A SZÜLÉSZETI FÁJÁSMÉRÉS 100 ÉVES TÖRTÉNETÉBŐL

A SZÜLÉSZETI FÁJÁSMÉRÉS 100 ÉVES TÖRTÉNETÉBŐL VÉRTES LÁSZLÓ A szülésben három tényező vesz részt az út, az utas és az erő. *^ Az utat a csontos és a lágy szülőcsatorna képezi, ennek keresztmetszetét természetesen nem változtathatjuk (eltekintve a kitolási szak végén elvégzett gátmetszéstől). Az utas a magzat méretei szintén adottak. A szülést vezető személy objektív módon csak az erő, azaz a fájástevékenység nagyságát nem tudta meghatározni és kifejezni. A szülés előrehaladása pedig ceteris paribus a fájástevékenység függvénye. A tapintó kéz a hasfalon át érzékelheti a méhizomzat megvastagodását, megkeményedését a fájások alatt. Ez nyilvánvalóan szubjektív módszer, részben egyéni jártasságtól tapasztalattól, részben a vajúdó közléseitől is függ. Az előbbiek alapján érthető: amennyiben egyedi és ésszerű szülésvezetésre törekszünk (ez pedig alapvető kötelességünk!), úgy szülészeti ténykedésünk döntő mozzanata a fájások objektív vizsgálata és kedvező befolyásolása. Ezen elvek felismerése után kezdett kibontakozni a tokodynamometria, a fájásmérés és regisztrálás tana. Az első ilyen jellegű kezdeményezések közvetlen oka: a szülészek kíváncsiak voltak arra, hogy mekkora erő fejthető még ki fogóműtét során a magzati koponya károsodása nélkül. Kristeller 1861-ben olyan rugós mérőberendezést szerkesztett a fogóra, amely lehetővé tette a magzat expressiója alatt kifejtett erő számszerű leolvasását. Nem sokkal később 1867, 1872 Joulin számolt be vizsgálatairól, amelyeket Chassagny készülékével folytatott. Joulin új eljárást vezetett be, lényegében megalapozva a mai értelemben vett fájásmérést. A magzat koponyája által a felhelyezett és nyugodtan tartott fogóra kifejtett tolóerőt mérte. Tulajdonképpen ez az első fájásmérő módszer ; az ún. belső fájásmérés sorába tartozik. Ezzel a későbbiekben Duncan (1868) foglalkozott részletesen. A BELSŐ FÁJÁSMÉRÉS Elvi alapjai Poppels (1863) kísérleteire nyúlnak vissza. Felismerte a méhen belüli nyomáscsökkenés és a burokrepesztés közötti összefüggést ; gondolva arra, hogy a burokrepesztéshez szükséges erőhöz hasonló mérvű erőkifejtés kell a

magzat kitolásához. Ezt a gondolatot Duncan (18G8) fejlesztette tovább, majd Houghton (1872, 1873) közölt quantitativ adatokat. Az első méhen belül készített tokogrammot Schatz ismertette 1872-ben. Ez ma is példaként szolgál. A hüvelyen és a méhnyakon át folyadékkal töltött ballont vezettek a méh üregébe. A ballon a magzatburok és a méhfal között helyezkedett el, a fellépő nyomásváltozásokat átvette, s továbbította rajzoló szerkezetre. 1. ábra. A hasfalon át történő regisztrálás módja. Caldeyro Barcia és Alvarez (1955) Pontosabb és egyszerűbb a katheteres eljárás, amelyet Alvarez és Caldeyro Barcia (1948) dolgozott ki. A direkt mérésről (ún. transabdominalis út) 1927-ben Wieloch számolt be, majd Mayer (1937, percutan hydramnion-punctio"). A KÜLSŐ FÁJÁSMÉRÉS Mechanikus eljárások Alapelvük: az összehúzódó méhizomzat helyi változásainak regisztrálása. A méhösszehúzódások lefolyása a hasfalon át receptor segítségével követhető, erősítéssel átvihető írószerkezetre, amely a görbéket rajzolja. A múlt században alkalmazott készülékek (Schaeffer, 1896, Boukoemsky, 1896) még pontatlanok voltak.

