Módosítások: a) 22/2005. (IX. 19.) ör. b) 48/2006. (XII. 22.) ör. c) 7/2007. (II. 23.) ör. /2007.III. 1-



Hasonló dokumentumok
KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre rendkívüli gyermekvédelmi támogatást szíveskedjenek megállapítani.

K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra. Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... 1./... 2./... 3./... 4./...

Tisztelt Képviselő-testület!

Ózd Város Jegyzőjének

A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai a kérelem benyújtásának időpontjában:

Jövedelem nyilatkozat. 1. Az ellátást igénylő neve:.

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

ESZI-ADOS A beérkezés dátuma: 200. Ügyintéző aláírása:

Kérelem szociális ellátás igénybevételére vonatkozóan

SZOCIÁLIS CÉLÚ TÜZIFA IGÉNYLÉSÉHEZ. 1. Név: Születési név:. 3. Születési hely és idő: TAJ szám: Anyja neve:...

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

KÉRELEM NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA. I. Személyes adatok: Kérelmező neve (leánykori név is):, szül.hely, idő:, anyja neve:,

Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság iránti kérelem

Kérelem és adatlap. önkormányzati segély megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

Pályázati űrlap szociális önkormányzati lakás bérbevételére

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.:52/

IGÉNYLŐ LAP SZEMÉLYI ADATOK

Jászivány Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2014. (XI.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifavásárlásról

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 31/2015. (X. 28.) önkormányzati rendelete. szociális célú tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

Nagytevel Község Önkormányzat Képviselő-testületének 14/2014. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

(2) A jelen rendeletben használt család, egyedül élő és háztartás fogalmára a Szt-ben meghatározottakat kell érteni.

Úrkút Község Önkormányzata Képviselő-testületének 12/2014. (X.7.) számú önkormányzati rendelet a szociális tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

Ugod Község Önkormányzat Képviselő-testületének 12/2015. (X.25.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs.

K É R E L E M. Név (leánykori név ) Születési helye: Lakcíme: Tartózkodási helye: Telefonszám: Közös háztartásban élő házastárs, élettárs adatai: Név

Pápasalamon Község Önkormányzat Képviselő-testületének /2014. (.) önkormányzati rendelet-tervezete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

FORMANYOMTATVÁNY. Energiatámogatás megállapításához. Alulírott kérem, hogy részemre energiatámogatást megállapítani szíveskedjenek.

Lakásban élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek:

Úrkút Község Önkormányzata Képviselő-testületének 18/2016. (XI.24.) számú önkormányzati rendelete a szociális tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

Prügy Községi Önkormányzata Képviselő-testületének 24/2013. (XII.17.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

K É R E L E M Rendkívüli települési támogatáshoz

RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLY

Pályázati űrlap szociális önkormányzati lakás bérbevételére

IGÉNYLİ LAP A LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!) Név:... Születési hely, év, hó, nap:... Anyja neve:...

KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁSHOZ

KÉRELEM. temetési segély megállapításához

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) KÖZGYÓGYELLÁTÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

Kemecse Város Önkormányzat Képviselő-testületének november 13-án megtartott ülésének jegyzőkönyvéből.

Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala

ÖNKORMÁNYZATI BÉRLAKÁS

KÉRELEM. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok

KÉRELEM. Születési neve:... családi állapota... Születési helye:... Ideje:... TAJ száma:... Anyja neve:... Lakóhelye: Püspökmolnári... utca... hsz.

Bakonyszücs Község Önkormányzat Képviselő-testületének 9/2016. (IX.15) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Ortaháza Község Önkormányzata Képviselő-testületének 8/2013. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

K É R E L E M. Kérem, hogy a mellékelt iratok alapján részemre eseti átmeneti segélyt megállapítani, illetve folyósítani szíveskedjenek.

