Újabb szempontok a kéz hajlítóín-sérüléseinek posztoperatív gyógytornakezelésében irodalmi áttekintés

Átírás

1 A KÉZ HAJLÍTÓ INAINAK REHABILITÁCIÓJA Újabb szempontok a kéz hajlítóín-sérüléseinek posztoperatív gyógytornakezelésében irodalmi áttekintés Bíró Vilmos A szerző irodalmi elemző tanulmányában rövid történeti áttekintés után ismerteti az ínsebészetben használatos leggyakoribb rehabilitációs programokat. Részletesen tárgyalja a hazánkban is alkalmazott korai, passzív mobilizáció formáit, a technikákat és a program várható eredményességét. Külön fejezetet szentel a régiónkban alig ismert korai, aktív mozgató kezelésnek. Az irodalmi adatok értékelésével arra a következtetésre jut, hogy ez utóbbi, rendkívüli gondosságot és odafigyelést igénylő tornakezelés szakképzett fizioterápiás szakember vezetése mellett intelligens, gyógyulásra motivált betegnél jó eredményeket adhat, ezért hazai, szélesebb körű alkalmazását javasolja. A tanulmány végén az érdeklődők számára bőséges irodalomjegyzéket mellékel. Kulcsszavak: kézsérülések, hajlítóinak sérülései, posztoperatív gyógytornakezelés, rehabilitációs programok fajtái, eredmények, hazai vonatkozások Recent viewpoints in postoperative rehabilitation of the flexor tendon injuries of the hand After a short historical survey in his literary analytical study, the author reviews the most frequent rehabilitation programmes in tendon surgery. He discusses in detail the methods of the early passive mobilization applied in his country, the adopted technique and the prospective result of the programme. He devotes a separate chapter to the early active mobilization, which is widely unknown in his region. With the analysis of literary data he comes to the conclusion that this latter rehabilitation treatment requiring exceptional carefulness and attention could give good results with the managing of a qualified physicotherapeutic specialist, in case of an intelligent, for recovery motivated patient as well. Therefore he proposes the application of this method wideranging. He encloses a plentiful literary list for the interested at the end of the study. Key words: hand injuries, injuries of the flexor tendons, postoperative rehabilitation treatment, types of rehabilitation programmes, results, Hungarian relations Levelezési cím: PROF. DR. BÍRÓ VILMOS, 7633 Pécs, Hajnóczy u. 25/A. biro.vilmos2@chello.hu Az ínsérülések műtéte után alkalmazott gyógytorna-kezelési eljárások igen nagy mértékben változtak az elmúlt 30 év során. Ennek oka elsősorban a műtéti és posztoperatív gyógykezelési technikák nagyfokú fejlődése, továbbá az ín gyógyulási mechanizmusára és tápláltatására vonatkozó ismeretanyag ugrásszerű bővülése volt.40,45,46,47 Napjainkban a kézsebész szakemberek döntő többsége egyetért az ínsérülések műtéti kezelése után végzett korai mozgatással és értékeli ennek az előnyeit a kéz teljes funkciója szempontjából. A hajlítóín-sérülések posztoperatív rehabilitációjában azonban jelenleg is többféle tisztázatlan terület, illetve eljárás létezik: választani lehet az aktív és a passzív mobilizáció, a mozgatás módszerei és időzítése, továbbá a terápiás program időtartama között. A hajlítóín-sérülések műtét utáni gyógytorna-kezeléséről a külföldi kézsebészeti szakirodalomban jelentős számú közlés található. Az elmúlt években, e témakörben megjelent dolgozatok közül talán a legtöbb információt Pettengill40 tanulmányában találtuk, ahol igen 8

2 bőséges irodalomjegyzék is olvasható. Ezt az irodalmi adatokat összefoglaló cikket ennek következtében vezérfonalként tekintettük munkánk megírása során. A hazai, hajlítóín-sebészettel foglalkozó, újabb kori publikációkban2,4,5,6,7,8,9,10,42,43,44,48,49 ugyanakkor a kérdéskör részletes, irodalmi elemzésén és saját tapasztalatokon alapuló vizsgálatokról nem találtunk átfogó jellegű tanulmányt.61 Ezért dolgozatunkban megkíséreltük összefoglalni e sérülések utáni korai posztoperatív mobilizáció jelenlegi irányvonalait és formáit az irodalmi adatok40 és saját tapasztalataink alapján. Munkánkat főképpen a rehabilitációs, kézsebész, plasztikai sebész, illetve ortopéd-traumatológus szakorvos-jelölteknek ajánljuk, de reményeink szerint haszonnal forgathatják e dolgozat lapjait a fenti szakmák fiatal szakorvosai, illetve a kézsebészi gyógytornát végző