Nyilatkozat kizáró okok fenn nem állásáról

Átírás

1 Nyilatkozat kizáró okok fenn nem állásáról Alulírott a. (székhelye:.) ajánlattevő képviseletében eljárva Oroszlány Város Önkormányzata mint ajánlatkérő által indított Központi orvosi (felnőtt- és gyermekorvosi) ügyelet ellátása Oroszlány és térsége közigazgatási területén tárgyú, a Kbt (1) bekezdése szerinti összefoglaló tájékoztatás közzétételét követően indult, hirdetmény nélküli tárgyalásos közbeszerzési eljárás (KBE /2017) során nyilatkozom, hogy társaságunkkal szemben nem állnak fenn a Kbt. 62. (1) bekezdés a)-p) pontjaiban és (2) bekezdés a)-b) pontjaiban, valamint a Kbt ában meghatározott kizáró okok. Nyilatkozom továbbá, hogy az igénybe venni kívánt alvállalkozók és adott esetben az alkalmasság igazolásában résztvevő más szervezetek vonatkozásában sem állnak fenn az előírt kizáró okok. Kbt. 62. (1) bekezdés k) pont kb) pontja tekintetében nyilatkozom, hogy az általam képviselt társaság olyan társaságnak minősül, melyet: nem jegyeznek szabályozott tőzsdén vagy amelyet szabályozott tőzsdén jegyeznek 1 ; Ha az ajánlattevőt nem jegyzik szabályozott tőzsdén, akkor a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló évi CXXXVI. törvény (a továbbiakban: pénzmosásról szóló törvény) 3. r) pontja szerint definiált valamennyi tényleges tulajdonos nevének és állandó lakóhelyének bemutatása: tényleges tulajdonos neve állandó lakóhelye Kelt 1 A megfelelő részt kérjük aláhúzni!

2 Nyilatkozat pénzügyi-gazdasági feltételnek való megfelelőségről Alulírott a. (székhelye:.) ajánlattevő képviseletében eljárva Oroszlány Város Önkormányzata mint ajánlatkérő által indított Központi orvosi (felnőtt- és gyermekorvosi) ügyelet ellátása Oroszlány és térsége közigazgatási területén tárgyú, a Kbt (1) bekezdése szerinti összefoglaló tájékoztatás közzétételét követően indult, hirdetmény nélküli tárgyalásos közbeszerzési eljárás (KBE /2017) során nyilatkozom, hogy rendelkezem a közbeszerzés tárgyának megfelelő szolgáltatásra (orvosi ügyeleti tevékenység ellátása, ezen belül az orvosokra és ápolókra) vonatkozó, káreseményenként legalább 5 millió Ft biztosítási összegre szóló és évi legalább 4 káreseményre vonatkozó kockázatvállalásra kiterjedő felelősségbiztosítással. Tudomásul veszem, hogy a Kbt (2) bekezdése alapján az alkalmassági követelmények teljesítésére vonatkozó részletes adatokat tartalmazó, az eljárást megindító felhívásban előírt saját nyilatkozataimat az alkalmassági követelmények, valamint adott esetben - a 82. (5) bekezdése szerinti objektív kritériumok tekintetében az eljárást megindító felhívásban előírt igazolások benyújtására vonatkozó szabályok szerint, az ajánlatkérő 69. szerinti felhívására köteles vagyok benyújtani. Az eljárást megindító felhívás n) pontja alapján az ajánlattevő felhívására a pénzügyigazdasági feltételnek való megfelelésemet a következőképpen igazolom: a szakmai felelősségbiztosítás fennállásáról szóló igazolás, a felelősségbiztosítási kötvény másolatának csatolása. Kelt Nyilatkozat műszaki-szakmai feltételnek való megfelelőségről

3 Alulírott a. (székhelye:.) ajánlattevő képviseletében eljárva Oroszlány Város Önkormányzata mint ajánlatkérő által indított Központi orvosi (felnőtt- és gyermekorvosi) ügyelet ellátása Oroszlány és térsége közigazgatási területén tárgyú, a Kbt (1) bekezdése szerinti összefoglaló tájékoztatás közzétételét követően indult, hirdetmény nélküli tárgyalásos közbeszerzési eljárás (KBE /2017) során nyilatkozom, hogy rendelkezem az eljárást megindító felhívás feladásától visszaszámított három évben összesen legalább 1 db, a közbeszerzés tárgya szerinti (általános orvosi szolgáltatások, ambuláns betegek ellátásával kapcsolatos szolgáltatások) tárgyú olyan referenciamunkával, mely legalább 2 évig folyamatosan teljesített és a megrendelő a szerződésnek és az előírásoknak megfelelő teljesítést visszaigazolta. és rendelkezem az eljárást megindító felhívás feladásától visszaszámított három évben összesen legalább 1 db, önálló gyermekorvosi ügyeleti ellátásra vonatkozó olyan referenciamunkával, mely legalább 2 évig folyamatosan teljesített és a megrendelő a szerződésnek és az előírásoknak megfelelő teljesítést visszaigazolta. rendelkezem az alábbiakban megjelölt szakemberekkel: az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló 60/2003. (X. 20.) ESZCSM rendeletben előírt képesítéssel rendelkező legalább 8 fővel, akik közül van legalább: - 4 fő szakorvos, - 2 fő gépkocsivezető - 2 fő szakápoló vagy OKJ-s ápoló Egy szakember csak egy pozícióra jelölhető. rendelkezem a teljesítéshez szükséges eszközökkel, berendezésekkel, illetőleg a műszaki-technikai felszereltség megfelel a 60/2003 (X.20.) ESzCsM rendeletben foglalt minimumkövetelményeknek, továbbá, rendelkezem legalább egy darab az ügyeleti szolgálat ellátásához szükséges, esetkocsi-szintű egészségügyi technikai felszereltségű, érvényes forgalmi engedéllyel és biztosítással rendelkező ügyeleti gépjárművel. Tudomásul veszem, hogy a Kbt (2) bekezdése alapján az alkalmassági követelmények teljesítésére vonatkozó részletes adatokat tartalmazó, az eljárást megindító felhívásban előírt saját nyilatkozataimat az alkalmassági követelmények, valamint adott esetben - a 82. (5) bekezdése szerinti objektív kritériumok tekintetében az eljárást megindító felhívásban előírt igazolások benyújtására vonatkozó szabályok szerint, az ajánlatkérő 69. szerinti felhívására köteles vagyok benyújtani. Az eljárást megindító felhívás n) pontja alapján az ajánlattevő felhívására a műszakiszakmai feltételnek való megfelelésemet a következőképpen igazolom: Az alkalmasság megítéléséhez szükséges adatok és a megkövetelt igazolási mód: Az eljárást megindító felhívás feladásától visszaszámított három évre vonatkozó, befejezett, a közbeszerzés tárgya szerinti szolgáltatások (általános orvosi szolgáltatások, ambuláns betegek ellátásával kapcsolatos szolgáltatások) bemutatása, a főbb műszaki, mennyiségi paraméterek, az ellenszolgáltatás összege, a teljesítés ideje,

