A terápiás irányelvek változása a kéz hajlítóín sebészetében

Átírás

1 A terápiás irányelvek változása a kéz hajlítóín sebészetében DR. BÍRÓ VILMOS Érkezett: október 4. ÖSSZEFOGLALÁS A kézen a hajlítóinak sérüléseinek, illetve egyéb kóros elváltozásainak sebészi ellátásáról az első írásos emlékek a II. évszázadból származnak. A terápiáról szóló leírások azonban ekkor mai szemmel nézve még primitívek és zavarosak voltak. Az ínsebészet valódi kifejlődése a XVII. század második felére tehető, azonban a sebészi kezelésben az igazi áttörés csak a XIX. század végén és a XX. század elején kezdődött meg, és a töretlen fejlődés napjainkban is tart. A szerző közleményében ismerteti ennek a folyamatnak az állomásait és az ínsebészet fejlődésében jelentős szerepet játszó szerzők munkásságát. Tárgyalja az íngyógyulás elméletében, a varróanyagok és a varrattechnikák területén, a posztoperatív kezelésben és a műtét utáni eredmények értékelésében bekövetkezett fontos, és pozitív irányba mutató változásokat, továbbá az ínsebészetben jelentős szerepet játszó sebészek nevét és tevékenységét. Befejezésül megállapítja, hogy napjainkban a kézsebészet világszerte elismert, fontos specialitássá vált, elsősorban a világ (IFSSH) és az európai (FESSH) kézsebészeti társaságok, illetve a hozzájuk csatlakozott nemzeti tagszervezetek tevékenységének köszönhetően. Kulcsszavak: Ínsérülések Terápia/Történet; Kézsérülések Terápia/Történet; Orvostörténet; Rekonstruktív sebészet Módszerek; Ujjsérülések Terápia/Történet; V. Bíró: Change of therapeutic guidelines in the surgery of the flexor tendon of the hand The first written recollections of the surgical treatment of the flexor tendon injuries and other pathological changes of the hand originate from the 2 nd century. Descriptions of the therapy at the time looking back from today were primitive and obscure. The real advancement of the tendon surgery can be considered in the second half of the 17 th century but the real breakthrough began at the end of the 19 th and in the beginning of the 20 th century and the development is ongoing in our days. The stations of this process and the work of the authors playing significant role in the development of the tendon surgery are discussed. The fundamental changes, driving into positive direction in the fields of theoretical approach of the tendon healing, the suturing material and techniques, the postoperative care and assessing the postoperative results are discussed, furthermore the names and activities of the surgeons playing important role in the tendon surgery. It is concluded that in our days hand surgery has become a recognized, important specialty all over the world, mainly due to the activity of the world (IFSSH) and European (FESSH) hand surgery societies, and the national organizations connected to them. Key words: Finger injuries Therapy/History; Hand injuries Therapy/History; History of medicine; Reconstructive surgical procedures Methods; Tendon injuries Therapy/History; BEVEZETÉS A kéz hajlítóín sebészetében bekövetkezett terápiás irányelvek változásának tanulmányozásához időben vissza kell térnünk az egyetemes sebészet kialakulásához és fejlődésének történetéhez (1, 19, 34). A hajlítóinak sebészi kezeléséről az első írásos adatok időszámításunk utáni második évszázadban lelhetők fel: Galenus (* ) nem javasolta a helyreállításukat. Úgy vélte, hogy az inak és az idegek származásukra nézve hasonló eredetűek és a sebészi beavatkozás convulsiók jelentős kockázatával jár. Paracelsus (* ) megerősítette ezt a teóriát és kijelentette: A természet irtózik azoktól a barbároktól, akik a sebeket összevarrják (7, 34). Jóval később, a XVIII. században Louis, valamint Pribrac francia sebészek is hevesen ellenezték a sebészi beavatkozást. Ezzel ellentétben már a X. században Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