szakképzett rehabilitációs szakemberek is. A gyógytornakezelés formái Az inakon végzett posztoperatív gyógytornakezelés három formában végezhető: 1. folyamatos (tartós) immobilizációval, 2. korai, passzív mozgatással, végül 3. korai, aktív mobilizációval. Ez a beosztás azon alapul, hogy az operált ín a gyógyulás kritikus, kezdeti időszakában (az ín helyreállítása utáni 3 6 hétben) milyen műtét utáni rehabilitációs kezelésben részesül. Ezen idő után a különböző terápiás programok már nem különböznek lényegesen egymástól. Az immobilizációs programban a helyreállított ínt a fenti gyógyulási (protektív) stádiumban teljes mértékben rögzíteni kell. Ilyenkor gipszsínnel vagy egyéb rögzítőkötéssel immobilizáljuk az alkart, a kezet, illetve az ujjakat, hogy az ínvarrat/transzplantátum területén kiküszöböljük a varratelégtelenséget kiváltó feszülést. A csukló neutrális vagy enyhén flexiós állásban, a metacarpophalangealis (MP) ízületek hajlított, az interphalangealis (IP) ízületek pedig teljesen nyújtott helyzetbe kerülnek (1. ábra). A passzív és aktív mozgásgyakorlatok megkezdésére 3-4 hetet várakozunk, amíg az ínhelyreállítás területén megfelelően erős hegszövet alakult ki, amely a tornagyakorlatok okozta megterhelést elviselni képes. A passzív mobilizációs kezelésben a fentiekhez hasonló, dorsalis sínt alkalmazunk, amely a csuklóízületet ugyancsak neutrális vagy enyhén flektált, az MP ízületeket hajlított, az IP ízületeket pedig extendált állásban tartja. A fenti, tartós rögzítési eljárástól való különbözőség abban áll, hogy a kezelés protektív időszakában (az ín gyógyulási idején) a helyreállított ín/inak passzív flexiós és aktív vagy passzív extenziós tornakezelésben részesülnek (gumiszalaggal végzett, flexióban történő húzással, amelyet aktív extenzió követ). A sín megelőzi a csukló és az ujjak túlzott extenzióját, és ily módon védelmet nyújt az ínvarratokra háruló túlzott feszülés ellen (2. és 3. ábra). Ilyenkor az érintett hajlítóinakhoz 1. ábra. Tartós immobilizáció a klinikai gyakorlatban, hajlítóín-sérülés varrata után gipszsínnel. Magyarázat a szövegben (Fotó: Dr. Molnár László) Nylon horgászzsinór Biztosítótű Alkari szíj Gumiszalag Körömre ragasztott ruhakapocs Dorsalis sín Négyvégű csuklószíj Biztosítótű ( palmaris szalag ) Tenyéri rögzítőszíj 2. ábra. Passzív mobilizációs programban használt speciális gyári sín. Ábramagyarázat a szövegben (Pettengill40 ábrája nyomán) 3. ábra. A hazai klinikai gyakorlatban is általánosan alkalmazott, egyszerűbb sín korai, passzív mobilizáció esetében (Fotó: Dr. Molnár László) Bíró Vilmos: Újabb szempontok a kéz hajlítóín-sérüléseinek posztoperatív gyógytornakezelésében 9

3 tartozó izmok aktív kontrakcióját a sebészi kezelés után legkorábban 3-6 hét után engedélyezik. Ezzel ellentétben az aktív mobilizáció azt a mozgató kezelést jelenti, amikor kontrollált aktív hajlítógyakorlatokat végeztetünk az íngyógyulás kezdeti időszakában, amelyet rendszerint a sebészi helyreállítás után órával kezdetünk el. A sérült inat sínnel védjük, hasonlóan a passzív mobilizációs protokollhoz.40 Történeti áttekintés Az ínsérülések műtéti helyreállítása után végzett korai mozgató kezelés alkalmazása nem új elgondolás,24,25,26 azonban az út a jelenkori véleményünk kialakulásáig buktatókkal volt terhes. Az íngyógyulás lefolyása és az ín tápláltatása hosszú ideje vita tárgya volt, és ma is az. Az uralkodó irányzat hosszú éveken keresztül az volt, hogy a sebészileg helyreállított inat feltétlenül szilárdan kell rögzíteni az első pár hét folyamán, mivel az ilyenkor A B 4. ábra. Hajlítóín-sérüléseknél alkalmazott varratok. A) 1. és 2.: Kessler-féle,30 3.: Kleinert szerinti31,32 intratendineális varratok. B) Az epitenon cirkuláris varrata (Germann és mtsai22 ábrája után) kialakult sokszor masszív összenövések révén látták biztosítottnak a gyógyuló ínszövet tápláltatását és regenerációját ben Mason és Allen37 közleményükben leírták, hogy az immobilizált ínvarrat szakítószilárdsága a helyreállítás utáni első 5 napban fokozatosan csökken. Ezt követően a varrat húzóerővel szembeni ellenállása a napig egyenletesen növekszik, majd a 21. naptól éri el a csúcspontját. Megállapították, hogy az ínhelyreállítás területén ezen időszakban végeztetett mozgatás a szakítószilárdság csökkenéséhez vezet, és ilyenkor az ínon és a környező szövetekben gyulladásos elváltozások, majd ínkörüli összenövések jönnek létre. E tanulmány azt is leszögezte, hogy a legjobb eredmények (a legszilárdabban létrejött íngyógyulás) akkor várhatók, ha a sérült ujj teljes rögzítése legkevesebb 2 hétig tart, és csak ezután kezdik el a korlátozott, óvatos mozgatást. Ezek a megállapítások képezték azután az alapját annak az 1960-as évekig uralkodó (doktrínaszerű) felfogásnak, amely szerint a hajlítóín-sérülések helyreállítása után 3 hetes gipszrögzítésnek kell következnie, és csak ezután kezdhető el a rehabilitációs program; annak ellenére, hogy ezekben az esetekben rendre nagyobb fokú ínkörüli összenövéseket és az ín csúszófunkciójának tetemes beszűkülését találták ban Young és Harmon64 ismertette korai, paszszív mobilizációs eljárását, azonban egészen az 1970-es évekig ez az eljárás nem talált szélesebb körben követőkre. Kleinert és munkatársai,31,32 továbbá Duran és Houser15,16 kimutatták, hogy az operált inak csúszóképessége az általuk javasolt kétféle passzív mobilizációs programmal jelentősen javult. Strickland és Glogovac 1980-ban megjelent közleményükben57 összehasonlítást végeztek a 3 hétig rögzített és a korai, passzív mobilizációval kezelt eseteik között: azt találták, hogy az utóbbi betegcsoport eredményei lényegesen jobbak voltak. Időközben bizonyítékok kerültek napvilágra, amelyek nyilvánvalóvá tették az ínszövet intrinsic tápláltatásának és az intrinsic gyógyulási mechanizmusnak a fontosságát a sérült ínszövet reparációjának és funkciójának helyreállásában.34,35,36,62,63 Gelberman és munkatársainak19,20,21 munkáiból egyértelműen kiderült, hogy az inak nem csupán intrinsic gyógyulási kapacitással rendelkeznek, hanem a korai, kontrollált mobilizáció javítja az ínreparáció minőségét, csökkenti az ínkörüli összenövések mértékét és növeli a gyógyuló ínszövet szakítószilárdságát. Hitchcock 1987-ben27 mutatta ki tyúkinakon végzett kísérleteiben, hogy amíg a tartósan rögzített ínvarrat szakítási szilárdsága az első 5 napon fokozatosan csökkent, az azonnal elkezdett, kontrollált mozgatás ezzel ellentétben a helyreállított területen tartósan szilárdabb rögzülést eredményezett. E megállapítást más szerzők is megerősítették.58 Napjainkban az egyre fejlettebb módszereket alkalmazó sebészi technika lehetővé tette az ínszövet atrauma- 10

4 tikus műtéti kezelését és a nagyobb szakítószilárdságú, szövetbarát ínvarratok (4. ábra) alkalmazását. Ezek az ínvarratok a korábbiaknál már jóval nagyobb ellenállást képesek kifejteni a húzóerőkkel szemben, kevésbé károsítják az intrinsic keringést és megnövelt flexibilitással, továbbá csúszóképességgel rendelkeznek.3,22,30 Ugyanakkor a kéz és a felső végtag posztoperatív állapotában rendkívül jelentősen felértékelődött a ma már e területre specializálódott rehabilitációs tevékenység szerepe. Csak a magasan képzett kéz-terapeuta képes eredményesen végigvinni a bonyolult, időigényes és komplex posztoperatív kezelési programokat. A fentieket összegezve a sebésznek, továbbá a rehabilitációs szakembernek együtt kell működniük és tapasztalatuknak és tudásuknak megfelelően folyamatosan tájékoztatniuk szükséges egymást és a jó gyógyeredményre motivált beteget a sérülés gyógyulásáról, a sebészi beavatkozás és a posztoperatív terápia eredményességéről annak érdekében, hogy a lehető legjobb eredményt érhessék el a sérültnél.40 Korai, passzív mobilizáció Az eredeti Kleinert-féle31,32 passzív mobilizációs eljárás szerint a műtét után felhelyezett sín a csuklóízületet 45º-os, az MP ízületeket 10 20º-os hajlított állásban tartja. Duran és Houser15,16 ugyanakkor a csuklót 20ºos flexióban, az MP és IP ízületeket pedig a gumiszalag húzó hatásának köszönhetően szemiflexiós állásban rögzítették. Utóbbi szerzők az inakat manuális, passzív tornagyakorlatokkal mozgatták: hajlításnál a helyreállított ín proximal felé, feszítésnél pedig distalis irányba mozdult el. A gumiszalagot az ujj(ak) flexióba (úgynevezett védő helyzetben) hozására használták a gyakorlatok közötti időben. A hazánkban is általánosan használt Kleinert-módszer5,42,43,44 esetében ugyanakkor a gumiszalag a sérült ujj aktív extenziója esetében megfeszül, majd a feszítés akaratlagos innerválásának megszüntetésekor a szalag passzív flexióba húzza az ujjat; ily