4 a szerződést kötő másik fél, a részéről információt adó személy nevének és telefonszámának megjelölésével, nyilatkozatban vagy igazolásban. Bemutatom a teljesítésbe bevonni kívánt szakembereket különösen a minőségellenőrzésért felelős szakembereket -, végzettségük és gyakorlati idejük megjelölésével. A nevesített szakemberek szakmai önéletrajzát, továbbá végzettségét igazoló okirataikat (iskolai végbizonyítványok, diplomák), valamint a szakemberek által aláírt, rendelkezésre állási - valamint arra vonatkozó nyilatkozatot, hogy az eljárásba történő bevonásáról tudomással bírnak -, az ajánlathoz csatolni kell. a teljesítéshez rendelkezésre álló eszközök, berendezések, műszaki felszereltség leírása. Kelt NYILATKOZAT ALVÁLLALKOZÓKRÓL

5 a Kbt. 66. (6) bekezdés alapján Alulírott., mint a(z). (székhely: ) ajánlattevő cégjegyzésre jogosult képviselője Oroszlány Város Önkormányzata mint ajánlatkérő által Központi orvosi (felnőtt- és gyermekorvosi) ügyelet ellátása Oroszlány és térsége közigazgatási területén tárgyú, a Kbt (1) bekezdése szerinti összefoglaló tájékoztatás közzétételét követően indult, hirdetmény nélküli tárgyalásos közbeszerzési eljárás (KBE-KBE-06358/2017) során nyilatkozom, hogy az általam képviselt ajánlattevő társaság: a) a közbeszerzés következő részének (részeinek) a teljesítéséhez vesz igénybe alvállalkozót: b) a fent megjelölt részek tekintetében igénybe venni kívánt és az ajánlat benyújtásakor már ismert alvállalkozókat. igénybe venni kíván alvállalkozó neve székhelye a közbeszerzésnek az a része (részei), amelynek teljesítésében a megjelölt alvállalkozó közreműködik Kelt NYILATKOZAT a Kbt. 66. (2) és (4) bekezdése alapján

6 Alulírott., mint a(z). (székhely: ) ajánlattevő cégjegyzésre jogosult képviselője Oroszlány Város Önkormányzata mint ajánlatkérő által Központi orvosi (felnőtt- és gyermekorvosi) ügyelet ellátása Oroszlány és térsége közigazgatási területén tárgyú, a Kbt (1) bekezdése szerinti összefoglaló tájékoztatás közzétételét követően indult, hirdetmény nélküli tárgyalásos közbeszerzési eljárás (KBE-06358/2017) során nyilatkozom, hogy az általam képviselt ajánlattevő társaság: Kijelentjük, hogy a Kbt. és végrehajtási rendeletei előírásait, az eljárást megindító felhívásban és a közbeszerzési dokumentumokban megadott feltételeket megismertük, megértettük; az eljárást megindító felhívás, illetve a dokumentumok (esetenként: a kiegészítő tájékoztatás) alkalmas volt arra, hogy megfelelő ajánlatot készíthessünk és ajánlatunkat ennek figyelembevételével készítettük el. Kijelentjük, hogy amennyiben a közbeszerzési eljárás során, mint nyertes ajánlattevő kiválasztásra kerülünk, a szerződést összességében a felolvasólapon általunk meghatározott ellenszolgáltatásért teljesítjük: Nyilatkozunk, hogy nyertességünk esetén a szerződést megkötjük, és teljesítjük. Nyilatkozunk, hogy a munkavállalók védelmére és a munkafeltételekre vonatkozó kötelezettségeket az ajánlatunk összeállításakor figyelembe vettük. Nyilatkozunk továbbá, hogy az általunk képviselt ajánlattevő a kis- és középvállalkozásokról, fejlődésük támogatásáról szóló törvény szerint 2 : mikrovállalkozás kisvállalkozás középvállalkozás Nem tartozik a törvény hatálya alá Az ajánlatunkban tett nyilatkozataink megfelelnek a valóságnak. kelt 2 A megfelelő rész aláhúzandó!