Gyógyszeres kezelések a rehabilitációban

Átírás

1 Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék Gyógyszeres kezelések a rehabilitációban Prof Dr. Bereczki Dániel Dr. Vekerdy-Nagy Zsuzsanna

2 Honnan szerezzünk információt? Szakkönyvek Szakmai folyóiratok Internet Cochrane könyvtár MEDLINE Az Egészségügyi Minisztérium irányelvei Egyéb honlapok

3

4

5 A cardialis rehabilitáció mindkét formája - az edzés önmagában, vagy kombinálva felvilágosító tevékenységgel és psychés támogatással csökkenti a szívbetegség által okozott halálozást

6 Intenzívebb rehabilitáció korábbi javulást eredményez szerzett agysérülés után

7 Gyógyszeres kezelések a rehabilitációban.. Szívinfarktus utáni rehabilitáció Skizofrén betegek beilleszkedésének elősegítése Üzemi balesetek utáni krónikus fájdalomcsillapítás Kábítószeresek tartós leszoktatása Szexuális funkciók helyreállítása radicalis prostatectomia után Asthmás gyermekek gyógyszeres rehabilitációja Combnyaktörés utáni mozgásszervi rehabilitáció Stroke utáni depresszió kezelése Kognitív rehabilitáció közúti balesetben elszenvedett agysérülés után Stb

8 A gyógyszeres kezelés feladatai a rehabilitáció során Az alapbetegségek (diabetes, hypertonia, arthrosis, asthma, schizophrenia, stb) gyógyszeres kezelésének folytatása Secunder prevenció (pl. szívinfarktus, stroke után) Általános rehabilitációs teendők (pl. fájdalomcsillapítás) Specifikus gyógyszeres teendők (pl spasticitás, incontinentia gyógyszeres kezelése)

9 A beteg szerepének hangsúlyozása a gyógyszerelés irányításában rehabilitáció során ( self-medication program ) Az ön-gyógyszerlés, a beteg azon képessége, hogy saját gyógyszerelését folytassa, hasznos lehet a rehabilitáció során: A polypragmasia csökkentésében A túlzott gyógyszerfogyasztás elkerülésében A szükségtelen gyógyszerhasználatban Elengedhetetlen az erre alkalmas betegek kiválasztása (nem mindenki alkalmas erre!!)

10 Pharmacotherapiás gyakorlat egy rehabilitatiós osztályon A rehabilitáció során a következő indikációban adott gyógyszerek okoznak gyakran problémát: inkontinencia kezelés kognitív tréning járás és erőnövelés Túl nagy adag vagy túl hosszú alkalmazás ciprofloxacin histamin-2-antagonisták antiepileptikumok benzodiazepinek. Parrish RH, Hosp Pharm 1995;30:776

11 Gyakori rehabilitációs problémák neurológiai betegségekben Izomgyengeség (paresis) Izommerevség (spasticitás vagy rigor) Egyensúlyzavar Aphasia (beszédzavar) Nyelészavar Incontinentia Depresszió Agitáltság

12 Stroke utáni gyógyszeres rehabilitáció feladatai Szekunder prevenció Thrombocytagátló vagy véralvadásgátló Vérnyomáscsökkentő Lipidcsökkentők Antidiabeticumok Szövődmények kivédése Méyvéna thrombosis prevenció? Pneumonia prevenció? Tüneti epilepsziás rosszullétek megelőzése? A stroke maradványtüneteinek és egyéb következményeinek mérséklése

13 Neurostimuláns gyógyszerhasználat stroke rehabilitációban: a Post-Stroke Rehabilitation Outcomes Project (PSROP). Az 1,161 beteg közül, 929 (80.0%) nem kapott Methylphenidatot Modafinilt Levodopát Amantadint Bromocriptint. Azok, akik kaptak ilyen gyógyszert, nem voltak rövidebb ideig kórházban nem javult jobban a mozgásuk, nem javult jobban a kognitív teljesítményük, és nem kerültek többen vissza otthonukba, mint azok, akik nem kaptak neurostimuláns gyógyszereket.

14 Az aphasia gyógyszeres kezelése Piracetam Meprobamat Amphetamine L-DOPA Bromocriptine Bifemalane Piribedil Idebenone Dextran 40.

15 A spasticitás farmakoterápiája Baclofen (Baclofen, Lioresal) Tizanidin (Sirdalud) Diazepam (Seduxen, Valium) Clonazepam (Rivotril) Carisoprodol (Scutamil-C) Tolperison (Mydeton) Dantrolen (Dantrolen) Gabapentin Clonidin 4-aminopiridin Delta-9-tetrahydrocannabinol Fenol injectio Alkohol injectio Botulinum toxin A

16

17

18 Gyógyszeres kezelések Szisztémás GABA antagonisták α2 adrenerg agonisták izomrelaxánsok görcsoldók Lokális BTX-A Phenol alkohol Intrathecalis baclofen GABA agonista

19 BoNT kezelés gyermekkori CP-ben történeti áttekintés irodalom alapján 1897: van Ermengen botulinum toxin klinikai hatásainak, a clostridium botulinum baktérium toxintermelő tulajdonságának felismerése 1970 állatkísérlet strabismus kezelése 1981 emberi alkalmazás strabismusban ezt követően: hemifaciális spasmus, dystoniák, dadogás, tremorok, tic 1993 Koman cerebralis paresis

20 Nemzetközi útmutatók Carr LJ, Cosgrove AP, Gringras P, Neville BG. Position paper on the use of botulinum toxin in cerebral palsy. Arch Dis Child : Graham HK, Aoki KR, Autti-Ramo et al. Recommendations for the use of botulinum toxin type A in the management of cerebral palsy. Gait Posture :67-79 Koman LA, Paterson SB, Balkrishnan R. Spasticity associated with cerebral palsy in children: guidelines for the use of botulinum A toxin. Paediatr Drugs :11-23.

21 farmakológiai szempontok Magyarországon: botulinum toxin A Botox, Dysport (van még: Neurobloc) Különbségek: Hatóanyag mennyiség és dózis Preparátum mérete Vivőanyag Diffuzibilitás Evidenciák: Klinikai tanulmányok Botox: equinus: (i), multilevel: (iv) Dysport: equinus és adductor (i-ii) Neurobloc: kis pilóta tan (iv)

22 a kezelés kivitelezése Anaesthesia Localizációt segítő technikák (EMG, elektromos stimulálás, sonográfia) Evidenciák Sonogr: Berweck 2002, Westhoff 2003, Kennedy 2004, Schroeder 2006 EMG pro/contra: Barbano 2001, Jankovics 2002

23 Intrathecalis baclofen Gaba B agonista excitatorikus neurotransmitterek (glutamát, aspartát) kiáramlását gátolja Sok izom érintettsége esetén a lokális kezelés nem elegendő Elsősorban gerincvelői (traumás) és centralis agysérülések utáni spasticitásban hatásos

24 A nyelészavar kezelése Nifedipin Botulinum toxin Pyridostigmin (myastheniában)

25 Az inkontinencia kezelése oxybutynin (Ditropan, Uroxal) anticholinergiás vegyület tolterodine

26 A stroke psychiatriai szövődményei katasztrófa reakció demencia depresszió dysthymia delirium emocionális labilitás indifferencia

27 A PSD kezelése Gyógyszeres kezelés antidepresszánsok psychostimulánsok Electroconvulsiv kezelés Psychotherapia

28 Depresszió és rehabilitáció a depressziót időben fel kell ismerni és kezelni kell a neurorehabilitáció során a kezelésben a pszichiátriai terápiás ajánlások a mérvadók valamennyi antidepresszáns szer csökkenti a göcskészség ingerküszöbét a triciklikus antidepresszánsok (nortriptylin) és a szelektív szerotonin re-uptake gátlók (citalopram, fluoxetin, sertralin) egyaránt hatásosak a poststroke depresszió kezelésében, de gyorsabban kialakuló terápiás hatásuk valamint kedvező mellékhatás profiljuk miatt az SSRI szerek kedveltebbek a gyógyszeres terápiát megfelelő ideig (min. 4-6 hónap) kell folytatni a gyógyszeres és psychoterápia mellett a rehabilitáció egyéb módszerei is ajánlottak

29 Agitáltság Agitáltság gyakran előfordul központi idegrendszeri károsodás után Az antipsychoticumok alkalmazása nem kedvez a rehabilitációnak A haloperidol általánosan használt, de a mozgásteljesítményt rontja A korszerű antipszichoticumok clozapin (Leponex), risperidon (Risperdal), olanzapin (Zyprexa), quetiapin (Seroquel), ziprasidon (Zeldox) felírása korlátozott