MELLÉKLETEK, NYILATKOZATMINTÁK

Átírás

1 MELLÉKLETEK, NYILATKOZATMINTÁK a Szolgáltatási szerződés az esztergomi Vaszary Kolos Kórház kórházban meglévő és működő Enterprise Multi Medikai Alkalmazás használati jogának és informatikai tárgyú közbeszerzési eljáráshoz 2016.

2 1. számú melléklet TARTALOMJEGYZÉK Felolvasólap (2. számú melléklet) Adatlap (3. számú melléklet) Ajánlattételi nyilatkozat a Kbt. 66. (2) bekezdése alapján (4. számú melléklet) Tartalomjegyzék (oldalszámokkal ellátva) (1. számú melléklet) Igazolások, dokumentumok Folyamatban lévő változásbejegyzési eljárás esetében a cégbírósághoz benyújtott változásbejegyzési kérelem és az annak érkezéséről a cégbíróság által megküldött igazolás - Opcionális Ajánlatot aláíró(k) aláírási címpéldánya, vagy a évi V. törvény 9. (1) bekezdés szerinti aláírási-mintája A cégkivonatban nem szereplő kötelezettségvállaló(k) esetében a cégjegyzésre jogosult személytől származó, az ajánlat aláírására vonatkozó (a meghatalmazó és a meghatalmazott aláírását is tartalmazó) írásos meghatalmazás Közös ajánlattevők jelen közbeszerzési eljárásra tekintettel aláírt hatályos, közös egyetemleges felelősségvállalásról szóló (konzorciális) szerződése (közös ajánlattétel esetén) az eljárást megindító felhívás 21. e) pontja szerinti tartalommal Gazdasági és pénzügyi alkalmasságra vonatkozó nyilatkozat P.1/ A pénzügyi-gazdasági alkalmasság előzetes megállapításához szükséges nyilatkozat (5. számú melléklet) (Ajánlattevő, illetve a kapacitásait rendelkezésre bocsátó szervezet(ek) az alkalmassági követelmények teljesítésére vonatkozó részletes adatokat tartalmazó, a felhívásban előírt dokumentumokat az ajánlatkérő Kbt a szerinti felhívására kötelesek benyújtani.) Műszaki, ill. szakmai alkalmasságra vonatkozó nyilatkozat M.1/ A műszaki-szakmai alkalmasság előzetes megállapításához szükséges nyilatkozat (6. számú melléklet) (Ajánlattevő, illetve a kapacitásait rendelkezésre bocsátó szervezet(ek) az alkalmassági követelmények teljesítésére vonatkozó részletes adatokat tartalmazó, a felhívásban előírt dokumentumokat az ajánlatkérő Kbt a szerinti felhívására kötelesek benyújtani.) M.2/ A műszaki-szakmai alkalmasság előzetes megállapításához szükséges nyilatkozat (7. számú melléklet) (Ajánlattevő, illetve a kapacitásait rendelkezésre bocsátó szervezet(ek) az alkalmassági követelmények teljesítésére vonatkozó részletes adatokat tartalmazó, a felhívásban előírt dokumentumokat az ajánlatkérő Kbt a szerinti felhívására kötelesek benyújtani.) Egyéb igazolások, dokumentumok Ajánlattevő Kbt. 67. (1) bekezdése szerinti nyilatkozata a felhívásban előírt kizáró okok tekintetében a Kbt (2) bekezdése alapján (8. számú melléklet) Ajánlattevő nyilatkozata a Kbt. 67. (4) bekezdése alapján (9. számú melléklet) Ajánlattevő nyilatkozata a Kbt. 66. (4) bekezdése alapján (10. számú melléklet) Ajánlattevő nyilatkozata a Kbt. 66. (6) bekezdése alapján (11. számú melléklet) CD vagy DVD mellékletre vonatkozó nyilatkozat (12. számú melléklet) Ajánlattevő üzleti titokra vonatkozó nyilatkozata a Kbt. 44. (1) bekezdése alapján - Opcionális Szakmai ajánlat Cégszerűen aláírt nyilatkozat a megajánlott szakemberekről (13. számú melléklet) A szakemberek saját kezűleg aláírt önéletrajzai (14 számú melléklet) Oldalszám

