Szimpózium. A gasztrointesztinális rendszert érintő tumorok és azok hatása a tápanyag hasznosulásra

Átírás

1 Szimpózium A gasztrointesztinális rendszert érintő tumorok és azok hatása a tápanyag hasznosulásra Prof. Dr. Izbéki Ferenc, Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház, Székesfehérvár Török Éva, Semmelweis Egyetem ÁOK, I.sz. Sebészeti Klinika

2 Nyelőcső tumorok } 14% az 5 éves túlélési arány } A diagnózishoz vezető tünet } Fogyás és/vagy dysphagia (70%) } Köhögés, regurgitáció, pyrosis (30%) } A betegek 50%-a nem műthető } Előre haladott tumorstádium } Társuló betegség } 57%-ban sarcopenia diagnosztizálható } terápia: multimodális kezelést alkalmaznak (kemoterápia, radio terápia, műtét sz.e: stent behelyezés) } ¾ a betegeknek szondatáplálásra szorul a kemoradioterápia során } 1-22% az incidenciája a tracheo-oesophageal fistula

3 Gyomor tumorok } 8%-át teszi ki a gyomor tumor, az összes tumornak } 15% az 5 éves túlélési arány } 85%-ban testtömeg csökkenés diagnosztizálható } 7%-os az átlagos testtömeg vesztés } >10%-os a testtömeg vesztés a betegek 39%-ában } terápia: } perioperatív chemoterápia } műtét (totál vagy parciális) } ritkán palliatív radioterápia } Műtéti szövődmény: } dumping szindróma (68%-ban jelentkezik) } B12 deficiencia } anorexia (33-38 %-ban jelentkezik)

4 Colorectalis tumorok } 3. leggyakoribb tumor (1.24 millió új eset évente) } 39-55% az 5 éves túlélési arány } 37-41% a protein-energia malnutríció } 66%-ban testtömeg csökkenés diagnosztizálható } >10%-os a testtömeg vesztés a betegek 20%-ában } terápia: } adjuváns kemoterápia } kuratív műtét } medencei radioterápia esetén } 70% akut vékonybél gyulladás } > 5% a testtömeg vesztés a betegek 32%-ában

5 Hasnyálmirigy rák (exokrin) } A pankreász rák gyakorisága 12., a rák okozta halálozás 4. } Túlélés: 1év: 20%; 5 év 6% (Stage IA:14% Stage IV: 1%) } Tünetek a felismeréskor: } Testtömeg vesztés 85% } Anorexia 83% } Hasi fájdalom79% (epigastrialis) } Hányinger 50%, hányás33% } Hasmenés 44% (steatorrhea 25%) } Cachexia a felismeréskor a betegek 40%-ában. } 10% testtömeg vesztés à rezekábilitás csökkenés. } Csak a teljes sebészi eltávolítás jelent(he)ti a gyógyulást } Whipple műtét mortalitása 29% (1941) } Korai felismerét, fejletteb műtéti technika és perioperative management jelenleg a mortalitás 5%. } A műtét hatása a tápláltsági állapotra } Gyomor stasis: mechanikus (pylorus megtartás) + ICC vesztés } Denerváció truncus coeliacus, SMA plexus károsodás, sympaticus beidegzés károsodás: hasmenés } Hasnyálmirigy fistula: ha a preoperative tápláltsági állapot rossz, a kockázat fokozott } Vércukor szabályozás: insulin és glucagon } Gastrin szint csökkentés trofikus hatás kiesés (PPI javíthatja)

6 A testtömeg vesztés okai daganatos megbetegedéseknél

7 1. Kérdés } Hány %-os testtömeg vesztés esetén szükséges elkezdeni a táplálásterápiát? 1. 2% 2. 5% 3. 10%

8 1. Kérdés - válasz } Hány %-os testtömeg vesztés esetén szükséges elkezdeni a táplálásterápiát? 1. 2% 2. 5% 3. 10%

9 1.Evans WJ, Morley JE, Argiles J, et al. Cachexia: a new definition. Clin Nutr 2008; 27: U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, National Institutes of Health, National Cancer Institute. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v June Fearon KC, Voss AC, Hustead DS. Definition of cancer cachexia: effect of weight loss, reduced food intake, and systemic inflammation on functional status and prognosis. Am J Clin Nutr 2006; 83: Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus framework. Lancet Oncol 2011; 12:

