Flexor tendolysis a kézen

Átírás

1 Flexor tendolysis a kézen Irodalmi összegezés DR. BÍRÓ VILMOS Érkezett: május 31. ÖSSZEFOGLALÁS A szerző a hazai és az általa jelentősnek tartott idegen nyelvű szakirodalmi adatok értékelésével tárgyalja a hajlítóín sérülések után kialakult, és az ujjak aktív flexióját jelentősen korlátozó összenövések műtéti felszabadításának kérdéseit. A tendolysis fogalmának meghatározása után a műtét általános irányelveit összegezi, majd részletesen foglalkozik az operáció javallataival, elvégezhetőségének feltételeivel, időpontjával és a beavatkozás kontraindikációival. Ezt követően az érzéstelenítési módszereket és a finom műtét technikai részleteit ismerteti. Végül a szakintézetekben alkalmazható speciális, posztoperatív gyógytorna kezelési lehetőségeket, befejezésül pedig a beavatkozás várható szövődményeit írja le. Kulcsszavak: Ínsérülések Műtéti kezelés/rehabilitáció; Kézsérülések Műtéti kezelés/rehabilitáció; Ortopédiai eljárások Módszerek; Szövet adhaesio Műtéti kezelés; Ujjsérülések Műtéti kezelés/rehabilitáció; V. Bíró: Flexor tendon release on the hand. Review of the literature The author discusses the aspects of surgical release of adhesions restraining the active flexion of the fingers following flexor tendon injuries, and also the principles of this procedure, following the evaluation of the literature data considered significant by him, published in foreign languages. Having defined the tendon release procedure the general principles of the operation are summarized, then the indications, preconditions of its execution, schedule and contraindications are discussed. After this the methods of anesthesia and the technical details of the delicate operation are reviewed. Finally the special postoperative exercises performed in specialized institutions, and the expected complications of the procedure are described. Key words: Finger injuries Surgery; Hand injuries Surgery; Orthopaedic procedures Methods; Tendon injuries Surgery; Tissue adhesions Surgery; BEVEZETÉS A hajlítóín sérülések műtéti ellátásában és a posztoperatív gyógytornakezelésben bekövetkezett nagyfokú fejlődés ellenére az ínhelyreállító műtétek (ínvarrat, ínátültetés vagy a többféle egy-, vagy kétszakaszos ínplasztika (1, 2, 12 14) után létrejött heges összenövések még ma is gyakran okozói a rossz funkcionális végeredményeknek (11, 25, 26). Ilyenkor az ín mozgását gátoló peritendinosus hegszövet megfelelő időben végzett sebészi eltávolítása, az ínfelszabadító műtét (tendolysis az angolszász terminológiában tenolysis) szakszerű fizioterápiával kiegészítve az esetek jelentős részében javulást eredményezhet (3, 4, 10, 15). A műtét után azonban nem ritkán újabb ínkörüli összenövések alakulnak ki, amelyek később ismételt tendolysist igényelnek (3, 26). A beavatkozást nagy kézsebészeti kihívásnak lehet értékelni, ahol rendkívül fontos a műtétre alkalmas, gyógyulásra motivált betegek kiválasztása, a kifinomult műtéti technika és a kézsebészetre szakosodott gyógytornász által vezetett posztoperatív kezelési program. Talán a tendolysis igényli a legprecízebb műtéti kivitelezést az összes hajlítóinakon végzett műtét közül, ahol jelentős hangsúlyt kap a részletesen kidolgozott gyógyítási protokoll és a csoport-munka (team-work) a beteg, az operáló orvos, továbbá a gyógytornász között (25, 26). 284 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

2 Jelen munkánkban áttekintést kívánunk adni a hajlítóín sérülések után kialakuló összenövések rekonstrukciós műtéteinek jelenkori állásáról, az újabb irodalmi adatok figyelembe vételével. Tárgyalni kívánjuk a tendolysis javallatait, a preoperatív, a műtéti, illetve a posztoperatív szempontokat, beleszőve saját tapasztalatokon alapuló véleményünket is. Az ínfelszabadító műtétekkel foglalkozó, jelenkori nemzetközi szakirodalom igen bőséges, ezért dolgozatunkban elsősorban a terjedelmi korlátok miatt csak az általunk legfontosabbnak ítélt munkák idézésére és az ott közölt tapasztalatok ismertetésére törekedtünk (9 11, 14, 15, 24 27, 29). Ami a hazai publikációkat illeti, a rendelkezésünkre álló adatok (28) szerint magyar szerzők csak kevésszámú, jobbára régebben megjelent közleményt jelentettek meg e témakörből (17 22). Ezért úgy véltük, hogy a kérdéssel foglalkozó legújabb publikációk tapasztalatai alapján összefoglaljuk a flexor tendolysissel kapcsolatos jelenlegi ismereteket és megkíséreljük vázolni a korszerű kezelési