A tubulo-interstitium valamint a vese vaszkuláris és örökletes betegségei

Átírás

1 A tubulo-interstitium valamint a vese vaszkuláris és örökletes betegségei Dr. Remport Ádám Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Nephrológia

2 A téma vázlata A vese keringési eredetű betegségei / károsodása A. renalis keringés zavar Cardio-renalis syndromák A vese örökletes betegségei Alport sy - TBMD Cisztás vesebetegségek Anyagcsere betegségek A tubulo-interstitium betegségei Húgyúti infekciók Tubulo-interstitialis nephritisek Analgeticum nephropathia

3 A hypertonia betegség etiológiája HYPERTONIA SZEKUNDER PRIMER(ESSZENCIÁLIS) 10-15% 85-90% Renális Endokrin, egyéb 8-10% 2-5% Renovaszkuláris Renoparenchymás MINDEN 10. HYPERTONIÁS BETEGNEK VESEEREDETŰ HYPERTONIÁJA VAN!!!

4 A renovaszkuláris hypertonia etiológiája Atheroscleroticus stenosis Kb 60-65% gyakoriság, férfi > nő Idősebb korban, gyakran multiplex érbetegség részjele Aortaközeli proximális stenosis Gyorsabb progresszió Fibromuscularis dysplasia Kb 30-35% gyakoriság, éves kor között, nő > férfi Distalisabb, lassabb progresszió Egyéb ritka okok (1-5%): aorta aneurysma, külső kompresszió, Takayashu arteriitis

5 A renovaszkuláris hypertonia progresszív jellege

6 A renovaszkuláris hypertonia története

7 A renovaszkuláris hypertonia megjelenési formái

8 A renovaszkuláris hypertonia megjelenési formái!!

9 A renovaszkuláris hypertonia klinikai gyanúja Fiatalkori hypertonia éves kor között, főleg nőkben, negatív családi anamnézis mellett (fibromusc. dysplasia) Köldök mellett 3-5 cm-re laterálisan szisztolés zörej Akcelrálódó hypertonia, növekvő gyógyszer igénnyel Felfedezésekor RR: 180/120 hgmm Magas gyógyszer igényű hypertónia, más atheroscleroticus szervérintettség mellett (Coronaria, carotis, periféria)

10 A renovaszkuláris hypertonia klinikai gyanúja ACEI vagy ARB kezelés elkezdése után progresszív vesefunkcó romlás (bilaterális stenosis) specifikus! ACEI vagy ARB kezelés mellett kisebb egyik oldali vese Vérnyomás kiugrások, hirtelen bal kamra elégtelenséggel vagy anginás panaszokkal Minden friss hypertoniás betegnél kötelező a szekunder hypertonia kizárása! T. vizelet, vesefunkció (renoparenchymás HT)!! A. renalis doppler (A. renalis stenosis RAS) Ezek negativitása esetén, progressiv HT - endokrinológia

11 A renovaszkuláris hypertonia kivizsgálása A. renalis doppler / duplex UH Elsődlegesen választandó, alacsony költségű, beteget nem terheli, magas szenzitivitású gyakorlott vizsgáló kell!

12 A renovaszkuláris hypertonia kivizsgálása Dinamikus vesescintigráfia, ACEI / ARB szedése mellett Csak az unilaterális stenosis dg.-ra jó, arra szenzitív CT-angiográfia pontos képet ad, reprodukálható kontrollra is jó, veszélye: kontrasztanyag nephropathia MR-angiográfia Mint CTA beszűkült vesefunkció esetén speciális kontrasztanyag kell! Digitalis subtractios (direkt) angiográfia (DSA) perkután transzluminális angioplasztikához (PTA)

13 A renovaszkuláris hypertonia progressziója Mindig!! A következménye az ún iszkémiás nephropathia

14 A RAS terápiás intervenciója: PTA

15 A RAS terápiás intervenciója: PTA Miért van ellentmondás a prospektív randomizált vizsgálatok és az obszervációs vizsgálatok eredményei között??