10 Nutricionális evidenciák az onkológiai betegekben Táplálás Perioperativ Radio és vagy kemoterápia alatt Kemoterápia során A magas nutricionális kockázatú betegek preoperativ táplálása akkor is kedvező hatású, ha a műtétet emiatt halasztjuk. Intenziv diétás tanácsadás és per os supplementáció a táplálék bevitel növelése érdekében, hogy terápi következtébne kialakuló súlyvezsztést vagy a sugárkezelés megszakításának elkerülése érdekében. Rutin enterális táplálás nem indokolt a sugárkezelés alatt Kemoterápia alatt a rutin enterális táplálásnak nincs kimutatott hatása a daganat gyógyszerre adott válaszára vagy kezelés okozta mellékhatásokra, ezért nem tartják szükségesnek. Evidencia szint A A C C ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clinical Nutr. 2006;25:

11 2. Kérdés } Mikor lenne ideális a malnutríció rizikóját szűrni? 1. Amikor felmerül a tumor gyanúja 2. Amikor beigazolódott a tumor jelenléte 3. Amikor elkezdődik az antitumor terápia 4. Amikor kórházba bekerül a beteg

12 2. Kérdés - válasz } Mikor lenne ideális a malnutríció rizikóját szűrni? 1. Amikor felmerül a tumor gyanúja 2. Amikor beigazolódott a tumor jelenléte 3. Amikor elkezdődik az anti-tumor terápia 4. Amikor kórházba bekerül a beteg

13 Malnutríció rizikójának komplex szűrése } ESPEN által javasolt, validált szűrési módszerek } Pl. MUST, NRS 2002, MNA } Rendszeres ismétlés javasolt } Kompetencia szint: } ápoló: a szűrés elvégzése és dokumentálása } dietetikus: értesítendő a malnutríció közepes vagy magas rizikója esetén } orvos: szükség esetén elrendeli a táplálásterápiát

14 Izom- és zsírtömeg mérése CT volumetriával Dr. Dudás Ibolyka, Dr. Straky Zsuzsanna A test meghatározott síkjában készült axiális CT-felvételen az izom-, illetve a zsírszövet területe jól korrelál a test teljes izom-, illetve zsírszövetének mennyiségével W. Shen et al., Total body skeletal muscle and adipose tissue volumes: estimation from a single abdominal cross-sectional image, Journ.of Appl. Phys. 2004

15 Izom- és zsírtömeg mérése CT volumetriával Dr. Dudás Ibolyka, Dr. Straky Zsuzsanna Axiális CT-felvétel az L3 csigolya magasságában Izomszövetre specifikus HU-tartomány: (-30)-150 HU Sarcopenia: Lumbalis izomtömeg index (LSMI, L3): <55 cm 2 /m2 ffi, 39 cm 2 /m 2 nő 4 x 3mm szeletek átlaga = cm 3 :1,2 cm 2 LSMI cm 2 /m 2

16 Miért szükséges meghatározni a testösszetételt? a Cachexias beteg: BMI=17 kg/m 2, kevés zsírszövet és súlyos izomsorvadás b Túlsúlyos beteg: BMI = 25 kg/m 2, normál mennyiségű zsírszövet DE kórosan alacsony izomtömeg c Obese beteg BMI = 38 kg/m 2,, kórosan magas zsírtömeg DE kórosan alacsony izomtömeg K. Fearon, J. Arends, V. Baracos, Understanding the mechanisms and teratment options in cancer cahexia, Nature Reviews Clinical Oncology, 2013

17 Izom- és zsírtömeg mérése BIA-val Beteg neve: B.M. (ffi.) Születési dátum: (24) Magasság: 181 cm Testtömeg: 48,3 Derék: 71 cm Csípő: 82 cm Fat (%): 18,2 Normal: 12-18% Fat (kg): 8,8 Normal: 8-12kg Lean (%): 81,8 Normal: 82-88% Lean (kg): 39,5 Normal: 57-61kg Total (kg): 48,3 Normal: 66-72kg Dry Lean Weight: 6,1 TBW (%): 69,2 Normal: 55-65% TBW (lt): 33,4 Normal: 27-31lt ECW (%): 29,7 Normal: 26% ECW (lt): 14,3 ICW (%): 37,2 Normal: 34 ICW (lt): 17,9 Kórosan alacsony izomtömeg: Fat-free mass index (FFMI): 17kg/m 2 ffi, 15kg/m 2 nő FFMI =Lean kg/m 2 Az egyetlen eszköz amivel az izomatrófia mértéke nyomonkövethető! (nincs sugárterhelés, olcsó, elérhető) Folyadékterek változásainak nyomonkövetése! Body Cell Mass (kg): 25,6 3 rd Space Water (lt): 1,1 Illness Marker: 0,830 Basal Met. Rate (Kcal): 1283 BMR/ Body Weight (Kcal/kg): 26,6 Est. Avarage Reg. (Kcal): 1796 BMI: 14,8 Normal: BFMI: 2,7 Normal: 2-4 FFMI: 12,1 Normal: Waist/ Hip: 0,86 Phase Angle 50 KHz: 3,7

