V. KÖTET: NYILATKOZATMINTÁK

Átírás

1 V. KÖTET: NYILATKOZATMINTÁK

2 Ajánlattevő1 neve: Ajánlattevő címe: Kapcsolattartó személy neve: Kapcsolattartó személy telefonszáma: Kapcsolattartó személy faxszáma: Kapcsolattartó személy címe: AJÁNLAT nyújtása az Országos Vízügyi közbeszerzési eljáráshoz Keltezés: 1 Közös ajánlattétel esetén közös ajánlattevőnként külön-külön. 2

3 FELOLVASÓLAP A KBT. 68. (4) BEKEZDÉSE SZERINT 1. számú melléklet 1. Ajánlattevő adatai: Önálló Ajánlattevő neve Önálló Ajánlattevő székhelye Ajánlattevő(k) neve(i), székhelye(i) Közös Ajánlattétel esetén közös Ajánlattevők tagjainak neve, székhelye Vezető neve Vezető székhelye Tag 1* neve Tag 1* székhelye Stb. * *Az Ajánlattevő törölheti/kiegészítheti további sorokkal, a partnerek számának megfelelően, szükség szerint. Az alvállalkozók nem tekintendők tagnak ennek a táblázatnak a szempontjából. Az értékelési részszempontokra tett megajánlások: ÁR 1. Élőerős őrzés nettó ajánlati ára (nettó Ft/óra/fő) 2 nettó 2. Távfelügyeleti szolgáltatás nettó díja (nettó Ft/hó) nettó 3. Kivonulás nettó díja téves riasztás esetén (nettó Ft/alkalom) nettó MINŐSÉGI KRITÉRIUM 2 Az ajánlatba csatolandó ezen értékelési részszempont tekintetében tett megajánlás alátámasztásaként a részletes pénzügyi költségvetés! 3

4 4. Az eljárást megindító felhívás III.2.2. pont M/2. 2) pontjában bemutatott szakember, alkalmassági követelményen túli élőerősőrzésvédelem területén szerzett szakmai többlettapasztalata (hónapban megadva) 3 hónap 5. Kivonulás maximális időtartama (perc) (a riasztási jelzéstől számítva minimum 10 perc, maximum 20 perc) perc 6. Vállalt ingyenes kivonulás (db/hó) (havonta minimum 2 db, maximum 5 db) darab 2. Az ajánlat tárgya: Vállalkozási szerződés keretében Élőerős őrzés-védelmi és távfelügyeleti szolgáltatás nyújtása az Országos Vízügyi... 3 A 4. értékelési részszempontja tekintetében azt kell feltüntetni, hogy a bemutatott szakember(ek) a felhívás III.2.2. pont M/2. 2) pontjában foglalt minimális szakmai tapasztalaton túl összesen hány hónap szakmai tapasztalattal rendelkezik élőerős őrzésvédelem területén 4

5 RÉSZLETES PÉNZÜGYI KÖLTSÉGVETÉS 45 1.A. számú melléklet 4 A Felolvasólap 1-3. értékelési részszempontra tett megajánlás alátámasztására 5 Közös ajánlattétel esetén is elegendő egy részletes pénzügyi költségvetés benyújtása 5

6 2 számú melléklet NYILATKOZAT A KBT. 66. (2) BEKEZDÉSE SZERINT (AJÁNLATI NYILATKOZAT) nyújtása az Országos Vízügyi közbeszerzési eljáráshoz Alulírott.., mint a (Ajánlattevő, név, székhely). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) a fenti közbeszerzési eljárás keretében 6 nyilatkozom, hogy az eljárást megindító felhívásban és a közbeszerzési dokumentumokban foglalt feltételeket megismertük és elfogadjuk. Amennyiben nyertesként kerülünk kiválasztásra úgy a szerződést megkötjük és az ajánlatunkban megadott ellenszolgáltatásért teljesítjük. 6 Közös ajánlattétel esetén közös ajánlattevőnként külön-külön kell megtenni a nyilatkozatot. 6

7 3. számú melléklet NYILATKOZAT A KBT. 66. (4) BEKEZDÉSE SZERINT nyújtása az Országos Vízügyi közbeszerzési eljáráshoz Alulírott.., mint a (Ajánlattevő, név, székhely). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) a fenti közbeszerzési eljárás keretében nyilatkozom 7 hogy a kis- és középvállalkozásokról, fejlődésük támogatásáról szóló törvény 8 szerint mikrovállalkozásnak 9 kisvállalkozásnak középvállalkozásnak minősülünk. nem tartozunk ezen törvény hatálya alá. 7 Közös ajánlattétel esetén közös ajánlattevőnként külön-külön kell megtenni a nyilatkozatot. 8 A kis- és középvállalkozásokról, fejlődésük támogatásáról szóló évi XXXIV. törvény 9 A megfelelő rész aláhúzandó. 7

8 4. számú melléklet NYILATKOZAT A KÖZBESZERZÉSI DOKUMENTUMOK ELÉRÉSÉRŐL, VALAMINT A KAPCSOLATTARTÓ SZEMÉLYÉRŐL nyújtása az Országos Vízügyi közbeszerzési eljáráshoz Alulírott.., mint a (Ajánlattevő, név, székhely). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) a fenti közbeszerzési eljárás keretében nyilatkozom, 10 hogy: a közbeszerzési dokumentumokat teljes körűen az Ajánlattevő, vagy az ajánlatban megnevezett alvállalkozó az ajánlattételi határidő lejártáig elektronikus úton elérte; jelen közbeszerzési eljárásban kapcsolattartóként az alábbi személyt jelöljük meg: KAPCSOLATTARTÓ SZEMÉLY: Név Szervezet Cím Telefon Fax 10 Közös ajánlattétel esetén közös ajánlattevőnként külön-külön kell megtenni a nyilatkozatot. 8

