MELLÉKLETEK, NYILATKOZATMINTÁK

Átírás

1 MELLÉKLETEK, NYILATKOZATMINTÁK a Csontsebészeti implantátumok és protézisek beszerzése konszignációs raktár létesítésével 3 éven keresztül szállítási szerződés keretében Vaszary Kolos Kórház, Esztergomrészére. tárgyú közbeszerzési eljáráshoz 2017.

2

3 TARTALOMJEGYZÉK 1. számú melléklet Felolvasólap az eljárás I., II., III., IV., V., VI., VII., VIII., IX., és X. része vonatkozásában (2. számú mellékletek) Adatlap (3. számú melléklet) Ajánlattételi nyilatkozat a Kbt. 66. (2) bekezdése alapján (4. számú melléklet) Tartalomjegyzék (oldalszámokkal ellátva) (1. számú melléklet) Igazolások, dokumentumok Egységes európai közbeszerzési dokumentum (külön fájlként csatolva) Folyamatban lévő változásbejegyzési eljárás esetében a cégbírósághoz benyújtott változásbejegyzési kérelem és az annak érkezéséről a cégbíróság által megküldött igazolás - Opcionális Ajánlatot aláíró(k) aláírási címpéldánya, vagy a évi V. törvény 9. (1) bekezdés szerinti aláírási-mintája A cégkivonatban nem szereplő kötelezettségvállaló(k) esetében a cégjegyzésre jogosult személytől származó, az ajánlat aláírására vonatkozó (a meghatalmazó és a meghatalmazott aláírását is tartalmazó) írásos meghatalmazás Közös ajánlattevők jelen közbeszerzési eljárásra tekintettel aláírt hatályos, közös egyetemleges felelősségvállalásról szóló (konzorciális) szerződése (közös ajánlattétel esetén) az ajánlattételi információk III. 5. pontja szerinti tartalommal Gazdasági és pénzügyi alkalmasságra vonatkozó igazolások Oldalszám

4 P.1/ A Kbt. 65. (1) bekezdésének a) pontja és a 321/2015. (X. 30.) Korm. rendelet 19. (1) bekezdésének c) pontja alapján ajánlattevő nyilatkozata a felhívás feladásának napját megelőző három lezárt üzleti év teljes - általános forgalmi adó nélkül számított - árbevételéről, attól függően, hogy ajánlattevő mikor jött létre, illetve mikor kezdte meg tevékenységét, amennyiben ezek az adatok rendelkezésre állnak. (Ajánlattevő ajánlatában az általa benyújtott egységes közbeszerzési dokumentum keretében köteles nyilatkozni az ajánlati felhívás P.1/ pontjában foglalt alkalmassági követelménynek való megfeleléséről. A fenti nyilatkozat mintájának kiadására az ajánlatkérő Kbt. 69. (4)-(7) bekezdése szerinti felhívásával egyidejűleg kerül sor). Műszaki, ill. szakmai alkalmasságra vonatkozó igazolások M.1/ A Kbt. 65. (1) bekezdésének b) pontja, valamint a Kbt. 65. (4) bekezdése és a 321/2015. (X. 30.) Korm. rendelet 21. (1) bekezdésének a) pontja alapján a felhívás feladásától visszafelé számított megelőző három év legjelentősebb szállításainak ismertetése a 321/2015. (X. 30.) rendelet 22. (1) bekezdésének alapján: a) ha a szerződést kötő másik fél a Kbt. 5. (1) bekezdés a)-c) és e) pontja szerinti szervezet, illetve nem magyarországi szervezetek esetében olyan szervezet, amely a 2014/24/EK európai parlamenti és tanácsi irányelv alapján ajánlatkérőnek minősül, az általa kiadott vagy aláírt igazolással; b) ha a szerződést kötő másik fél a fenti a) pontban foglalthoz képest egyéb szervezet, az általa adott igazolással vagy az ajánlattevő, illetve az alkalmasság igazolásában részt vevő más szervezet nyilatkozatával. A 321/2015. (X. 30.) rendelet 22. (2) pontja szerint az igazolás, illetve nyilatkozat tartalmazza legalább a következő adatokat: a szerződést kötő másik fél neve, címe, teljesítés ideje (év/hónap/nap), a szállítás tárgya, az ellenszolgáltatás összege, továbbá nyilatkozni kell arról, hogy a teljesítés az előírásoknak és a szerződésnek megfelelően történt-e. M.2. Ajánlattevőnek a 321/2015 (X.30.) Korm. rendelet 21. (1) bekezdés i) pontja alapján valamennyi megajánlott rész vonatkozásában csatolnia kell az elismert, (bármely nemzeti rendszerben akkreditált) tanúsító szervezettől származó CE megfelelőségi tanúsítványt és a gyártói megfelelőségi nyilatkozatot, amely tanúsítja, hogy a termék megfelel az orvostechnikai eszközökről szóló 4/2009. (III. 17.) EüM rendeletben meghatározott alapkövetelményeknek. (Ajánlattevő ajánlatában az általa benyújtott egységes közbeszerzési dokumentum keretében köteles nyilatkozni az ajánlati felhívás M.1/ pontjában foglalt alkalmassági követelménynek való megfeleléséről. A fenti nyilatkozat mintájának kiadására az ajánlatkérő Kbt. 69. (4)-(7) bekezdése szerinti felhívásával egyidejűleg kerül sor). Egyéb igazolások, dokumentumok Ajánlattevő nyilatkozata a Kbt. 67. (4) bekezdése alapján (5. számú melléklet) Ajánlattevő nyilatkozata a Kbt. 66. (4) bekezdése alapján (6. számú melléklet) Ajánlattevő nyilatkozata a Kbt. 66. (6) bekezdése alapján (7. számú melléklet) Ajánlattevő nyilatkozata a Kbt. 65. (7) bekezdése tekintetében (8. sz. melléklet - Opcionális) A Kbt. 65. (7) bekezdése szerinti okirat (opcionális) CD vagy DVD mellékletre vonatkozó nyilatkozat (9. számú melléklet) Megfelelőségi nyilatkozat (10. számú melléklet)