Balatonberény Község Önkormányzat Képviselő-testülete. 13/2008.(VIII.27.) Rendelete 1

1. A rendelet hatálya kiterjed Döbrönte községben lakóhellyel rendelkező, szociálisan rászorult személyekre.

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

Általános rendelkezések

K É R E L E M. Települési támogatás Rendkívüli támogatás márc.1-től hatályos szabályok alapján

SIÓFOK VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 17/2014.(VIII.15.) ÖNKORMÁNYZATI RENDELETE

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ

K É R E L E M. közlekedési támogatás megállapításához. Kérelmez neve: Leánykori név: Anyja neve: Születési helye: id : TAJ száma:

Döntést hozza: Szociális Bizottság

9/2006. (III. 1.) RENDELETE A SZOCIÁLIS TANULMÁNYI ÖSZTÖNDÍJRÓL EGYSÉGES SZERKEZETBEN

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) TEMETÉSI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP

KÉRELEM TEMETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására

KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ

Balatonakarattya Község Önkormányzat Képviselő-testületének 13/2016. (XI.16.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa helyi szabályairól

Salgótarján Megyei Jogú Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatal Gyámhivatal KÉRELEM. gyermektartásdíj állami megelőlegezéséhez. Lakóhelye:...

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI SEGÉLY

... Foglalkozása, munkahelye:..

KÉRELEM Települési támogatás megállapításához. Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye:.. Anyja neve:

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 2/2012. (II. 2.) önkormányzati rendelete

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

Fűtés módja:.. gázfűtés...távfűtés.villanyfűtés. vegyestüzelés (olaj, fa, szén,pb gáz)

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

Vámosszabadi Község Önkormányzat Képviselő-testületének 11/2014. (XI. 1.) önkormányzati rendelete. a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.

Önkormányzati segély megállapításához

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

Az ügytípus megnevezése: Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény. Jogosultsági feltételek:

KÉRELEM. Helyi gyermeknevelési támogatás megállapítása iránt. NYILATKOZAT A) Személyi adatok

KÉRELEM SZOCIÁLIS ALAPÚ LAKBÉR MEGÁLLAPÍTÁSÁRA HATÁROZATLAN IDŐTARTAMRA SZÓLÓ LAKÁSBÉRLETI SZERZŐDÉS ESETÉN

SIÓFOK VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 3/2015.(I.30.) ÖNKORMÁNYZATI RENDELETE

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény iránti kérelem

KÉRELEM közlekedési kedvezmények iránt

KÉRELEM aktív korúak ellátásának megállapítására. Neve:... Születési neve:. Anyja neve:.. Születési hely, év, hó, nap:.. Lakóhely:. Tartózkodási hely:

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Makó Város Jegyzőjének. Név Születéskori név. Születési hely: Idő:.

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

K É R E L E M. NYILATKOZAT A) Személyi adatok

Sajóvámos Község Önkormányzatának Képviselőtestülete 11/2015. (XI. 25.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság iránti kérelem

KÉRELEM RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

K É R E L E M. A támogatást kérő neve: Születési helye, ideje:. Anyja neve:.. Állandó lakhelye:... Tartózkodási helye:

Oroszi Község Önkormányzata Képviselő-testületének 6/2014. (XI. 28.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa juttatás szabályairól

K É R E L E M lakásfenntartási támogatás megállapításához. I. KÉRELMEZŐ ADATAI 1.Kérelmező neve: születési neve: 3. Anyja neve:

Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS- ápolási támogatás. megállapítására

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

K É R E L E M. Települési lakhatási támogatás. 1. Kérelmező családi és utóneve(i):. Születési családi és utóneve(i):...

K é r e l e m ENERGIATÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

A kérelmező lakásának használati jogcíme: (tulajdonjog, bérlet, albérlet, haszonélvezet, szívességi lakáshasználó, egyéb):

III. Rendkívüli települési támogatás igénylése esetén a megfelelő rész aláhúzandó:

Átírás:

1 Módosítások: Budapst Főváros Trézváros Önkormányzat Képvislő-tstülténk 34/1996. (XII. 16.) rndlt az Önkormányzat tulajdonában álló lakások bérlőink lakbértámogatásáról a) 22/2005. (IX. 19.) ör. b) 48/2006. (XII. 22.) ör. c) 7/2007. (II. 23.) ör. /2007.III. 1- Budapst Főváros Trézváros Önkormányzatának Képvislő-tstült (a továbbiakban: Kt.) az 1993. évi LXXVIII. törvény (a továbbiakban: Tv.) 34. (1) és (4) bkzdésébn kapott flhatalmazás alapján a Budapst Főváros Trézvárosi Önkormányzat (a továbbiakban: Önkormányzat) tulajdonában álló lakások bérlői részér a lakbér mgfiztéséhz nyújtott támogatásról a kövtkző rndltt alkotja: 1. (1) Az Önkormányzat a tulajdonában álló lakások lakbérmgállapításáról szóló módosított 1/1996. (I. 18.) rndltébn (a továbbiakban: lakbérrndlt) mghatározott havi lakbér mgfiztéséhz - az rndltbn mghatározott módon és mértékbn - lakbértámogatást nyújt. (2) A rndlt hatálya az Önkormányzat tulajdonában álló bérlakások bérlőir trjd ki. (3) Nm trjd ki a rndlt hatálya a) a diplomáciai, illtőlg más szmélys mntsségt élvző szmélyk által használt lakásokra; b) az olyan lakások bérlőir, akik a lakások és nm lakás céljára szolgáló hlyiségk bérbadásának fltétliről szóló módosított 30/1993. (XII. 27.) önkormányzati rndlt (a továbbiakban: Ör.) szrint a lakásigényük mértékénk flső határát gy lakószobával mghaladó lakásban laknak; c) a piaci alapon bérb adott lakásokra; d) azokra a bérlőkr, akiknk az Önkormányzattal szmbn fnnálló lakbértartozásuk a három hónapot mghaladja. Értlmző rndlkzésk 2. A rndlt alkalmazásában a.) bérlővl gy tkintt alá sik a bérlőtárs, továbbá a társbérlő;

b.) gyüttlakónak minősül az a szmély, akit a bérlő a Tv. 21. (2) bkzdés, valamint az Ör. 31. (1) bkzdés, továbbá a 32. (1) bkzdés alapján fogadhat b a lakásba; c.) jövdlm alatt a szociális igazgatásról és a szociális llátásokról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban: Sztv.) 4. (1) bkzdés a) pontjában mghatározottakat kll értni azzal, hogy a jövdlmszámításnál irányadó időszak a havonta rndszrsn mérhtő jövdlmknél három hónap, gyéb jövdlmknél gy év; d.) gydülélő alatt az Sztv. 4. (1) bkzdés ) pontjában mgjlölt szmélyt kll értni;.) gy főr ső havi jövdlmt úgy kll kiszámítani, hogy a bérlőnk és a b.) pontban mgjlölt gyüttlakóknak a c.) pont alapján mgállapított jövdlmét osztani kll az gyüttlakók és a bérlők gyütts számával; f.) normatív lakásfnntartási támogatás alatt az Sztv. 38. (1) bkzdés a) pontjában mgjlölt llátást kll értni g.) lakásfnntartási támogatásban részsülő szmély alatt az Sztv. 38. alapján mgállapított lakásfnntartási támogatást kll értni. 2 A lakbértámogatásra való jogosultság 3. (1) A (3) bkzdésbn foglaltak kivétlévl lakbértámogatásban részsülht: a.)az gydülélő bérlő, amnnyibn a jövdlm nm haladja mg az örgségi nyugdíj mindnkori lgkisbb összgénk a 200 százalékát; b) nm gydülélő bérlő, amnnyibn az gy főr ső havi jövdlm nm haladja mg az örgségi nyugdíj mindnkori lgkisbb összgénk a 200 százalékát. (2) A lakbértámogatás mgállapításánál lőnyb kll részsítni a nyugllátásban, balsti nyugllátásban, kivétls nyugllátásban, átmnti járadékban, rndszrs szociális járadékban, hadigondozási llátásban, fogyatékossági támogatásban részsülő bérlőt. (3) Nm illti mg a lakbértámogatás a bérlőt, ha a.) a lakást részbn vagy gészébn nm lakás céljára hasznosítja; b.) a lakást másnak lakás vagy fiztő-vndéglátás céljára bérb (albérltb) adta; c.) a bérlőnk olyan lakáson áll fnn kizárólagos tulajdonjoga vagy haszonélvzti joga, amlyt másnak bármilyn jogcímn lakás vagy nm lakás céljára átngdtt; d.) nm lakik a bérlményébn. A lakbértámogatás mérték 4. A lakbértámogatás mérték a 3. 1 bkzdésébn mghatározott

szmélyk stén a havonta a lakbérrndlt alapján fiztndő lakbér a.) ötvn százaléka, ha a bérlőnk, illtőlg a vl éltvitlszrűn gyütt lakó szmélyknk az gy főr ső jövdlm nm haladja mg az örgségi nyugdíj mindnkori lgkisbb összgénk 50 %-át; b.) ngyvn százaléka, ha a bérlőnk, illtőlg a vl éltvitlszrűn gyütt lakó szmélyknk az gy főr ső jövdlm nm haladja mg az örgségi nyugdíj mindnkori lgkisbb összgénk 100 %-át; c.) harminc százaléka, ha a bérlőnk, illtőlg a vl éltvitlszrűn gyütt lakó szmélyknk az gy főr ső jövdlm nm haladja mg az örgségi nyugdíj mindnkori lgkisbb összgénk 150 %-át; d.) húsz százaléka, ha a bérlőnk, illtőlg a vl éltvitlszrűn gyütt lakó szmélyknk az gy főr ső jövdlm nm haladja mg az örgségi nyugdíj mindnkori lgkisbb összgénk 200 %-át. 3 A lakbértámogatás mgállapítására vonatkozó szabályok 5. (1) A lakbértámogatásról, illtőlg a lakbértámogatás mértékéről - a rndlt krti között - a polgármstr dönt. A polgármstr döntés lln - a határozat közlésétől számított 15 napon blül - a Képvislő-tstülthz lht fllbbzéssl élni. (2) A lakbértámogatás mgállapítására vonatkozó ljárásban a közigazgatási hatósági ljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény (Kt.) rndlkzésit kll mgfllőn alkalmazni. A Kt. X. fjztébn foglalt lktronikus ügyintézésr és hatósági szolgáltatásra vonatkozó ltérő rndlkzéskt külön önkormányzati rndlt szabályozza. 6. (1) A lakbértámogatás mgállapítása kérlmr történik. A kérlmt az célra rndszrsíttt nyomtatványon, a Polgármstri Hivatalban kll bnyújtani. (2) A kérlmbn mg kll jlölni a lakás szobaszámát, alaptrültét, a bérlővl gyütt lakó szmélyk számát, illtőlg a bérlő által ltartott és a bérlővl gyütt lakó szmélyk számát. A kérlmhz csatolni kll a kérlmző és a vl gyütt lakó szmélyk jövdlmi, vagyoni viszonyaira vonatkozó - a rndlt mlléklt szrinti - nyilatkozatot, valamint az azokat tanúsító igazolásokat. (3) A kérlm bnyújtását kövtőn a bérlőnél hlyszíni szmlét lht végzni. 7. (1) A lakbértámogatást a) a tárgyév január lsjétől dcmbr 31-éig trjdő időszakra kll mgállapítani, ha a támogatás iránti kérlmt a tárgyév március 31-éig nyújtották b; b.) a kérlm bnyújtása hónapjának lső napjától kll mgállapítani, ha a támogatás iránti kérlmt a tárgyév március 31-ét kövtőn nyújtották b. (2) A lakbértámogatás odaítéléséről szóló döntésbn a bérlőt fl kll hívni arra, hogy amnnyibn a jövdlmi, vagyoni viszonyaiban a lakbértámogatásra való jogosultságot érintő változás áll b, úgy azt kötls a változás bkövtkzésétől számított nyolcnapon blül a Polgármstri Hivatalhoz bjlntni. (3) A lakbértámogatás folyósítását azonnal mg kll szünttni, ha a bérlő az rndltbn mghatározott fltétlk szrinti lakbértámogatásra már nm jogosult.

(4) Ha a jogosult a (2) bkzdésbn foglalt bjlntési kötlzttségét nm tljsíti, a jogosulatlanul igényb vtt támogatást kötls visszafiztni. 4 8. (1) A lakbértámogatás mgállapításáról szóló határozatot mg kll küldni a lakbér bszdésér jogosult szrvzthz azzal, hogy a lakbértámogatás összgévl csökknttt lakbér bszdés iránt intézkdjn a bérlőnél. A bérlőtől a határozatban mghatározott időpontig csak az ott mgjlölt lakbérhányadot lht igénylni. (2) Az Önkormányzat évs költségvtési rndltébn kll mghatározni a lakbér bszdésér jogosult szrvzt részér a lakbértámogatás összgét és az lszámolás rndjét. (3) Ha a lakbértámogatásra az igénylő már nm jogosult, a lakbértámogatás mgszünttéséről szóló határozatot a lakbér bszdésér jogosult szrvztnk is mg kll küldni. 9. (1) E rndlt alapján részsülht támogatásban az a jogcím nélküli lakáshasználó (a továbbiakban: lakáshasználó), aki a volt ingatlankzlő szrvztnél mint házflügylő állt alkalmazásban, és munkaviszonya az épült társasházzá alakításával, illtőlg az épült kzlésből történt kiadásával összfüggésbn szűnt mg. (2) Az a lakáshasználó, aki az (1) bkzdés alapján igényl lakbértámogatást, az rr vonatkozó kérlméhz a korábbi munkaviszonya mgszűnéséről a bérbszdésr jogosult szrvzt igazolását is kötls csatolni. (3) A lakáshasználó - a rndltbn mghatározott fltétlkn túlmnőn - lakbértámogatásra addig jogosult, amíg a lakásra jogcím nélküli lakáshasználata fnnáll. (4) Ha a társasház a lakáshasználóval munkavégzésr irányuló jogviszonyt létsít, vagy a jogcím nélküli lakáshasználat a lakás bérbadása, mgvásárlása, másik lakás biztosítása kövtkztébn mgszűnik, zt a körülményt a lakáshasználó haladéktalanul kötls bjlntni. Ebbn az stbn a jogcím nélküli lakáshasználó akkor jogosult lakbértámogatásra, ha gyébként a rndlt 3. (1) bkzdésébn mghatározott fltétlknk mgfll. (5) A (4) bkzdésbn mghatározott kötlzttség lmulasztása stén a lakáshasználót a 7. (4) bkzdés alapján a támogatás visszafiztésér kll kötlzni. Záró rndlkzésk 10. Ez a rndlt a kihirdtés napján lép hatályba, rndlkzésit 1997. január 1-jétől kll alkalmazni. dr. Borsány György dr. Váriné dr. Kőnig Edit polgármstr jgyző

5 Kérlm lakbértámogatás iránt Az igénylő: a) nv (asszonyoknál lánykori név is)......... b) lakóhlyénk cím (állandó bjlnttt lakcím):...... c) tartózkodási hly, ha az a b) pontban foglaltakkal nm azonos:...... d) szültési hly és idj:... ) TAJ száma* (9 számjgy):... f) anyja nv:... g) foglalkozása:... h) munkahly:... i) családi állapota:... Az igénylő családtagjainak n szült r f j ési o o ö v idj k g v o l n a d s l á k l g. m i f o k

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7, 8. 9. a 6 TAJ szám a Társadalombiztosítási Igazolványon található 9 számjgyű Társadalombiztosítási Azonosító Jl.

- 2-7 1. Az igénylő vagy családtagja ingatlantulajdona (pl. lakás, tlk, nyaraló):...... 2. A kérlmző vagy a vl gyütt élő családtagja rndlkzik- olyan lakással, amlyt bérb adtak, vagy idiglns használatra másnak átngdtk? nm - ign 3. Az igénylő vagy családtagja a nyugdíjminimum 50-szrsét mghaladó értékű ingó tulajdona (pl. szmélygépkocsi stb.):...... 4. Rndlkzik- lakás hasznosításából származó jövdlmml? nm - ign 5. A lakást vagy gy részét hasznosítja- nm lakás céljára? nm - ign 6. A lakás... szobás,... m 2 alaptrültű. 7. A havi lakbér összg... Ft. 8. A lakás bérlőj mgfll- az alábbi fltétlk valamlyikénk*: nm - ign (Balsti nyugllátásban, kivétls nyugllátásban, rndszrs szociális sgélybn, rndszrs szociális járadékban, átmnti járadékban, hadigondozási pénzllátásban részsül, családjában olyan fogyatékkal élő szmély él, aki munkaképsségét 67 százalékban lvszttt, és az állapota lőr láthatóan 6 hónapon át fnnáll.) 9. A kérlmhz mlléklni kll: a) a lakásbérlti szrződés másolatát, b) az gyütt élő családtagok jövdlmigazolását, c) amnnyibn a 8. pontban flsoroltak valamlyikénk a bérlő mgfll, annak igazolását, d) a fiztndő lakbér összgét közlő értsítést. Csak önkormányzati tulajdonú bérlakás bérlőj kaphat támogatást!! (Kivév a rndlt 9. hatálya alá tartozók!!) Kijlntm, hogy az általam szolgáltatott adatok a valóságnak mgfllnk.

8 Budapst, 199......hó...napján...... igénylő * Nm fltétl a támogatásnak, csupán más jövdlmhatár a mgállapítás alapja.

9 Jövdlmnyilatkozat 1. Az llátást igénylő nv:... (lánykori név)... 2. Az llátást igénylő bjlnttt lakóhlyénk cím:...... 3. Az llátást igénylő tartózkodási hlyénk cím:...... 4. Ha az llátást igénylő nm cslkvőképs, a törvénys képvislő nv:...... 5. A törvénys képvislő bjlnttt lakóhlyénk cím:...... 6. Az igénylővl gy háztartásban élő közli hozzátartozók száma:... 7. A 6. pontban szrplő közli hozzátartozók nv, TAJ száma (9 számjgy): a)...... b)...... c)...... d)...... )......

f)...... 10 g)...... (TAJ szám: Társadalombiztosítási Azopnosító Jl, amly a Társadalombiztosítási Igazolványon található 9 jgyű szám!)

- 2-11 Jövdlmi adatok forintban A jövdlmk típusai K é r l m z ő Közli hozzátartozók jövdlm a) b) c) d) ) f) g) Ö s s z s n 1. Munkaviszonyból, munkavégzésr irányuló gyéb jogviszonyból származó jövdlm, táppénz 2. Társas és gyéni vállalkozásból származó jövdlm j ö v d l m 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értéksítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövdlm 4. Nyugllátás, balsti nyugllátás, gyéb nyugdíjszrű llátások

5. A gyrmk llátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyrmktartásdíj stb.) 6. Önkormányzat és munkaügyi szrvk által folyósított rndszrs pénzbli llátás (munkanélküli járadék, rndszrs szociális és nvlési sgély, jövdlmpótló támogatások stb.) 7. Föld bérbadásából származó jövdlm 12 8. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövdlm, kis összgű kifiztésk stb.) 9. Összs bruttó jövdlm 10. Szmélyi jövdlmadó vagy lőlg összg 11. Egészségbiztosítá si és nyugdíjjárulék összg 12.

Munkavállalói járulék összg 13 13. A család havi nttó jövdlm összsn (9- (10+11+12)) Egy főr jutó havi családi nttó jövdlm:... Ft/hó

- 3-14 Tudomásul vszm, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és a szociális llátásról szóló 1993. évi III. tv. 10. (2) bkzdés alapján az Önkormányzat, a fővárosi, a mgyi APEH útján llnőrizhti. Bünttőjogi fllősségm tudatában kijlntm, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak mgfllnk. Budapst, 199... hó... napján... törvénys képvislőjénk... llátást igénylő vagy aláírása... hozzátartozó aláírása... cslkvőképs KITÖLTÉSI UTASÍTÁS: 1. Bjlnttt lakóhly címként a szmélyi igazolványban szrplő lakóhly, illtv több lakóhly stén az állandó lakóhly címét kll fltünttni. 2. Közli hozzátartozó a házastárs, az élttárs, az gynságbli rokon, az örökb fogadott, a mostoha és nvlt gyrmk, az örökb fogadó, a mostoha és nvlőszülő. 3. Az gys háztartásban élő közli hozzátartozók jövdlmét hozzátartozók szrint kll fltünttni. 4. A 2. és 3. jövdlmtípusba tartozó jövdlmk kivétlévl a kérlm bnyújtását mglőző három hónap átlagjövdlmét kll fltünttni. 5. A 2. és 3. jövdlmtípusba tartozó jövdlmk stén a kérlm bnyújtását mglőző évr vonatkozó szmélyi jövdlmadó-bvallás azonos mgnvzésű rovatában szrplő összg 12-vl osztott részét kll bírni. 6. A jövdlmnyilatkozatban fltüntttt jövdlmkről a típusának mgfllő igazolást vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszlvény, munkáltatói igazolás, szrződés stb.) a jövdlmnyilatkozathoz csatolni kll. 7. Az gy főr jutó havi nttó családi jövdlm a havi családi

összjövdlm osztva a közli hozzátartozók számával. 15 8. A jövdlmnyilatkozatot a kérlmző mlltt az érinttt közli hozzátartozóknak is alá kll írniuk. Ha az llátást igénylő vagy annak közli hozzátartozója nm cslkvőképs, hlytt a törvénys képvislőj jogosult az aláírásra. 9. A jövdlmnyilatkozat 7. pontjában a nvk mlltt fl kll tünttni a családtag ún. TAJ számát is.