módon az ínvarrat a környezetéhez képest mindig elmozdul. Ez az állandó mozgatás mérsékelni tudta az ínkörüli összenövéseket. Lister és munkatársai EMG-vizsgálatai33 igazolták Kleinert feltevését, miszerint az ujj passzív extenziója ellazulást idézhet elő az antagonista hajlítóizmokban, és ez csökkenti az izomzat varratra gyakorolt húzását, miközben az ín elcsúszása az összenövéseket mérsékelheti. A protokoll szerint a beteg a sín határolta mértékig végezhet aktív feszítést sérült ujján, átlagban óránként 10 alkalommal. Mindkét tárgyalt módszernél az ujjak nyugalomban hajlított helyzetet foglalnak el, a gumiszalag húzó hatása következtében, és e szalag az ujjbegytől az alkar középső harmad közepére irányul (2. és 3. ábra). A Verdan-féle II. zónában (5. ábra), a hajlító ínhüvelyek területén5,59,60 történt ínsérüléseknél a fent leírt gumiszalagos húzásnak hátránya a PIP ízületben flexiós kontraktúra kialakulásának lehetősége. Ennek oka elsősorban az ízület tartósan fennálló hajlított állása a tornagyakorlatok során. E sérülések esetében ugyanis a palmaris sebzés gyakorta keresztezi a PIP ízületi ujjredőt. A kialakuló hegszövet rövidülést és az ínkörüli szövetekben összenövéseket okoz, ami flexiós kontraktúrához vezet. E hajlam ellensúlyozására egyes, hajlítóín-sérülések gyógytornájára szakosodott terapeuta az ujjak IP ízületeit extenzióban rögzíti éjszakára, illetve a kezelések közötti időszakban. Azonkívül tapasztalt gyógytornász gyógyulásra motivált és megbízható betegnél ilyenkor végezhet óvatos, passzív PIP ízületi extenziót, amikor a DIP és az MP ízületek hajlított helyzetben vannak.40 Kétségtelen, hogy az ujjak passzív hajlítása a megvarrott flexor inakat proximal felé mozdítja el, a passzív vagy aktív extenzió az inakat distal felé húzza. A paszszív ínmozgás kiterjedésének nagysága azonban változó lehet, attól függően, hogy az ujjízületek milyen fokban hajlítottak, illetve milyen mértékűek az ínkörüli összenövések. E kérdést számos szerző tanulmányozta.28,29,38,50,51 Ezeknek a tanulmányoknak és a klinikai tapasztalatok- 5. ábra. A kéz palmaris felszínének zónabeosztása (IFSSH Committee on Tendon Injuries szerint). További magyarázat a szövegben (Germann és mtsai22 ábrája nyomán) Bíró Vilmos: Újabb szempontok a kéz hajlítóín-sérüléseinek posztoperatív gyógytornakezelésében 11

5 nak köszönhetően eddig többféle sín került alkalmazásra a passzív mozgatás elősegítése céljából. Az eredeti rögzítősínek gumiszalagos húzást használtak, amely az ujjbegytől az alkar distalis harmadára irányult. E húzás iránya az MP ízületeket nagyobb fokú hajlításra késztette, mint az IP ízületeket; ezen belül pedig a PIP ízületek jobban flektáltak voltak, mint a DIP ízületek. Már ben javasolta Slattery és MCGrouther,53 hogy a húzás mértékét változtassák meg egy sínbe épített palmaris görgővel. Ily módon az IP ízületek hajlítása jóval hatásosabban érhető el.13 A fenti vizsgálatokat összegezve Silfverskiöld és munkatársai50,51 megállapították, hogy a lehető legteljesebb aktív ínelmozdulási eredmény akkor érhető el, ha a korai, passzív mobilizálási programba beépítjük az IP ízületek teljes hajlításának és feszítésének lehetőségét. Ezért kidolgoztak egy tervezetet, az úgynevezett négy ujj eljárást. Ennek elemei a következők: 1. A hajlítást létrehozó erő egy palmaris ütközőn (görgőn) keresztül valósul meg. 2. Az eszköz teljes, aktív extenziót tesz lehetővé a rugalmas húzással szemben azáltal, hogy a beteg a gyógytornász szakember felügyelete mellett az ép kezével képes segíteni a sérült ujj aktív feszítését. 3. Ha az ujj hajlított helyzetbe tér vissza a rugalmas húzás következtében, a beteg manuálisan segíti ujját a teljes hajlított állásba. 