5 Ajánlattevő üzleti titokra vonatkozó nyilatkozata a Kbt. 44. (1) bekezdése alapján - Opcionális Szakmai ajánlat: Beárazott ártáblázat Műszaki adatlap(ok)

6 2/A. számú melléklet FELOLVASÓLAP I. Rész 1 Ajánlattevő neve:... Ajánlattevő székhelye:*... Ajánlattevő telefonszáma:... Ajánlattevő faxszáma:... Ajánlattevő címe:... tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában Egyösszegű Nettó ajánlati ár [Ft] nettó Ft A megajánlott eszközök egyes műszaki paraméterei: I. tételek esetén a szegezés rendelkezésre áll mm hosszban és mm átmérőben I. tételek esetén a komponens sterilitása minimum 5 év I. tételek esetén elérhetők titán és acél változatban is II. tételek esetében forgatható célzókar rendelkezésre áll igen / nem 2 igen / nem 3 igen / nem 4 igen / nem 5 1 Minden ajánlattétellel érintett rész vonatkozásában külön-külön felolvasólap kitöltése szükséges Közös (konzorciumi) ajánlattétel esetén a konzorcium neve mellett az egyes ajánlattevők (konzorcium tagjai) nevét és székhelyét is fel kell tüntetni! 2 Megfelelően aláhúzandó! 3 Megfelelően aláhúzandó! 4 Megfelelően aláhúzandó! 5 Megfelelően aláhúzandó!

7 II. tételek esetében a röntgen sugárzás csökkentésére alkalmas speciális reteszfurat rendelkezésre áll II. tételek esetében felfúrásos és felfúrás nélküli technika egyben rendelkezésre áll III. tételek esetében forgatható célzókar rendelkezésre áll III. tételek esetében a röntgen sugárzás csökkentésére alkalmas speciális reteszfurat rendelkezésre áll III. tételek esetében felfúrásos és felfúrás nélküli technika egyben rendelkezésre áll IV. tételek esetében forgatható célzókar rendelkezésre áll IV. tételek esetében a röntgen sugárzás csökkentésére alkalmas speciális reteszfurat rendelkezésre áll IV. tételek esetében felfúrásos és felfúrás nélküli technika egyben rendelkezésre áll V. tételek esetében egy célzókar áll rendelkezésre a 125, 130 és 135 fokos szegekhez V. tételek esetében a röntgen sugárzás csökkentésére alkalmas speciális reteszfurat áll rendelkezésre a hosszú szegek esetében V. tételek esetében a reteszcsavarok egy darabos csomagolásban állnak rendelkezésre igen / nem 6 igen / nem 7 igen / nem 8 igen / nem 9 igen / nem 10 igen / nem 11 igen / nem 12 igen / nem 13 igen / nem 14 igen / nem 15 igen / nem 16 Kelt: Hely, év/hónap/nap... 6 Megfelelően aláhúzandó! 7 Megfelelően aláhúzandó! 8 Megfelelően aláhúzandó! 9 Megfelelően aláhúzandó! 10 Megfelelően aláhúzandó! 11 Megfelelően aláhúzandó! 12 Megfelelően aláhúzandó! 13 Megfelelően aláhúzandó! 14 Megfelelően aláhúzandó! 15 Megfelelően aláhúzandó! 16 Megfelelően aláhúzandó!