18 Izom- és zsírtömeg mérése DEXA-val Sarcopenia: Fat-free mass index: 17kg/m2 ffi, 15kg/m2 nő Appendicularis skeletal mass index: < 7,26kg/m2 ffi, 5,45kg/m2 nő

19 3. Kérdés } Milyen összetételű tápszert válasszunk a tumoros betegek részére? 1. Kiegyensúlyozott tápanyag tartalmú tápszert 2. Magas fehérje tartalmú tápszert 3. Cukorbetegeknek kifejlesztett tápszert

20 3. Kérdés - válasz } Milyen összetételű tápszert válasszunk a tumoros betegek részére? 1. Kiegyensúlyozott tápanyag tartalmú tápszert (fehérje:15 en%, szánhidrát:55%, zsiradék:30en%) - alacsony BMI esetén 2. Magas fehérje tartalmú tápszert (fehérje: 20 en%) - alacsony FFMI esetén 3. Cukorbetegeknek kifejlesztett tápszert (alacsony GI érték) - Minden esetben ha cukorbetegség vagy inzulin rezisztencia áll fenn

21 Táplálás terápia elvei tumoros betegeknél } Az izomvesztés a legjobb prediktiv faktora a kemoterápia dózis limitáló toxikus hatásának } A tumoros cachexia önmagában táplálás terápiával nem kezelhető } Cél: } Alultápláltság megelőzése } Daganat ellenes kezelés } hatásosságának javítása } mellékhatásainak csökkentése } életminőség javítása } Az enterális táplálás előnyös } Biztonságosabb } Kevesebb infekció } Kevesebb metabolikus komplikációk } Olcsóbb } A táplálás terápia igényre szabott és fokozatos ( step up ) } iható tápszer àszonda táplálás àparenterális táplálás

22 Energia és tápanyag szükséglet tumoros állapotokban } Tumoros betegek fokozott energiaigény, } magas kalóriatartalmú (járóbeteg:30-35kcal/kg; fekvőbeteg: 20-25kcal/kg } szénhidrát bevitel korlátozása (alacsony GI) } Glucose àigf-i PI3KAKAT/mTOR àtumor proliferáció } magasabb fehérje-összetételű gyógytápszer 1-2 g/kg (20en20%) } magasabb zsír bevitel a kalória igény 30-50en%-a (minőségi zsír)

23 GI tumorok közös jellemzői } A kezelések alatt és után: } magas a malnutríció kialakulásának rizikója } gyakori a testtömeg csökkenés } anti-tumor terápiák mellékhatásait a malnutríció és a kóros testösszetétel (pl. alacsony zsírmentes testtömeg) súlyosbítja } Az általános táplálásterápiás célok mindenhol ugyan azok! } Általában: a fölösleges zsírtömeg csökkentése, az izomtömeg megtartása, a vesztés mértékének mérséklése } Minden esetben: az ideális tápláltsági állapot, testösszetétel megtartása, elérése } Amik különböznek: } az egyénre szabott célértékek } az elérés módjai és eszközei

24 Mesterséges táplálás Táplálásterápia } Nem szájon át történő táplálás } Enterális } Nasogastricus, nasojejunalis } PEG, PEJ, sebészi gastrostoma } Parenterális } Parciális } Teljes OPT

25 Mesterséges táplálás Táplálásterápia } Nem szájon át történő táplálás } Enterális } Nasogastricus, nasojejunalis } PEG, PEJ, sebészi gastrostoma } Parenterális } Parciális } Teljes OPT

26 Táplás Szondán keresztül (NasoEnteralTube) } 4-6 hét } Idegentest érzés a garatban } Nehezen tolerálják a tiszta tudatú betegek } Stressz (re-szocializációs nehézségek) } Bizonytalan nem esztétikus rögzítés } Oro-pharyngealis műtét után nem javasolt } A beszéd és a nyeléstanulást zavarja } Szövődmények rövidtávon } A zavart beteg kihúzza

