GERIÁTRIAI ÁLLAPOTFELMÉRÉS ÉS A KEZELÉSEK MÓDOSÍTÁSA

Átírás

1 GERIÁTRIAI ÁLLAPOTFELMÉRÉS ÉS A KEZELÉSEK MÓDOSÍTÁSA Dr. Ferencsik Mária, Dr. Zöllei Magdolna, Dr. Benkő Sándor SZTE ÁOK I. Belgyógyászati Klinika, Geriátriai Osztály

2 Geriátriai állapotfelmérés A geriátria az idős emberek orvoslásának holisztikus megközelítésen alapuló tudománya. A geriátria csapatmunka. A geriátriai állapotfelmérés indokolt minden, az esendőség (frailty) különböző fokán álló idős egyén esetében. Geriátriai állapotfelmérés, eszköztár: Egyénreszabott terápia Fiatalos betegség kimutatható jelei nélkül Negatív limit ( várható élettartam 6 hó)

3 Geriátriai állapotfelmérés eszköztára Tartás- és járászavarok (szédülés, elesés) 1. Mozgás- és önellátási képesség és készség standardizált értékelése, KATZ-féle napi tevékenység kiértékelés 2. LAWTON-féle eszközös napi tevékenység kiértékelés 3. Statikus és dinamikus Tinetti teszt 2. Táplálkozás (hiányállapotok, vitaminhiány) Mini nutritional assessment 3. Kognitív funkciók (Korai demencia kockázat felismerése) 1. FOLSTEIN-féle mini mental teszt 2. Geriátriai depressziós skála

4 Geriátriai állapotfelmérés eszköztára 2 4. Önellátási képesség : KATZ-féle napi tevékenység kiértekelés LAWTON-féle eszközös napi tevékenység Barthel-index FNO 5. Fájdalom Fájdalom felmérő skála (numerikus, színskála) 6. Szociális helyzet

5 Geriátriai állapotfelmérés Anamnézis felvétel: Hosszabb idő Többször visszatérni a panaszokra Heteroanamnézis 1. Orvosi kórtörténet 2. Szociális háttér és szokások 3. Funkcionális státusz 4. Szervrendszerek áttekintése

6 Geriátriai állapotfelmérés 2 Fizikális vizsgálat Kültakaró Általános benyomás Tudati funkciók Mozgásrendszer Cardiovascularis rendszer Légzőrendszer Genitourinalis rendszer Psyches állapot

7 A gyógyszerek megválasztásának sajátos szempontjai időskorban A gyógyszer-mellékhatások és kölcsönhatások életkorral járó halmozódása miatt az egyes készítmények kiválasztása nagy körültekintést igénylő feladat. Nemkívánatos farmakológiai reakciók gyakran járnak súlyos következményekkel. A farmakokinetika és farmakodinámia időskori módosulásai nagyszámú gyógyszer alkalmazását érintik. Halmozódó betegségek. A citokróm P450 enzimrendszert módosító gyógyszerek A veseműködés időskori csökkenése, gyógyszer dózis módosítása.

8 Az öregedés hatása a gyógyszerreakciókra Gyógyszer hatást befolyásoló tényezők: 1. Pharmakokinetika: gyógyszer koncentrációja hatás helyén ( pl: Triazolam) 2. Pharmakodinamika: a célszerv adott koncentrációra mutatott reakciója(pl: Warfarin) 3. Homeostasis: az egyén képessége a gyógyszerhatáshoz. Vérnyomásesést okozó szerek: triciklikus antidepresszánsok, dopaminerg szerek, vizelethajtó. Vesekárosodás: non-steroidok, Hyperkalaemia: kálium spóroló diuretikumok.

9 Az öregedés hatása a gyógyszerreakciókra 2 Farmakokinetikai. Paraméterek Felszívódás Eloszlás Májanyagcsere Vesekiválasztás Öregedéssel járó élettani elv. Emelkedett gyomor Ph, csökkent vékonybél felszívódás Csökkent test összfolyadék, csökkent száraz testtömeg, növekedett testzsír Csökkent serum albumin Emelkedett alpha-1 savi glycoprotein A máj tömegének csökkenése, csökkent vérátáramlás Csökkent renalis plazma átáramlás, csökkent glumerulus filtráció Klinikai jelentősége Kevésbé változik az absorpció A testnedvekben a gyógysz. koncentrációja nő. Zsírban oldódó gyógyszer eloszlása és fél-életidő növekszik Fehérjéhez kötődő gysz. szabad frakciója a plazmában nő Basikus gyógyszerek szabad frakciója csökken First-pass metabolismus lassulása, Biotransformáció csökkenése Gyógyszerek és metabolitok csökkent vesekiválasztása.