Elektrohysterographia Ez a típusú módszer az izom-potentialok lefolyásának mérésén alapul. Ennek lehetőségére Polaillon már 1880-ban felhívta a figyelmet, de a gondolat megvalósítása Bode (1931) newéhez fűződik. A sok zavaró forrás miatt az értékelés igen nehéz, az eljárás ezért nem terjedt el, így Clason (1934) elektrometrographiája sem. A továbbfejlesztést a vectographia (a vectoelektrocardiographia mintájára) jelentette. Levy-Solal (1952) elektrouterographiának nevezte a módszert. A további technikai tökéletesítések sem váltották be a reményeket: Larks vectorhysterographia (1958), Jablonski és mtsai vecto-uterographia (1959). A mérési eljárások értékelése Az elmúlt 100 év folyamán számtalan eljárást vezettek be a klinikai gyakorlatba, mind a belső, mind a külső fájásmérés területén. Ezek áttekintését 1. táblázatunk tartalmazza. A belső receptoros módszerek elvi lényegük alapján a fájásokon és a magzatmozgásokon kívül az anya légzőmozgásait, szívműködését is jelzik. A kapott görbe így csipkézett. Hátrány, hogy ha átmenetileg is fokozódik a fájástevékenység, tehát nehéz a fájásgörbe helyes értékelése. Különösen figyelemre méltó, hogy fertőzést, sérülést okozhatnak. A kitolási szakban pedig nem is alkalmazhatók. Valamely vizsgáló módszer használatánál fontos követelmény az ún. innocentia. A vizsgált személy minél kisebb megterhelésére kell törekednünk. Ezért is előnyben részesítjük a külső fájásmérést. Meg kell jegyeznünk, hogy a külső fájásmérési eljárásnak is vannak olyan típusai, amelyek szintén rajzolják az anyai légzőmozgásokat és szívműködést, azaz csipkézett görbét készítenek (pl. a haskörfogat változásait mérik vagy a hasfalra erősített pelottával működnek). A rutinszerű alkalmazás céljára a sklerometriás készülékek a legalkalmasabbak. Ezek felsorolása a történelmi húségnek megfelelően 2. táblázatunkon látható. A sklerometriás elv lényege : a készülék tengelyében mozgó férnrudacska csapja (az alaplapból kiálló része) rugóhatásánál fogva benyomja a hasfalrétegeket, melyeknek támaszkodó méhizomfallal így közvetve állandó összeköttetésbe kerül. A méhösszehúzódásoknak megfelelően ezeket függőleges kitéréssel követi és megsokszorozott nagyságban regisztrálja (tokogram). A magzat mozgásait csak akkor jelzi, ha a csapot érik. Nagy előny, hogy a készülék nem rajzolja az anya légzőmozgásait, szívműködését, továbbá a hasfal szint- és körfogatváltozásait sem. Az alaplap ugyanis ezekkel együtt változtatja helyzetét. A fájásgörbe nem csipkézett, a mérés nem befolyásolja a fájástevékenységet. Fontos szempont az is, hogy a szülés bármely szakában és a gyermekágyban is alkalmazható.

1. táblázat A TOKODYNAMOMETRIAI REGISZTRÁLÓ ELJÁRÁSOK ÁTTEKINTÉSE Receptor helye Belső Külső Belső + külső A méhtest és a hasprés működésének regisztrálása mechanikus ballon pelotta (Wolf, 1937, intrauterin (Schaeffer, 1896, Ebergényi, 1940) (Kehr er, 1867, Fahre, 1913, Rüb Schatz, 1872, samen, 1920, Do- Westermark, dek, 1932, Fen- 1893, Wahl, ning, 1937) 1934) sklerometer intravaginalis (Crodel, 1927, (Rosenstein, Frey, 1933, Ló 1932) ránd, 1933, Vigrectalis nes, 1934, Lóránd, (Temesváry, 1947, Lóránd, 1932) 1950, Malmström, intrauterin + rec 1957, Lóránd, talis 1969, Lóránd, (Poullet, 1878) 1969) feltöltött húgyhólyag (Podleschka, 1932) transabdominalis intraamnialis tűreceptor (Alvarez Caldeyro Barcia, 1950) elektro (Karlson, 1944) sklerometer (Bosch Iklé mecha (Rech, 1934, Käser, 1945, nikus Bräunlich, 1951, Huber, 1955, Lakomy, 1964) haskörfogat-változás (Langreder, 1960) Huôer, 1956, Langreder, 1960) elektro- 1 elektród hystero- (Bode, 1931, graphiás CZason, 1934, Di7/ Maiden, 1948)

i". táblázat folytatása Receptor helye Belső Külső Belső + külső A méh felső és alsó szakasza működésének egyidejű regisztrálása mechanikus ballon intrauterin (Nixon Schild Fritzpatrick, 1951, Hoff Bayer, 1952) transabdominalis myometrium ballon + intraamnialis tűreceptor (Alvarez Caldeyro Barcia, 1954) í elektromechanikus szénszemcsés mikrophon (Karlson, 1944) 2 receptor (Suda, 1957) 7 receptor (Reynolds Heards Bruns Hellman, 1949) 7 külső receptor + 1 transabdominalis intraamnialis tűreceptor (Reynolds Heards Bruns, 1947) elektrohysterographiás 2 elektród (Halliday Heyns, 1950) 3 elektród + 3 mechanikus receptor (Steer Hertsch, 1950) A méhszáj működésének regisztrálása mechanikus (Siener, 1965) A méhtest és a méhszáj működésének egyidejű regisztrálása mechanikus (Sieber, 1960) 10 Orvostörténeti Közlemények 62 63

2. táblázat A KÜLSŐ RECEPTORRAL, SKLEROMETRIÁS ELVEN MŰKÖDŐ KÉSZÜLÉKEK Szerző (irodalom) Közlési év Készülék neve Crodel (3) 1927 Tokodynamometer Frey (4) 1933 Hysterotonograph Lóránd (14) 1933 Tokograph Vignes (22) 1934 Uterotensiometre Lóránd (12, 13) 1947 Tokometer Lóránd (10) 1950 Tokergometer Malmström (17) 1957 Parturiometer Lóránd (7, 8, 9) 1968 Mini-Tokograph Lóránd (15, 16) 1969 Hasprés-regisztrátor A QUANTITATIV FÁJÁSMÉRÉS TÖRTÉNETE Az ún. quantitativ fájásmérés lehetőséget nyújt arra, hogy pontosabban határozzuk meg a fájástevékenység teljesítményét. Gyakran már a szülés kezdetén felvilágosítást nyerünk a szülés várható maximális tartamáról és az esetleges műtéti szülésbefejezés időpontjáról. Lóránd-egységek (1950): a) órateljesítmény : a tágulási szakban egy óra alatt jelentkező méhösszehúzódások amplitúdóinak mm-összege. A kitolási szak teljesítményének meghatározására a 10 perces teljesítmény mérvadó, b) a tágulási és a kitolási szak összteljesítménye : e szakok összes méhösszehúzódásának mm-ben kifejezett összege. Wicinski-féle fájástevékenységi index (1955): (A-B)xCxD 100 xb A = felső tónus (nyugalmi tónus + contractio amplitúdó), B = nyugalmi tonus, A B = contractio-amplitudo C = fájások tartama, D = fájások frequentiája. Montevideo-egység (Caldeyro Barcia, Pose és Alvarez, 1957,) ; az intraamnialis nyomásváltozás összehúzódás alatti átlagos amplitúdójának és a 10 perces fájásfrequentiák szorzata.

Alexandria-egység (El-Sahwi, Gaafar és Toppozada, 1967J ; az előbb ismertetett módon számított érték (Montevideo-egység) szorozva az átlagos fájástartammal. Frequentia-contractio-amplitudo quotiens (Obolensky és Descoeuderes, 1968^ ; a szabályos méhaktivitás fellépésekor mérhető contractio amplitúdó osztva két összehúzódás közötti idővel. A MAGYAR SZÜLÉSZET EREDMÉNYEI Történelmi áttekintésünk nem lenne teljes, ha nem ismertetnénk a hazai tokodynamometriai eredményeket, amelyek világhírnevet szereztek a magyar szülészetnek. Lóránd 1931-ben az orrba szippantott agyalapi mirigy hátsólebeny-kivonat hatását vizsgálta a fájástevékenységre. A méhizomzat működését tapintással és stopperórával kísérelte meg ellenőrizni. A tudományos elveknek megfelelően azonban objektív módszert keresett. í g y szerkesztette meg a Tokograph-ot, az első olyan fájásmérő készüléket, amely kielégítette az akkori tudományos igénye ket (1933-ban közölte eljárását). Tény, hogy Lóránd a tokodynamometria tudo mányos megalapozója, továbbfejlesztője (az általa konstruált készülékek a 2. 2, ábra, Lóránd-féle Tokograph (1933, balra fent). Első típus, 150 m m magas, 680 g. Tokometer (1947, balra lent). Tokergometer (1950, jobbra)

3. ábra. Lóránd-féle Mini-Tokograph (1908), fedél nélkül, tengelyében a felhúzó csavarral. 30 mm magas, 63 mm átmérő, 90 g. A minden eddigi típusnál kisebb méretei és nagyobb stabilitása teszi lehetővé a különböző testhelyzetben való alkalmazását (pl. terheseknél járkálás, gyermekágyasoknál szoptatás) ábra. Lóránd-féle Mini-Tokograph (1968) terhes nő hasfalára erősítve, szabályozható gumiövvel

'). ábra. Rothlin-féle Tokometer (1941) 6. ábra. Smyth-féle Guard Ring Tocodynamometer (1957) táblázatban szerepelnek). Világszerte elismert munkásságának jellemzésére a magyar szülészeti tankönyvet idézzük: A fájástevékenység minőségének objektív meghatározásában a magyar Lóránd ért el kitűnő eredményeket... A különböző fájásmérök közül (Crodel, Frey stb.) egyszerűségénél fogva és mert könnyen alkalmazható) jól bevált és külföldön is elterjedt a magyar Lóránd által szerkesztett Tokograph, ül. ennek módosított és javított formái, a Tokometer és Tokergometer," A tokodynamometriai eljárások összefoglalása A már vázolt (1. táblázat) felosztásban aszerint végeztük el a csoportosítást, hogy mely területet (méhtest, méhszáj, hasprés) és milyen elvezetéssel (belső, külső receptor) vizsgálunk.

A TOKODYNAMOMETRIA ALAPMÓDSZEREI (ALAPELJÁRÁS, A REGISZTRÁLÁS MÓDJA) 3. táblázat Tokographia belső transvaginalis, transabdominal (Alvarez, Baumgarten, Caldeyro Barcia, Eskes, Hendricks etc.) külső Hysterotonograph (Frey) Tokograph (Lóránd) Tokometria külső Tokometer (Lóránd) Uterotensiometre (Vignes) Tokergometria külső Tokergometer (Lóránd) A mérés lehetséges időtartama szerint is áttekinthetjük a tokodynamometriát. Regisztrálhatunk folyamatosan (perceken, de akár 1 órán át) : tokographia ; figyelhetjük a pillanatnyi helyzetet (mutató-kitéréssel jelző készülékek): tokometria ; végezhetünk méréseket olyan készülékkel, amely a szülőtevékenységet árammérő módjára összeadja és számokban kifejezi: tokergometria. A fenti felosztásban tárgyal néhány készüléktípust a 3. táblázat. A TOKODYNAMOMETRIA JELENE ÉS JÖVŐJE Történelmi összeállításunknak nem lehet feladata vizsgálatok ismertetése. Nem említettük pl. a fájástevékenység tokometriás tényezőt, valamint a fájásgyengeség típusait, amelyeket Lóránd szerint tárgyal a világirodalom (nyugalmi tonus, contractio intesitas stb., illetve a primaer fájásgyengeség hypo-, normo-, hypertonias formája stb.). Klinikopharmacologiai és endocrinologiai vizsgálatokat folytatunk, foglalkozunk a cukorbajos szülőnők fájástevékenységének elemzésével a napi klinikai gyakorlat állandóan újabb és újabb témákat vet fel. Az elmúlt 100 év, s ezen belül az utóbbi 40 év sok-sok eredményt hozott. A tokodynamometria segítségével maradéktalanabbul valósítható meg az egyedi és ésszerű szülésvezetés. A fájásmérés révén értékes adatokat nyerünk élettani

és kóros működésekről, A szülőnőkön való segítés mellett csökkenthetjük a magzati halálozást is. A tokodynamometria egy évszázad alatt egyre inkább bizonyította létjogosultságát. IRODALOM Antoine, T. ; Physiologie und Pathologie der Wehen. Wien, 1935. Baumgarten, K. : Die Beeinflussung der Uterusmotilität. Wien, 1967. Crodel, W. ; Wehenmessung durch die Bauchdecke. Arch. Gynäk. 1927. 132. 23. Frey, E. : Der Hysterotonograph. Eine neue Apparatur mit automatischer Schreibvorrichtung für die klinische Wehenkontrolle. Zbl. Gynäk. 1933. 57. 545. Horn B., Zoltán I. : A szülészet tankönyve. Bp. 1966. 192. és 489. Lóránd S. : A tokodynamometria jelentősége. Fekete S. : A szülészet és nőgyógyászat haladása. Bp. 1962. 82. Lóránd, S. : Erfahrungen mit dem Mini-Tokograph bei der routinemässigen Wehenregistrierung. Zbl. Gynäk. 1969. 91. 1240. Lóránd, S.: External Tocography: Its Role in Reducing Maternal and Fetal Hazards. Maternal & Child Health. 1969. 1/11. 4. Lóránd S. : Tapasztalataink Mini-Tokograph rutinszerű alkalmazásával. Magy. Nőorv. L. 1968. 31. 500. Lóránd, S. : Tokergometer, Apparat zur quantitativen Bestimmung der Wehentätigkeit des Uterus und der Bauchpresse. Gynaecologia. 1950. 129. 6. Lóránd S. : Tokographiás adatok a fájdalomcsillapító szereknek fájástevékenységre való hatásáról. Schilling B.: Fájdalomcsillapítás a szülészetben. Bp. 1942. 72. Lóránd S. : Tokometer, a szülészeti gyakorlat fájásmérő műszere. Orvosok Lapja. 1947. 25. 1. Lóránd, S. : Tokometer, das Wehenmessinstrument des geburtshilflichen Praxis. Gynaecologia. 1947. 124. 2. Lóránd, S. : Über einen neuen wehenzeichenden Apparat (Tokograph). Zbl. Gynäk. 1933. 57. 554. Lóránd, S., Kovács, T., Vértes, L. ; Erfahrungen mit dem Bauchpressen-Registrator nach Lóránd. Zbl. Gynäk. 1970. 92. 261. Lóránd S., Kovács T., Vértes L, : Tapasztalataink a Lóránd-féle Hasprés-regisztrátorral. Magy. Nőorv. L. 1969. 32. 381. Malmström, T. : Parturiometer. Acta Obstet. Gynec. Scand. 1957. 36. 3. Murphy, D. P. ; Uterine Contractility in Pregnancy. Philadelphia-London- Montreal. 1947. Reynolds, S. i?. M, : Physiology of the Uterus. New York. 1949. Rothlin, E. : Apparat zur Registrierung der Geburtswehen. Basel. 1941. Smyth, C. N. : The Guard-Ring Tocodynamometer. J. Obstet. Gynec. 1957. 44. 59. Vignes, H., Landrieu, R., Lerouge, ]. : Presentation d'un uterotensiometre. Bull, Soc. Obstet. Gynec. 1934. 23. 396. Summary If obstetrics aims at individual and rational assistance in deliveries, the objective examination and favourable influencing of labour constitutes the decisive element. Tocometry, the study of the measuring and registration of labour, began to emerge

after the recognition of these principles. The direct cause of the first initiatives was that obstetricians wanted to know how much force was permissible in the course of using obstetrical forceps without causing demage to the skull of the foetus. In 1861 Kristeller applied a spring-actuated measuring apparatus on the forceps which enabled him to read the pressure exerted during the expression of the foetus numerically. Not much later Joulin introduced a new method which in fact became the foundation of the measurement of labour in the modern sense. In the course of the last hundred years numerous new methods have been introduced in clinical practice. The methods using an interior receptor record the mother's respiratory movements and heart beat in addition to the pains and the movements of the foetus. The external labour-measuring methods (mechanical, electrohysterographic, etc.) are more advantageous because they cause smaller stress to the person examined. Sclerometric apparatuses are the best in routine use. The so-called quantitative labour-measurement permits the more exact determination of labourperformance. If often gives information already at the beginning of the parturition on its prospective maximum duration. The results in tocometry have won world-wide recognition to Hungarian obstetrics. In 1933 Lóránd published his method and described his tocograph. By that he bscame one of the founders and improvers of scientific tocometry.