27 Otthoni szondatáplálás Rövidtávú terápia Hosszútávú terápia Terápia hossza <4 hét > 4 hét Napi dózis ml ml Eszközök NG szonda, szerelék, sz.e.: pumpa NJ szonda, szerelék, pumpa PEG, szerelék, sz.e.: pumpa PEJ, szerelék, pumpa A Nutricia O7honápolási szolgáltatása, 16 éves tapasztala7al! 1, ESPEN Guidelines on Enteral Nutri4on: Geriatrics 2, ESPEN guidelines on ar4ficial enteral nutri4on Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)

28 Palliativ percutan endoszkópos gastrostoma (PEG) } Nutricionális supplementáció 73% } Bél decompressio 27% } Sikerességi ráta >95% (megelőző hasi műtét történt a betegek felében) } Medián túlélés: 10 hónap (8nap-5,7 év) } 30 napos mortalitás: 14% } Ha TPN kiváltás volt a cél csak a betegek fele nem igényelt PN. } Szövődmények: } Major: pneumónia, peritonitis, perforáció, DVT/PE: 1-9% } Minor: fájdalom, gyulladás, granulációs szövet: 16-50% Keung EZ et al. J Am Coll Surg. 2012; 215(:

29 Nem reszekábilis nyelőcső daganat Stenting } Inoperábilis cardia tumor miatt nyelőcső sztentet kapott 50 éves férfi beteg kemo-radio terápiában részesült.

30 Parenterális táplálás } Kemoterápiában részesülő beteg ha enterális táplálás nem elegendő } Diétás tanácsadás } Enterális tápszert kap } Enterális táplálás nem kivitelezhető } Felszívódási zavar } A parenterális táplálás javaslata, összeállítása és alkalmazása multidiszciplináris feladat } Orvosok } Dietetikusok } Nővérek } Gyógyszerészek } Szakmai protokollok mentén

31 Mikor ne indítsunk mesterséges táplálást? } Különböztessük meg az előrehaladott rákbeteget az kezelhetetlen, élete végén lévő betegtől. } A malnutricióban szenvedő rákbeteget táplálni kell } hogy javuljon az együttműködési képessége az alapbetegség kezelésében. } A daganatos betegség mellékhatásainak a kivédése } A várható élettartam rövid (2-3 hónap) } Karnofsky <50 (ECOG 3-4) } Valamely szerv súlyos elégtelensége } Nem kontrollálható tünetek } A beteg nem akarja

32 Mikor szüntessük meg mesterséges táplálást? } Rövid várható élettartam (néhány nap) } Nem kezelt vagy refrakter tünetek } Fájdalom } Hányás } Dispnoe } Delírium } Szervi elégtelenség progressziója } Májfunkció romlás } Creatinin emelkedés } Oxigénigény } Nem kezelhető hypotensio } Teljesítő képesség romlás (Karnofsky, ECOG)

33 Otthoni Parenterális Táplálás daganatos betegekben } Karnofsky>50% } Nincs máj és tüdő áttét } Várható élettartam (megítélés nehéz!) } ASPEN: több mint nap } ESPEN: több mint 3 hónap } MMTT: előrehaladott tumoros állapot miatt onkológiai kezlésben nem részesül Dreesen M, Foulon V, Vanhaecht K, et al. Clin Nutr 2012;31:602-8 Sahin P, Molnar A, Varga M, et al. Orv Hetil 2014;155:

34 Összefoglalás } A gasztrointesztinális tumoros betegek tápláltsági állapota a diagnózis idején rossz, ami a kezelés és kimenetel tekintetében kedvezőtlen } Testsúly csökkenés! Fél év alatt 5%, de ha BMI<20 kg/m 2 vagy ha izomtömeg csökkenés áll fenn, akkor 2%-nál több testsúly csökkenés à cachexia! } A mesterséges táplálás optimálisan választható módjaira és azoknak a betegség kimenetelére és az életminőségre gyakorol hatása vitatott; kis betegszámú összehasonlító vizsgálatok állnak rendelkezésre. } Enterális és parenterális táplálás egyaránt hatásos a rákbetegek tápláltsági állapotának javítására. } A nutricionális státusának felmérése gasztrointesztinális rákos betegek mesterséges táplálásában jártas szakember végezze a diagnózis idején. } A táplálás terápia megtervezése a daganatos betegség kezelési lehetőségeinek és a szövődmények figyelembevételével történjen. } Különböztessük meg az előrehaladott rákbeteget az kezelhetetlen, élete végén lévő betegtől. } Az optimális nutricionális támogatási stratégiát a beteg individuális igényeire szabott döntési folyamatok mentén (racionálisan) tervezzük.

35