lehetőségeket. Dolgozatunkat elsősorban a fiatalabb kézsebész, traumatológus és ortopéd sebész szakemberek figyelmébe szeretnénk ajánlani, akiknek jelenleg nem áll rendelkezésre e témával foglalkozó, naprakész ismereteket tartalmazó, magyar nyelvű, részletes kézsebészeti leírás. A MŰTÉT INDIKÁCIÓJA Tendolysis indikált hajlítóín helyreállító műtét (ínvarrat), illetve ínátültetés után, ha az érintett ujj(ak) ízületeinek passzív mozgásterjedelme szignifikánsan és tartósan meghaladja a beteg aktív hajítási képességét ezen ízületekben. E szekunder műtét elvégzésének javallata sorozatban végzett, pontos ízületi mozgásterjedelem méréseken kell, hogy alapuljon: ezekből nyilvánvalóan ki kell derülni, hogy a jól együttműködő betegen legalább három hónapon keresztül, folyamatosan végrehajtott, szakszerű gyógytornakezelés értékelhető javulást az ízületi mozgásokban nem hozott (26). Az ínfelszabadító műtét elvégezhetőségének feltételeit korábban több szerző pontosan megfogalmazta (9, 14, 23, 24): a kézen a korábbi töréseknek jó helyzetben gyógyultnak és a bőrhegeknek, valamint a subcutan szöveteknek felpuhultnak, reakciómentesnek kell lenniük. Ezen felül jelentős contractura sem lehet jelen az érintett ujj(ak) ízületeiben. A műtét előtt a lehetőség szerinti legteljesebb ízületi mozgásokat komplex, aktív-passzív gyógytornakezeléssel érhetjük el. A kézen kielégítő érzéskvalitás és izomerő legyen jelen. Idősebb életkorban (55 60 év felett) a csökkent regenerációs készség miatt a műtéti végeredmények kedvezőtlenebbek. A beteg foglalkozásából eredő mozgásigény felmérése és értékelése is jelentős tényező. 12 éves kor alatti gyermekeknél a beavatkozásnak nincs sok értelme, a kis betegek csökkent kooperációs készsége miatt. Ilyenkor a műtét későbbre halasztása javasolt. A fizikális diagnosztikai módszerek mellett korábbi csonttörések után a szummációs röntgenfelvételek, az ín- és a környező szövetek ábrázolására az ultrahang, illetve az MRI vizsgálatok elvégzése lehet hasznos (11). Fontosnak tartjuk, hogy a beteg részletes felvilágosítása megtörténjen: a műtét menetéről, a posztoperatív és késői lehetséges komplikációkról, a korai gyógytornakezelésről, és a beavatkozás várható sikeréről, illetve a kudarc lehetőségéről. Tanácsos mindezt írásba foglalva, a betegnek tanuk jelenlétében aláírt beleegyező nyilatkozatával együtt archiválnunk. Az esetek túlnyomó többségében ínfelszabadítás után jó esetben is csak az ujj(ak) megközelítően ép funkcióját tudjuk elérni; ezt is tudatosítani kell a sérültben. A műtét kudarca esetén rekonstrukciós műtétként a kétszakaszos (aktív, vagy passzív) szilikon rúd beültetés (13) jöhet szóba. Ritka és igen indokolt esetekben a Guimberteau nevéhez fűződő vascularisált hajlítóín áthelyezést is megfontolásra javasolták francia szerzők (12). Hazai tapasztalatokat e műtéttel még nem közöltek (2). Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

3 A műtét időpontjának megválasztása az irodalmi adatok szerint még ma is ellentmondásos, legyen szó akár ínvarrat, vagy egyéb ínhelyreállító beavatkozás utáni állapotról. Korábbi kísérletes vizsgálatok (29) a tendolysis optimális időpontját 12 hétben határozták meg: ilyenkor a sérült (helyreállított) ínszövet kiérett tulajdonságokat mutatott, az ínvarrat területén az ínszövet kellő szakítószilárdsággal és jó vérellátással rendelkezett. Fetrow (9) klinikai anyagon három hónapi várakozást javasolt primer ínvarrat és hat hónapot hajlítóín átültetés után a tendolysis kivitelezése előtt. Más szerzők (16) véleménye szerint e műtét legkedvezőbb időpontja a sikertelen ínhelyreállító műtét (legyen az ínvarrat vagy graft) után legkevesebb hat, de maximum kilenc hónap. Fenti szerzők vizsgálatait összegezve jelen dolgozat írójának véleménye szerint a tendolysis optimális időpontja amennyiben a korábban felsorolt műtéti indikációk hiánytalanul fennállnak ínvarrat után legkevesebb három, míg ínátültetést követően hat hónap lehet. A műtét abszolút kontraindikációját képezi az operációs terület akut infekciója, az izommotor paresise, vagy paralízise, illetve az érintett ujj, vagy kézközépcsont nem, vagy rossz helyzetben gyógyult törése. Relatív ellenjavallatként tekinthető az igen masszív lágyrész hegesedés, a nem teljesen szanálódott korábbi hegek és a tájék ízületeinek súlyos fokú arthrosisa (11). AZ ÍNFELSZABADÍTÓ MŰTÉT Az érzéstelenítés módjának kiválasztása fontos szempont a műtét sikere érdekében. A külföldi szakirodalomban egyes