10 Az öregedés hatása a máj gyógyszer metabolizmusára Csökkenő metabolizmus Ibuprofen Meperidin Morphin Amlodipin Diltiazem Lidocain Propranolol Theophillin Verapamil Alprazolam Chlordiazepoxid Diazepam Imipramin Levodopa Nem befolyásolja Acetaminofen Labetalol Ethanol Oxazepam Temezepam Erythromycin,Fluorouracil,INH,Warfarin

11 Az öregedés hatása a máj gyógyszer metabolizmusára 2 Kompetitív gátlók Szelektív direkt gátlók Induktorok CYP1A2 Theophyllin, Imipramin, Koffein Fluvoxamin Dohányzás CYP2C9 Warfarin, Diclofenac, Ibuprofen, Losartan Sulphaphenazol CYP2C19 Citalopram, Omeprazol, Propranolol Fluoxetin, Sertalin CYP2D6 Metoprolol, Haloperid., Parox, Qninidin, Paroxetin CYP3A4 Statin, Omeprazol, Alprazolam.. Graepfruit nektar, Ketaconazol, Loratidin, Cetirizin

12 Csökkent renalis eliminációjú gyógyszerek időskorban Antibiotikumok: - Amikacin - Gentamycin - Streptomycin - Tobramycin Cardiovascularis: - Captopril - Digoxin - Lisinopril - Procainamid, Vizelethajtók: - Amilorid, - Furosemid, - Hydrochlorothiazid, Egyebek: - Amantadin, - Cimetidin, - Lithium

13 Gyógyszer - betegség kölcsönhatások Cardialis vez. zavar BB, digoxin, CB. Antidepr. AV-block Demencia Amantadin, antiepilept. Anticholinerg Fokozott zavartság, delírium COPD BB, Ópiátok Bronchus görcs, Légzés depressio. Diabetes Cortikosteroid diuretikum Hyperglycaemia Chr. renalis insuff. Nsaid, Kontrasztanyag Aminoglycos Acut vese elégtelenség Hypertonia NSAID RR emelkedés Card. decomp. BB, Diltiazem, Verapamil, Szívelégtelenség növekedése Hypokalaemia Digoxin Cardialis toxicitas

14 A terápiás compliance-t rontó tényezők 1. Túl komplex gyógyszeradagolás 2. Gyógyszer mellékhatások, valós vagy vélt 3. Megromlott szociális- és anyagi helyzet 4. Látás- és hallászavar 5. Koordinációs- és mozgászavarok, 6. Demencia 7. Depresszió és magány 8. Alkoholizmus 9. A család és ismerősök tanácsai 10. A tömegkommunikációs eszközök által közölt információk félreértelmezése

15 A 12 leggyakoribb idős és aggkori panasz/tünetcsoport orvosi értékelése és kezelése 1. Szédülés, elesés 2. Krónikus fájdalom 3. Mozgászavar, mozgáskorlátozottság 4. Légszomj, fulladás 5. Székszorulás és széklet-visszatartási elégtelenség 6. Vizelet-visszatartási elégtelenség, vizelési nehézség 7. Alvási zavar, insomnia. 8. Depresszió 9. Szellemi leépülés, elbutulás 10. Hallásromlás, fülzúgás 11. Nagyfokú látásromlás 12. Jelentősebb testsúlycsökkenés

16 Szédülés, elesés Kóroki tényezők feltárása: Neurológiai Cardivascularis Metabolikus Otológiai Egyéb Külső tényezők Belső tényezők Psychés állapot Diagnózis Komplex terápia (keringésjavító gyógyszerelés, fizikoterápia, mozgásterápia), megelőzés

17 Krónikus fájdalom Kóroki mechanizmusok és differenciáldiagnosztika: degeneratív arthritis tumor okozta fájdalom herpes zooster okozta neuralgia perifériás neuropathia perifériás érszűkület kiváltotta ischaemiás fájdalom Szövődmények: depresszió, szociális izoláció, alvászavar, mozgászavar Terápia: komplex kezelés (gyógyszeres, eszközös és alternatív)

18 Mozgászavar, mozgáskorlátozottság Kórokok: Mozgásszervi (törés, osteoporosis, Paget-kór) Neurológiai:Stroke, neuropatiák, Parkinson-kór Cardiovascularis: Pangásos szivelégtelenség, angina, claudicatió Pulmonalis: COPD, asthma Érzékszervi: látászavar Pszichológiai: félelem az eleséstől,depresszió Gyógyszermellékhatás Környezeti Egyéb Szövődmények: Terápia: szövődmények elkerülése önálló életvitel és a segédeszközök elérhetőségének a biztosítása

19 Légszomj, fulladás Okai: 1. hypoxia, hypercapnia megnövekedett légzési szükséglet. 2. Légzési mechanikai akadályozottság 3. Nem megfelelő légzési izomfunkció Akut, Krónikus Diagnosztika Terápia: TÜNETI és OKI, gyógyszeres, O 2, fizikoterápia Nagymértékű életminőség-romlás

20 Székszorulás és széklet-visszatartási elégtelenség A időskor igen gyakori és néha súlyos kíhívása. 5-6 héten át heti 2 Okai: táplálkozási zavarok, gyógyszer mellékhatása, időskori betegségek (depresszió), neuromuscularis betegségek. Anamnesis-heteroanamnesis! Terapia: hidráltság, étrend. Scibala eltávolítása Széklettartási rendellenesség (trauma, pudendalis elégtelenség, neuropathia, neurológiai ok)

21 Vizelet-visszatartási elégtelenség, vizelési nehézség Közepes, majd kis mennyiségű vizelet-visszatartási gondok (hólyagfunkció romlás, residuum megjelenése) Nők oestrogen hiány gátizomzat gyengeség kismedencei beavatkozások Férfiak prostata megnagyobbodás prostatitis (acut és krónikus) Differenciál diagnosztika:-stressz incontinentia -késztetéses (urge) incontinentia -túlfolyásos (owerflow) incontinentia -funkcionális incontinentia Terápia: kóroki (fertőzés kezelése, székletrög, mobilizálás, gysz.mh) és tüneti (gyógytorna, antikolinerg szerek, obstrukció megszüntetése, időzített vizeletürítés, pelenka)

22 Alvási zavar, insomnia Bioritmus felborulása, nappali aluszékonyság, éjjeli zavartság - életkorfüggő változások - mentális zavarok - fizikai-belgyógyászati zavarok - intézeti elhelyezési problémák - ingerszegény környezet - gyógyszer hatás, mellékhatás Környezeti és szociális anamnesis felvétele. Terápia: kifárasztás, endokrin és más kórképek kizárása, gyógyszerelés óvatosan.

23 Depresszió Organikus betegségek hatása (agyi keringési zavar, anaemia, vitaminhiány, infekciók) Geriátriai depresszió skála (GDS Yesavage és mtsai 1983) Idős korban a gyakorisága nem csökken. Szomatizáció előfordulása Terápia: - kiváltó ok megszüntetése - gyógyszeres kezelés (SSRI, reaptake gátlók, MAO inhibitorok, triciklikus antidepresszánsok) Pszichoterápia, családterápia

24 Szellemi leépülés, elbutulás Klinikai jellemzők: - emlékezet kihagyás, - zavar a mindennapi tevékenységben - aphasia, agnosia, Reverzibilis demencia (hypothyreosis, agytumor, hydrocephalus, elektrolit zavar) Alzheimer-betegség diff. dg: Parkinson, prion betegség Vascularis demencia Terápia: magatehetetlen állapot kialakulásának megakadályozása, Gyógyszeres kezelés: ginko-biloba, antioxidánsok, vitaminok, selegilin

25 Hallásromlás, fülzúgás Hallásromlás: Iparilag fejlett nagyobb országokban a zajterhelés nő Kóroki mechanizmusok: - hallósejtek károsodása - hallóidegpálya és az agytörzs hallóközpont idegsejtjeinek és rostjainak degenerációja. Fülzúgás: fertőzés, anaemia, alkohol, hypertonia Terápia: kóroki tényezők megszüntetése(antibiotikum, keringés javító szerek) Hallókészülék alkalmazása

26 Nagyfokú látásromlás Idősek körében gyakori. Következmény: fizikai aktivitás csökkenése, izoláció, elesés, csonttörés, delírium Cataracta, Glaucoma, Presbyopia, Macula degeneráció Terápia: - műtét - segédeszköz használata (szemüveg) - gyógyszeres kezelés Megelőzés: szűrővizsgálatok!!

27 Jelentősebb testsúlycsökkenés Időskori sajátosság a testsúly csökkenése Nagy súlyveszteség mögött mindig organikus eltérés áll Szociális körülmények romlása Pszichológiai ok Gyógyszer mellékhatás Terápia: - az organikus okok megszüntetése - pszichoszociális ok kezelése

28 Felhasznált irodalom: Geriátria, az időskor gyógyászata Szerkesztette: Székács Béla, Semmelweis Kiadó, Budapest, MSD Geriátriai Kézikönyv