2 a neves arab sebész, Avicenna (* ) javasolta, hogy az átvágott, vagy elszakadt idegeket (ez alatt az inakat is értette) minden esetben varratokkal egyesítsék. Ez a tanítás azonban sokáig nem talált követőkre, elsősorban a galenusi doktrínák merev betartása miatt, egészen a XIV XV. század fordulójáig, amikor Roger (Párma), illetve William (Salicet) és mások egyértelműen javasolták a sérült ínon a varrat elvégzését (cit.:34). Az ínsebészet kivirágzása a XVII. évszázadra tehető, azonban a sebészi kezelésről alkotott elképzelések ekkor még primitívek és zavarosak voltak. Ennek egyik példája volt, hogy a kiemelkedő manualitású Gargenot a vezető sebész, Petit tanítását követve az ínvarratot úgy végezte el, hogy e varratot belefoglalta a bőröltésekbe. Ugyanakkor több sebész (így például a londoni Sharpe) rendszeresen végzett ínvarratot a sérült inakon. A XIX. század közepére az ínsebészeti módszerek elfogadottá váltak: Syme számos sikeres ínrekonstrukciós esetet közölt az 1850-es évekből. Az 1880-as évek közepén Nicoladoni írta le az ínhelyreállítás sebészi technikáját, majd 1889-ben Codivilla ismerte fel elsőként a sértetlen ínhüvely fontosságát az ínkörüli összenövések csökkentésének szempontjából (4, 34). A XIX. század végén és a XX. század elején több publikáció jelent meg a poliomyelitist követő végtagdeformitások ínáthelyezéssel történő korrekciójáról ben Kirschner, ben pedig Louis és Davis közöltek kísérletes megfigyeléseket ín és fascia együttes átültetéséről. A graftok degenerációja és az összenövések kialakulása képezte a legnagyobb nehézséget ben Biesalski a klinikumban sikeresen alkalmazta a bénult izmokhoz tartozó (autológ) inak ínhüvelyének átültetését az összenövések csökkentése céljából. Lexer (1912) elsőként hangsúlyozta a gondosan elvégzett ínvarrat és a műtét után 6 nappal elkezdett korai mozgatás elkezdésének jelentőségét, mint az ín körüli összenövések csökkentésének fontos feltételét. Ezek a megállapítások képezték Leo Mayer munkásságának alapjait, aki tanulmányaiban körvonalazta a korszerű hajlítóín sebészet alapjait: leírta az inak vérellátását, vizsgálta a mesotenon és a paratenon, illetve a digitális ínhüvely szerepét az inak működésében. A helyreállító ínműtétek elvégzésénél három alapvető követelményt fogalmazott meg: 1) A műtét után a sebésznek személyesen kell felügyelnie és irányítania a posztoperatív kezelési programot; 2) Korai mozgatást szükséges elindítania a műtét után; 3) Fokozatosan bevezetett, tartós mozgásgyakorlatokat kell a beteggel végeztetnie, protektív sínek alkalmazásával (51, 52). Ezek az irányelvek lényegében napjainkban is érvényesnek tekinthetők. Sterling Bunnell (1918) ma már klasszikussá vált munkájában (12) tanulmányozta, hogyan alakulnak ki az ínkörüli összenövések ínáthelyezés, illetve ínátültetés után. Körvonalazta elképzelését az atraumatikus technikáról, hangsúlyozta az ujjak gyűrűszalag rendszerének megóvását és létrehozott egy pontosan kidolgozott tervezetet a műtét utáni immobilizációról, továbbá a sebészi beavatkozást követő 3 hét után elkezdett aktív mozgatás elindításáról és 1928 között publikált későbbi tanulmányaiban (13, 14) felhívta a figyelmet sok, manapság már széles körben ismert és elfogadott kézsebészeti alapelvre. Ezek közül említésre méltó a vértelenségben végzett és legtöbbször hosszú ideig tartó kézsebészeti műtétek kényelmes, ülő helyzetben történő végzése (az alkarok megtámasztásával), a képzett, jó manualitású asszisztencia, a finom, éles műszerkészlet és a kellően erős, hidegfényű műtői világítás. A lágyrészek gondos, műtét közbeni kezelése, a műtét végén végzett kifogástalan vérzéscsillapítás, nagyító szemüveg, a finom varróanyagok használata biztosíthatta, hogy az ínhelyreállítás sikeres végeredménnyel záruljon. Manapság ezek a megállapítások már ritkán kerülnek hangsúlyozásra, holott ezek napjainkban is alapvető feltételek a sikeres kézműtétek elvégzéséhez. Bunnell nevéhez fűződik a senki földje (no man s land) kifejezés (ma Verdan II. zóna 7, 13) megalkotása is. Egyes tanításai azonban később gátolták a hajlítóín sebészet továbbfejlődését, mivel doktrínaszerű tanait követve a primer helyreállítást tanítványai harminc éven keresztül elutasítot- 4 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

