02 imipramin (MELIPRAMIN) N06AA04 clomipramin(anafranil) N06AA06 trimipramin (SAPILENT) N06AA09 amitriptylin (TEPERIN) N06AA21 maprotilin (LUDIOMIL) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: kedvezőtlen előny-kockázat ratio: antikolinergmellékhatások (constipatio, szájszárazság, orthostatikushypotonia, arrhythmia); kognitív funkció csökkenés; fokozott elesési kockázat Másod vonalban javasoltak; 50%-os dóziscsökkentéssel

98 N Központi idegrendszer N06A Antidepresszánsok (SSRI) ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START N06AB03 fluoxetin (PROZAC, FLOXET) N06AB05 paroxetin (SEROXAT, PAROXAT, APODEPI, REXETIN) N06AB08 fluvoxamin (FEVARIN) INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Idős korban KIR ill., GI melléhatások megjelenése gyakoribb. Hyponatraemia. Dózis csökkentés javasolt.

99 N Központi idegrendszer N06B Psychostimulánsok és nootropikumok ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START N06BX03 piracetam N06DX02 Ginko Biloba INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Hatásosság idős korban nem bizonyított.

100 R Légzırendszer R03 Asthma ellenes szerek ATC kód R03DA04 Hatóanyag theophyllin (THEOSPIREX, RETAFYLLIN,EUPHYLONG, EGIFILIN) Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START INDOKLÁS/AJÁNLÁS: KIR mellékhatások (fejfájás, szédülés, convulsio) magasabb rizikója; Kardiovaszkuláris mellékhatások magasabb rizikója: fibrilláció, pitvarlebegés, tachycardia, arrhythmia Mellékhatások megjelenése dózisfüggő 25%-os dózis csökkentés javasolt; szérumszint monitorozás

101 R Légzırendszer R01B Decongesztánsok szisztémás alkalmazásban (szimpatomimetikumok) ATC kód Hatóanyag Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START R01BA01 pseudoephedrin INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Vérnyomás emelkedés.

102 R Légzırendszer R06 Systemás antihistaminok ATC kód R06AA02 Hatóanyag diphenhydramin (DAEDALON) Forrás BEERS LAROCHE PRISCUS MANN EU(7)-PIM STOPP/ START R06AB03 dimetinden (FENISTIL) R06AD02 promethazin (PIPOLPHEN) R06AX12 terfenadin INDOKLÁS/AJÁNLÁS: Fokozott antikolinerg mellékhatások. Megnyúlt QT-idő- terfenadin Dóziscsökkentés javasolt. ALTERNATÍVA: Nem-szedatív, nem antikolinerg antihisztamin(loratadin, desloratadin, cetirizin) Inszomnia indikációban más nem PIM listás szedato-hipnotikum.

103 Leggyakoribb mellékhatások a PIM indoklásaként Antikolinerg hatások (constipatio, vizeletretenció, szájszárazság, látászavarok) KIR hatások (szedáció, zavartság, szédülés) Extrapiramidális hatások (Parkinson szerő tünetek, dystonia, akathisia és tardív dyskinesia) Orthostaticus hypotonia Elesések fokozott kockázata GI hatások Haematológia hatások

104 Korreláció vizsgálata: PIM alkalmazás - klinikai kimenet Beers lista: 2 PIM nagyobb hospitalizáció nagyobb valószínősége (Ruggiero, 2010) 1 PIM szignifikánsabb nagyobb ADR rizikó idıseknél (Passarelli, 2005) PIM használat szignifikánsan nagyobb elesési rizikó (Gallagher, 2008) STOPP/START: STOPP gyógyszerek alkalmazása szignifikánsan gyakoribb ADR elıfordulás (Hamilton, 2011) kórházi felvételt követı 72 órán belüli alkalmazása csökkenti a ADR elıfordulás gyakoriságát és átlagosan 3 nappal rövidíti meg a hospitalizáció idıtartamát (O Connor, 2013) C F Kaufmann et al: Inappropriate prescribing: a systematic overview of published assessment tools. Eur J Clin Pharmacol : 1-11

105 IDİS BETEGEK GYÓGYSZERELÉSÉNEK TÁMOGATÁSA Gyógyszeres terápia rendszeres értékelése (MUR) Terápia regime lehetıség szerint egyszerősítése Gyızıdjünk meg, hogy a beteg látása/hallása és értelmi szintje megfelelı-e a gyógyszerek helyes alkalmazásához; amennyiben nem vonjuk be a beteg hozzátartozóját, gondozóját Gyızıdjünk meg, hogy a beteg az adott gyógyszerformát helyesen tudja-e alkalmazni (le tudja-e nyelni a tablettát nyelési probléma-, aplikátorokat helyesen tudja-e önállóan alkalmazni)

106 IDİS BETEGEK GYÓGYSZERELÉSÉNEK TÁMOGATÁSA Oszlassuk el a fokozatosan romló ítélıképességő idıs beteg tévhitét a vélt gyógyszermellékhatásokat illetıen A természetes szerek sem alkalmazhatók anélkül, hogy a kezelı orvosok errıl ne értesülnének. Pontosan explicit módon megadott terápiás instrukciók o Pl.: 2 X 2 tabl. helyett 1 tabletta reggel, 1 tabletta délután 5 órakor

107 Beteg gyógyszerelését megkönnyítı eszközök 107

108 PIKTOGRAMOK ALKALMAZÁSA

109

110

111 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!