16 A renális PTA

17 A renális PTA

18 A renális PTA

19 A renális PTA eredményessége

20 A renális PTA eredményessége

21 Renovaszkuláris hypertónia trükkös betegség Kivizsgálás veseátültetéshez

22 Renovaszkuláris hypertónia trükkös betegség

25 Cardio-renalis syndromák Definíció és klasszifikáció bevezetése: Claudio Ronco

26 Cardio-renalis syndromák Mikor beszélhetünk cardio-renalis syndromáról? Amikor a szív- és a vesekárosodás tünetei együtt állnak fenn, és a megfigyelő nem tudja eldönteni, hogy mely szerv elégtelen működése felelős elsődlegesen azokért, kardio-renális betegség ről beszélünk. Stengel A JAMA. 1914;63(17): A kardiorenális szindróma a szív és a vese olyan patológiás állapota, ahol az egyik szerv akut vagy krónikus elégtelen működése a másik szerv akut vagy krónikus károsodását eredményezi. Ronco C. Blood Purif 2009;27:

27 Cardio-renalis syndromák felosztása Típus Definíció Patomechanizmus I. Akut CRS Akut szívelégtelenség akut veseelégtelenséget okoz Pumpafunkció csökken RAS, BNP, AVP, szimpatikus idegrendszer, vazokonstrikció, apoptózis (Na és víz retenció) II. Krónikus CRS Krónikus szívelégtelenség romló vesefunkciót eredményez Krónikus hipoperfúzió, CVP SVR, krónikus gyulladás, ischemia III. Akut RCS Akut vesekárosodás akut szívelégtelenséget okoz Hypertonia, uraemia, citokinek, (Na és víz retenció, egfr ) IV. Krónikus RCS V. Rendszer - betegség Krónikus vesekárosodás bal kamra hypertrófiát, a kardiovaszkuláris események fokozott rizikóját (krónikus szívelégtelenséget) okozza Például diabetes, szepszis mind kardiális, mind vese diszfunkciót okoz. Anémia, Ca-P acs. zavar, volumen EPO rez, urémia, krónikus gyulladás, hypertonia A két szerv szimultán károsodása ugyanazon kiváltó tényező kapcsán.

28 Cardio-renalis syndroma I. (akut)

29 Cardio-renalis syndroma II. (krónikus)

30 CRS-III: reno-cardialis syndroma (akut)

31 CRS-IV: reno-cardialis syndroma (krónikus)

32 CRS-IV: reno-cardialis syndroma (krónikus)

33 CRS-IV: reno-cardialis syndroma (krónikus) Szívelváltozások HD program mellett

34 CRS V. csak a poén kedvéért Amikor a szív és vese együtt érintett másodlagosan

35 CRS V. komplex megközelítés

36 Renális és kardiális biomarkerek CRS 1 (Akut) CRS 2 (Krónikus) RCS 3 (Akut) RCS 4 (krónikus) CRS 5 Szív Troponin, CK, CK-MB, BNP BNP CRP BNP BNP CRP CRP, BNP, procalcitoni n Vese Serum Cystatin C, kreatinin, NGAL Vizelet KIM1, NGAL, NAG, IL18 Serum kreatinin, cystatinc, karbamid, húgysav, CRP, egfr Serum kreatinin, CystatinC, NGAL Vizelet KIM1, NGAL, NAG, IL18 Serum kreatinin, Cystatin C, karbamid, húgysav Serum kreatinin, NGAL, KIM1, NAG, IL18, Kardiovaszkuláris és összmortalitás előrejelzői: 1,25 dihydroxyvitamin D és PTH (1-84) hányados FGF23 Kulkarni M 2016 Cardio Renal Syndrome J Nephrol Ther 6:233

37 Cardio-renalis syndroma - terápia

38 Kardiorenális szindróma kockázata Cardio-renalis syndroma I. - terápiás cél Krónikus állapot kezelése + Dehidráció folyadékegyensúly Hiperhidráció Diuretikum Ultrafiltráció Hipotonia Tahikardia Hipervolaemia Sokk + alacsony/norm/magas vérnyomás Szerv hypoperfúzió oliguria Preload csökkentés Afterload csökkentés Anaemia kezelés TERÁPIÁS ABLAK Folyadék-megszorítás Negatív folyadékegyensúly Hipertónia Ödéma Rossz oxigenizáció pangás Volumen depléció Artériás keringés romlás Alacsony vérnyomás Magas Ronco C, JACC.2012.

39 Cardio-renalis syndroma a - terápia CRS 1 (Akut) CRS 2 (Krónikus) RCS 3 (Akut) RCS 4 (krónikus) CRS 5 Terápia Kiváltó ok megszűntetése Oxigenizáció Szupportáció Pangás csökkentés arrithmia kezelés jobb vagy bal szívfél elégtelenség? fájdalomcsillapítás monitor, nefrotoxikus szerek kerülése Szívelégtelenség kezelése Akut dekompenzáció megelőzése -. Hypovolaemia és hypotonia és magas VCI nyomás kerülése UF, HD Kiváltó ok kezelése, korai RRT, főként diuretikum rezisztencia esetén Reverzibilis okok keresése, KDIGO, ESC Korai RRT, főként diuretikum rezisztencia esetén Etiológia függvénye

40 A téma vázlata A vese keringési eredetű betegségei / károsodása A. renalis keringés zavar Cardio-renalis syndromák A vese örökletes betegségei Alport sy - TBMD Cisztás vesebetegségek Anyagcsere betegségek A tubulo-interstitium betegségei Húgyúti infekciók Tubulo-interstitialis nephritisek Analgeticum nephropathia Nephrocalcinosis

41 A vese örökletes betegségei Glomeruláris betegségek: Alport syndroma (ún. hereditaer chr. nephritis) Vékony bazalmembrán betegség (TBMN) Kongenitális nephrosis syndromák, Fabry betegség Alport syndroma: Lamellált BM, abnormális kollagén IV. COL4A5 mutáció X kötött öröklésmenet Két COL4A3 vagy Két COL4A4 mutáció (autoszomális recesszív) Vékony bazálmembrán bts: Heterozigóta COL4A3 vagy COL4A4, DE nincs COL4A5 mutáció Izolált microscopikus hematuria

42 Alport sy. patomechanizmus

43 Alport sy. patomechanizmus PTEC: proximal tubular epithelial cell

44 Az Alport sy. formái

45 Alport sy klinikuma Előfordulása: 1: X-kötött (85%): elsősorban férfiakat érinti Autoszomális recessziv (15%): homozigóták, mindkét nem Mikroszkopos hematuria, nem-nephroticus proteinuria, hypertonia nephritis sy. Néha nephrosis sy. - rosszabb prognózis Szenzoneurális halláscsökkenés magas frekvenciákat érinti 30-40%-ban vezet süketséghez Lenticonus anterior ESRD kialakulása: éves kor között, egy generáció alatt Nincs specifikus terápia, csak szupportív (Hypertonia, stb)

46 Congenitális Autoszomális domináns policisztás vesebetegség (ADPKD) Autoszomális recessziv policisztás vesebetegség (RPKD) Nephronophtisisek Cisztás vesebetegségek Autoszomális domináns tubulo-interstitialis vesebetegségek (ADTKD) Szerzett ciszták Solitaer ciszta lehet mindkét vesében 1-1, ártalmatlan Szerzett cisztás vesebetegség végállapotú vesében

47 Az

48 Etiológia: ADPKD PKD1 gén mutáció 16-os kromoszómán, % polycystin-1 (PC1) fehérjét kódolja PKD2 gén mutáció 4-es kromoszómán 15% polycystin-2 (PC2) fehérjét kódolja Kb 2-3 % nem tisztázott genetikai háttér, Autoszomális domináns öröklésmenet, 2-3% de novo mutáció A 3. leggyakrabban öröklődő betegség, a familiáris hyperkoleszterinémia és az otosclerosis után 1 : : 1000 élveszületésenként Az ESRD kialakulás elsősorban a PKD1 PC1 függvénye ESRD etiológiájának 6-10%- ért felelős

49 Az ADPKD progressziója

50 Az ADPKD molekuláris háttere

51 ADPKD - ciszta képződés

52 Az ADPKD klinikai tünetei Térfogatnövekedéshez kötött: Hasi diszkomfort, téraránytalanság késői tünet Ciszta ruptura általában spontán, ritkán trauma Ciszta infekció vs. hematogén úton inficiált ciszta rupturája kapcsán Hypertonia a legkorábbi tünet Progresszív krónikus vesebetegség, ESRD: PKD1 ritkán már év között, általában év PKD2 általában év között, néha nem jut odáig Más szervek cisztás betegsége hepar policisztikum, Agyalapi arteriás aneurysma kb 10-15% gyakoriság neurológiai tünetek esetén CTA - MRA!