4. Mivel a nem sérült ujjak is bele vannak foglalva a rögzítésbe, alapelvként következik, hogy jobb passzív mozgásterjedelem érhető el, ha a hajlított csuklóállás következtében mind a négy FDP ín proximalisan, egyszerre van ellazult állapotban. E szerzők ugyanakkor javasolják, hogy a beteg éjszakára volaris sínt viseljen, amely az IP ízületeket extenzióban tartja.40 Korai, aktív mobilizáció Bár a hajlítóín-sérülések helyreállítása után végzett aktív mobilizációt a korábbi években már alkalmazták,24,25,26 elsősorban az akkori műtéti technika és a korszerűtlen varróanyagok, valamint a kevéssé fejlett rehabilitációs eljárások miatt a posztoperatív eredmények kedvezőtlenek voltak. Napjainkban a korszerű, atraumatikus tűvel felfegyverzett varróanyagok, továbbá a nagyfokú szakítószilárdságú és az elcsúszást biztosító varrattechnikák nagyobb biztonsággal teszik lehetővé a korszerű, korai, aktív mobilizációt. A posztoperatív, korai, aktív mobilizációs munkafolyamatok két fő csoportra oszthatók: 1. helyén tartott (vagy aktívan megtartott) és 2. valódi aktív flexiós programok. Az aktívan megtartott mozgatási gyakorlatok során a gyógytornász szakember az ujj(ak)at passzív hajlításba mozdítja el, és ekkor a beteget megkéri, hogy ezt a helyzetet tartsa meg aktív módon, nagyon finom izomkontrakcióval. Az aktív flexiós program esetében a beteg óvatosan, aktívan hajlítja az ujját passzív segítés nélkül.40 Hazánkban ezekről a rehabilitációs kezelési eljárásokról a szerző tudomása szerint közlemény nem jelent meg, és azokat szélesebb körben még nem alkalmazzák. Számos aktív, illetve aktívan megtartott gyógytornaprogramot javasoltak az irodalomban a különleges ínvarrattechnikától és a varrat szakítószilárdságától függően.1,3,11,14,23,39,52,56 Az egyes ínvarrattechnikák klinikai vizsgálata, leírása, illetve értékelése nem tartozik dolgozatunk tárgykörébe; az érdeklődők számára cikkünk bőséges irodalomjegyzéke nyújthat eligazodást. A hazai gyakorlatban a legtöbbet használt varrattípusok: az intratendinealis, módosított Kessler-, illetve, ritkábban a Kleinert-féle varratféleségek, 4/0-s atraumatikus tűvel felfegyverzett varróanyaggal és befejezésként a cirkuláris, tovafutó, 6/0-s varrat (4. ábra).6 A jó eredmény feltétele a kifogástalanul elvégzett műtét mellett a szakképzett rehabilitációs szakember és a kooperáló, képzett, gyógyulásra motivált beteg együttes, összehangolt tevékenysége, amely feltételezi, hogy a gyógytornagyakorlatok a műtét utáni 48 órán belül elkezdődhetnek.40 Gratton ban ismertette a Cullen és munkatársa,14 illetve Small és kutatótársai54 eredeti eljárásának módosított rehabilitációs módszerét. Miután az FDP sérülését a módosított Kessler-féle intratendinealis és a circumferentialis varratokkal egyesítették, a műtét után dorsalis gipszsínt helyeztek fel, amely a csuklóízületet 80º-os, az MP ízületeket 80 90º-os flexióban, az IP ízületeket pedig teljes extenzióban tartotta. A mozgásgyakorlatokat a műtét után óra elteltével kezdték el, és 4 óránként végeztették. A sérült ujj teljes, passzív flexióját egymás után kétszer ismételték, ezt követte az aktívan, két ízben végeztetett hajlítás és feszítés. Az első hét végén a betegnél az esetek többségében elérhető volt az összes ujjízületében a teljes, passzív hajlítás, az IP ízületekben az aktív feszítés, a PIP ízületben 30º-os, a a DIP ízületben pedig az 5-10º-os flexió. Az aktív flexió a folyamatos kezelésre fokozatosan növekedett: a 4. hét végére elérte a PIP ízületben a 80 90º-ot, a DIP ízületben pedig az 50 60º-ot. Strickland,55,56 továbbá Cannon12 programjában a gyakorlatok szünetében a beteg passzív ujjhajlítási és -feszítési mozgásgyakorlatokat végez a dorsalis védősín határolta kereteken belül (alaphelyzetben a csukló és az MP ízületek hajlítottak, az IP ízületek pedig teljes extenzióban állnak). A rehabilitációs program elkezdésekor e sínt felcserélik egy speciális, csuklós sínre (6. ábra), amely zsanérokkal rendelkezik a csukló magasságában. Ez a speciális rögzítőelem lehetővé teszi a csukló és az ujjak teljes terjedelmű hajlítását, a csuklóízület 30º-os extenzióját, és rögzíti az MP ízületeket 60º-os flexióban, eközben lehetővé teszi a teljes IP ízületi feszítést. A 12

6 beteg egyidejűleg hajlítani képes passzívan az ujjízületeit és ugyanakkor aktívan extendálja a csuklóízületét a sín határolta keretek között. Ekkor a flektált ujjakat finom izomkontrakcióval e helyzetben megtartja. Ezt követően ellazítja a csuklófeszítőket és engedi a kezet a csuklóízületben hajlításba kerülni. Az ujjak ilyenkor extendált helyzetet vesznek fel. Ezt a speciális sínt 4 hét után távolítják el. Hasonló rehabilitációs programot javasolt Silfverskiöld és May,52 azzal a különbséggel, hogy a csuklót hajlított helyzet helyett neutrális pozícióban rögzítették. Az e fejezetben leírt rehabilitációs programokban a szerzők képzett, motivált, válogatott beteganyagban értek el valóban kiválónak mondható eredményeket; a tornakezelést a műtét után óra elteltével kezdték el. Különös gondot fordítottak az ujjak ízületi kontraktúrájának és az oedémaképződésnek a megelőzésére, és vigyázva a mobilizáció egyik legsúlyosabb, kritikus szövődményére, az ínvarrat területén az ínruptúra létrejöttére. Mindegyik program hátránya, hogy csak specializált kézsebészeti fekvőbeteg-intézetben végezhető, ahol a szakosodott ínsebész specialista és a magasan képzett gyógytornász szakember rendelkezésre áll. Ezek a feltételek ma még hazánkban sajnálatosan csak kevés, kézsebészeti esetekre szakosodott gyógyító egységben állnak rendelkezésre. A B C Megbeszélés Az ínsebészeti helyreállító műtétek utáni gyógytornakezelés az utóbbi évtizedben jelentős változásokon ment keresztül. Az eredmények kétségtelen javulása elsősorban annak a felismerésnek köszönhető, hogy a hajlítóínvarrat mobilizálása a helyreállítást követő első napokban csökkenti az ín körüli összenövéseket, serkenti az ínszövet intrinsic gyógyulását és megnöveli az ínvarrat szakítószilárdságát. Ezek a kutatási eredmények azt igazolják, hogy az újonnan kifejlesztett sebészi és rehabilitációs módszerek, így a korai, aktív flexiós tornagyakorlatok a leghatásosabb eljárások lehetnek az ínkörüli összenövések csökkentésére, megfelelően válogatott beteganyag esetén. Ugyanakkor nem lehet eléggé hangsúlyozni a beteg egyéniségének a tanulmányozását, mivel lehetnek olyan betegek, akik lelki alkatuknál fogva egyszerűen nem képesek teljesíteni a tanulmányban részletezett rehabilitációs programot. Ezenkívül számos egyéb, a betegtől független tényező is lehetetlenné teheti a korai rehabilitációt (súlyos, roncsolt vagy inveterált sérülés, gyulladásos jelenségek, rendszerbetegségek stb.): ezekben az esetekben másodlagos ínhelyreállításra és legtöbbször immobilizációt követő rehabilitációs programra kényszerülünk. Ez is mutatja, hogy a kézsebésznek és a gyógytornász szakembernek mennyi tényezőt kell számításba vennie ínsérültje sikeres posztoperatív kezelésének megtervezésében ábra. A korai, aktív mobilizáció kivitelezése. A) A speciális, csuklós sín védelmében a beteg csuklóízületét aktív módon feszíti, ezzel egyidejűleg az IP ízületeket másik kezével passzívan hajlítja. B) A beteg ekkor finoman, aktív izomerővel megtartja az előzőleg passzív flexióba hozott ujjait. C) A csukló ezután relaxált helyzete miatt hajlított állásba kerül, ugyanekkor az ujjízületek extendált tartást vesznek fel, az MP ízületek a sín által behatárolt 60º-os állásában (Pettengill40 vázlata után) Ami a hajlítóínsérültek magyarországi posztoperatív rehabilitációs kezelésének jelenlegi állását illeti, elmondhatjuk, hogy nem kis lemaradásban vagyunk azoktól az országoktól, ahol önálló kézplasztikai és felső végtagi, magas színvonalon működő gyógyító egységek működnek. A fenti intézetek és országok felsorolásától eltekintve megállapíthatjuk, hogy e sérültek gyógykezelése hazánkban is a lehető legoptimálisabban azokban az intézetekben valósítható meg, amelyek teljesen önálló szerkezeti egységben művelik a kézsérültek műtéti és rehabilitációs kezelését. Sajnos ilyen struktúrában tevékenykedő osztályok hazánkban egy kezünkön megszámolható mennyiségben vannak. E dolgozat szerzője Bíró Vilmos: Újabb szempontok a kéz hajlítóín-sérüléseinek posztoperatív gyógytornakezelésében 13

7 azonban optimista és reméli, hogy a jelenleg is rendelkezésre álló, tehetséges, fiatal kézsebész és rehabilitációs szakembergárda már a nem is olyan távoli jövőben meg tudja valósítani minden regionális központban a szerkezetileg teljesen önálló, magas színvonalon működő kézsebészeti és rehabilitációs egységeket. IRODALOM 1. Allen BN, Frykman AK, Unsell RS, et al.: Ruptured flexor tendon tenorrhaphies in zone II: repair and rehabilitation. J Hand Surg 1987; 12A: A Nemzeti Erőforrás Minisztérium Szakmai Protokollja az akut flexorín-sérülések kezeléséről a kézen. Készítette a Magyar Kézsebész Társaság Vezetősége a Traumatológiai Szakmai Kollégium egyetértésével. Egészségügyi Közlöny. 2011; 59(18): Becker H, Orak F, Dupunselle E: Early active motion following a beveled technique of flexor tendon repair: report of fifty cases. J Hand Surg 1979; 4: Bíró V: Újabb lehetőségek a csúszófelszínek helyreállítására a kéz rossz prognózisú hajlítóín sérüléseiben. Doktori értekezés. Pécs Bíró V: Kézműtétek színes atlasza. Budapest, Medicina, ISBN Bíró V: A kéz hajlítóín-sebészetének fejlődése az elmúlt négy évtizedben. Irodalmi áttekintés és saját tapasztalatok. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2007; 50: Bíró V: Az ínátültetés helye és szerepe a kéz hajlítóín sérüléseinek helyreállításában. Történeti áttekintés és az irodalmi adatok elemző értékelése. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2007; 50: Bíró V: A gyermekkori hajlítóín sérülések. Az irodalmi adatok értékelése és saját tapasztalatok. Magyar Traumatológia. Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2010; 53: Bíró V: Flexor tendolysis a kézen. Irodalmi összegezés. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2010; 53: Bíró V: A terápiás irányelvek változása a kéz hajlítóín sebészetében. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2011; 54(1): Brunelli G, Vigasio A, Brunelli F: Slip-knot flexor tendon suture in zone II allowing immediate mobilization. Hand 1983; 15: Cannon N: Post flexor tendon repair motion protocol. Indiana Hand Center Newsletter 1993; 1: Chow J, Stephens M, Ngai W, et al.: A splint for controlled active motion after flexor tendon repair: design, mechanical testing and preliminary clinical results. J Hand Surg 1990; 15A: Cullen K, Tolhurst P, Land D, et al.: Flexor tendon repair in zone 2 followed by controlled active mobilization. J Hand Surg 1989; 14B: Duran R, Houser R: Controlled passive motion following flexor tendon repair in zones 2 and 3. AAOS symposium on tendon surgery in the hand. St. Louis, Mosby, Duran R, Coleman C, Nappi J, et al.: Management of flexor tendon lacerations in zone 2 using controlled passive motion postoperatively. In: Hunter J, Schneider L, Mackin E, Callahan A (eds.): Rehabilitation of the hand. St. Louis, Mosby, Gelberman RH, Menon J, Gonsalves M, et al.: The effects of mobilization on the vascularization of healing flexor tendons in dogs. Clin Orthop 1980; 153: Gelberman RH, Amiel D, Gonsalves M, et al.: The influences of protected passive mobilization on the healing of flexor tendons: a biochemical and microangiographic study. Hand 1981; 13: Gelberman RH, Woo SL-J, Lothringer K, et al.: Effects of early intermittent passive mobilization on healing canine flexor tendons. J Hand Surg 1982; 7: Gelberman RH, VanDeberg JS, Lundborg GN, et al.: Flexor tendon healing and restoration of gliding surface: an ultrastructural study in dogs. J Bone Joint Surg 1983; 65A: Gelberman RH, VanDeberg JS, Manske PR, et al.: The early stages of flexor tendon healing: a morphological study of the first fourteen days. J Hand Surg 1985; 10A: Germann G, Shermann R, Levin LS: Decision-making in reconstructive surgery. Upper extremity. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Gratton P: Early active mobilization after flexor tendon repairs. J Hand Therapy 1993; 6: Harmer TW: Tendon suture. Boston Med Surg J 1917; 177: Harmer TW: Certain aspects of hand surgery. N Engl J Med 1936; 214: Harmer TW: Injuries to the hand. Am J Surg 1938; 42: Hitchcock TF, Light TR, Bunch WH, et al.: The effect of immediate constrained digital motion on the strength of flexor tendon repairs in chicken. J Hand Surg 1987; 12A: Horibe S, Woo SL-Y, Spiegelman J, et al.: Excursion of the flexor digitorum profundus tendon: a kinematic study of the human and canine digits. J Orthop Res 1990; 8: Horii E, Lin GT, Cooney WP, et al.: Comparative flexor tendon excursion after passive mobilization: an in vitro study. J Hand Surg 1992; 17A:

8 30. Kessler, I., Nissim, F.: Primary repair without immobilization of flexor tendon division within the digital sheath: an experimental and clinical study. Acta Orthop Scand 1969; 40: Kleinert HE, Kutz JE, Ashbell S, et al.: Primary repair of lacerated flexor tendons in no man s land. J Bone Joint Surg 1967; 49A: Kleinert HE, Kutz JE, Cohen MJ: Primary repair of zone 2 flexor tendon lacerations. AAOS Symposium on tendon surgery in the hand. St. Louis, Mosby, Lister GD, Kleinert HE, Kutz JE, et al.: Primary flexor tendon repair followed by immediate controlled mobilization. J Hand Surg 1977; 2: Lundborg G: Experimental flexor tendon healing without adhesion formation: a new concept of tendon nutrition and intrinsic healing mechanism, a preliminary report. Hand; 1976; 8; Lundborg G, Holm S, Myrhage R: The role of synovial fluid and tendon sheath for flexor tendon nutrition. Scan J Plast Reconstr Surg 1980; 14: Manske P, Bridwell K, Lesker P: Nutrient pathways to flexor tendons of chickens using tritiated proline. J Hand Surg 1978; 3: Mason J, Allen H: The rate of healing tendons: an experimental study of tensile strenght. Ann Surg 1941; 113: McGrouther DA, Ahmed M: Flexor tendon excursion in no man s land. Hand 1981; 13: Messina A: The double armed suture: tendon repair with immediate mobilization of the fingers. J Hand Surg 1992; 17A: Pettengill KS: Postoperative therapy concepts in management of flexor tendon injuries. In: Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ: Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St. Louis, Mosby, 1997; ISBN Potenza AD: Tendon healing within the flexor digital sheath in the dog: an experimental study. J Bone Joint Surg 1962; 44A: Renner A: Kézsebészet. In: Gaál Cs (szerk.): Sebészet. Budapest, Medicina, 1997; Renner A: Hajlítóín sérülések. In: Renner A (szerk.): Traumatológia. Budapest, Medicina, 2000; Renner A, Sántha E: Kézsérülések ellátásáról képekben. 2. jav. kiad. Budapest, Literatura Medica, Salamon A: Az íntranszplantátumok funkcionális alkalmazkodása a kollagén újdonképződés strukturális változásának függvényében. Doktori értekezés. Budapest, Salamon A: A sérült ujjhajlító ín gyógyulásának molekuláris és sejtes szabályozása a II. zónában. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006; 49: Salamon A, Bíró V, Vámhidy L, et al.: Histology and ultrastructure of the normal tenosynovium and pseudosheath in chickens and humans. In: Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ (eds.): Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St. Louis, Mosby, ISBN Sántha E: Szemléleti változások a kéz hajlítóín sérüléseinek helyreállításában. Orv Hetil 1979; 120: Sántha E: Újabb lehetőségek a kéz hajlítóín sérüléseinek ellátásában. Kandidátusi értekezés. Székesfehérvár, Silfverskiöld KL, May EJ, Tornvall A: Flexor digitorum profundus excursions during controlled motion after flexor tendon repair in zone II: a prospective clinical study. J Hand Surg 1992; 17A: Silfverskiöld KL, May EJ, Tornvall AH: Tendon excursions after flexor tendon repair in zone II: result with a new controlled-motion program. J Hand Surg 1993; 18A: Silfverskiöld KL, May EJ: Flexor tendon repair in zone II with a new suture technique and an early mobilization program combining passive and active flexion. J Hand Surg 1994; 19A: Slattery P, McGrouther D: A modified Kleinert controlled mobilization splint following flexor tendon repair. J Hand Surg 1984; 9B: Small J, Brennen M, Colville J: Early active mobilization following flexor tendon repair in zone 2. J Hand Surg 1989; 14B: Strickland JW: Flexor tendon injuries: I. foundation of treatment. J Am Acad Orthop Surg 1995; 3: Strickland JW: Flexor tendon injuries: II. operative technique. J Am Acad Orthop Surg 1995; 3: Strickland JW, Glogovac SV: Digital function following flexor tendon repair in zone 2: a comparison study of immobilization and controlled passive motion. J Hand Surg 1980; 5A: Tanaka H, Manske PR, Pruitt DL, et al.: Effect of cyclic tension on lacerated flexor tendons in vitro. J Orthop Res 1991; 9: Verdan CE: Practical considerations for primary and secondary repair in flexor tendon injuries. Surg Clin North Am 1964; 44: Verdan CE: Half a century of flexor tendon surgery. J Bone Joint Surg 1972; 54: Vízkelety T (főszerk.): A Magyar ortopédia, traumatológia és határterületei bibliográfiája a kezdetektől napjainkig. Budapest. A Magyar Traumatológus Társaság, a Magyar Ortopéd Társaság, a Magyar Kézsebész Társaság és a Magyar Plasztikai Sebész Társaság Kiadványa Weber ER: Synovial fluid nutrition of flexor tendons. Orthop Res Soc 1979; 4: Weber ER: Nutritional pathways for flexor tendons in the digital theca. In: Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ (eds,): Tendon surgery in the hand. St. Louis, Mosby, Young R, Harmon J: Repair of tendon injuries of the hand. Ann Surg 1960; 151: 562. Bíró Vilmos: Újabb szempontok a kéz hajlítóín-sérüléseinek posztoperatív gyógytornakezelésében 15