9 5. számú melléklet AJÁNLATTEVŐ NYILATKOZATA AZ ALVÁLLALKOZÓK TEKINTETÉBEN A KBT. 66. (6) BEKEZDÉSE SZERINT nyújtása az Országos Vízügyi közbeszerzési eljáráshoz Alulírott.., mint a 11 (Ajánlattevő, név, székhely). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) a fenti közbeszerzési eljárás keretében nyilatkozom 12 I. hogy a közbeszerzés alábbi része(i) tekintetében alvállalkozókat kívánok igénybe venni: Rész(ek) megnevezése Alvállalkozó neve, címe (amennyiben az ajánlat benyújtásakor már ismert 13 ) II. a közbeszerzés teljesítése során alvállalkozót nem kívánok igénybe venni. 11 Közös ajánlattétel esetén közös ajánlattevőnként külön-külön kell megtenni a nyilatkozatot. 12 A megfelelő válasz kiválasztandó. 13 Amennyiben alvállalkozó neve, címe az ajánlat benyújtásakor még nem ismert, úgy kérjük, szíveskedjen erről kifejezetten nyilatkozni ( nem ismert ). 9

10 6. számú melléklet AJÁNLATTEVŐ NYILATKOZATA A KIZÁRÓ OKOK TEKINTETÉBEN nyújtása az Országos Vízügyi közbeszerzési eljáráshoz Alulírott.., mint a 14 (Ajánlattevő, név, székhely). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) a fenti közbeszerzési eljárás keretében nyilatkozom hogy nem állnak fenn ajánlattevővel szemben a Kbt. 62. (1) bekezdés g)-k), m) és q) pontja szerinti kizáró okok. 14 Közös ajánlattétel esetén közös ajánlattevőnként külön-külön kell megtenni a nyilatkozatot. 10

11 7. számú melléklet AJÁNLATTEVŐ NYILATKOZATA A KBT. 62. (1) BEKEZDÉS K) PONT KB) ALPONTJA TEKINTETÉBEN nyújtása az Országos Vízügyi közbeszerzési eljáráshoz Alulírott.., mint a 15 (Ajánlattevő, név, székhely). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) a fenti közbeszerzési eljárás keretében nyilatkozom 16 I. hogy az ajánlattevő olyan társaságnak minősül, melyet nem jegyeznek szabályozott tőzsdén, és a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló évi CXXXVI. törvény (a továbbiakban: pénzmosásról szóló törvény) 3. r) pont ra)-rb) vagy rc)- rd) alpontja szerint definiált valamennyi tényleges tulajdonos neve és állandó lakóhelye: Név: Állandó lakhely: Név: Állandó lakhely: Név: Állandó lakhely: II. hogy az ajánlattevő olyan társaságnak minősül, melyet nem jegyeznek szabályozott tőzsdén és nincs a pénzmosásról szóló törvény 3. r) pont ra)-rb) vagy rc)-rd) alpontja szerinti tényleges tulajdonosa. III. hogy az ajánlattevő olyan társaságnak minősül, amelyet szabályozott tőzsdén jegyeznek. Kelt 15 Közös ajánlattétel esetén közös ajánlattevőnként külön-külön kell megtenni a nyilatkozatot. 16 A megfelelő válasz kiválasztandó. 11

12 8. számú melléklet AJÁNLATTEVŐ NYILATKOZATA A KIZÁRÓ OKOKRÓL AZ ALVÁLLALKOZÓK VONATKOZÁSÁBAN A KBT. 67. (4) BEKEZDÉSE SZERINT nyújtása az Országos Vízügyi közbeszerzési eljáráshoz Alulírott.., mint a (Ajánlattevő 17, név, székhely). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) a fenti közbeszerzési eljárás keretében nyilatkozom, hogy nem veszek igénybe a szerződés teljesítéséhez a Kbt. 62. szerinti kizáró okok hatálya alá alvállalkozót és adott esetben az alkalmasság igazolásában résztvevő más szervezetet. 9. számú melléklet 17 Közös ajánlattétel esetén közös ajánlattevőnként külön-külön kell megtenni a nyilatkozatot. 12

13 AZ ALKALMASSÁGI FELTÉTEL(EKE)T IGAZOLÓ GAZDASÁGI SZEREPLŐ(K) KBT (2) BEKEZDÉS SZERINTI NYILATKOZATA nyújtása az Országos Vízügyi Alulírott.., mint a (Ajánlattevő, kapacitásait rendelkezésre bocsátó szervezet(személy) 18 név, székhely). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) a fenti közbeszerzési eljárás keretében nyilatkozom 19, I. hogy az eljárást megindító felhívás III.2.2. P.1. pontjában előírt gazdasági és pénzügyi alkalmassági feltétel az általam képviselt szervezet tekintetében teljesül. II. hogy az eljárást megindító felhívás III.2.2. M.1. és/vagy M.2. pontjaiban előírt műszaki és szakmai alkalmassági feltétel az általam képviselt szervezet tekintetében teljesül. Élőerős őrzés-védelmi és távfelügyeleti szolgáltatás nyújtása az Országos Vízügyi 18 A nyilatkozattevő státuszának megfelelően aktualizálandó. 19 Az igazolni kívánt alkalmassági követelménynek megfelelően aktualizálandó, a nem releváns szövegrészek törlését vagy áthúzását kérjük. 13

14 10. számú melléklet NYILATKOZAT FOLYAMATBAN LÉVŐ VÁLTOZÁSBEJEGYZÉSRŐL nyújtása az Országos Vízügyi Alulírott.., mint a (Ajánlattevő 20, kapacitásait rendelkezésre bocsátó szervezet(személy) 21 név, székhely). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) a fenti közbeszerzési eljárás keretében közbeszerzési eljáráshoz Alulírott.., mint a (Ajánlattevő, név, székhely). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) a fenti közbeszerzési eljárás keretében nyilatkozom, 22 I. cégünk ügyében el nem bírált módosítás van folyamatban, erre tekintettel csatoljuk a cégbírósághoz benyújtott változásbejegyzési kérelmet és az annak érkezéséről a cégbíróság által megküldött igazolást. II. cégünk ügyében el nem bírált módosítás nincs folyamatban. 20 Közös ajánlattétel esetén közös ajánlattevőnként külön-külön kell megtenni a nyilatkozatot. 21 A nyilatkozattevő státuszának megfelelően aktualizálandó. 22 A megfelelő válasz kiválasztandó. 14