3

4 2. számú melléklet FELOLVASÓLAP Ajánlattevő neve:... Ajánlattevő székhelye:*... Ajánlattevő telefonszáma:... Ajánlattevő faxszáma:... Ajánlattevő címe:... tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában Ajánlati ár [nettó Ft/hó]: A felhívás 12. M.2 pontja szerinti alkalmassági követelményeknek való megfelelés igazolása érdekében bemutatott szakemberek többlet szakmai tapasztalatának mértéke A felhívás 12. M.2.1/ pontja szerinti alkalmassági követelménynek való megfelelés igazolása érdekében bemutatott szakember többlet szakmai tapasztalatának mértéke (egész számban kifejezett hónapban megadva) A felhívás 12. M.2.2/ pontja szerinti alkalmassági követelménynek való megfelelés igazolása érdekében bemutatott szakember többlet szakmai tapasztalatának mértéke (egész számban kifejezett hónapban megadva) A felhívás 12. M.2.3/ pontja szerinti alkalmassági követelménynek való megfelelés igazolása érdekében bemutatott szakember többlet szakmai tapasztalatának mértéke (egész számban kifejezett hónapban megadva) A felhívás 12. M.2.4/ pontja szerinti alkalmassági követelménynek való megfelelés igazolása érdekében bemutatott szakember többlet szakmai nettó Ft/hó hónap hónap hónap hónap Közös (konzorciumi) ajánlattétel esetén a konzorcium neve mellett az egyes ajánlattevők (konzorcium tagjai) nevét és székhelyét is fel kell tüntetni!

5 tapasztalatának mértéke (egész számban kifejezett hónapban megadva)...

6 3. számú melléklet ADATLAP a tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában Ajánlattevő neve: Ajánlattevő telefonszáma: Ajánlattevő telefaxszáma: Kijelölt kapcsolattartó személy neve, beosztása: Kapcsolattartó pontos címe: Kapcsolattartó telefonszáma: Kapcsolattartó fax száma: Kapcsolattartó címe:

7 AJÁNLATTÉTELI NYILATKOZAT A KBT. 66. (2) BEKEZDÉSE ALAPJÁN a 4. számú melléklet tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában Alulírott társaság (ajánlattevő), melyet képvisel: a z a l á b b i n y i l a t k o z a t o t t e s s z ü k : 1.) Megvizsgáltuk és fenntartás vagy korlátozás nélkül elfogadjuk a fent hivatkozott közbeszerzési eljárás közbeszerzési dokumentumainak feltételeit. Kijelentjük, hogy amennyiben, mint nyertes ajánlattevő kiválasztásra kerülünk a közbeszerzési dokumentumokban foglalt szolgáltatásokat, és egyéb kapcsolódó feladatokat az ajánlatunkban meghatározott díjért szerződésszerűen teljesítjük. 2.) Elfogadjuk, hogy amennyiben olyan kitételt tettünk ajánlatunkban, ami ellentétben van az ajánlati felhívás vagy bármely egyéb közbeszerzési dokumentum feltételével, akkor az ajánlatunk érvénytelen. 3.) Az ajánlat benyújtásával kijelentjük, hogy amennyiben nyertes ajánlattevőnek nyilvánítanak bennünket, akkor a szerződést megkötjük, és a szerződést teljesítjük az ajánlati felhívásban és az egyéb közbeszerzési dokumentumokban, valamint az ajánlatunkban lefektetettek szerint. 4.) Tudatában vagyunk annak, hogy közös ajánlat esetén a közösen ajánlatot tevők személye nem változhat sem a közbeszerzési eljárás, sem az annak alapján megkötött szerződés teljesítése során. Annak is tudatában vagyunk, hogy a közös ajánlattevők egyetemlegesen felelősek mind a közbeszerzési eljárás, mind az annak eredményeként megkötött szerződés teljesítése során. 5.) Tudomásul vesszük, hogy amennyiben, mint nyertes ajánlattevő szerződést kötünk, kötelesek vagyunk azokat a szakembereket a szerződés teljesítése során rendelkezésre bocsátani, akiket jelen ajánlatunkban megneveztünk, tekintettel arra, hogy ez a kötelezettségünk szerződéskötési feltételnek minősül.

8 5. számú melléklet A PÉNZÜGYI-GAZDASÁGI ALKALMASSÁG ELŐZETES MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ SZÜKSÉGES NYILATKOZAT a tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában Alulírott.. (név), mint a(z) Ajánlattevő / alkalmasság igazolásában részt vevő más szervezet 1 (székhely: ).. (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) az eljárást megindító felhívásban és az egyéb közbeszerzési dokumentumokban foglalt valamennyi formai és tartalmi követelmény, utasítás, kikötés és műszaki leírás gondos áttekintése után a Kbt (2) bekezdésben foglaltaknak megfelelően kijelentem, hogy megfelelünk az eljárást megindító felhívás 12. pontjában meghatározott P.1/ pénzügyi-gazdasági alkalmassági minimumkövetelménynek. 1 A nyilatkozattevő státuszának megfelelő aláhúzandó!

9 6. számú melléklet A MŰSZAKI-SZAKMAI ALKALMASSÁG ELŐZETES MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ SZÜKSÉGES NYILATKOZAT a tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában Alulírott.. (név), mint a(z) Ajánlattevő / alkalmasság igazolásában részt vevő más szervezet 2 (székhely: ).. (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) az eljárást megindító felhívásban és a dokumentációban foglalt valamennyi formai és tartalmi követelmény, utasítás, kikötés és műszaki leírás gondos áttekintése után a Kbt (2) bekezdésben foglaltaknak megfelelően kijelentem, hogy megfelelünk az eljárást megindító felhívás 12. pontjában meghatározott M.1/ műszaki-szakmai alkalmassági minimumkövetelményeknek. 2 A nyilatkozattevő státuszának megfelelő aláhúzandó!

10 7. számú melléklet A MŰSZAKI-SZAKMAI ALKALMASSÁG ELŐZETES MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ SZÜKSÉGES NYILATKOZAT a tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában Alulírott.. (név), mint a(z) Ajánlattevő / alkalmasság igazolásában részt vevő más szervezet 3 (székhely: ).. (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) az eljárást megindító felhívásban és a dokumentációban foglalt valamennyi formai és tartalmi követelmény, utasítás, kikötés és műszaki leírás gondos áttekintése után a Kbt (2) bekezdésben foglaltaknak megfelelően kijelentem, hogy megfelelünk az eljárást megindító felhívás 12. pontjában meghatározott M.2.1/2/3/4 4 műszaki-szakmai alkalmassági minimumkövetelményeknek. 3 A nyilatkozattevő státuszának megfelelő aláhúzandó! 4 Nem kívánt rész törlendő!

11 8. számú nyilatkozat AJÁNLATTEVŐ KBT. 67. (1) BEKEZDÉSE SZERINTI NYILATKOZATA A FELHÍVÁSBAN ELŐÍRT KIZÁRÓ OKOK TEKINTETÉBEN A KBT (2) BEKEZDÉSE ALAPJÁN 5 a tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában Alulírott.., mint a ajánlattevő/közös ajánlattevő 6 (székhely: ). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) az ajánlattételi felhívásban és a kapcsolódó közbeszerzési dokumentumokban foglalt valamennyi formai és tartalmi követelmény, feltétel, utasítás, kikötés és műszaki leírás gondos áttekintése után a z a l á b b i n y i l a t k o z a t o t t e s s z ü k : 1. Nem állnak fenn velünk szemben a közbeszerzésekről szóló évi CXLIII. törvény ( Kbt. ) 62. (1) és (2) bekezdésében foglalt kizáró okok. 2. A 321/2015. (X. 30.) Korm. rendelet 8. i) pont ib), illetve a 10. g) pont gb) alpontja alapján a Kbt. 62. (1) bekezdés k) pont kb) alpontja szerinti kizáró ok tekintetében akként nyilatkozom, hogy ajánlattevő olyan társaságnak minősül, melyet: - nem jegyeznek szabályozott tőzsdén amelyet szabályozott tőzsdén jegyeznek (megfelelő aláhúzandó!) a) A fentiek szerinti valamennyi évi CXXXVI. törvény3. ra) rb) vagy rc) rd) pontja szerint definiált tényleges tulajdonos nevét és állandó lakóhelyét az alábbiakban mutatjuk be: Név: Állandó lakhely: Név: 5 Közös ajánlattétel esetén ezt nyilatkozatot a kizáró okok tekintetében (1. és 2. pont) valamennyi ajánlattevő saját maga tekintetében köteles aláírni és megfelelően kitöltve benyújtani. 6 Megfelelően aláhúzandó! 7 Ha az ajánlattevőt nem jegyzik szabályozott tőzsdén, akkor a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló évi CXXXVI. törvény (a továbbiakban: pénzmosásról szóló törvény) 3. ra) rb) vagy rc) rd) pontja szerint definiált valamennyi tényleges tulajdonos nevének és állandó lakóhelyének bemutatását tartalmazó nyilatkozatot szükséges benyújtani [a) pont]; vagy amennyiben a gazdasági szereplőnek nincs a pénzmosásról szóló törvény 3. r) pont ra) rb) vagy rc) rd) alpontja szerinti tényleges tulajdonosa, úgy erre vonatkozó nyilatkozatot szükséges csatolni [b) pont]. 8 A 2. a) pont kitöltendő, amennyiben ajánlattevő szervezetet nem jegyzik szabályozott tőzsdén és a pénzmosásról szóló törvény 3. ra) rb) vagy rc) rd) pontja szerint tényleges tulajdonossal rendelkezik.

12 Állandó lakely: 9 vagy b) Ajánlattevőnek a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló évi CXXXVI. törvény 3. ra) rb) vagy rc) rd) pontja szerinti tényleges tulajdonosa nincs. 9 A sorok a tényleges tulajdonosok számának megfelelően bővíthetőek/törölhetőek.

13 A KBT. 67. (4) BEKEZDÉSE SZERINTI NYILATKOZAT a 9. számú mellékélet tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában Alulírott társaság (ajánlattevő), melyet képvisel: a l á b b i n y i l a t k o z a t o t t e s s z ü k : Kijelentjük, hogy a szerződés teljesítéséhez nem veszünk igénybe a közbeszerzésekről szóló évi CXLIII. törvény ( Kbt. ) 62. (1) és (2) bekezdésében foglalt kizáró okok hatálya alá eső alvállalkozót és adott esetben az alkalmasság igazolásában résztvevő más szervezetet.

14 A KBT. 66. (4) BEKEZDÉSE SZERINTI NYILATKOZAT 10 a 10. számú melléklet tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában Alulírott.., mint a ajánlattevő (székhely: ). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) az eljárást megindító felhívásban és a kapcsolódó közbeszerzési dokumentumokban foglalt valamennyi formai és tartalmi követelmény, utasítás, kikötés és műszaki leírás gondos áttekintése után ezúton hogy cégünk n y i l a t k o z o m, a) nem tartozik a kis- és középvállalkozásokról, fejlődésük támogatásáról szóló törvény hatálya alá. 11 b) a kis- és középvállalkozásokról, fejlődésük támogatásáról szóló törvény szerint mikrovállalkozásnak / kisvállalkozásnak / középvállalkozásnak 12 minősül. 10 Közös ajánlattétel esetén ezt a nyilatkozatot valamennyi ajánlattevő saját maga tekintetében köteles aláírni. 11 Megfelelő aláhúzandó! 12 Megfelelő aláhúzandó!

15 NYILATKOZAT A KBT. 66. (6) BEKEZDÉSE ALAPJÁN számú melléklet Alulírott.., mint a ajánlattevő (székhely: ). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) cégjegyzésre jogosult képviselője a Kbt. 66. (6) bekezdésében foglaltaknak megfelelően ezennel felelősségem tudatában ekként n y i l a t k o z o m a tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában: 1. Nyilatkozunk a közbeszerzésekről szóló évi CXLIII. törvény 66. (6) bekezdés a) pontja alapján, hogy a közbeszerzés tárgyának az alábbiakban meghatározott részeivel összefüggésben alvállalkozóval szerződést kötünk: A közbeszerzés azon része(i), amellyel összefüggésben szerződést fog kötni 2. A közbeszerzésekről szóló évi CXLIII. törvény 66. (6) bekezdés b) pontja alapján a fent megjelölt részek tekintetében igénybe venni kívánt és az ajánlatunk benyújtásakor már ismert alvállalkozókat az alábbiakban nevezzük meg: Az igénybe venni kívánt alvállalkozó 13 Ajánlattevőnek a nyilatkozatokat nemleges tartalommal is meg kell tennie. Közös ajánlattétel esetében ajánlattevőnként külön-külön csatolandó!

16 A CD VAGY DVD MELLÉKLETRE VONATKOZÓ NYILATKOZAT 12. számú melléklet Alulírott [név] mint a(z) [cégnév, székhely] ajánlattevő cégjegyzésre/kötelezettségvállalásra jogosult képviselője az eljárást megindító felhívásban és a kapcsolódó közbeszerzési dokumentumokban foglalt valamennyi formai és tartalmi követelmény, utasítás, kikötés és műszaki leírás gondos áttekintése után n y i l a t k o z o m a tárgyú közbeszerzési eljárásban, hogy az ajánlatunkban becsatolt elektronikus adathordozón található írásvédett (nem szerkeszthető) formátumú fájl tartalma teljes mértékben megegyezik az általunk becsatolt papír alapú, eredeti megjelölésű ajánlat tartalmával.