3 ták, és előnyben részesítették a szekunder, autológ ínátültetést. E műtéteket követően akkoriban jó eredményekről számoltak be (2, 8 10, 17, 22, 35, 37, 39, 46, 58, 59, 78). Az 1950-es évek kezdetétől azonban több szerző ismertetett kedvezőtlen végeredménnyel végződött esetet a II. zónában sérült hajlítóín sérüléseknek szekunder, autológ ínátültetéssel történt helyreállítása után és számosan visszatértek a primer ínvarrat technikára. Gondos műtéti technikával, tökéletesített varróanyagokkal és különös figyelmet fordítva a posztoperatív rehabilitációs programra sikerült jóval kedvezőbb eredményeket elérniük (32, 34). A következőkben időrendi sorrendben tárgyaljuk a terápiás irányelveknek, illetve a tudományos eredmények értékelésének a változásait az alábbi fő témakörökben: 1) Íngyógyulás; 2) Ínvarrat technikák; 3) A műtét utáni rögzítés és a rehabilitációs program; 4) A végeredmények értékelése (34). ÍNGYÓGYULÁS Szinte megszámlálhatatlan főképpen kísérletes beszámoló jelent meg ez ideig az íngyógyulásról. Az első publikációk a XVII. században láttak napvilágot, amelyekben, kutyakísérletekben vizsgálták az ín gyógyulását Achilles ín átmetszés után és később a csuklóízület feletti hajlítóín sértést követően (cit.:19). Az ínregeneráció alapjait ezt követően számos szerző tanulmányozta (48, 49, 51) től e kutatásokat foglalta össze tanulmányaiban Potenza (55 57), amely szerint az ín reparációja a környező szövetek felől történő fibroplastikus reakció révén történik. Ebből származott a következtetés: minél szélesebb körű és súlyosabb a szöveteket ért trauma, annál nagyobb lesz a fibroblastok válaszreakciója, ezért a következményes összenövések is. Ennél fogva a műtét során a szövetek traumatizációját a lehetőség szerinti legkisebbre kell csökkenteni. Kelly (29), Kleinert és munkatársai (32), Siler (69), Verdan (75), Young és Harmon (79) évtizedes tapasztalatokat közöltek a II. zónában sérülést szenvedett hajlító inak primer helyreállításáról: kedvező eredményeket kaptak. Ezért számos szerző kezdett el kutatásokat az inak fiziológiájának új, eddig kevéssé ismert területeiről. Ennek következtében az íngyógyulásról sok új ismeret látott napvilágot e közleményeknek hála (26, 40 45, 50, 53). E szerzők az ínhüvely kimetszését nem javasolták. Matthews és Richards vizsgálta a rögzítés, a különféle ínvarratok és az ínhüvely kimetszésének hatását a részlegesen átmetszett flexor inak gyógyulására, nyúl kísérletekben. A Bunnell-féle ínvarrat után találták a legnagyobb fokú összenövéseket, azonban az ínhüvely kimetszését és a tartós immobilizációt követően hasonlóképpen jelentős összenövések jöttek létre (50) ban Leo Mayer elsők között írta le az inak vérellátását (51). Az 1970-es években Hunter megállapította, hogy a vérellátás az ínhüvely területén, direkt módon történik a vincularis rendszeren keresztül (26). Lundborg kimutatta, hogy az ínszövet sérülés esetén képes az ínsejtek intrinsic kapacitása révén adhéziók nélküli gyógyulásra és ebben a synovialis diffúzió tápláló hatása jelentős szerepet játszik (40 43). Manske és Lesker 1985-ben (45), illetve Manske 1988-ban (44) jelzett anyagokat (izotópokat) használtak fel kísérleteikben, hogy összehasonlítsák a vérellátás és a synovialis diffúzió szerepét a hajlítóinak ínhüvelyen belüli részének táplálásában. Arra a következtetésre jutottak, hogy a inak táplálásában mindkettőnek jelentős szerepe van, azonban a hajlító ínhüvely területén a diffúzió jelentősebb tényező, mint a vincularis vérellátás. Más szerzők is megerősítették ezeket a kutatási eredményeket (43). A hazai szerzők közül e helyütt is meg kell említenünk Salamon alapvető kísérletes kutatásait az ínregeneráció témakörében: fény- és elektronmikroszkópos vizsgálataival számos kérdésben tett közzé eddig nem publikált adatokat. Sok kitűnő tanulmánya közül itt csak három, jelentős munkáját emeljük ki (64 66). Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

4 VARRÓANYAGOK ÉS VARRATTECHNIKÁK A XX. század második felétől a gyártási technológia ugrásszerű fejlődése lehetővé tette a sebészek számára, hogy olyan műtéttechnikai elgondolásokat valósítsanak meg, amelyeket az elmúlt évszázadok folyamán nem kísért siker. A kézsebészet korai úttörői még kénytelenek voltak természetes anyagokból készült varróanyagokkal dolgozni: a selyem, a len, a pamutfonál, a catgut és a rozsdamentes acéldrót voltak a fő varratféleségeik. Manapság azonban már számos, újonnan kifejlesztett, szintetikus, választhatóan felszívódó varróanyag áll elérhetően rendelkezésre az ínsebészet részére. A teljesség igénye nélkül ezek közül jelentősnek mondható, főleg a tengerentúlon gyakran használt fel nem szívódó varróanyagféleség az Ethilon (monofil nylon), a Prolene (monofil polipropilén), és a hazánkban is használatos Ethibond (multifil poliészter polybutilate-tal bevonva), a Ticron (multifil poliészter szálak), továbbá a Supramid (multifil nylon). A felszívódó varróanyagok közül meg kell