8 2/B. számú melléklet FELOLVASÓLAP II. Rész 17 Ajánlattevő neve:... Ajánlattevő székhelye:*... Ajánlattevő telefonszáma:... Ajánlattevő faxszáma:... Ajánlattevő címe:... tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában Egyösszegű Nettó ajánlati ár [Ft] nettó Ft I. tételek esetében univerzális műszerkészlet rendelkezésre áll, amely jó a 8 és 9,5 átmérőhöz is igen / nem 18 I. tételek esetében rendelkezésre áll furat a csavarok végén a váladék levezetéshez II. tételek esetében a csavarok egyesével csomagolva állnak rendelkezésre II. tételek esetében önvágó kivitel áll rendelkezésre minden átmérő tekintetében II. tételek esetében széles méretválaszték áll rendelkezésre igen / nem 19 igen / nem 20 igen / nem 21 igen / nem 22 II. tételek rendelkezésre állnak titán változatban is igen / nem Minden ajánlattétellel érintett rész vonatkozásában külön-külön felolvasólap kitöltése szükséges Közös (konzorciumi) ajánlattétel esetén a konzorcium neve mellett az egyes ajánlattevők (konzorcium tagjai) nevét és székhelyét is fel kell tüntetni! 18 Megfelelően aláhúzandó! 19 Megfelelően aláhúzandó! 20 Megfelelően aláhúzandó! 21 Megfelelően aláhúzandó! 22 Megfelelően aláhúzandó! 23 Megfelelően aláhúzandó!

9 III. tételek esetében a csavarok egyesével csomagolva állnak rendelkezésre III. tételek esetében önvágó kivitel áll rendelkezésre minden átmérő tekintetében III. tételek esetében legalább 25 méretben rendelkezésre áll méretválaszték tételenként igen / nem 24 igen / nem 25 igen / nem 26 III. tételek rendelkezésre állnak titán változatban is igen / nem 27 IV. tételek rendelkezésre állnak titán változatban is igen / nem 28 V. tételek esetében legalább 10 méretben rendelkezésre áll méretválaszték tételenként igen / nem 29 V. tételek rendelkezésre állnak titán változatban is igen / nem 30 VI. tételek esetében a jobbos balos kivitelű alakos lemezekből széles méretválaszték áll rendelkezésre igen / nem 31 VI. tételek rendelkezésre állnak titán változatban is igen / nem 32 Kelt: Hely, év/hónap/nap Megfelelően aláhúzandó! 25 Megfelelően aláhúzandó! 26 Megfelelően aláhúzandó! 27 Megfelelően aláhúzandó! 28 Megfelelően aláhúzandó! 29 Megfelelően aláhúzandó! 30 Megfelelően aláhúzandó! 31 Megfelelően aláhúzandó! 32 Megfelelően aláhúzandó!

10 2/C. számú melléklet FELOLVASÓLAP III. Rész 33 Ajánlattevő neve:... Ajánlattevő székhelye:*... Ajánlattevő telefonszáma:... Ajánlattevő faxszáma:... Ajánlattevő címe:... tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában Egyösszegű Nettó ajánlati ár [Ft] nettó Ft I. tétel legalább 5 átmérőben és 7 hosszúságban rendelkezésre áll igen / nem 34 II. tétel titán alapanyagú változatban rendelkezésre áll igen / nem 35 II. tétel 4/3 mm arányú menetátmérő arányú változatban rendelkezésre áll igen / nem 36 III. tételek AO és KFI rendszerhez is alkalmasak igen / nem 37 III. tételek PEEK és titán alapanyagú változatban is rendelkezésre állnak IV. tételek 2 mm átmérő és 200 mm hosszúság felett titán kivitelben is rendelkezésre állnak igen / nem 38 igen / nem 39 V. tétel legalább 4 méretben rendelkezésre áll igen / nem Minden ajánlattétellel érintett rész vonatkozásában külön-külön felolvasólap kitöltése szükséges Közös (konzorciumi) ajánlattétel esetén a konzorcium neve mellett az egyes ajánlattevők (konzorcium tagjai) nevét és székhelyét is fel kell tüntetni! 34 Megfelelően aláhúzandó! 35 Megfelelően aláhúzandó! 36 Megfelelően aláhúzandó! 37 Megfelelően aláhúzandó! 38 Megfelelően aláhúzandó! 39 Megfelelően aláhúzandó! 40 Megfelelően aláhúzandó!