17 NYILATKOZAT A MEGAJÁNLOTT SZAKEMBERRŐL 13. számú melléklet Alulírott [név] mint a(z) [cégnév, székhely] ajánlattevő cégjegyzésre/kötelezettségvállalásra jogosult képviselője az eljárást megindító felhívásban és a kapcsolódó közbeszerzési dokumentumokban foglalt valamennyi formai és tartalmi követelmény, utasítás, kikötés és műszaki leírás gondos áttekintése után n y i l a t k o z o m a tárgyú közbeszerzési eljárásban, hogy a felhívás M.2/ pontja szerinti alkalmassági követelményeknek való megfelelés igazolása érdekében az alábbi szerződés teljesítésébe bevonni kívánt szakembereket mutatom be: Szakember neve: Az adott alkalmassági minimumkövetelmé ny felhívásban meghatározott pontja, melynek való megfelelés érdekében az adott szakembert bemutatom: Az előírt minimális 12 hónapon felül rendelkezik-e a szakameber további legalább 1 hónap szakmai tapasztalattal az adott alkalmassági minimumkövetelmény tekintetében előírt szakmai területen: A szakember az adott alkalmassági követelmény tekintetében előírt szakmai területen szerzett szakmai gyakorlatának mértéke összesen: Igen/Nem 14 Összesen: hónap A szakember az adott alkalmassági követelmény tekintetében előírt szakmai területen szerzett, az előírt minimális 12 hónapon felüli szakmai gyakorlatának mértéke Összes 12 hónap = db A fenti megajánlások alátámasztásul szakmai ajánlatunk részeként csatolom a fenti szakemberek önéletrajzát. 14 Megfelelően aláhúzandó.

18 14. számú melléklet SZAKMAI ÖNÉLETRAJZ (MINTA) ÉRTÉKELÉSI RÉSZSZEMPONT TEKINTETÉBEN SZEMÉLYES ADATOK Név: Születési idő: Állampolgárság: ISKOLAI VÉGZETTSÉG, EGYÉB TANULMÁNYOK (Kezdje a legfrissebbel, és úgy haladjon az időben visszafelé!) Mettől meddig (év) Intézmény megnevezése / Végzettség sorszám TAPASZTALATOK, ISMERTETÉSE (Kezdje a legfrissebbel, és úgy haladjon az időben visszafelé!) Az ellátott feladattal érintett naptári hónap 15 Az ellátott feladat tárgya (oly módon, hogy abból az adott alkalmassági követelmény vonatkozásában előírt területen szerzett tapasztalat egyértelműen megállapítható legyen): Az ellátott feladat időtartama (egész számban megadott hónapban kifejezve): hónap január 1 hónap április március február január A táblázat egyes sorain a megjelölt év és hónap aktualizálandó az adott szakember szakmai gyakorlattal érintett naptári hónapjainak megfelelően. A táblázat valamennyi egy adott során egy adott hónap szerepeltethető, pl. első sorban január. Amennyiben a szakember több hónapon keresztül ugyanazon beruházás vagy projekt kapcsán látta el a feladatait, úgy a táblázatban ennek megfelelő számú soron szükséges a megszerzett gyakorlati tapasztalat idejét rögzíteni pl. ha a szakember 5 hónapon keresztül végezte a releváns feladatát egy adott projekten, úgy azt 5 soron szükséges feltüntetni.

19 EGYÉB Egyéb képességek: Szakértelem: Nyilatkozom, hogy Ajánlattevő nyertessége esetén a szerződés teljesítésében az Ajánlattevő által megjelölt pozícióban részt veszek. Nyilatkozom továbbá, hogy a szerződés teljesítésének időszakában nincs más olyan kötelezettségem, amely a szerződés teljesítésében való közreműködésemet akadályozná. Saját kezű aláírás 16 A táblázat további sorokkal kiegészíthető. A táblázat minden során egy naptári hónap szerepelhet. 17 Az oszlopban megadott évek és hónapok példa jelleggel kerültek feltüntetésre, azok módosíthatók, illetve törölhetők.