15 AJÁNLATTEVŐ NYILATKOZATA A FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁS TEKINTETÉBEN 11. számú melléklet nyújtása az Országos Vízügyi Alulírott.., mint a (Ajánlattevő 23, név, székhely). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) a fenti közbeszerzési eljárás keretében nyilatkozom, hogy ajánlatunk nyertessége esetén a szerződés megkötésének időpontjában rendelkezni fogunk az eljárást megindító felhívásban és a szerződéses megállapodásban meghatározott felelősségbiztosításokkal. 23 Közös ajánlattétel esetén közös ajánlattevőnként külön-külön kell megtenni a nyilatkozatot. 15

16 12. számú melléklet AJÁNLATTEVŐ NYILATKOZATA AZ EGYEZŐSÉG VONATKOZÁSÁBAN nyújtása az Országos Vízügyi Alulírott.., mint a (Ajánlattevő 24, név, székhely). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) a fenti közbeszerzési eljárás keretében büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy az ajánlat elektronikus formában benyújtott (jelszó nélkül olvasható, de nem módosítható.pdf file) példánya a papír alapú (eredeti) példánnyal megegyezik. 24 Közös ajánlattétel is esetén ELEGENDŐ egy nyilatkozatot tenni.. 16

17 Közös ajánlattevők együttműködéséről szóló megállapodás 17

18 AJÁNLATTEVŐI NYILATKOZAT SZAKEMBEREKRŐL számú melléklet 25 A táblázat további sorokkal bővíthető. 26 A Felolvasólap 4. értékelési részszempont alátámasztására 18

19 nyújtása az Országos Vízügyi közbeszerzési eljáráshoz Alulírott.. (név), mint a(z).. ajánlattevő 27 nevében nyilatkozattételre jogosult, a fenti tárgyban megindított közbeszerzési eljárással kapcsolatban nyilatkozom, hogy a szerződés teljesítésébe az alábbi szakembert kívánjuk bevonni: Szakember neve Szakember lakcíme Alkalmassági minimum-követelményen túli szakmai tapasztalata (hónap) összesen:.. hónap 28 (a szakember szakmai tapasztalatára vonatkozó nyilatkozat alapján) 12 hónap (a felhívás III.2.2. M/2.2. pontjában megjelölt alkalmassági minimumkövetelmény igazolására) =.. hónap Közös ajánlattétel esetén közös ajánlattevőnként külön-külön kell megtenni a nyilatkozatot. 28 A táblázat ezen sorában fel kell tüntetni, hogy a felhívás III.2.2. pont M/2. 2) pontjában foglalt követelményeknek megfelelő szakember az alkalmassági követelményen felül összesen hány hónap szakmai tapasztalattal rendelkezik élőerős őrzésvédelem területén. 29 Ajánlatkérő jelen értékelési részszempont tekintetében azt értékeli, hogy a felhívás III.2.2. pont M/2. 2) pontjában előírt biztonsági őri vagy azzal egyenértékű képesítéssel/képzettséggel rendelkező szakember, és legalább 12 hónap az élőerős őrzés-védelmi tevékenység ellátása területén szerzett szakmai tapasztalaton túl összesen hány hónap élőerős őrzés-védelmi tevékenység ellátása területén szerzett szakmai tapasztalattal. 19

20 Ajánlatkérő a Kbt. 65. (10) bekezdés rendelkezései alapján kizárja annak lehetőségét, hogy ajánlattevő az eljárást megindító felhívás M/2. pontjában meghatározott alkalmassági követelménynek való megfelelés érdekében más szervezet kapacitására támaszkodjon... 20

21 SZAKEMBER ÖNÉLETRAJZA ÉS NYILATKOZATA A SZAKMAI TAPASZTALATÁRÓL ÉS RENDELKEZÉSRE ÁLLÁSRÓL számú melléklet Név: Születési idő: Állampolgárság: SZEMÉLYES ADATOK ISKOLAI VÉGZETTSÉG, KÉPZETTSÉG, EGYÉB TANULMÁNYOK (Kezdje a legfrissebbel, és úgy haladjon az időben visszafelé!) Mettől meddig (év) Intézmény megnevezése Végzettség és szakirány TAPASZTALATOK, ISMERTETÉSE (Kezdje az aktuálissal, és úgy haladjon az időben visszafelé!) sorszám Munkáltató, munkakör Élőerős őrzésvédelmi tevékenység ellátása területén szerzett valamennyi szakmai gyakorlat (naptári év, hónap) Szakmai tapasztalat összesen (naptári hónap) 3536 A tevékenység során a behatolásjelző rendszer és/vagy DVR és PC alapú kamerás megfigyelő rendszer és/vagy kártyás beléptető rendszer és/vagy tűzjelző rendszer és/vagy CO és gázérzékelő rendszerek kezelése területén szerzett gyakorlat (Igen/Nem 33 ) 30 Mintaként szolgál, nem kötelező alkalmazni, de a szakember szakmai tapasztalatára vonatkozó nyilatkozatból egyértelműen ki kell derülnie a szakemberrel szemben támasztott követelményeknek való megfelelőségnek. 31 A Felolvasólap 4. értékelési részszempont alátámasztására 32 A táblázat ezen sorában fel kell tüntetni, hogy a felhívás III.2.2. pont M/2. 2) pontjában foglalt követelményeknek megfelelő szakember összesen hány hónap szakmai tapasztalattal rendelkezik élőerős őrzésvédelem területén. 33 Meg kell jelölni, hogy melyik gyakorlattal rendelkezik: a behatolás-jelző rendszer, és/vagy DVR és PC alapú kamerás megfigyelő rendszer, és/vagy kártyás beléptető rendszer, és/vagy tűzjelző rendszer és/vagyés CO és gázérzékelő rendszerek kezelése területén szerzett gyakorlat 34 A táblázat további sorokkal kiegészíthető. 35 A Szakmai tapasztalat összesen (naptári hónap) soron a táblázat sorainak megfelelő, előírt tapasztalat szerinti táblázati sorok összeadandók, ahol minden előírt szakmai tapasztalatnak megfelelő- táblázati sor külön-külön 1 naptári hónap tapasztalatnak számít). 36 A szakmai tapasztalat vonatkozásában, az időben párhuzamos gyakorlati idők csak egyszer számítanak bele az adott szakember szakmai tapasztalatába. 21

22 NYELVISMERET 37 (gyenge / közepes / jó / kiváló / anyanyelv) Magyar nyelv Beszéd Olvasás Írás Idegen nyelvek Beszéd Olvasás Írás. nyelv. nyelv. nyelv Szakmai testületi tagság: Egyéb képzettség (pl. számítógépes ismeretek, vezető engedély, stb.): Egyéb, Ön által fontosnak tartott adat: *** Alulírott mint a(z).. ajánlattevő által a... közbeszerzési eljárásban a szerződés teljesítésébe bevonni kívánt szakember nyilatkozom, hogy, az ajánlat nyertessége esetén képes vagyok dolgozni, és dolgozni kívánok a szerződés teljes időtartama alatt a szerződés teljesítése során az ajánlatban szereplő beosztásban, amelyre vonatkozóan önéletrajzomat benyújtották. Nyilatkozom, hogy a Kbt (2) bekezdésében foglaltakra is figyelemmel a szerződés teljesítése során Ajánlattevő rendelkezésére állok és a szerződés teljes időtartama alatt személyesen részt veszek a teljesítésben. Nyilatkozom továbbá, hogy a szerződés teljesítésének időszakában nincs más olyan kötelezettségem, amely a szerződés teljesítésében való munkavégzésemet bármilyen szempontból akadályozná... szakember saját kezű aláírása 37 Informális célt szolgál, azaz nem befolyásolja az alkalmasság megítélését. 22

23 15. számú melléklet KAPACITÁSAIT RENDELKEZÉSRE BOCSÁTÓ SZERVEZET VAGY SZEMÉLY NYILATKOZATA AZ ELJÁRÁST MEGINDÍTÓ FELHÍVÁS VONATKOZÓ PONTJÁNAK MEGJELÖLÉSÉVEL nyújtása az Országos Vízügyi közbeszerzési eljáráshoz Alulírott.., mint a (Ajánlattevő 38, név, székhely). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) a fenti közbeszerzési eljárás keretében nyilatkozom, 39 I. az előírt alkalmassági követelmény(ek)nek más szervezet kapacitására támaszkodva kívánunk megfelelni, az alábbiak szerint: Szervezet megnevezése Az eljárást megindító felhívás vonatkozó pontjának megjelölése (amely alkalmassági követelményt/követelményeket a nyilatkozó erőforrás bevonásával kívánja igazolni) II. az előírt alkalmassági követelmény(ek)nek történő megfelelést nem más szervezet kapacitására támaszkodva kívánom igazolni. 38 Közös ajánlattétel esetén közös ajánlattevőnként külön-külön kell megtenni a nyilatkozatot. 39 A megfelelő válasz kiválasztandó. 23

24 NYILATKOZAT MŰKÖDÉSI ENGEDÉLYRŐL 16. számú melléklet nyújtása az Országos Vízügyi közbeszerzési eljáráshoz Alulírott.., mint a (Ajánlattevő 40, kapacitásait rendelkezésre bocsátó szervezet(személy) 41 név, székhely). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) a fenti közbeszerzési eljárás keretében nyilatkozom, hogy a szerződés teljes időtartama alatt érvényes, a évi CXXXIII. törvény 5. (1) bekezdésében előírt működési engedéllyel (személy- és vagyonvédelmi tevékenység végzésére jogosító rendőrhatósági működési engedéllyel) az általam képviselt szervezet rendelkezik Közös ajánlattétel esetén közös ajánlattevőnként külön-külön kell megtenni a nyilatkozatot. 41 A nyilatkozattevő státuszának megfelelően aktualizálandó. 42 Az engedély másolatát az ajánlathoz csatolni kell. 24

25 17. számú melléklet NYILATKOZAT MUNKA-, ÉS BALESETVÉDELMI, VALAMINT TŰZVÉDELMI ELŐÍRÁSOK BETARTÁSÁRÓL ÉS BETARTATÁSÁRÓL nyújtása az Országos Vízügyi közbeszerzési eljáráshoz Alulírott.., mint a (Ajánlattevő 43, név, székhely). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) a fenti közbeszerzési eljárás keretében nyilatkozom, hogy nyertességem esetén a szolgáltatás nyújtásának időtartama alatt gondoskodik a munka-, és balesetvédelmi, valamint tűzvédelmi előírások betartásáról és betartatásáról továbbá, hogy a szolgáltatás nyújtása az objektumokban működő szervezet működőképességében semmiféle zavart nem okoz. 43 Közös ajánlattétel esetén közös ajánlattevőnként külön-külön kell megtenni a nyilatkozatot. 25

26 18. számú melléklet NYILATKOZAT MUNKA-EGÉSZSÉGÜGYI KÖVETELMÉNYEKRŐL ÉS ERKÖLCSI BIZONYÍTVÁNY BEMUTATÁSÁRÓL/ÁTADÁSÁRÓL nyújtása az Országos Vízügyi közbeszerzési eljáráshoz Alulírott.., mint a (Ajánlattevő 44, név, székhely). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) a fenti közbeszerzési eljárás keretében nyilatkozom, hogy az általam alkalmazni kívánt személyek a munka-egészségügyi követelményeknek megfelelnek és a szerződés teljesítésének megkezdésekor - továbbá a szerződés teljesítésének időtartama alatt, valamennyi a teljesítésben személyesen közreműködő személy esetében rendelkezni fognak 3 hónapnál nem régebbi, a évi CXXXIII. törvény 6. (3) bekezdésében foglaltaknak megfelelő őrzésvédelmi tevékenység szolgáltatáshoz szükséges erkölcsi bizonyítvánnyal, illetve azokat nyertességem esetén a munka megkezdése előtt bemutatom, valamint másolatban az ajánlatkérő részére átadom. 44 Közös ajánlattétel esetén közös ajánlattevőnként külön-külön kell megtenni a nyilatkozatot. 26

27 Á T L Á T H A TÓ S Á G I N Y I L A T O Z A T számú melléklet a szerződés alapján teljesíthető kifizetésekkel kapcsolatos átláthatósági követelmények teljesüléséről (készült Magyarország Alaptörvénye 39. cikkének (1) bekezdése, valamint az államháztartásról szóló évi CXCV. törvény 41. (6) bekezdése alapján) 1.) A nyilatkozattételre kötelezett szervezet adatai a cégkivonat és az aláírási címpéldány alapján: Szervezet neve: Székhelye: Adóilletősége (ha az nem Magyarország): Cégjegyzékszáma: Adószáma: Statisztikai számjele: Cégjegyzésre jogosult képviselő(k) neve: Cégjegyzés módja: önálló vagy együttes (a megfelelő aláhúzandó) 2.) Alulírott/alulírottak, mint az 1.) pontban meghatározott szervezet cégjegyzésre jogosult képviselője/képviselői, akként nyilatkozom/nyilatkozunk, hogy az általam/általunk jegyzett gazdálkodó szervezet megfelel az alábbi feltételeknek, melynek alapján átlátható szervezetnek minősül: a.) a szervezet tulajdonosi szerkezete, a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló törvény szerint meghatározott tényleges tulajdonosa megismerhető; b.) a szervezet az Európai Unió valamely tagállamában, az Európai Gazdasági Térségről szóló megállapodásban részes államában, a Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet valamely tagállamában vagy olyan más államban rendelkezik adóilletőséggel, amellyel Magyarország a kettős adóztatás elkerüléséről szóló egyezményt kötött; c.) a szervezet nem minősül a társasági adóról és az osztalékadóról szóló törvény szerint meghatározott ellenőrzött külföldi társaságnak; d.) a szervezetben közvetlenül vagy közvetetten több, mint 25%-os tulajdonnal, befolyással vagy szavazati joggal bíró jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező gazdálkodó szervezet tekintetében az a.), b.) és c.) pont szerinti feltételek fennállnak; továbbá e.) az államháztartásról szóló évi CXCV. törvény (a továbbiakban: Áht. ) 41. (6) bekezdésének is megfelelően átlátható szervezetnek minősül, és a kötelezettségvállaló (OVF) ezen feltétel ellenőrzése céljából, a szerződésből eredő követelések elévüléséig az Áht. 54/A. -ában foglaltak szerint jogosult a jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet átláthatóságával összefüggő, az Áht. 54/A. -ában meghatározott adatokat kezelni, azzal, hogy ahol az Áht. 54/A.. kedvezményezettről rendelkezik, azon a jogi személyt, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetet kell érteni. 45 Közös ajánlattétel esetén közös ajánlattevőnként külön-külön kell megtenni a nyilatkozatot. 27

28 3.) Tudomásul veszem/vesszük, hogy a kötelezettségvállaló csak a fenti feltételnek megfelelő gazdálkodó szervezet részére teljesíthet szerződés alapján kifizetést; a valótlan tartalmú nyilatkozat alapján kötött szerződés semmis; jelen nyilatkozat késedelmes benyújtásából eredő jogkövetkezmény a nyilatkozattevőt/nyilatkozattevőket terheli. 4.) Kijelentem/kijelentjük és aláírásommal/aláírásunkkal büntetőjogi felelősségem /felelősségünk tudatában igazolom/igazoljuk, hogy a jelen nyilatkozatban foglaltak a valóságnak mindenben megfelelnek Megjegyzés: Ha csak egy aláíró van, akkor kérjük, írja át a nyilatkozatot egyes számba. 28

29 NYILATKOZAT REZSIÓRADÍJ VONATKOZÁSÁBAN 20. számú melléklet nyújtása az Országos Vízügyi közbeszerzési eljáráshoz Alulírott.., mint a (Ajánlattevő 47, név, székhely). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) a fenti közbeszerzési eljárás keretében nyilatkozom, hogy Ajánlatkérő előírását, mely szerint a személy és vagyonvédelmi, valamint a magánnyomozói tevékenység szabályairól szóló évi CXXXIII. törvény 72/B. (1) bekezdés b) pontja alapján érvénytelennek minősíti a 78/2016. (XII.30.) Korm. rendelet 1. -a szerinti rezsióradíj alatti megajánlásokat, tudomásul vettem. 47 Közös ajánlattétel esetén közös ajánlattevőnként külön-külön kell megtenni a nyilatkozatot. 29

30 MEGHATALMAZÁS 21. számú melléklet Az eljárás tárgya: Vállalkozási szerződés keretében Élőerős őrzés-védelmi és távfelügyeleti szolgáltatás nyújtása az Országos Vízügyi Főigazgatóság részére. Ajánlatkérő: Országos Vízügyi Főigazgatóság (1012 Budapest, Márvány u. 1/d.) A nyilatkozattevő cég neve:.. székhelye:. az eljárásban betöltött szerepe (a nem kívánt szövegrész törlendő): ajánlattevő / közös ajánlattevő / kapacitást rendelkezésre bocsátó szervezet Alulírott, mint a nyilatkozattevő cég cégjegyzésre jogosult képviselője meghatalmazom....-t az alábbiakra: jelen közbeszerzési eljárásában való képviseletemre és az ajánlat részét képező iratok nevemben történő aláírására információk megadására, jognyilatkozat megtételére és kötelezettségek vállalására a szerződés megkötésére, amelyet ajánlattevő jelen meghatalmazás aláírásával magára nézve kötelezőnek ismer el. (* a jogosultságok körét kérjük értelemszerűen kibővíteni / leszűkíteni / pontosítani)...,. év... hó... nap Meghatalmazó.. Meghatalmazott 30

31 NYILATKOZAT ÜZLETI TITOK VONATKOZÁSÁBAN 22. számú melléklet nyújtása az Országos Vízügyi közbeszerzési eljáráshoz Alulírott.., mint a (Ajánlattevő 48, név, székhely). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) a fenti közbeszerzési eljárás keretében nyilatkozom 49, 1.) Alulírott, mint a nyilatkozattevő cég cégjegyzésre jogosult képviselője a fenti közbeszerzési eljárás során nyilatkozom, hogy az általunk benyújtott ajánlat elkülönített módon üzleti titkot tartalmaz, amelynek nyilvánosságra hozatalát megtiltom és kérem annak bizalmas kezelését. Az üzleti titkot tartalmazó rész helye az ajánlatban: oldaltól oldalig50 2.) Alulírott, mint a nyilatkozattevő cég cégjegyzésre jogosult képviselője a fenti közbeszerzési eljárás során nyilatkozom, hogy az általunk benyújtott ajánlat üzleti titkot (ide értve a védett ismeretet is) nem tartalmaz. 48 Közös ajánlattétel esetén közös ajánlattevőnként külön-külön kell megtenni a nyilatkozatot. 49 A megfelelő aláhúzandó! 50 Az üzleti titkot tartalmazó irat kizárólag olyan információkat tartalmazhat, amelyek nyilvánosságra hozatala a gazdasági szereplő üzleti tevékenysége szempontjából aránytalan sérelmet okozna. A gazdasági szereplő az üzleti titkot tartalmazó, elkülönített irathoz indokolást köteles csatolni, amelyben részletesen alátámasztja, hogy az adott információ vagy adat nyilvánosságra hozatala miért és milyen módon okozna számára aránytalan sérelmet. A gazdasági szereplő által adott indokolás nem megfelelő, amennyiben az általánosság szintjén kerül megfogalmazásra. 31

32 A KBT. 69. (4) ÉS 81. (5) BEKEZDÉSE ALAPJÁN 51 BENYÚJTANDÓ IGAZOLÁSOK, NYILATKOZATOK JEGYZÉKE - KIZÁRÓLAG AJÁNLATKÉRŐ FELKÉRÉSÉRE! Ajánlatkérő a Kbt. 69. (4) bekezdésben foglaltaknak megfelelően az eljárás eredményéről szóló döntés meghozatalát megelőzően az értékelési szempontokra figyelemmel legkedvezőbbnek tekinthető ajánlattevőt öt munkanapos határidő tűzésével felhívja az alkalmassági követelmények tekintetében az eljárást megindító felhívásban előírt igazolások benyújtására. 52 Ajánlattevő saját felelősségére az ajánlatban is benyújthatja! 32

33 TARTALOMJEGYZÉK DOKUMENTUM MEGNEVEZÉSE Tartalomjegyzék (oldalszámozással) AJÁNLATTEVŐ NYILATKOZATA A KIZÁRÓ OKOK TEKINTETÉBEN AJÁNLATTEVŐ NYILATKOZATA A KBT. 62. (1) BEKEZDÉS K) PONT KB) ALPONTJA TEKINTETÉBEN NYILATKOZAT FOLYAMATBAN LÉVŐ VÁLTOZÁSBEJEGYZÉSRŐL GAZDASÁGI ÉS PÉNZÜGYI ALKALMASSÁG IGAZOLÁSA P/1. Beszámoló (adott esetben) MŰSZAKI ILLETVE SZAKMAI ALKALMASSÁG IGAZOLÁSA M/1. Referencianyilatkozat (adott esetben referenciaigazolás) M/2. Szakemberekről szóló nyilatkozat Végzettséget/szakképzettséget igazoló dokumentumok; Szakember által saját kezűleg aláírt szakmai tapasztalatot bemutató nyilatkozata Szakember által saját kezűleg aláírt rendelkezésre állási nyilatkozat ÜZLETI TITOKNAK MINŐSÍTETT DOKUMENTUMOK Indokolás a Kbt. 44. (1) bekezdése alapján OLDALSZÁM 33

34 I-1. számú melléklet AJÁNLATTEVŐ NYILATKOZATA A KIZÁRÓ OKOK TEKINTETÉBEN nyújtása az Országos Vízügyi közbeszerzési eljáráshoz Alulírott.., mint a 53 (Ajánlattevő, név, székhely). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) a fenti közbeszerzési eljárás keretében nyilatkozom hogy nem állnak fenn ajánlattevővel szemben a Kbt. 62. (1) bekezdés g)-k), és m) és q) pontja szerinti kizáró okok. 53 Közös ajánlattétel esetén közös ajánlattevőnként külön-külön kell megtenni a nyilatkozatot. 34

35 I-2. számú melléklet AJÁNLATTEVŐ NYILATKOZATA A KBT. 62. (1) BEKEZDÉS K) PONT KB) ALPONTJA TEKINTETÉBEN nyújtása az Országos Vízügyi közbeszerzési eljáráshoz Alulírott.., mint a 54 (Ajánlattevő, név, székhely). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) a fenti közbeszerzési eljárás keretében nyilatkozom 55 I. hogy az ajánlattevő olyan társaságnak minősül, melyet nem jegyeznek szabályozott tőzsdén, és a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló évi CXXXVI. törvény (a továbbiakban: pénzmosásról szóló törvény) 3. r) pont ra)-rb) vagy rc)- rd) alpontja szerint definiált valamennyi tényleges tulajdonos neve és állandó lakóhelye: Név: Állandó lakhely: Név: Állandó lakhely: Név: Állandó lakhely: II. hogy az ajánlattevő olyan társaságnak minősül, melyet nem jegyeznek szabályozott tőzsdén és nincs a pénzmosásról szóló törvény 3. r) pont ra)-rb) vagy rc)-rd) alpontja szerinti tényleges tulajdonosa. III. hogy az ajánlattevő olyan társaságnak minősül, amelyet szabályozott tőzsdén jegyeznek. Kelt 54 Közös ajánlattétel esetén közös ajánlattevőnként külön-külön kell megtenni a nyilatkozatot. 55 A megfelelő válasz kiválasztandó. 35

36 I-3. számú melléklet NYILATKOZAT FOLYAMATBAN LÉVŐ VÁLTOZÁSBEJEGYZÉSRŐL nyújtása az Országos Vízügyi Alulírott.., mint a (Ajánlattevő 56, kapacitásait rendelkezésre bocsátó szervezet(személy) 57 név, székhely). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) a fenti közbeszerzési eljárás keretében közbeszerzési eljáráshoz Alulírott.., mint a (Ajánlattevő, név, székhely). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) a fenti közbeszerzési eljárás keretében nyilatkozom, 58 I. cégünk ügyében el nem bírált módosítás van folyamatban, erre tekintettel csatoljuk a cégbírósághoz benyújtott változásbejegyzési kérelmet és az annak érkezéséről a cégbíróság által megküldött igazolást. II. cégünk ügyében el nem bírált módosítás nincs folyamatban. 56 Közös ajánlattétel esetén közös ajánlattevőnként külön-külön kell megtenni a nyilatkozatot. 57 A nyilatkozattevő státuszának megfelelően aktualizálandó. 58 A megfelelő válasz kiválasztandó. 36

37 Élőerős őrzés-védelmi és távfelügyeleti szolgáltatás nyújtása az Országos Vízügyi közbeszerzési eljáráshoz I-4. számú melléklet NYILATKOZAT 59 a Kbt. 65. (1) bekezdésének a) pontja és a 321/2015. (X. 30.) Korm. rendelet 19. (1) bekezdésének b) pontja tekintetében Alulírott., mint a _. (Ajánlattevő / alkalmasság igazolásában részt vevő más szervezet 60, név, székhely). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) az eljárást megindító felhívásban és a dokumentációban foglalt valamennyi formai és tartalmi követelmény, utasítás, kikötés és műszaki leírás gondos áttekintése után a Kbt. 65. (1) bekezdésének a) pontjában és a 321/2015. (X. 30.) Korm. rendelet Korm. rendelet 19. (1) bekezdésének b) pontjában foglaltaknak megfelelően ezennel kijelentem, hogy I. az eljárást megindító felhívás feladásának megelőző három lezárt üzleti év számviteli jogszabályoknak megfelelően elkészített beszámolói (mérleg, eredmény-kimutatás) a céginformációs szolgálat honlapján szerepel/nem szerepel 61. Amennyiben a céginformációs szolgálat honlapján szerepel: A beszámoló elérésének útvonala. 62 lezárt üzleti év.. lezárt üzleti év.. lezárt üzleti év II. III. a(z) jogi működési formája szükségessé teszi/nem teszi szükségessé beszámoló elkészítését, továbbá a nyilatkozattevő szervezet beszámoló benyújtására nem kötelezhető az alábbi okok miatt: 63.. a nyilatkozat mellékletét képezi az eljárást megindító felhívás feladását megelőző három 59 Ajánlattevő vagy az alkalmasság igazolásában résztvevő más szervezet akkor köteles ezt a nyilatkozatot benyújtani az ajánlati felhívásban előírt alkalmassági követelmény vonatkozásában, amennyiben ajánlatkérő erre a Kbt. 69. (4)-(7) bekezdése alapján felhívja. 60 A nyilatkozattevő státuszának megfelelő aláhúzandó! 61 Megfelelően aláhúzandó! 62 Értelemszerűen kitöltendő (pl év, stb.) 63 Ajánlatkérő felhívja a figyelmet arra, hogy amennyiben az ajánlattevő a fenti irattal azért nem rendelkezik, mert olyan jogi formában működik, amely tekintetében az árbevételről szóló nyilatkozat benyújtása nem lehetséges, az e pontokkal kapcsolatban előírt alkalmassági követelmény és igazolási mód helyett bármely, az ajánlatkérő által megfelelőnek tekintett egyéb nyilatkozattal vagy dokumentummal igazolhatja pénzügyi és gazdasági alkalmasságát. Az érintett ajánlattevő kiegészítő tájékoztatás kérése során köteles alátámasztani, hogy olyan jogi formában működik, amely tekintetében az árbevételről szóló nyilatkozat benyújtása nem lehetséges és tájékoztatást kérni az e pontokkal kapcsolatban előírt alkalmassági követelmény és igazolási mód helyett az alkalmasság igazolásának ajánlatkérő által elfogadott módjáról a 321/2015. (X. 30.) Korm. rendelet 19. (3) bekezdés szerint. 37

38 lezárt üzleti év számviteli jogszabályoknak megfelelően elkészített beszámolóinak (mérleg, eredmény-kimutatás) egyszerű másolata. IV. az ajánlattevő a számviteli jogszabályoknak megfelelő beszámolóval azért nem rendelkezik az ajánlatkérő által előírt teljes időszakban, mert az időszak kezdete után kezdte meg működését, az alkalmasságát a közbeszerzés tárgyából származó árbevételről szóló nyilatkozattal igazolja. 64 Év A közbeszerzés tárgyából származó árbevétele (nettó Ft) 64 Ebben az esetben az ajánlattevő működésének ideje alatt a közbeszerzés tárgyából (őrzésvédelmi tevékenység ellátása) származó - általános forgalmi adó nélkül számított - árbevételének el kell érnie vagy meg kell haladnia az ajánlatkérő által az eljárást megindító felhívásban meghatározott értéket. 38

39 Élőerős őrzés-védelmi és távfelügyeleti szolgáltatás nyújtása az Országos Vízügyi közbeszerzési eljáráshoz I-5. számú melléklet REFERENCIANYILATKOZAT 65 a Kbt. 65. (1) bekezdésének b) pontja és a 321/2015. (X. 30.) Korm. rendelet 21. (3) bekezdésének a) pontja tekintetében Alulírott.. mint a (Ajánlattevő / alkalmasság igazolásában részt vevő más szervezet 66, név, székhely) (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) az eljárást megindító felhívásban és a dokumentációban foglalt valamennyi formai és tartalmi követelmény, utasítás, kikötés és műszaki leírás gondos áttekintése után a Kbt. 65. (1) bekezdésének b) pontjában és a 321/2015. (X. 30.) Korm. rendelet 21. (3) bekezdésének a) pontjában foglaltaknak megfelelően kijelentem, hogy a felhívás feladásának napját megelőző 36 hónapos időszakban a legjelentősebb szolgáltatásaink az alábbiak voltak: A szerződést kötő másik fél neve, címe A szolgáltatás tárgya és mennyisége Az ellenszolgáltatás összege (nettó Ft) Teljesítés ideje (kezdés és befejezés év/hó/nap) A teljesítés az előírásoknak és a szerződésnek megfelelően történt-e (igen/nem) A táblázat kiegészíthető további sorokkal, a teljesítések számának megfelelően, szükség szerint. 65 Ajánlattevő vagy az alkalmasság igazolásában résztvevő más szervezet akkor köteles ezt a nyilatkozatot benyújtani az ajánlati felhívásban előírt alkalmassági követelmény vonatkozásában, amennyiben ajánlatkérő erre a Kbt. 69. (4)-(7) bekezdése alapján felhívja. 66 A nyilatkozattevő státuszának megfelelő aláhúzandó! 39

40 Élőerős őrzés-védelmi és távfelügyeleti szolgáltatás nyújtása az Országos Vízügyi közbeszerzési eljáráshoz I-6. számú melléklet NYILATKOZAT 67 a Kbt. 65. (1) bekezdésének b) pontja és a 321/2015. (X. 30.) Korm. rendelet 21. (3) bekezdésének b) pontja tekintetében Alulírott., mint (Ajánlattevő / alkalmasság igazolásában részt vevő más szervezet, 68 név, székhely). (képviseleti jogkör/titulus megnevezése 69 ) az eljárást megindító felhívásban és a dokumentációban foglalt valamennyi formai és tartalmi követelmény, utasítás, kikötés és műszaki leírás gondos áttekintése után a Kbt. 65. (1) bekezdésének b) pontjában és a 321/2015. (X. 30.) Korm. rendelet 21. (3) bekezdésének b) pontjában foglaltaknak megfelelően kijelentem, hogy a szerződés teljesítésébe az alábbi szakembereket kívánjuk bevonni: Alkalmassági minimumkövetelmény felhívásban meghatározott jele Szakember neve Szakember képzettsége/ végzettsége A személy- és vagyonvédelmi, valamint a magánnyomozói tevékenység szabályairól szóló évi CXXXIII. törvény 5. -ában foglalt személy- és vagyonőri igazolvány száma Szakember szakmai tapasztalata (hónap) A vonatkozó iratok az ajánlat alábbi oldalain találhatóak Az itt feltüntetett szakemberek képzettségének, szakmai tapasztalatának és egyéb adatainak részletes bemutatását az ajánlatban csatolt képzettséget/végzettséget igazoló dokumentumok, a személy- és vagyonvédelmi, valamint a magánnyomozói tevékenység szabályairól szóló évi CXXXIII. törvény 5. -ában foglalt személy- és vagyonőri igazolványa és a saját kezűleg aláírt szakmai önéletrajzok, rendelkezésre állási nyilatkozatok tartalmazzák Ajánlattevő vagy az alkalmasság igazolásában résztvevő más szervezet akkor köteles ezt a nyilatkozatot benyújtani az ajánlati felhívásban előírt alkalmassági követelmény vonatkozásában, amennyiben ajánlatkérő erre a Kbt. 69. (4)-(7) bekezdése alapján felhívja. 68 A nyilatkozattevő státuszának megfelelő aláhúzandó! 69 Ajánlatkérő felhívja a figyelmet, hogy Ajánlatkérő a Kbt. 65. (10) bekezdés rendelkezései alapján kizárja annak lehetőségét, hogy ajánlattevő az M/2. pontban meghatározott alkalmassági követelménynek való megfelelés érdekében más szervezet kapacitására támaszkodjon. 40

41 Élőerős őrzés-védelmi és távfelügyeleti szolgáltatás nyújtása az Országos Vízügyi közbeszerzési eljáráshoz I-7. számú melléklet SZAKMAI ÖNÉLETRAJZ 70 (MINTA) SZEMÉLYES ADATOK Név: Születési idő: Állampolgárság: ISKOLAI VÉGZETTSÉG, EGYÉB TANULMÁNYOK (Kezdje a legfrissebbel, és úgy haladjon az időben visszafelé!) Mettől meddig (év) Intézmény megnevezése Végzettség és szakirány Mettől meddig (év, hónap) MUNKAHELYEK, MUNKAKÖRÖK (Kezdje az aktuálissal, és úgy haladjon az időben visszafelé!) Munkahely/Munkakör Ellátandó tevékenység 71 A tevékenység során a behatolás-jelző rendszer és/vagy DVR és PC alapú kamerás megfigyelő rendszer és/vagy kártyás beléptető rendszer és/vagy tűzjelző rendszer és/vagy CO és gázérzékelő rendszerek kezelése területén szerzett 70 Kérjük, hogy ez után az oldal után csatolja a szakemberek képzettségét/végzettségét igazoló dokumentumokat, illetve a személy- és vagyonvédelmi, valamint a magánnyomozói tevékenység szabályairól szóló évi CXXXIII. törvény 5. -ában foglalt személy- és vagyonőri igazolvány igazolását (egyszerű másolatban). 71 Az ellátandó tevékenységet olyan részletességgel kérjük megadni, amelyből megállapítható a felhívás III.2.2. M/2.1. és M/2.2. pont szerinti alkalmassági követelményeknek való megfelelés. 41

42 gyakorlat (Igen/Nem) 72 NYELVISMERET 73 (gyenge / közepes / jó / kiváló / anyanyelv) Magyar nyelv Beszéd Olvasás Írás Idegen nyelvek Beszéd Olvasás Írás. nyelv. nyelv. nyelv EGYÉB Szakmai testületi tagság (adott esetben): Kijelentem, hogy nyertes ajánlattétel esetén a szerződés teljesítésében személyesen részt veszek a szerződés teljesítésének időtartama alatt. 72 Meg kell jelölni, hogy melyik gyakorlattal rendelkezik 73 Informális célt szolgál, azaz nem befolyásolja az alkalmasság megítélését. 42