11 Kelt: Hely, év/hónap/nap... Megváltozott a mezőkód 8

12 2/D. számú melléklet FELOLVASÓLAP IV. Rész 41 Ajánlattevő neve:... Ajánlattevő székhelye:*... Ajánlattevő telefonszáma:... Ajánlattevő faxszáma:... Ajánlattevő címe:... tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában Egyösszegű Nettó ajánlati ár [Ft] nettó Ft [1-18] tétel tekintetében háromszoros csavarkorrekciós lehetőség rendelkezésre áll igen / nem 42 [1-18] tétel tekintetében a nagy lemezeknél kombinált furat szögstabil, polyaxiális, kompressziós lehetőség rendelkezésre áll [1-18] tétel tekintetében 3 csavarátmérő rendelkezésre áll a teljes rendszerre igen / nem 43 igen / nem 44 [1-18] tétel tekintetében a nagy lemezek kompatibilisek a szalagos titán kötöző rendszerrel igen / nem 45 [1-18] tétel tekintetében önvágó színkódolt anodizált titán csavarok rendelkezésre állnak igen / nem 46 Kelt: Hely, év/hónap/nap Minden ajánlattétellel érintett rész vonatkozásában külön-külön felolvasólap kitöltése szükséges Közös (konzorciumi) ajánlattétel esetén a konzorcium neve mellett az egyes ajánlattevők (konzorcium tagjai) nevét és székhelyét is fel kell tüntetni! 42 Megfelelően aláhúzandó! 43 Megfelelően aláhúzandó! 44 Megfelelően aláhúzandó! 45 Megfelelően aláhúzandó! 46 Megfelelően aláhúzandó!

13 Megváltozott a mezőkód 10

14 2/E. számú melléklet FELOLVASÓLAP V. Rész 47 Ajánlattevő neve:... Ajánlattevő székhelye:*... Ajánlattevő telefonszáma:... Ajánlattevő faxszáma:... Ajánlattevő címe:... tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában Egyösszegű Nettó ajánlati ár [Ft] nettó Ft Színkódolt rendszer biztosított igen / nem 48 Végsapkával való lezárhatóság biztosított igen / nem 49 Kelt: Hely, év/hónap/nap Minden ajánlattétellel érintett rész vonatkozásában külön-külön felolvasólap kitöltése szükséges Közös (konzorciumi) ajánlattétel esetén a konzorcium neve mellett az egyes ajánlattevők (konzorcium tagjai) nevét és székhelyét is fel kell tüntetni! 48 Megfelelően aláhúzandó! 49 Megfelelően aláhúzandó!

15 2/F. számú melléklet FELOLVASÓLAP VI. Rész 50 Ajánlattevő neve:... Ajánlattevő székhelye:*... Ajánlattevő telefonszáma:... Ajánlattevő faxszáma:... Ajánlattevő címe:... tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában Egyösszegű Nettó ajánlati ár [Ft] A szárak méretválasztéka a VI.1. tétel tekintetében legalacsonyabb megajánlható: 1 (db) legkedvezőbb megajánlható: 14 (db) A vápák méretválasztéka számszerűen a VI.1. tétel tekintetében (32mm-es és 26 mm-es fejhez) legalacsonyabb megajánlható:1 (db) legkedvezőbb megajánlható:12 (db) Fej átmérőnként rendelkezésre álló nyakhosszúság száma a VI.1. tétel tekintetében legalacsonyabb megajánlható:1 (db) legkedvezőbb megajánlható:6 (db) 2-14 kónuszméret biztosítása a VI.1. tétel tekintetében nettó Ft db db db igen / nem 51 Luxaciós vápa elérhetősége a VI.1. tétel tekintetében igen / nem Minden ajánlattétellel érintett rész vonatkozásában külön-külön felolvasólap kitöltése szükséges Közös (konzorciumi) ajánlattétel esetén a konzorcium neve mellett az egyes ajánlattevők (konzorcium tagjai) nevét és székhelyét is fel kell tüntetni! 51 Megfelelően aláhúzandó! 52 Megfelelően aláhúzandó!

16 A szárak méretválasztéka a VI.2. tétel tekintetében legalacsonyabb megajánlható:1 (db) legkedvezőbb megajánlható:14 (db) A vápák méretválasztéka számszerűen a VI.2. tétel tekintetében (32mm-es és 26 mm-es fejhez) legalacsonyabb megajánlható:1 (db) legkedvezőbb megajánlható:14 (db) Fej átmérőnként rendelkezésre álló nyakhosszúság száma a VI.2. tétel tekintetében legalacsonyabb megajánlható:1 (db) legkedvezőbb megajánlható:6 (db) kónuszméret biztosítása a VI.2. tétel tekintetében db db db igen / nem 53 Luxaciós vápa elérhetősége a VI.2. tétel tekintetében igen / nem 54 Kelt: Hely, év/hónap/nap Megfelelően aláhúzandó! 54 Megfelelően aláhúzandó!

17 2/G. számú melléklet FELOLVASÓLAP VII. Rész 55 Ajánlattevő neve:... Ajánlattevő székhelye:*... Ajánlattevő telefonszáma:... Ajánlattevő faxszáma:... Ajánlattevő címe:... tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában Egyösszegű Nettó ajánlati ár [Ft] A szárak méretválasztéka számszerűen legalacsonyabb megajánlható: 1 (db) legkedvezőbb megajánlható: 20(db) A vápák méretválasztéka legalacsonyabb megajánlható: 1 (db) legkedvezőbb megajánlható: 14 (db) Műanyag betét különféle méretben (szimmetrikus és asszimmetrikus kivitelben) legalacsonyabb megajánlható: 1 (db) legkedvezőbb megajánlható:_ 14 (db) nettó Ft db db db Protézis fej átmérőnként rendelkezésre álló nyakhosszúság száma legalacsonyabb megajánlható: 1 (db) legkedvezőbb megajánlható: 10 (db) db kónuszméret biztosítása (igen/nem) igen / nem Minden ajánlattétellel érintett rész vonatkozásában külön-külön felolvasólap kitöltése szükséges Közös (konzorciumi) ajánlattétel esetén a konzorcium neve mellett az egyes ajánlattevők (konzorcium tagjai) nevét és székhelyét is fel kell tüntetni! 56 Megfelelően aláhúzandó!

18 Kelt: Hely, év/hónap/nap... Megváltozott a mezőkód 15

19 2/H. számú melléklet FELOLVASÓLAP VIII. Rész 57 Ajánlattevő neve:... Ajánlattevő székhelye:*... Ajánlattevő telefonszáma:... Ajánlattevő faxszáma:... Ajánlattevő címe:... tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában Egyösszegű Nettó ajánlati ár [Ft] A szárak méretválasztéka legalacsonyabb megajánlható: 1 (db) legkedvezőbb megajánlható: 14 (db) nettó Ft db kónuszméret biztosítása A CKP fej különféle méretben legalacsonyabb megajánlható: 1 (db) legkedvezőbb megajánlható: 6 (db) igen / nem 58 db Kelt: Hely, év/hónap/nap Minden ajánlattétellel érintett rész vonatkozásában külön-külön felolvasólap kitöltése szükséges Közös (konzorciumi) ajánlattétel esetén a konzorcium neve mellett az egyes ajánlattevők (konzorcium tagjai) nevét és székhelyét is fel kell tüntetni! 58 Megfelelően aláhúzandó!

20 2/I. számú melléklet FELOLVASÓLAP IX. Rész 59 Ajánlattevő neve:... Ajánlattevő székhelye:*... Ajánlattevő telefonszáma:... Ajánlattevő faxszáma:... Ajánlattevő címe:... tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában Egyösszegű Nettó ajánlati ár [Ft] A femur méretválaszték nagysága (csak az alap protézisre) hátsó keresztszalag megtartó, jobbosbalos kivitelben (db) legalacsonyabb megajánlható: 1 (db) legkedvezőbb megajánlható: 8 (db) A tibia tálca méretválaszték nagysága (csak az alap protézisre) (db) legalacsonyabb megajánlható: 1 (db) legkedvezőbb megajánlható: 10 (db) Müanyag betét különféle méretben a tibia tálcának megfelelően (nagyság (db)) legalacsonyabb megajánlható: 1 (db) legkedvezőbb megajánlható: 10 (db) Müanyag betét különféle méretben a tibia tálcának megfelelően (vastagság) (db) legalacsonyabb megajánlható: 1 (db) legkedvezőbb megajánlható: 6 (db) nettó Ft db db db db 59 Minden ajánlattétellel érintett rész vonatkozásában külön-külön felolvasólap kitöltése szükséges Közös (konzorciumi) ajánlattétel esetén a konzorcium neve mellett az egyes ajánlattevők (konzorcium tagjai) nevét és székhelyét is fel kell tüntetni!

21 Különböző komponensek kombinálhatósága (igen/nem) Hátsó keresztszalag megtartó, - Hátsó keresztszalag kiváltó revíziós rotating hinge zsanéros változatok megléte (igen/nem) igen / nem 60 igen / nem 61 Kelt: Hely, év/hónap/nap Megfelelően aláhúzandó! 61 Megfelelően aláhúzandó!

22 2/J. számú melléklet FELOLVASÓLAP X. Rész 62 Ajánlattevő neve:... Ajánlattevő székhelye:*... Ajánlattevő telefonszáma:... Ajánlattevő faxszáma:... Ajánlattevő címe:... tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában Egyösszegű Nettó ajánlati ár [Ft] Csontcementek esetében 20 és 40 g-os kiszerelés, min. 5 éves utánkövetés, antibiotikum tartalom (Igen/Nem) Felszívódó Kirschner- drót és csavarok min. 3 éves utánkövetés (Igen/Nem) Csontpótló anyagok min. 3 éves utánkövetés (Igen/Nem) nettó Ft igen / nem 63 igen / nem 64 igen / nem 65 Kelt: Hely, év/hónap/nap Minden ajánlattétellel érintett rész vonatkozásában külön-külön felolvasólap kitöltése szükséges Közös (konzorciumi) ajánlattétel esetén a konzorcium neve mellett az egyes ajánlattevők (konzorcium tagjai) nevét és székhelyét is fel kell tüntetni! 63 Megfelelően aláhúzandó! 64 Megfelelően aláhúzandó! 65 Megfelelően aláhúzandó!

23 3. számú melléklet ADATLAP tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában Ajánlattevő neve: Ajánlattevő telefonszáma: Ajánlattevő telefaxszáma: Kijelölt kapcsolattartó személy neve, beosztása: Kapcsolattartó pontos címe: Kapcsolattartó telefonszáma: Kapcsolattartó fax száma: Kapcsolattartó címe: Kelt: Hely, év/hónap/nap

24 AJÁNLATTÉTELI NYILATKOZAT A KBT. 66. (2) BEKEZDÉSE ALAPJÁN 4. számú melléklet tárgyú közbeszerzési eljárás ajánlattétellel érintett része(i) vonatkozásában Alulírott társaság (ajánlattevő), melyet képvisel: a z a l á b b i n y i l a t k o z a t o t t e s s z ü k : 1.) Megvizsgáltuk és fenntartás vagy korlátozás nélkül elfogadjuk a fent hivatkozott közbeszerzési eljárás közbeszerzési dokumentumainak feltételeit. Kijelentjük, hogy amennyiben, mint nyertes ajánlattevő kiválasztásra kerülünk a közbeszerzési dokumentumokban foglalt szállítást és egyéb kapcsolódó feladatokat az ajánlatunkban meghatározott díjért szerződésszerűen teljesítjük. 2.) Elfogadjuk, hogy amennyiben olyan kitételt tettünk ajánlatunkban, ami ellentétben van az ajánlati felhívás vagy bármely egyéb közbeszerzési dokumentum feltételével, akkor az ajánlatunk érvénytelen. 3.) Az ajánlat benyújtásával kijelentjük, hogy amennyiben nyertes ajánlattevőnek nyilvánítanak bennünket, akkor a szerződést megkötjük, és a szerződést teljesítjük az ajánlati felhívásban és az egyéb közbeszerzési dokumentumokban, valamint az ajánlatunkban lefektetettek szerint. 4.) Tudatában vagyunk annak, hogy közös ajánlat esetén a közösen ajánlatot tevők személye nem változhat sem a közbeszerzési eljárás, sem az annak alapján megkötött szerződés teljesítése során. Annak is tudatában vagyunk, hogy a közös ajánlattevők egyetemlegesen felelősek mind a közbeszerzési eljárás, mind az annak eredményeként megkötött szerződés teljesítése során Kelt: Hely, év/hónap/nap

25 A K b t ( 4 ) b e k e z d é s e s z e r i n t i n y i l a t k o z a t 5. számú melléklet tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában Alulírott társaság (ajánlattevő), melyet képvisel: a l á b b i n y i l a t k o z a t o t t e s s z ü k : Kijelentjük, hogy a szerződés teljesítéséhez nem veszünk igénybe a közbeszerzésekről szóló évi CXLIII. törvény ( Kbt. ) 62. (1) és (2) bekezdésében foglalt kizáró okok hatálya alá eső alvállalkozót. Kelt: Hely, év/hónap/nap

26 A K b t ( 4 ) b e k e z d é s e s z e r i n t i n y i l a t k o z a t számú melléklet tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában Alulírott.., mint a ajánlattevő (székhely: ). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) az eljárást megindító felhívásban és a kapcsolódó közbeszerzési dokumentumokban foglalt valamennyi formai és tartalmi követelmény, utasítás, kikötés és műszaki leírás gondos áttekintése után a z a l á b b i n y i l a t k o z a t o t t e s s z ü k : a) nem tartozik a kis- és középvállalkozásokról, fejlődésük támogatásáról szóló törvény hatálya alá. 67 b) a kis- és középvállalkozásokról, fejlődésük támogatásáról szóló törvény szerint mikrovállalkozásnak / kisvállalkozásnak / középvállalkozásnak 68 minősül. Kelt: Hely, év/hónap/nap 66 Közös ajánlattétel esetén ezt a nyilatkozatot valamennyi ajánlattevő saját maga tekintetében köteles aláírni. 67 Megfelelő aláhúzandó! 68 Megfelelő aláhúzandó!

27 7. számú melléklet Nyilatkozat a Kbt. 66. (6) bekezdése alapján 69 Alulírott.., mint a ajánlattevő (székhely: ). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) cégjegyzésre jogosult képviselője a Kbt. 66. (6) bekezdésében foglaltaknak megfelelően ezennel felelősségem tudatában n y i l a t k o z o m, hogy a tárgyú közbeszerzési eljárás. 70 része vonatkozásában 1. Nyilatkozunk a közbeszerzésekről szóló évi CXLIII. törvény 66. (6) bekezdés a) pontja alapján, hogy a közbeszerzés tárgyának az alábbiakban meghatározott részeivel összefüggésben alvállalkozóval szerződést kötünk: A közbeszerzés azon része(i), amellyel összefüggésben szerződést fog kötni 2. A közbeszerzésekről szóló évi CXLIII. törvény 66. (6) bekezdés b) pontja alapján a fent megjelölt részek tekintetében igénybe venni kívánt és az ajánlatunk benyújtásakor már ismert alvállalkozókat az alábbiakban nevezzük meg: Az igénybe venni kívánt alvállalkozó Kelt: Hely, év/hónap/nap 69 Ajánlattevőnek a nyilatkozatokat nemleges tartalommal is meg kell tennie. Közös ajánlattétel esetében ajánlattevőnként külön-külön csatolandó! 70 Megfelelően kitöltendő! A nyilatkozat valamennyi ajánlattétellel érintett rész vonatkozásában külön-külön csatolandó!

28 8. számú melléklet AJÁNLATTEVŐ NYILATKOZATA a Kbt. 65. (7) bekezdése tekintetében Alulírott [név] mint a(z) [cégnév, székhely] ajánlattevő cégjegyzésre/kötelezettségvállalásra jogosult képviselője a Kbt. 65. (7) bekezdésében foglaltaknak megfelelően ezennel felelősségem tudatában n y i l a t k o z o m a tárgyú közbeszerzési eljárás vonatkozásában, hogy alkalmasságunk igazolásához és a szerződés teljesítéséhez az alábbi kapacitást nyújtó szervezete(ke)t kívánjuk igénybe venni a.. rész voatkozásában. Kapacitást rendelkezésre bocsátó szervezet Az alkalmassági feltétel, amelynek igazolásához a kapacitást nyújtó szervezet erőforrására támaszkodik (a felhívás vonatkozó pontjának megjelölése) Kelt: Hely, év/hónap/nap. A Kbt. 65. (7) és (8) bekezdése alapján: (7) Az előírt alkalmassági követelményeknek az ajánlattevők vagy részvételre jelentkezők bármely más szervezet vagy személy kapacitására támaszkodva is megfelelhetnek, a közöttük fennálló kapcsolat jogi jellegétől függetlenül. Ebben az esetben meg kell jelölni az ajánlatban, több szakaszból álló eljárásban a részvételi jelentkezésben ezt a szervezetet és az eljárást megindító felhívás vonatkozó pontjának megjelölésével azon alkalmassági követelményt vagy követelményeket, amelynek igazolása érdekében az ajánlattevő vagy részvételre jelentkező ezen szervezet erőforrására vagy arra is támaszkodik. A (8) bekezdésben foglalt eset kivételével csatolni kell az ajánlatban vagy részvételi jelentkezésben a kapacitásait rendelkezésre bocsátó szervezet olyan szerződéses vagy előszerződésben vállalt kötelezettségvállalását tartalmazó okiratot, amely alátámasztja, hogy a szerződés teljesítéséhez szükséges erőforrások rendelkezésre állnak majd a szerződés teljesítésének időtartama alatt. (8) Az a szervezet, amelynek adatait az ajánlattevő vagy részvételre jelentkező a gazdasági és pénzügyi alkalmasság igazolásához felhasználja, a Ptk. 6:419. -ában foglaltak szerint kezesként felel az ajánlatkérőt az ajánlattevő teljesítésének elmaradásával vagy hibás teljesítésével összefüggésben ért kár megtérítéséért. 1 Minden ajánlattétellel érintett rész vonatkozásában külön-külön felolvasólap kitöltése szükséges Közös (konzorciumi) ajánlattétel esetén a konzorcium neve mellett az egyes ajánlattevők (konzorcium tagjai) nevét és székhelyét is fel kell tüntetni!

29 A CD VAGY DVD MELLÉKLETRE VONATKOZÓ NYILATKOZAT 9. számú melléklet Alulírott [név] mint a(z) [cégnév, székhely] ajánlattevő cégjegyzésre/kötelezettségvállalásra jogosult képviselője ) a felhívásban és a kapcsolódó közbeszerzési dokumentumokban foglalt valamennyi formai és tartalmi követelmény, utasítás, kikötés és műszaki leírás gondos áttekintése után n y i l a t k o z o m a tárgyú közbeszerzési eljárásban, hogy az ajánlatunkban becsatolt elektronikus adathordozón található írásvédett (nem szerkeszthető) formátumú fájl tartalma teljes mértékben megegyezik az általunk becsatolt papír alapú, eredeti megjelölésű ajánlat tartalmával. Kelt: Hely, év/hónap/nap

30 10. számú melléklet MEGFELELŐSÉGI NYILATKOZAT tárgyú közbeszerzési eljárás valamennyi ajánlattétellel érintett része vonatkozásában Alulírott.., mint a ajánlattevő (székhely: ). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) ezúton n y i l a t k o z o m, hogy az általunk megajánlott eszközök megfelelnek az orvostechnikai eszközökről szóló 4/2009. (III. 17.) EüM rendeletben meghatározott előírásoknak. Kelt: Hely, év/hónap/nap

31 Az egységes európai közbeszerzési dokumentum minden szakaszában az összes egyéb információt a gazdasági szereplőnek kell kitöltenie. B: A GAZDASÁGI SZEREPLŐ KÉPVISELŐIRE VONATKOZÓ INFORMÁCIÓK C: MÁS SZERVEZETEK KAPACITÁSAINAK IGÉNYBEVÉTELÉRE VONATKOZÓ INFORMÁCIÓK Amennyiben igen, minden egyes érintett szervezetre vonatkozóan külön egységes európai közbeszerzési dokumentumban adja meg az e rész A. és B. szakaszában, valamint a III. részben meghatározott információkat, megfelelően kitöltve és az érintett szervezetek által aláírva. Felhívjuk a figyelmet, hogy ennek magában kell foglalnia azokat a szakembereket vagy műszaki szervezeteket, akik/amelyek nem tartoznak közvetlenül a gazdasági szereplő vállalkozásához, különösen a minőség-ellenőrzés felelőseit, továbbá építési beruházásra irányuló közbeszerzési szerződés esetében azon szakembereket vagy műszaki szervezeteket, akiket/amelyeket a gazdasági szereplő a beruházás kivitelezéséhez igénybe vehet. Amennyiben a gazdasági szereplő által igénybe vett meghatározott kapacitások tekintetében ez releváns, minden egyes szervezetre vonatkozóan adja meg a IV. és az V. részben meghatározott információkat is 101. Ha az ajánlatkérő szerv vagy a közszolgáltató ajánlatkérő kifejezetten kéri ezt az információt az e szakaszban lévő információn kívül, akkor kérjük, adja meg az e rész A. és B. szakaszában és a III. részben előírt információt mindegyik érintett alvállalkozóra (alvállakozói kategóriára) nézve. B: ADÓFIZETÉSI VAGY A TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁSI JÁRULÉK FIZETÉSÉRE VONATKOZÓ KÖTELEZETTSÉG MEGSZEGÉSÉVEL KAPCSOLATOS OKOK C: FIZETÉSKÉPTELENSÉGGEL, ÖSSZEFÉRHETETLENSÉGGEL VAGY SZAKMAI KÖTELESSÉGSZEGÉSSEL KAPCSOLATOS OKOK 114 D: EGYÉB, ADOTT ESETBEN AZ AJÁNLATKÉRŐ SZERV VAGY A KÖZSZOLGÁLTATÓ AJÁNLATKÉRŐ TAGÁLLAMÁNAK NEMZETI JOGSZABÁLYAIBAN ELŐÍRT KIZÁRÁSI OKOK IV. rész: Kiválasztási szempontok A: ALKALMASSÁG SZAKMAI TEVÉKENYSÉG VÉGZÉSÉRE Megváltozott a mezőkód 28

32 VI. rész: Záró nyilatkozat SZAKMAI AJÁNLAT Az árazatlan ártáblázat és a műszaki adatlapok a közbeszerzési dokumentumok részeként, külön fájlokban került kiadásra. Megváltozott a mezőkód 29