szerzők (10, 26) felnőtteknél előnyben részesítik a csukló, vagy a tenyér magasságában végzett vezetéses érzéstelenítést, esetenként kiegészítve kis dózisban adott helyi érzéstelenítő szerrel. Gyakran szükség lehet aneszteziológus által indikált szedatív gyógyszerek adására (25, 26). Éber állapotban lévő betegnél ugyanis ilyenkor az alkari izomzat lényegében működőképes állapotban marad, ilyenformán a beteg műtét közben mozgatni tudja az érintett ujja(i)t és így vizsgálható a tendolysis eredményessége. Strickland (26) megállapítása szerint felnőtteknél felkarra helyezett vértelenítő mandzsetta helyett steril, gyermekeknél használatos, kisméretű mandzsettát az alkar középső harmadában alkalmazva csökkenthető a vértelenítés során fellépő fájdalom és az izomzat gyengesége. A betegek ezt az állapotot átlagosan percig tolerálják; a műtét lényegi része ezen idő alatt általában elvégezhető. Ezt követően a műtét további részét a vértelenítés felengedése után folytatják, annál is inkább, mivel 30 perc után az alkari és a kéz intrinsic izomzatában hypoxia okozta reverzibilis paralysis alakul ki és ez a tendolysis hatékonyságának vizsgálatát nehezíti. Mások ugyanakkor elhagyták a vezetéses, illetve a helyi érzéstelenítés használatát és helyette regionális anesztéziát végeznek (10). Ennek előnye a kiváló fájdalomcsillapító hatás, hátránya, hogy az izomfunkció közvetlenül nem kontrollálható. A külföldi (9, 26) és hazai (17, 19, 20) szerzők előnyben részesítik a 0,5%-os bupivacaine (Marcaine) érzéstelenítőszer alkalmazást, főképpen annak hosszú (~10 óra) hatástartama miatt. A szer ugyanis kiváló anesztéziás hatása mellett hatásosan csökkenti a műtét utáni órákban a posztoperatív fájdalmakat is. A vezetéses érzéstelenítést az ujjakon végzett műtéteknél a metacarpusok diaphysise magasságában (úgynevezett magas Oberst anesztézia), kiterjesztett palmaris, vagy több ujjon végzett ínfelszabadítás esetében pedig a csukló területén (a nervus medianuson és ulnarison) javasolják. Ez utóbbi hátránya, hogy a kéz intrinsic izmainak érzéstelenítőszer okozta időleges bénulása miatt az ujj(ak) egzakt mozgásának megítélése a műtét során nehezített lesz. Gyermekeknél (12 14 éves életkor alatt), vagy ha a felnőtt beteg nehezen tolerálja a végtag hypoxiát, aneszteziológus által végzett általános érzéstelenítés szükséges. Ilyenkor gyakran kerül sor az érintett, alkari hajlítóinak feltárására, hogy azok passzív mozgatásával meggyőződjünk műtétünk 286 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

4 eredményességéről. A korábban, éves életkor felett gyakran alkalmazott plexus brachialis érzéstelenítést ma már ritkán végzik (15). Ami a műtéti technikát illeti, a tendolysist a lehetőség szerint széles sebészi feltárásból végezzük; tekintetbe véve és ha lehetséges metszésünkbe belefoglalva a sérülés, illetve a helyreállító műtét okozta bőr és lágyrész hegeket. A szerzők nagyobb része (16, 25, 26) az ujjakon a medio-lateralis bőrmetszést részesíti előnyben; ilyenkor az ujjak palmaris neurovascularis kötege a dorsalis bőrlebennyel együtt kerül preparálásra és eltartásra. A metszés folytatható proximal felé, a tenyér irányába a kézsebészet szabályai szerint. A behatolás előnyeként említik, hogy a műtét utáni hegesedés nem közvetlenül a hajlítóín, illetve ínhüvelye felett következik be, illetve a seb feszülése és így a sebfájdalom a műtét utáni korai periódusban kisebb lesz. Ezért ez a behatolási forma előnyösen befolyásolja a korai funkcionális kezelés megkezdését. Mások ezzel ellentétben a Bruner-féle cikcakkmetszést javasolják a terület feltárására (4, 10). A kérdés megítélése a szakirodalomban még nem egységes (9, 10, 14, 15, 24, 26). A műtét során az érintett ujjsugárban, a tárgyalt bőrmetszések egyikével feltárjuk a hajlítóinakat, az ínhüvelyüket és a gyűrűszalag rendszert; gondosan elkerülve azok műtéti sértését. Ha nagyobb fokú hegszövet képződést találunk, különös figyelmet fordítunk arra, hogy elkerüljük a neurovascularis struktúrák károsodását. Biomechanikai szempontból fontos legalább az A 2 és az A 4 gyűrűszalagok (ligamentum annulare [pulley] 7, 8, 26) épsége. Ha ezek a képletek akár a sérülés, akár korábbi sebészeti beavatkozás során sérültek, az érintett ujj(ak) hajlítása teljes terjedelmében nem lesz kivihető, a hajlító erő jelentősen csökken és flexió esetén az ín az ujj (illetve a tenyér) bőrét jelentősen előemeli (bowstringing). Helyreállításukról röviden a későbbiekben lesz szó (1. ábra). A műtét következő lépése a heges, értéktelen ínhüvelyszakaszok aprólékos és teljes excisiója, gondosan ügyelve, hogy az ép részeket ne károsítsuk. Az inak mozgását gátló, összes hegszövetet finom, mikrosebészeti technikával ki kell metszenünk, egészen az inak ép felszínéig; ha szükséges, széles sebészi feltárást alkalmazva. Éles, finom mini szikepengét és mikrosebészeti elevatóriumot használva külön választjuk a mély hajlítót a felületestől és mindkét inat a dorsalis fibro-ossealis heges ínhüvelytől, illetve a gyűrűszalagok belső felszínétől (2 6. ábrák). Ha a műtétet vezetéses érzéstelenítésben, éber betegnél végezzük, mód nyílik arra, hogy a sérült felszólításra az érintett ujja(ka)t aktívan mozgassa; így meggyőződhetünk műtétünk eredményességéről. Ilyenkor a kisfokú, még visszamaradt összenövések is oldódhatnak. Általános érzéstelenítésben végzett műtét esetében legtöbbször szükséges a tenyérben, vagy az alkar alsó harmadában ejtett kis metszésből felkeresnünk a megfelelő flexor inakat és azok passzív húzásával meggyőződni a tendolysis hatásosságáról (7. ábra). Ha az érintett ujjak aktív flexiója eléri, vagy jelentősen megközelíti a passzív hajlítás értékeit és a fontos gyűrűszalagokat (pulley) sikerült megóvnunk, a műtét eredményét megfelelőnek ítéljük meg és gondos vérzéscsillapítás után a sebzárás (8. ábra) és a kötés felhelyezése következhet. Amennyiben a pulley-k sérülés, vagy a korábbi műtét következtében hiányoznak, elvékonyodottak, vagy hegesen átalakultak, pótlásuk szükséges. E képletek helyreállításának időpontját illetően a kézsebészeti szakirodalomban újfent nincs egyetértés (7, 8): a tendolysis műtétével egy időben elvégzett gyűrűszalag rekonstrukciót egyesek azért nem javasolják, mivel hatékony műtét utáni gyógytornakezelés ilyenkor szerintük nem végezhető. Ezért a másodlagos pulley-pótlás mellett törnek lándzsát. Strickland (26) aki a kérdés egyik legnagyobb tengerentúli szaktekintélye véleménye szerint azonnali, az ínfelszabadító műtét során elvégzett Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

5 gyűrűszalag helyreállítás a helyénvaló, mivel helyesen vezetett óvatos fizioterápiával e képletek sérülése nem következik be. E dolgozat szerzőjének is kedvező tapasztalatai vannak ezzel a módszerrel. Ami a műtéti technikát illeti (9. ábra), a többféle eljárás közül (5, 10, 15, 26) talán a leggyakrabban végzett műtét a szabad íntranszplantátummal végzett pótlás az A 2 és A 4 szalagok területén. Ennek során hajlított érsebészeti fonálvezetőt visznek az extensor mechanizmus alatt az ujjperc köré, és ennek segítségével húzzák a phalanx és a felszabadított hajlítóín köré az ín-graftot, amelyet a megfelelő feszülés kiszámítása után önmagával varrnak össze 3/0-s fel nem szívódó műanyag fonállal. Ez után a transzplantátumot úgy fordítják el, hogy a varratvonal a csúszó felszíntől távolra kerüljön. PIP ízületi flexiós contractura esetében a flexor tendolysissel egy időben néha capsulectomiát kényszerülünk végezni, az ízület palmaris felszínén létrejött vaskos hegszövet miatt. Tudnunk kell azonban, hogy e műtét, kombinálva az ínfelszabadítással, a posztoperatív végeredményre kisebb-nagyobb mértékben kedvezőtlen hatással lehet (24, 25, 26). Korábban több szerző (6, 30) kedvező kísérletes tapasztalatokat szerzett kortikoszteroid származékok (Triamcinolon) intraoperatív lokális adásával: a hajlítóinakon végzett műtétek után kevesebb és kisebb fokú ínkörüli összenövéseket találtak. Mások (25, 26) klinikai anyagon ezt a kedvező hatást nem észlelték, ezért a műtét alatt helyileg alkalmazott lokális glukokortikoidok rutinszerű alkalmazását nem javasolják. Kivételt képezhetnek azok az esetek, akiknél gyorsan kialakult, masszív hegszövet képződést találtunk, vagy ahol ismételt ínfelszabadító műtétre kényszerültünk: itt a műtéti területre egyszeri dózisban adott kis mennyiségű Triamcinolon kedvező hatású lehet. Az adagolás szövődményeként ritkán sebgyógyulási zavar, illetve posztoperatív ínruptura előfordulhat (26). A műtétet akkor fejezzük be, ha (optimális esetben) az elérhető legteljesebb aktív ujjízületi mozgásterjedelem eléri, vagy jelentősen megközelíti a passzív mozgáshatárokat. Ezt követően a vértelenítés felengedése és gondos (mikrokoagulációval végzett) vérzéscsillapítás következik. Finom, vékony (véna)kanült vezetünk a műtéti területre, amelyet szívásra helyezünk és a sebet 5/0-s bőröltésekkel zárjuk. 24 órára kompressziós kötést és 2 3 napra a zavartalan sebgyógyulás érdekében gipszsínt teszünk fel. Ezután kezdődhet a komplex gyógytorna program, amelyet fájdalomcsillapító hatása következtében megkönnyíthet a véna kanülön keresztül pár napig adott tartós hatású érzéstelenítőszer (10, 14). 1. ábra Vonalas ábra az ujjhajlító ínhüvely, a gyűrű- és keresztszalagok anatómiai felépítéséről. PA: Palmaris aponeurosis feletti gyűrűszalag. A1 A5: az ujjak keresztszalagjai (lig. annulare). C1 C3: a gyűrűszalagok (lig. cruciatum). (Doyle [7] ábrája nyomán). 288 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

6 2. ábra 30 éves férfibeteg jelen műtéte előtt négy hónappal, késsel vágta el jobb keze mutató ujja palmaris felszínét, az alapperc magasságában. Átmetszésre került a II. zóna területén mindkét hajlítóín; idegsérülése nem volt. Más intézetben ínvarratot végeztek felszívódó fonállal a mély ujjhajlítóinon; a felületes ín nem került rekonstruálásra. Felvételkor az ujjat aktíve csak az MP ízületben tudta a beteg hajlítani. Miután gyógytornakezelésünk eredményeképpen a sérült ujj passzív flexiója és extenziója gyakorlatilag teljessé vált, narkózisban végzett ínfelszabadító műtétet indikáltunk. Az ín feltárását a korábbi sérülés és műtét bőrhegének felhasználásával, cikcakkmetszéshez hasonló behatolásból végeztük (Op.: Dr. Molnár László). A műtéti fotón látszik az ínsérülés és varrat körüli vaskos hegesedés (adhaesio). Megjelöltük az A2 és A4 pulley-k területét. 3. ábra Az ín feltárását a hegesedéstől proximalisan, az alapperc felett, az A2 gyűrűszalag magasságában az ínhüvelyen készített ablakból kezdtük el. IH: az ínhüvelyen vágott ablak. A MŰTÉT UTÁNI KEZELÉS A posztoperatív kezelés nem kevésbé fontos része a gyógykezelésnek, mint maga a műtét. Az operatőrnek és a kellő tapasztalattal rendelkező, kézsebészetre specializálódott fizioterapeutának közvetlen szakmai kapcsolatban kell állniuk és ennek során a gyógytornász szakembernek a sikeres eredmény elérésének érdekében ismernie kell a sérült kórtörténetét, valamint a korábban elvégzett műtéteket. Hasznos információ lehet részére a felszabadított inak és a gyűrűszalag rendszer állapotának, továbbá a beteg gyógyulási motivációjának, illetve fájdalomtűrő képességének ismerete is (24, 25). Elvékonyodott, atrofizált ínszövet, illetve helyreállított gyűrűszalagok esetében speciális, kíméletes gyógytornakezelésre van szükség, amely minimálisra csökkenti e képletek sérülésének esélyét. Ezzel szemben a műtét során talált, közel normál anatómiai képet mutató, erős Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

7 4. ábra Az inat finom raspatoriummal felszabadítjuk az adhaesióktól. 5. ábra Ezután az A4-es pulley magasságában nyitjuk meg a heges ínhüvelyt és a mély ujjhajlítót nagyrész élesen preparálva felszabadítjuk heges környezetéből. 6. ábra A proximalisan készített ínhüvely ablakot (IH) 8/0-s atraumatikus öltésekkel zártuk. A distalis ínhüvelyrész még zárás előtt van. FP: a felszabadított flexor profundus ín distalis része. 290 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

8 7. ábra Sebzárás előtt az altatott betegnél az alkaron ejtett 3 cm-es műtéti metszésből feltárjuk a mutatóujj mély hajlítóinát és meghúzásával kontrolláljuk műtétünk eredményét. Teljes MP ízületi mozgás mellett a PIP ízületben 80º-os, a DIP-ben pedig 25ºos passzív mozgást sikerült közvetlenül a műtét után elérnünk. A műtét és az intenzív tornakezelés után 3 hónappal e mozgáshatárok mindössze átlagosan 15%-al szűkültek be. 8. ábra A befejezett műtét: bőrvarratok 5/0-ás varróanyaggal. 9. ábra Gyűrűszalag rekonstrukciós műtétek vázlatos rajza. A: az alap- és a középperc körül vezetett, szabad íntranszplantátummal végzett helyreállítás. Az ín graftot az extensor inak alatt vezetjük. B: Felhasználhatjuk pótlásra a felületes ujjhajlító egyik szárát is. C: Ha az A1, illetve A2 pulley-k széli része épségben megmaradt, ezekhez íntranszplantátumot fűzhetünk be. Az A4-es gyűrűszalagot pótolhatjuk a superficialis ín egyik szárával is (Doyle és Blythe ábrája nyomán [8]). ínszövet, kisebb fokú hegesedés és kevéssé sérült pulley rendszer esetében jóval erőteljesebb tornáztatás végezhető; ez egyben jobb végeredménnyel is kecsegtet. Az újabb összenövések gyors kialakulása nagyrészt megelőzhető korai mozgatással. Strickland (26) véleménye szerint nagy fontosságú a tendolysist követően igen korán 24 órán belül (!) elkezdett, kíméletes gyógytorna. Nagy jelentőségű az eredmények folyamatos kontrollja és pontos regisztrálása a kezdeti aktív-passzív mozgásterápiában. Az ínfelszabadítást követő első pár napban ez a kooperáció különösen fontos lehet. Ami a tornáztatás technikai részleteit illeti, a műtét során behelyezett kanülön keresztül pár ml érzéstelenítő oldatot fecskendezhetünk be a felszabadított inak köré. Ez a katéter 2 3 nap után távolítható el (10, 15). A kezelés az ujjak óvatos, passzív flexióba húzásával kezdő- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

9 dik; ezt a helyzetet a beteg aktív ujjhajítással igyekszik megtartani. Ezt követően az ujj akaratlagos feszítését végeztetik a kezeltekkel. Ha ez nem sikerül teljesen, az ujjakat a gyógytornász segíti teljes extenzióba. Ezzel a módszerrel a felszabadított hajlító inakat kevésbé terhelik meg. Gyűrűszalag rekonstrukció esetén a szalagok feletti bőrre körkörösen közepesen meghúzott ragtapasz csíkokat lehet ragasztani, részlegesen tehermentesítve ezzel a mozgatás okozta megterhelést. Ezt a védelmet hét után szüntetik meg. A műtét utáni digitális ödéma csökkentésére javasolható az érintett ujj(ak)ra felhelyezett, enyhe kompressziót biztosító rugalmas csőkötszer (26). Az intézeti első torna során az aktív extenzió és a flexió 5 6-szor ismételhető meg; ezután a kezet visszahelyezik a gipszsínbe, de az éjszakai nyugalmat kivéve óránként tornáztatják. Ez a sín folyamatosan három hétig maradhat fenn, de az otthonába bocsátott beteg óránként leveszi, és három négy alkalommal végez hajlításos feszítéses ujjgyakorlatokat. A teljes feszítés gyorsabb elérése céljából rúgós extenziós sín is alkalmazható a tornagyakorlatok ideje alatt, átlagosan 5 perc időtartamig. A kézen 6 hétig a forszírozott erőkifejtést kerülni kell. Feszítési elmaradás esetén azonban a harmadik héttől az ujjakat fokozatosan extenzióba segítő, éjszakára felhelyezett sín is alkalmazható (10). Hasznos gyógytorna kisegítő eszköznek írják le a transcutan (elektromos) ideg-stimulátor készüléket (transcutaneous nerve stimulator [TENS]). Ennek használata során csökkenthető a műtét utáni fájdalom és az elektromos stimuláció révén a műtétileg felszabadított inakhoz tartozó, csökkent funkciójú izomzat ingerlése kedvező hatást gyakorol működésükre. További kisegítő eszköz a posztoperatív kezelésben a folyamatos passzív mozgást (continous passive motion CPM) biztosító készülék, amely hasznosan egészíti ki a beteg által végzett aktív gyógytornát (26). A szerző tudomása szerint hazánkban e készülékek használatával szerzett tapasztalatokról nem számoltak be. SZÖVŐDMÉNYEK Megfelelő technikával elvégzett ínfelszabadító műtétek után 1 2 héttel, a betegek egy részénél az adekvát gyógytornakezelés ellenére visszaesés következhet be az érintett ujjak aktív mozgásában, amelyet a gyorsan kialakult, újabb összenövések okoznak. Ilyenkor javasolják (26) újabb, korai műtéttel a distalis alkar területén, az eredeti feltárástól távol, kis bőrmetszésből felkeresni az érintett hajlítóin(ak)at és manuálisan, kíméletes húzással oldani a frissen kialakult, jobbára enyhe fokú összenövéseket. Ezután folytatják a megkezdett, hatékony fizioterápiát. A szerzőnek ezzel a meglepő eljárással nincsenek tapasztalatai. A műtét után gyakran alakul ki az operált ujjak duzzanata. Ilyenkor a tornakezelés során a műtéti seb kisebb-nagyobb szétválása jöhet létre; ekkor steril, műtői körülmények között resutura válik szükségessé. Az infekció kialakulása (1 7%) súlyos komplikációt jelent; kezelése megegyezik a többi kézfertőzéssel (11). A műtét után létrejöhet az érintett ujjak (legtöbbször flexiós) ízületi contracturája, sőt Sudeck-féle dystrophia is kialakulhat (11). E szövődmények a korábban leírt, korai, szakszerű gyógytornakezeléssel, illetve gyulladáscsökkentő szerek adásával mérsékelhetők. A legsúlyosabb műtét utáni szövődmény minden bizonnyal a környezeti összenövésekből felszabadított ín elszakadása (8 15%-ban), amely a legnagyobb odafigyeléssel végzett műtét és gyógytornakezelés, továbbá a beteg maximális együttműködése ellenére is korán gyakorta a nap tájékán bekövetkezhet. Előfordulhat azonban késői, a műtét után több héttel, sőt hónappal létrejött ínruptura is. Ilyenkor a kézsebész előtt két lehetőség áll. Az egyik: megvárva a teljes sebgyógyulást, későbbi időpontban az ismert (2, 13), kétszakaszos (szilikon rúd implantációjával végzett) ínátültetés. A másik: a ruptura után lehető leghamarabb ínvar- 292 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

10 rat végzése, ha ezt a sebviszonyok és az ín állapota lehetővé teszik. E műtét után 3 4 hétre gipszrögzítés, illetve Kleinert szerint korai, kontrollált mobilizáció (1, 2), majd a leírt terápiás protokoll következik. Ha jelentős összenövések alakulnak ki, újabb lysis válhat szükségessé, a korábban leírt gyógytorna programmal. Érdekes, meglepő megállapítás olvasható a szakirodalomban: a fenti indikáció esetén végzett ínvarrat után, a kétszakaszos ínhelyreállítással összehasonlítva a funkcionális eredmények vagy azonosak, vagy valamivel jobbnak bizonyultak (26). Ami a gyógytorna program időtartamát illeti, nagy különbségek lehetnek az egyes betegek között. A fizioterápiás kezelés hossza függ a sérült kéz műtét előtti állapotától: elsősorban a hegesedés kiterjedésétől, a szövetek sebészi beavatkozás utáni ödéma képződésre, illetve az ízületek contractura kialakulásárára való hajlamától. Mindezek jelenléte rossz prognózisra utal, ezért e betegeknél intenzívebb kezelés szükséges és a gyógytorna időbeli elhúzódása igen valószínű. E szövődményes esetekben a külföldi irodalmi adatok szerint jó hatásfokkal alkalmazható a korábban már említett passzív ízületi mozgatást végző készülék, továbbá az izomzat elektromos stimulációja is (26). Esetenként a rövid ideig adott, orálisan alkalmazott szteroid készítmények azok mellékhatásait figyelembe véve csökkenthetik az ín körüli összenövések mértékét. Ilyenkor azonban az ínruptura fokozott veszélye miatt a terápiás program vezetésében nagyobb fokú óvatosság szükséges. ÖSSZEGEZÉS A tenyér és az ujjak területén gondos alapossággal végrehajtott tendolysis csak e műtétre szelektált betegeknél lehet igazán eredményes. A műtét elvégezhetőségének legfőbb feltétele a jó végeredményre motivált beteg, a kéz kielégítő vér- és idegellátása, valamint az ízületek közel teljes passzív mozgathatósága. A beavatkozás indikált, ha az érintett ujjak passzív mozgásterjedelme jelentősen meghaladja az aktív mozgathatóságot. A mikrosebészeti technikával végrehajtott, precíz műtét során különös gondot szükséges fordítani a fontos gyűrűszalagok megóvására, sérülésük esetén rekonstrukciójukra, valamint a műtét végén a felszabadított hajlító inak lehetőség szerint teljes, akadálytalan elmozdulásának kontrollálására. Arra kell törekedni, hogy az érintett ujjak aktív mozgásterjedelme minél hamarabb elérje, de legalábbis megközelítse a passzív mozgáshatárokat. Azokat a betegeket, akik kezdetben nem érik el a kívánt értékeket, pontos mérési eredményeken alapuló szoros kontroll alatt szükséges tartani és speciális, személyre szabott gyógytornakezelésben részesíteni. Meglévő superficialis ín mellett törekedni kell mindkét felszabadított ujjhajlító izolált működésének helyreállítására. Ha ez a műtét után, a korábban leírt speciális gyógytorna program segítségével 2 hét után sikerül, jó prognózisra számíthatunk (26). Ami az ínfelszabadító műtétek késői eredményeit illeti, a jó prognózisú sérülések után a dolgozatunkban ismertetett komplex terápiás program sikeres végrehajtása esetén kedvező végeredmények várhatók. Azokban az esetekben azonban, amikor a sebzés nagyobb fokú ér- idegsérüléssel, vagy csonttöréssel járt, továbbá jelentős hegesedéssel gyógyult, a kórjóslat kedvezőtlenebb lesz. Ilyenkor személyre szabottan szükséges a műtét elvégezhetőségéről a kérdést jól ismerő, gyakorlott kézsebész specialistának dönteni. IRODALOM 1. Bíró V.: A kéz hajlítóín-sebészetének fejlődése az elmúlt négy évtizedben. Irodalmi áttekintés és saját tapasztalatok. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet (2): Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

11 2. Bíró V.: Az ínátültetés helye és szerepe a kéz hajlítóín-sérüléseinek helyreállításában. Történeti áttekintés és az irodalmi adatok elemző értékelése. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet (1): Brooks D. M.: Problems of restoration of tendon movements after repair and grafts. Proc. R. Soc. Med : Bruner J. M.: The zigzag volar digital incision for flexor tendon surgery. Plast. Reconstr. Surg : Bunnell,S.: Surgery of the hand. 2. ed., 4. impression. Philadelphia. Lippincott p. 6. Carstam N.: The effects of cortisone on the formation of tendon adhesions and on tendon healing: an experimental investigation in the rabbit. Acta Chir. Scand suppl.: Doyle J. R.: Dynamics of the flexor tendon pulley system. In: Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J.: Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St. Louis. Mosby p. 8. Doyle J. R., Blythe W.: The finger flexor tendon sheath and pulleys: anatomy and reconstruction. In: AAOS symposium on tendon surgery in the hand. St. Louis. Mosby Fetrow K. W.: Tenolysis in the hand and wrist. J. Bone Joint Surg A: Foucher G., Padjardi G.: Digital flexor tendon tenolysis. Improvement by maintained flexion in postoperative regimen. In: Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J.: Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St. Louis. Mosby p. 11. Gorum W. J., Laurencin C. T., Pratt L. T.: Flexor tenolysis. (2008) 12. Guimberteau J. C.: New ideas in hand flexor tendon surgery. The sliding system. Vascularized flexor tendon transfers. Bordeaux. Aquitaine Domaine Forestier & Institut Aquitain de la Main Hunter J. M., Salisbury R. E.: Flexor tendon reconstruction in severely damaged hands: a two stage procedure using silicone dacron reinforced gliding prosthesis prior to tendon grafting. J. Bone Joint Surg A: Hunter J. M., Seinsheimer F., Mackin E. J.: Tenolysis: pain control and rehabilitation. In: Strickland J. W., Steichen J. B. (eds.): Difficult problems in hand surgery. St. Louis. Mosby Landi A., Saracino A., Caserta G., Esposito M.: Complex tenolysis of the hand. Guidelines for treatment. In: Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J.: Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St. Louis. Mosby p. 16. Rank B. K., Wakefield A. R., Hueston J. J.: Surgery of repair as applied to hand injuries. 4th ed. Baltimore. Williams & Wilkins Renner A. (szerk.): Traumatológia. Budapest. Medicina Renner A., Sántha E.: Tendolysis hajlítóín sérülések után. Traumatológiai Nagygyűlés Nemzetközi Részvétellel. Budapest június Renner A., Sántha E.: Tendolyse nach Beugesehnenoperationen. Handchirurgie : Renner A., Sántha E.: Kézsérülések ellátásáról képekben. Budapest. Medicina Rupnik J., Csorba E., Mády F.: Wichtige Gesichtspunkte zum Erfolg der Tendolyse. Handchirurgie : Salacz T., Sántha A.: Indikation und Ergebnisse der Tendolyse nach Sehnenoperationen. Beitr. Orthop. Traumatol : Schneider L. H., Hunter J. M.: Flexor tendon late reconstruction. In: Green D. P. (ed.): Operative hand surgery. 3. ed. New York. Churchill Livingstone p. 24. Schneider L. H., Mackin E. J.: Tenolysis: dynamic approach to surgery and therapy. In: Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J., Callaham A. D. (eds.): Rehabilitation of the hand (2 nd ed.). St.Louis. Mosby Strickland J. W.: Flexor tenolysis. Hand Clin (1): Strickland J. W.: Flexor tenolysis. A personal experience. In: Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J.: Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St. Louis. Mosby p. 27. Tsuge K.: Atlas der Handchirurgie. Stuttgart.Hippokrates Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

12 28. Vízkelety T. (főszerk.): Magyar ortopédia, traumatológia és határterületei bibliográfiája a kezdetektől napjainkig. Budapest. A Magyar Traumatológus Társaság, a Magyar Ortopéd Társaság, a Magyar Kézsebész Társaság és a Magyar Plasztikai Sebész Társaság kiadása Wray R. C., Moucharafief B., Weeks P. M.: Experimental study of the optimal time for tenolysis. Plast. Reconstr. Surg : Wrenn R. L., Goldner J. L., Markee J. L.: An experimental study of the effect of cortisone on the healing process and tensile strength of tendons. J. Bone Joint Surg A: 588. Prof. Dr. Bíró Vilmos 7633 Pécs, Hajnóczy u. 25/a. II. em 2. Tel.: 06 (72) biro.vilmos2@chello.hu FELHÍVÁS Az Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Magyarországi Társasága 2011-ben is megrendezi a Fiatalok Fórumát Az eseményre várjuk 35 év alatti, a rehabilitációt érintő bármely szakmában dolgozó fiatalok előadásait. A legjobb előadásokat 3 tagú zsűri javaslata alapján jutalmazzuk. Helyszín: Szolnok (MÁV Kórház Rendelőintézet) Időpont: május 20. Az előadások maximum 7 percesek lehetnek. Az előadáshoz számítógépes kivetítőt lehet igénybe venni. Kérjük a címet, előadók nevét, korát, munkahelyét, postai és elektromos levelezési címét, és az előadás absztraktját tartalmazó jelentkezést elküldeni az alábbi címre: Dr. Vén Ildikó OORI 1528 Budapest, Szanatórium u. 19. Telefon: 06 (1) , 06 (20) i.ven@rehabint.hu Határidő: április 10. Ebédigény bejelentése: Dr. Angyal Gyöngyi ov. főo Szolnok, Verseghy F. út 6-8. Telefon: 06 (56) angyalgyongyi@gmail.com Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet