Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény iránti kérelem Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre (a megfelelő aláhúzandó) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. A) Személyi adatok 1. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság megállapítását kérő Neve:... Születési név:. Anyja neve:... Családi állapot: Állampolgársága ill. egyéb jogállása:.... Születési hely:...év:...hó:...nap:... Társadalombiztosítási azonosító jel TAJ száma: Lakóhely:.... Tartózkodási hely:...... Telefonszám: Lakáshasználat jogcíme: tulajdonos, főbérlő, albérlő, családtag, haszonélvező, egyéb:... Lakáskomfortfokozata:...Szobaszám:...alapterület:......m 2 2. A családban a Nyilatkozat benyújtásának időpontjában a rendszeres kedvezményt kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma:... 3. A Nyilatkozat benyújtásának időpontjában a rendszeres kedvezményt kérővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók adatai: házastársa, élettársa egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik) gyermekei Név Születési hely, idő Anyja neve A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1-14. pontjaiban feltüntetett k valódiságának igazolására szolgáló iratokat.
B) Jövedelmi adatok A k típusai A kérelmező 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Föld bérbeadásából származó jöv. 8. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család összes nettó [9-(10+11+12)] 14. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege) 15. AZ ÜGYINTÉZŐ TÖLTI KI! Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 4. (1) bek. i) pontja] A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon Összesen Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):... Ft/hó.
C) Vagyoni adatok I. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:...város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad... szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:....ft. Egy főre jutó forgalmi érték: :... Ft. 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:...város/község...út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:....ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület (-épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs st b.) címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:...m 2, tulajdoni hányad..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. II. Egyéb vagyontárgyak: 5. Gépjármű: (Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni.) a) személygépkocsi:... típus:...rendszám:...szerzés ideje Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. b) tehergépjármű, autóbusz,:... típus:...rendszám:...a szerzés ideje Becsült forgalmi érték:....ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. III. Összes vagyontárgy 6. A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1.+2.+3.+4.+5.):... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték:... Ft. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Dátum:...... a rendszeres kedvezményt igénylő vagy törvényes képviselőjének aláírása
Kitöltési útmutató: 1. Közeli hozzátartozó: szülő, szülő házastársa vagy élettársa, 20 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező gyermek, 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező a nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató gyermek, a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező a felsőoktatási intézmény nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató gyermek, korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, illetőleg fogyatékos gyermek. 2. Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó k kivételével a kérelem benyújtását megelőző 6 hónap átlagjövedelmét kell szerepeltetni. 3. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó k esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezésű rovatában szereplő összeg 12-vel osztott részét kell beírni. Csatolandó melléklet: 1. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett kről a típusának megfelelő igazolást vagy annak fénymásolatát (munkáltatói igazolás, szerződés stb.) 2. A havonta rendszeresen mérhető jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző 6 hónap nettó átlagáról kiállított munkáltatói igazolás. 3. A társadalombiztosítás keretében folyósított ellátások esetében a kérelem benyújtásának hónapjában, vagy az azt megelőző hónapban kifizetett ellátás igazoló szelvénye 4. Álláskeresési ellátás esetén a Megyei Munkaügyi Központ igazolása, vagy a jövedelemszámításánál figyelembe vett időszakra vonatkozó igazoló szelvények. 5. Vállalkozó esetében az illetékes NAV igazolása a kérelem benyújtását megelőző gazdasági év személyi jövedelemadó-alapjáról. 6. Vagyonnyilatkozat (vagyon: az az ingatlan, jármű, gépi meghajtású termelő- és munkaeszköz, továbbá vagyoni értékű jog, amelynek külön-külön számított forgalmi értéke, illetőleg összege az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a húszszorosát, vagy együttes forgalmi értéke az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének az hetvenszeresét meghaladja. A szociális rászorultságtól függő pénzbeli ellátások jogosultsági feltételeinek vizsgálatánál nem minősül vagyonnak az az ingatlan, amelyben az érintett személy lakik, továbbá a mozgáskorlátozottságra tekintettel fenntartott gépjármű; 7. Egyedülállóság tényére vonatkozó nyilatkozat 8. Tartósan beteg vagy súlyos fogyatékosság gyermek egészségi állapotáról orvosi igazolás 9. Tanuló vagy hallgatói jogviszonyról igazolás (nappali oktatási munkarend szerint fennálló oktatás esetén) 10. Házassági anyakönyvi kivonat másolata kiskorú házasságkötése esetén
JÖVEDELEM KIMUTATÁS Igazoljuk, hogy nevű.. lakcímű dolgozónk legutóbbi 6 havi nettó (munkabér, prémium, táppénz, stb. együtt) az alábbi volt: 1.. év.. hó..ft + Ft családi pótlék 2.. év.. hó..ft + Ft családi pótlék 3.. év.. hó..ft + Ft családi pótlék 4.. év.. hó..ft + Ft családi pótlék 5.. év.. hó..ft + Ft családi pótlék 6.. év.. hó..ft + Ft családi pótlék Nevezettnek a 6 hónap adatai alapján számított egy havi nettó :..Ft Egyben nyilatkozunk, hogy nevezett dolgozónk másodállásból, vagy mellékállásból származó az elmúlt 6 hónap adatai alapján havi átlagban: Ft volt. év hó. nap. cégszerű aláírás, bélyegző