említenünk a hazai gyakorlatban sűrűn használt Dexon és a Vicryl, illetve újabban a Vicryl Plus (antibakteriális [triklozan] impregnációval) és a főleg az USA-ban használt Maxon (mindegyik monofil polygluconate), a Safil (poliglikol sav), továbbá a PDS II (monofil polydioxanone) varratokat. Ez utóbbi szakítószilárdsága mintegy 6 hét után csökken a felére. Trail (73) különböző varróanyagokkal végzett vizsgálatokat ínsérülések esetében. Megállapítása szerint a monofil polygluconate (Maxon, Dexon, illetve Vicryl) és a rozsdamentes acéldrót bizonyult a legkedvezőbb választásnak magas szakítószilárdságuk és megbízható csomózhatóságuk miatt. Ami saját tapasztalatainkat illeti, gyakorlatunkban az intratendinealis varratokat PDS- sel (4/0-s) végeztük, mivel annak felszívódási ideje meghaladja a 6 hetet; erre az időre pedig az ín gyógyulása gyakorlatilag befejeződik. A többi mély öltésre pedig általában az 5 6/0-ás Dexont (3 4 hét alatt szívódik fel) használtuk, mindegyiküket monofil formában. E varróanyagok alkalmazása esetén az esetlegesen szükségessé váló reoperációinknál számottevő idegentest reakciót nem találtunk ben Kirchmayr bécsi sebész publikálta elreteszelő (locking) ínvarratának műtéti módszerét (31). E technika feledésbe merült, és az irodalomban az 1970-es évek elején mint Kessler varrat került ismertetésre (30). A gyorsan és egyszerűen elvégezhető, úgynevezett kétszer derékszögű (36) varratot (crisscross weave) elsőként Bunnell (12) írta le 1918-ban, majd ezt a varrattechnikát Mason és Allen (1941) módosította (49). Bunnell (13) felismerte a korai mozgatás jelentőségét a hajlítóín sebészetben, de a megfelelő, korszerű varróanyagok és a hatékony műtéti technika hiánya miatt gyakran végződött az ínvarrat kudarccal. Elsősorban ennek köszönhető, hogy az ínsebészettel foglalkozó szakemberek akkoriban lemondtak a friss flexor ínsérülések primer helyreállításáról és támogatták a sebkimetszés és a primer sebzárás elvégzését, mint az ínhelyreállító műtét első fázisát. Ezt követte azután a halasztott (3 4 hét után elvégzett) ínátültetés. Claude Verdan kezdetben egyetértett a Bunnell-féle tanítással: a halasztott ínátültetés elvégzésével, a II. zónában sérült hajlítóinak helyreállítására és több mint 60 ínátültetést végzett a fenti indikáció alapján. Munkájában (76) arra a következtetésre jutott, hogy a II. zónában sérült hajlítóín sérülések primer helyreállítása nem csupán lehetséges, hanem ajánlatos. Tanulmányában leírta az ínvégek egyesítésének technikáját és az immobilizáció módszerét. Javasolta az epitenon varratára a 6/0-s szemészeti selyem varróanyag használatát, az ínvégek jobb egyesítésének céljából. Az ínvarrat felett mintegy 2,5 cm-t eltávolított a hajlító ínhüvelyből, hogy az akkoriban érvényesnek tartott felfogás szerint az ín gyógyulását a környezet felől benövő erek révén elősegítse (75). Ironikusnak tűnik, hogy ezzel ellentétben 1889-ben Codivilla (Bologna) és 1910-ben Biesalski (Berlin) (cit.: 34) már felismerte az ép hajlító ínhüvely fontosságát az ín körüli összenövések csökkentésében. 6 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

5 James Hunter az 1960-as évek első felében a hajlítóín átültetés finomított technikáját kidolgozva leírta a mű-inak és az aktív műínimplantátumok használatát a hajlító ínhüvely rekonstrukciója céljából (23 25, 27). Új megfigyelésekkel gazdagította a hajlító inak és a gyűrűszalag rendszer anatómiájának, továbbá a vincularis rendszernek, valamint az ínhüvely és az inak vérellátásának eddigi ismereteit (26). Az elmúlt 35 évben szinte megszámlálhatatlanul sok módosítást írtak le az ínvarrat technikák területén. A sebészek most már rendelkezve az újabb, erősebb szintetikus varróanyagokkal, kísérletes és klinikai kutatásokat kezdtek el olyan varratféleségek kidolgozására, amelyek lehetővé tennék az agresszív (34) műtét utáni mobilizációt ínruptura, vagy a varrat szétválása (résképződés gap formation) nélkül (14, 18, 52, 58, 59). Pennington, illetve Tajima 1979-ben módosították az eredeti Kirchmayr Kessler varratot, megnövelve annak szakító szilárdságát (54). Wade és munkatársai kimutatták, hogy az epitenon varrata ugyancsak növeli a varrat stabilitását (77). Tsuge az általa kidolgozott speciális varratát (loop suture) 1977-ben közölte (cit.: 5, 34). Még ugyanebben az évben Becker ismertette nagy szakító szilárdságú ínvarratát (beveled suture), amely az ínvarratra ható hosszanti erőket nagyrész haránt irányúvá alakította át (cit.: 34) ban publikálta Silverskiöld epitendineális keresztöltésekkel végzett varratát, amelyek nagyobb szilárdságot kölcsönöztek e varratféleségnek, mint a korábbi tovafutó öltések (70, 71). Urbaniak tanulmányában (74) kimutatta, hogy a Bunnellés a Kessler-féle varrattechnika szakítószilárdsága azonos. Greenwald pedig bebizonyította, hogy a megerősített Becker-varrat erősebb, mint a Kessler-féle technika (20). A kipróbált és a klinikumban számtalanszor sikerrel alkalmazott Kirchmayr Kessler varrattípus szakítószilárdsága pedig jelentősen fokozható, ha a Silverskiöld (70, 71) által javasolt keresztezett epitenon ínvarrattal kombináljuk (34). A II. zónában létrejött hajlítóín sérülések szekunder helyreállítására Guimberteau ben (21) figyelemre méltó, új műtéti módszert ismertetett: a gyűrűsujj felületes hajlítóját helyezte át vascularizált, reverz ulnaris ínlebeny formájában a sérült ujjra. Az eljárás szakirodalmi értékelése azonban nem egységes (6, 7). Ami a hazai ínsebészet klinikai vonatkozású publikációit illeti, feltétlenül meg kell említenünk Renner (60, 61), illetve Sántha Ernő (67, 68) tevékenységét, akik számos közlemény, illetve könyv megjelentetésével járultak hozzá a kézsebészet e nehéz, sok problémát okozó területének alaposabb megismertetéséhez. Renner ezen felül több publikációban tárgyalta a magyarországi kézsebészet kialakulásának történetét is (62). Az ínsebészet magyarországi fejlődéséhez a XX. század második felében közleményeikkel hozzájáruló további szerzők felsorolását korábbi munkáinkban már elvégeztük (4 7). Mindezek ismeretében is nehéz azonban az experimentális és biomechanikai tanulmányokat a klinikai esetekkel korrelációba hozni, mivel a kísérletes ín szakítószilárdsági vizsgálatok csak korlátozottan hasonlíthatóak össze az élő, mozgásban lévő, erőbehatásnak kitett inakon végzett varratokkal. Az ínsebészetet művelő szakemberek legfőbb óhaja, az olyan szakítószilárdságot elérő ínvarrat, amely lehetővé teszi a szövődmények veszélye nélküli, azonnali, teljes aktív passzív ujjmozgások kivitelezhetőségét a műtét után, egyelőre még igazából nem teljesült. A ma ismert, korszerű, ínsérülésekre adaptált posztoperatív rehabilitációs program azonban lehetővé teszi az eredmények jelentős javulását. A POSZTOPERATÍV KEZELÉS RÖVID TÖRTÉNETE Mayer 1916-ban (51) publikálta dolgozatunk bevezető részében ismertetett hármas szabályát, amelyben legnagyobbrészt máig érvényes műtét utáni kezelési tervet ír le ban ismertette Bunnell a fentiekhez képest visszalépést jelentő posztoperatív immobilizációs Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

6 programját, amely az ínműtét után 3 hétig tartó rögzítést, majd utána tornagyakorlatokat írt elő (12). Bunnell és követői befolyásának köszönhetően ez a gyakorlat uralkodott mintegy 30 éven keresztül és semmi egyéb elgondolást nem vettek figyelembe e tanok hívői. Littler (39) 1947-ben megerősítette ezt a doktrínát, amikor hangsúlyozta, hogy a korai mozgatásnak nincs helye ínátültetés után, mivel három héten belül az átültetett ín és az ínvarratok még nem gyógyultak. Ugyanezt az álláspontot képviselte Boyes (9) és Allen (2) is. Mason volt az első, aki 1959-ben hivatalosan, szerkesztőségi közleményben (47) jelezte ennek az állásfoglalásnak a tarthatatlanságát a primer ínvarrattal szemben. Siler (69) ugyanakkor már 1950-ben publikálta módszerét: a műtét utáni 12. napon aktív flexiós gyakorlatokat végeztetett betegeinél, akiknél védő sínezést is alkalmazott. Ezt a sínt véglegesen a 28. napon távolította el. Verdan (75) ugyan javasolta a korai mobilizációt, mégis 3 hétig nem végeztetett aktív tornagyakorlatokat. Kleinert 1967-ben közölte (32) a kisebb módosításokkal máig is használt módszerét, a korai, kontrollált mobilizációt: az aktív extensiót és a passzív flexiót (6). Duran és Houser (15) 1975-ben ismertette eljárását, a kontrollált passzív (extenziós) mozgatást az aktív (flexiós) mozgatással egybekötve. Ez a módszer elsősorban az Egyesült Királyság területén vált ismertté. E kezelés során azonban a posztoperatív ínrupturák számaránya 7,14 (3), illetve 9,4%-nak (34) bizonyult, szemben a Kleinert-féle kontrollált mobilizációval, ahol ez a szám csupán 3,3% volt. Valószínűleg ezért vált népszerűbbé kontinensünkön így hazánkban is Kleinert módszere. AZ EREDMÉNYEK ÉRTÉKELÉSE Pulvertaft jelentette ki elsőként (58, 59), hogy az ínműtétek eredményeinek értékelése során a kitűnő, jó, kielégítő és rossz osztályozási forma nem fogadható el, mivel ezek a kifejezések nem tükrözik egzakt módon a valós értékeket. Olyan osztályozási módszer kidolgozását tartotta szükségesnek, amely tudományos pontosságú, nem túlságosan aprólékos, továbbá könnyen és gyorsan áttekinthető. A Boyes-féle értékelési eljárás (9) az ujjbegy és a distalis tenyéri barázda közötti távolság szerinte nem alkalmazható az izolált mély hajlítóín sérülések helyreállítása után a funkcionális végeredmények kontrollálására. Első volt, aki hangoztatta a DIP ízületi aktív mozgások mérésének fontosságát a posztoperatív értékelésben. Bár ez ideig sokféle ínműtét utáni értékelési módszert ismertettek az irodalomban, mégis három eljárás terjedt el leginkább a szakirodalomban. Lister 1977-ben publikálta az általa Louisville osztályozásnak elnevezett értékelését (38). A Buck Gramcko-féle, 1976-ban közölt (11) klaszszifikációt átdolgozta a Kézsebész Társaságok Nemzetközi Szövetsége Ínsérülések Bizottsága (IFSSH Committee on Tendon Injuries) 1983-ban (33). Ez képezte azután az alapját a teljes aktív mozgás (total active motion TAM) értékelési módszerének. Ezt a klasszifikációt Strickland módosította 1985-ben, oly módon, hogy az értékelésből kihagyta a metacarpo-phalangealis (MP) ízületi mozgásokat (72). Úgy tűnik, hogy jelenleg ma ez a leginkább elfogadott értékelési módszer világszerte (34). MEGBESZÉLÉS Az elmúlt 40 év során változó elképzeléseknek lehettünk tanúi úgy az ínsebészeti kísérletes kutatómunkában, mint a klinikai gyakorlatban. Korábban a bunnelli senki földje (no man s land) volt megdönthetetlen dogma és ez ma már csak történeti érdekesség. Talán a legnagyobb jelentőségűnek azonban a kézsebészet kifejlődése és az utóbbi évtizedekben világszerte tapasztalható önálló, elismert specialitássá válása tartható. Napjainkban ez már hazánkban is tapasztalható: 1991-ben alakult meg a független Magyar Kézsebész Társaság és a kézsebészet 8 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

7 1992-től önálló, szakvizsgával rendelkező szaktárggyá vált. Nagy jelentőségű volt a Kézsebészeti Társaságok Nemzetközi Szövetsége (International Federation of Societies for Surgery of the Hand IFSSH) létrejötte 1966-ban (28), majd később az Európai Kézsebész Társaságok Szövetsége (Federation of European Societies for Surgery of the Hand FESSH 16) megalakulása (1986). Ez utóbbi szervezi az európai szintű kézsebész szakvizsgákat is. Mindkét társaság munkájában részt vesz a Magyar Kézsebész Társaság és ezen belül a hazai kézsebészet kiválóságai. A világ fejlett országaiban számos ösztöndíjas kézsebészeti tanulmányutat és folyamatos továbbképzéseket szerveznek e társaságok és a hozzájuk csatlakozott nemzeti tagszervezetek a fiatal szakemberek részére. Ennek köszönhetően magasan kvalifikált, új kézsebész generáció jött létre világszerte. Ezek a szakemberek rendelkeznek a klinikumban szükséges oly fokú jártassággal, tudással és gyors döntésképességgel, hogy az eddigieknél jobb végeredményeket érjenek el a hajlítóín sebészet területén is. Nekünk, tapasztaltabb kézsebészeknek pedig megújult optimizmussal kell előre tekintenünk és nyitottaknak lennünk az előre mutató új műtéti technikák és elgondolások felé, még akkor is, ha ezek a jelenleg ismert és dogmának tekinthető irányelvekkel szemben állnak. Csupán ekkor léphetünk előre, a haladás irányába (34). IRODALOM 1. Adamson J. E., Wilson J. N.: The history of flexor tendon grafting. J. Bone Joint Surg A: Allen H. S.: Management of laceration of the flexor tendons within the digits. Surg. Clin. North. Am : Bainbridge L. C., Robertson C., Gillies D., Elliot D.: A comparison of post-operative mobilization with passive flexion-active extension and controlled active motion techniques. J. Hand Surg B: Bíró V.: Újabb lehetőségek a csúszófelszínek helyreállítására a kéz rossz prognózisú hajlítóín sérüléseiben. Doktori értekezés. Pécs Bíró V.: Kézműtétek színes atlasza. Budapest. Medicina Bíró V.: A kéz hajlítóín-sebészetének fejlődése az elmúlt négy évtizedben. Irodalmi áttekintés és saját tapasztalatok. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet : Bíró V.: Az ínátültetés helye és szerepe a kéz hajlítóín sérüléseinek helyreállításában. Történeti áttekintés és az irodalmi adatok elemző értékelése. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet : Boyes J. H.: Immediate vs. delayed repair of the digital flexor tendons. Ann. Western Med. and Surg (4): Boyes J. H.: Evaluation of results of digital flexor tendon grafts. Am. J. Surg : Boyes J. H.: Why tendon repair? J. Bone Joint Surg A: Buck-Gramcko D., Dietrich F. E., Gögge S.: Bewertungskriterien bei Nachuntersuchungen von Beugesehnen wiederherstellungen. Handchirurgie : Bunnell S.: Repair of tendons in the fingers and description of two new instruments. Surg. Gyn. Obstet : Bunnell S.: Surgery of the hand. Philadelphia. Lippincott Bunnell S.: Gig pull-out suture for tendons. J. Bone Joint Surg A: Duran R. J., Houser R. G.: Controlled passive motion following flexor tendon repair in zones 2 and 3. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Symposium on tendon surgery in the hand. St. Louis. Mosby Federation of European Societies for Surgery of the Hand (FESSH): Fowler S. B.: The management of tendon injuries. J. Bone Joint Surg A: Graham W. C.: Flexor tendon grafts to he finger and thumb. J. Bone Joint Surg : Gratz C. M.: The history of tendon suture. Med. J. Record : Feb. 1 and 15: , Greenwald D. P., Hong H. Z., May J. M.: Mechanical analysis of tendon suture techniques. J. Hand Surg A: Guimberteau J. C.: New ideas in hand flexor tendon surgery. The sliding system. Vascularized flexor tendon transfers. Bordeaux. Aquitaine Domaine Forestier & Institut Aquitain de la main Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

8 22. Holm C. L., Embick R. P.: Anatomical considerations in the primary treatment of tendon injuries of the hand. J. Bone Joint Surg A: Hunter J. M.: Arteficial tendons: early development and application. Am J. Surg : Hunter J. M., Salisbury R. E.: Use of gliding artificial implants to produce tendon sheaths. Techniques and results in children. Plast. Reconstr. Surg : Hunter J. M., Salisbury R. E.: Flexor tendon reconstruction in severely damaged hands. J. Bone Joint Surg A: Hunter J. M.: Anatomy of flexor tendons pulley, vincular, synovia and vascular structures. In: Spinner M. (ed.): Kaplan s functional and surgical anatomy of the hand, ed. 3. Phil.adelphia. Lippincott Hunter J. M., Singer D. I., Jaeger S. H. et al.: Active tendon implants in flexor tendon reconstruction. J. Hand. Surg A: International Federation of Societies for Surgery of the Hand (IFSSH): Kelly A. P. Jr.: A study of 789 consecutive tendon severances. J. Bone Joint Surg A: Kessler I.: The grasping technique for tendon repair. Hand : Kirchmayr L.: Zur Technik der Sehnennaht. In Garre K., Perthes G., Borchard A. (eds.): Zbl. Chir (Nr ): Juli-Dezember. Leipzig. Johann Ambrosius Verlag. 32. Kleinert H. E., Kutz J. R., Ashbell T. S. et al: Primary repair of lacerated flexor tendon in no man s land. J. Bone Joint Surg A: Kleinert H. E., Verdan C. E.: Report of the committee on tendon injuries. J. Hand. Surg : Kleinert H. E., McGoldrick F. M., Papas N. H.: Concepts that changed flexor tendon surgery. In: Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J.: Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St. Louis. Mosby p. 35. Koch S. L.: Division of the flexor tendons within the digital sheaths.surg. Gyn. Obstet : Kós R.: A kéz sebészete. Budapest. Medicina Kyle J. B., Eyre-Brook A. L.: The surgical treatment of flexor tendon injuries in the hand. Br. J. Surg : Lister G. D., Kleinert H. E., Kutz J. E. et al.: Primary flexor tendon repair followed by immediate controlled mobilization. J. Hand Surg A: Littler J. W.: Free tendon grafts in secondary flexor tendon repair. Am. J. Surg : Lundborg G.: Experimental flexor tendon healing without adhesion formation a new concept of tendon nutrition and intrinsic healing mechanisms. Hand : Lundborg G., Rydevik B.: The vascularisation of human flexor tendons within the the digital synovial sheath stuctural and functional aspects. J. Hand Surg A: Lundborg G., Rank F.: Experimental intrinsic healing of flexor tendons based upon synovial fluid nutrition. J. Hand Surg A: Lundborg G., Holm S., Myrhage R.: The role of the synovial fluid and tendon sheath for flexor tendon nutrition. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg (1): Manske P.R.: Flexor tendon healing. J. Hand Surg B: Manske P. R., Lesker P. A.: Flexor tendon nutrition. Hand Clin (1): Mason M. L.: Primary and secondary tendon suture: a discussion of the significance of technique in tendon surgery. Surg. Gyn. Obstet : Mason M. L.: Primary tendon repair. J. Bone Joint Surg A: Mason M. L., Shearon C. G.: The process of tendon repair: an experimental study of tendon suture and tendon graft. Arch. Surg : Mason M. L.,, Allen H. S.: The rate of healing of tendons. An experimental study of tensile strength. Ann. Surg : Matthews P., Richards H.: The repair potential of digital flexor tendons: an experimental study. J. Bone Joint Surg B: Mayer L.: The physiological method of tendon transplantation. Surg. Gyn. Obstet : Mayer L.: Repair of severed tendons. Am. J. Surg : Peacock E. E. Jr.: Biological principles in the healing of long tendons. Surg. Clin. North. Am (2): Pennington D.: The locking loop tendon suture. Plast. Reconstr. Surg : Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

9 55. Potenza A. D.: Tendon healing within the flexor digital sheath in the dog. J. Bone Joint Surg A: Potenza A. D.: Critical evaluation of flexor tendon healing and adhesion formation without artificial digital sheaths: an experimental study. J. Bone Joint Surg A: Potenza A. D.: The healing process in wounds of the digital flexor tendons and tendon grafts: an experimental study. In Verdan C. (ed.): Tendon surgery of the hand. Edinburgh. Churchill Livingstone Pulvertaft R. G.: Tendon grafts for flexor tendon injuries in the fingers and thumb. J. Bone Joint Surg B: Pulvertaft R. G.: Suture materials and tendon junctures. Am.J. Surg : Renner A.: Kézsebészet. In: Gaál Cs. (szerk.): Sebészet. Budapest. Medicina p. 61. Renner A.: Hajlítóín sérülések. In: Renner A. (szerk.): Traumatológia. Budapest. Medicina p. 62. Renner A.: A magyar kézsebészet kialakulása. In: Ács G. (szerk.): Negyvenéves a Magyar Traumatológus Társaság. Debrecen. A Magyar Traumatológus Társaság kiadása p. 63. Renner A., Sántha E.: Kézsérülések ellátásáról képekben.2. jav. kiad. Budapest. Literatura Medica Salamon A.: Az íntranszplantátumok funkcionális alkalmazkodása a kollagén újdonképződés strukturális változásának függvényében. Doktori értekezés. Budapest Salamon A.: A sérült ujjhajlító ín gyógyulásának molekuláris és sejtes szabályozása a II. zónában. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Salamon A., Bíró V., Vámhidy L., Trombitás K., Józsa L.: Histology and ultrastructure of the normal tenosynovium and pseudosheath in chickens and humans. In: Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J. (eds.): Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St. Louis. Mosby Sántha E.: Szemléleti változások a kéz hajlítóín sérüléseinek helyreállításában. Orv. Hetil : Sántha E.: Újabb lehetőségek a kéz hajlítóín sérüléseinek ellátásában. Kandidátusi ért. Székesfehérvár Siler V. E.: Primary tenorrhaphy of the flexor tendons in the hand. J. Bone Joint Surg A: Silverskiöld K. L., Anderson C.: Two new methods of tendon repair: an in-vitro evaluation of tensile strength and gap formation. J. Hand Surg A: Silverskiöld K. L., May E. J.: Flexor tendon repair in zone II with a new suture technique and early mobilization program combining passive and active flexion. J. Hand Surg, A: Strickland J. W.: Results of flexor tendon surgery in zone II. Hand Clin (1): Trail I. A., Powell E. S., Noble J.: An evaluation of suture materials used in tendon surgery. J. Hand Surg B: Urbaniak J. R., Cahill J. D., Mortensen R. A.: Tendon suturing methods: analysis of suture strengths. In American Academy of Orthopaedic Surgeons: Symposium on tendon surgery in the hand. St. Louis. Mosby Verdan C. E.: Primary repair of flexor tendons. J. Bone Joint Surg A: Verdan C. E.: Half a century of flexor tendon surgery. Current status and changing philosophies. J. Bone Joint Surg A: Wade P. J. F., Wetherell R. G., Amis A. A.: Flexor tendon repair: significant gain in strength from the Halstead peripheral suture technique. J. Hand. Surg B: White W. L.: Secondary restoration of finger flexion by digital tendon grafts. Am. J. Surg : Young R. E. S., Harmon J. M.: Repair of tendon injuries of the hand. Ann. Surg : Prof. Dr. Bíró Vilmos 7633 Pécs, Hajnóczy u. 25/a. II. em. 2. Tel.: 06 (72) biro.vilmos2@chello.hu Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet