JELENTÉS. a betegellátás feltételeinek alakulása az egészségügyi finanszírozási reform hatására címü vizsgálat tapasztalatairól. 1995.

JELENTÉS a betegellátás feltételeinek alakulása az egészségügyi finanszírozási reform hatására címü vizsgálat tapasztalatairól 1995. július 266

A vizsgálat végrehajtásáért felelős: az ÁSZ IV. Vagyonellenőrzési Igazgatósága dr. Kovács Arpád igazgató A vizsgálatot vezette: dr. Csépán Magdolna osztályvezető főtanácsos A vizsgálatot végezték: dr. Fónyad Erzsébet Hegyesné dr.solymost Mária Molnár Istvánné Pozsonyt Lajos számvevő számvevő számvevő szakértő tanácsos

ÁLLAMI SZÁMVEVŐSZÉK IV. VAGYONELLENŐRZÉSI IGAZGATÓSÁG V-2-14./95. J E L E N T É S a betegellátás feltételeinek alakulása az egészségügyi finanszírozási reform hatására című vizsgálat tapasztalatairól A vizsgálat célja annak megállapítása volt, hogy az egészségügyi finanszírozási reform hogyan hatott az intézetek pénzügyi helyzetére, mennyiben teremtette meg a kiegyensúlyozott gazdálkodás feltételeit. A változások milyen alkalmazkodási folyamatot inditottak el, és ez megfelel-e a reform céljainak. A vizsgált időszak:!992., 1993.,!994. évek A vizsgált intézetek: Jahn Ferenc Kórház-Rendelőintézet Szt. János Kórház-Rendelőintézet Heim Pál Kórház-Rendelőintézet Balassa János Kórház-Rendelőintézet Szt. Rókus Kórház-Rendelőintézet

- 2 - I. ÖSSZEFOGLALÁS, KÖVETKEZTETÉSEK A 80-as évek végétől párhuzamosan folyik az egészségügy és a társadalombiztosítás reformja. A rendszerváltás egészségügyi programja új prioritásokat fogalmazott meg az egészségügyi ellátórendszer számára. A hangsúlyt a megelőzésre, a lakossággal közvetlen kapcsolatban álló alapellátás fejlesztésére helyezték és általános cél volt, hogy a betegeket az olcsóbb ellátási szint felé irányítsák. Az intézmények ebben való érdekeltségének megteremtését az egészségügyi finanszírozás reformjától várták. Ma már bizonyos, hogy ezt kizárólag pénzügyi eszközökkel nem lehet megvalósítani. Az egészségügy működési kiadásainak finanszírozása az 1990-ben végrehajtott forráscserével a társadalombiztosítás feladatává vált. A kiadások növekedésének felgyorsulása is indokolttá tette, hogy a nyújtott teljesítményektől független, számos szubjektív elemmel terhelt forráselosztást piaci elvek szerint működő finanszírozási rendszer váltsa fel, melyben az intézmény működésének fenntartása helyett szerződéses jogviszony alapján szolgáltatásokat vásárol a biztosító. Olyan normatív, teljesítményelvű finanszírozási rendszert kivántak bevezetni, amely biztosítja a teljesítmények mérését, összehasonlíthatóságát, másrészt -miután normativitásánál fogva egy átlagos hatékonysági színvonalon finanszíroz- ösztönöz a költségek csökkentésére és a teljesítmények növelése érdekében aminőség javítására. Közvetett hatásként a rossz ellátó szervezet átrendeződését, a szükségletekhez való jobb alkalmazkodást várták, továbbá azt, hogy az egészségügyben meglévő, de eddig érdekeltség hiánya miatt nem mozgósítható tartalékok révén lehetövé váljék az ellátás színvonalának megtartása, sőt javítása a társadalombiztosítás korlátozott pénzügyi lehetőségei mellett is. Az új finanszírozás bevezetésekor a szolgáltatások egységes áron történő vásárlása csak távolabbi célként fogalmazódhatott meg, miután az intézetek adottságaiban, felszereltségé-

- 3 - ben, pénzügyi helyzetében meglévő különbségek a működésképtelenség veszélye nélkül nem tették lehetövé az azonnali bevezetést. A nivelláláshoz szükséges anyagi eszközök hiányoztak, de a teljes kiegyenlítés a szakmai értékelések szerint túlméretezett egészségügyi ellátórendszer egészére nem is lett volna célszerű. Az új finanszírozási rendszer bevezetését nem előzte meg a kötelező egészségbiztosítás keretében igénybevehető szolgáltatások -a finanszírozási lehetőségekkel összhangban állórészletes szabályozása és a kapacitások ilyen értelmű egyeztetése. Ennek hiányában a törvény úgy rendelkezett, hogy az OEP-nek minden működő intézettel szerződést kell kötnie. Ma már az is nyilvánvaló, hogy ezzel a biztosító egyfajta csapdába került, a teljes ellátórendszer fenntartására ugyanis nem képes, legalábbis a járulékbevételekből nem. A fekvőbeteg ellátás teljesítményelvű finanszírozásának bevezetésére átmeneti megoldásként olyan technikát választottak, mely a teljesítményeket egységes rendszerben méri (homogén betegségcsoportok -HBCS-k- ráfordítás igényességének arányait tükröző súlyszámok alapján), a díjazás viszont úgynevezett saját áras rendszerben történik. A saját ár (más néven alapdíj) intézetenként változó, azt az intézet korábbi pénzügyi pozíciói, és a bázisnak választott 1992-es év teljesítménye határozza meg. Változatlan teljesítmények esetén tehát a bevételek is változatlanok maradnak. A járóbeteg ellátásban ahol a reform előkészítésére viszonylag rövid idő állt rendelkezésre - csak az előirányzatok 30 %-át vonták be a teljesítmény finanszírozásba. Az intézetek pontokban mért teljesítményük után az országos összesítés alapján számított pontérték szerint részesülnek díjazásban. A bevezetés óta eltelt időszakban ez az átmenetinek szánt technika működött, a normatívitás irányába továbblépésre nem került sor, sőt a reform szellemétől idegen elem -az egészségügyi dolgozók közalkalmazotti státusának törvényi szabályozása- került a rendszerbe. A teljesítmények növekedéséhez kötődö bevételi többletek elmaradnak más jogcímek (KJT, bérpolitika, gyógyszertámogatás, stb.) alapján fizetett támogatásoktól. A finanszírozási korlátként működő országos korrekciós tényező miatt a források növekedése csak kis mértékben volt befolyásolható az intézeti teljesítmények révén, így nem alakultak ki azok az érdekelt-

- 4 - ségi viszonyok, melyektől a reformcélok megvalósulását várták. (Súlyosbítja a helyzetet, hogy a paraszolvencia a gyógyítást végző orvosok érdekeltségét elszakítja -esetenként szembeállítja- az intézeti érdekekkel.) A vizsgált intézetek bevételeinek bővülése 1994-ben nagyjából az egészségügyi árindexnek megfelelő mértékű volt. Ez legfeljebb az előző évi állapot szinten tartását teszi lehetövé. Helyzetük ugyanakkor nem rosszabb, mint a költségvetési szféra más területein. A gyógyító-megelőző ellátások előirányzata 5 év alatt 66 milliárd Ft-ról 170 milliárdra emelkedett a társadalombiztosítás költségvetésében. A gyógyító tevékenység tartalékainak feltárására egyedül gyógyszer kiadások esetében születtek kezdeti lépések. a A kiadási szerkezet lényegesen nem változott. Továbbra is a legnagyobb kiadási tételt képezik a bérek.a béralap és a tb. járulék együttes aránya a kiadásokon belül 49-61 %. A bérek és az ehhez kapcsolódó létszám átfogó felülvizsgálatára sehol nem került sor. A KJT erősen korlátozza az intézetek önálló létszám és bérgazdálkodását. A törvényi előírásokkal megmerevített kiadás szerkezet és a változó bevételek egyfajta teljesítmény kényszert jelentenek. Ebben a helyzetben nagy jelentősége van a pontos adatszolgáltatásnak. A kórlapok hiánytalan kódolásának orvosszakmai ellenőrzését több intézetben az orvosigazgató helyettese(i) végzi(k). Az előnyösebb finanszírozási feltételek miatt előfordul, hogy járóbetegként is kezelhető eseteket is a fekvőbeteg osztályokon látnak el, ami ellentétes a reformcélokkal. A gazdálkodás terén a hagyományos itézményi magatartás nem változott. Jellemzőek az általános, differenciálás nélküli takarékossági intézkedések, a keretgazdálkodás szigoritása. Egyes, kiadásnövekedést okozó intézkedések elmaradásától várható károk (pl. higiénés területen) mérlegelésére nem kerül sor -ehhez a korrekt jelentési kötelezettség is hiányzik. (Pl.: kórházi fertőzések, melyek kezelése óriási többletkiadásokkal jár.) A szakmai szabványok (protokollok) hiánya, a minőségbiztositás követelmény rendszerének kialakulatlansága miatt nem ellenőrizhető, hogy milyen területeken és mértékben indult meg a korábbi ellátási szinvonal eróziója.

- 5 - Az orvosi szakma folyamatosan küzd a pénzügyi korlátozásokkal szemben a kor szinvonalának megfelelő feltételek biztositásáért, ugyanakkor saját tevékenysége átvitágitását és racionalizálását eddig nem tekintette feladatának. Egyedül a gyógyszeres terápiák felülvizsgálata kezdődött meg néhány intézetben. A teljesítmény elszámolás bevezetésével az intézeti vezetés informáltsága javult, a költségek (kiadások) számbavétele azonban még a költségvetési gazdálkodás rendjének megfelelő, a kétféle rendszer megfeleltetése nem megoldott. Összességében az állapitható meg, hogy a betegellátás anyagi feltételeiben a vizsgált intézeteknél érzékelhető visszaesés nem következett be. Az egészségügy válságos pénzügyi helyzetével kapcsolatos közhangulat a vizsgálat tapasztalatai alapján túlzottnak tűnik. A teljesítmény finanszírozás bevételekre gyakorolt hatása nem volt meghatározó, igy az új rendszer a vele kapcsolatos elvárásoknak nem tudott megfelelni. A finanszirozas1 reform továbbfejlesztésének konkrét lépései, módszerei a bevezetéskor nem voltak kidolgozottak, igy az elmúlt 2 év az útkeresés jegyében telt el az OEP-nél anélkül, hogy érdemi változásokra került volna sor. Tanulságként is levonható, hogy az egészségügy átalakításához kiérlelt szakmapolitikai koncepció nélkül nem szabad hozzáfogni. Ezt sem finanszírozási technikák, sem különböző szintű egyeztetési és alkufolyamatok nem helyettesíthetik. A továbblépéshez -ha ezt a normativ finanszírozásban látjukmeg kell teremteni és ellenőrizni kell a ma minden szinten hiányzó normákat (a tb. által finanszírozott ellátás feltételeire, vásárolt szolgáltatások tartalmára, minőségére, a terápiákra, a költségek azonos számbevételére). Ismereteink szerint a folyamatban lévő -az egészségügyi ellátást és intézmény hálózatot alapvetően befolyásoló- döntések előkészitése e területekre nem terjedt ki.

- 6 - J A V A S L A T O K A Népjóléti Minisztérium Intézkedjék a szakmai pontokollok, illetve a minőségbiztosítás kritériumrendszerének kidolgozása és bevezetése iránt. - Szorgalmazza a kórházak akkreditációját. - Dolgozza ki a szakmapolitikai elveknek, a területi ellátás követelményeinek és az OEP hosszú távú finanszírozási lehetőségének megfelelően megtervezett és egyeztetett egészségügyi struktúra kialakításának konkrét ütemtervét, határozza meg az átalakítás lépcsöfokait, az ehhez szükséges pénzügyi és jogszabályi feltételeket a negatív hatások legalább részbeni kiküszöbölésének stratégiáját. Az OEP -Dolgozza ki az egészségügyi szolgáltatások biztosítói, ellenőrzésének módszertanát, mely által megvalósítható = az elszámolt HBCS-k tartalmának összehasonlítása a szakmai szabványok előírásaival, =az elszámolási technikákkal, az ellátott eseteknek gyógyítás valódi tartalmától eltérő regisztrálásával szerzett jogtalan előnyök feltárása és kiküszöbölése. - Hozza létre az ellenőrzés megfelelő szervezetét, az egészségügy szakellenőrzését végző más szervezetekkel együttmüködve, illetve a kompetenciák tisztázásával. - A HBCS-k tartalmát a szakmai protokollokkal folyamatosan egyeztetve törekedjék arra, hogy a súly- illetve pontszámok mindjobban kifejezzék az egyes ellátások átlagos költség arányait. - Kezdeményezze a PM-nél az egészségügyi intézetek tervezési és beszámolási rendszerének a finanszírozás új feltételeihez történő igazítását. - Írja elő az egészségügyi intézetek számára a finanszírozási rendszer továbbfejlesztéshez, belső arányainak pontosításához-szükséges kötelező és egységes tartalmú nyilvántartások vezetését. - Az esetfinanszírozás intézeti normároainak megállapífigyelembe tása a tényleges ellátatti kör nagyságát véve, arányosabban történjen.

- 7 - II. RÉSZLETES MEGÁLLAPÍTÁSOK 1. A vizsgálatha bevont intézetek, kiválasztásának szempontjai A vizsgált intézetek mindegyike önkormányzati tulajdonban van (a Jahn Ferenc, a Szt. János, a Heim Pál és a Balassa J. Kórház a Fővárosi Önkormányzat, aszt. Rókus Kórház a Pest Megyei Önkormányzat felügyelete alá tartozik), úgynevezett közkórházak. Tevékenységi kórükbe az aktív és krónikus fekvőbeteg ellátás mellett a járóbeteg ellátás (szakrendelők, ambulanciák), gondozók működtetése, egyes alapellátási feladatok (fogászat, munkaegészségügyi ellátás, anya- és csecsemővédelem, stb.), továbbá 2 intézménynél a vérellátás tartozik. A Balassa Kórház kivételével esetfinanszírozás körébe tartozó, országosan még nem elterjedt műtéti és/vagy diagnosztikai eljárásokat is végeznek. Az intézetek mindegyikének van olyan speciális profilja, melynek hatásköre országos, vagy több megyére kiterjedő. A Heim Pál Kórház gyermekellátásra szakosodott. Az intézetek kiválasztásánál - az összehasonlítható feladatkör mellett - arra törekedtünk, hogy kapacitásuk, finanszírozási helyzetük, telepitési adottságai szempontjából különbözőek legyenek. 2. Bevételek 2.1. A bevételek alakulása, szerkezete Az egészségügyi reform következtében a kórházaktól az alapellátás és egyes járóbeteg ellátást végző szakrendelők működtetése az önkormányzatok hatáskörébe került. A vizsgált intézményeknél a feladatváltozás az 1993. evtköltségvetés csökkenésében jelentkezik. Miután a szakfeladatonkénti részletes elemzés meghaladta a vizsgálat lehetőségeit, a bevételek és kiadások vizsgálatát -összehasonlítható feladat strúkturára- csak 1993. és 1994. között tudtuk elvégezni. A vizsgált intézetek költségvetési bevételei 1994/93. viszonylatában 16,5-36,9 %-kal emelkedtek.

- 8 - A NM hivatalos egészségügyi árindexe 1994. III. n.év végéig 123,2% volt, a kórházak pénzügyi lehetőségeinek bővülése egy kivételével meghaladta ezt az értéket. A bevételek között meghatározó - és folyamatosan növekvő társadalombiztosítástól működési célra átvett pénzeszközök aránya (1992-ben 70,9-94,7% között, 1994-ben 79-95 % között mozgott). A tb. támogatás jogeimeinek részletezéséta 2.2. pont tartalmazza. A saját folyó bevételek részesedése intézetenként igen eltérő (2,6-20 %). Kiemelkedő e szempontból a Heim Pál Gyermekkórház, amelynek saját folyó bevételei 1994.-ben az összebevétel 20 %-át tették ki. A saját bevételek jelentős része szolgáltatási kapacitások értékesitéséből származik. Ez a lehetőség a kinálati piac kialakulásával szűkül, mely a bevétel növelés korlátjaként jelenik meg. Vállalkozási tevékenységet három kórház folytat. Az intézetek részt vettek a NM vagy az OEP által meghirdetett különféle pályázatokon, bár az igy elnyert összegek több esetben csak jelképes nagyságúak. A Heim Pál Kórház jelentős alapítványi támogatásban is részesült, 1994-ben kb. 32 millió Ft bevétele származott e forrásból. Az átmenetileg nélkülözhető források lekötéséből származó kamatbevétel a vizsgálat időszakában általában nem éri el az l %-ot. A lekőtések gyakorisága, időtartama, az összegek nagysága 1994-ben általában csökkent. A bevételek között figyelembe vehető pénzmaradvány költségvetéshez viszonyitott aránya 1992-ben 0,8 és 8 % között mozgott, 1994-ben sehol sem haladta meg a 3 %-ot. Az intézetek közül csak egy mutatja ki pénzmaradványát a tb. támogatás maradványaként, bár a finanszirozás aránya alapján ez más kórházaknál is valószinűsithető. A pénzmaradvány jóváhagyása továbbra is a fenntartó önkormányzat hatásköre. A vizsgált idöszakban elvonásra nem került sor. A jóváhagyás megitélésünk szerint formális, nem egyeztethető össze az intézeti önállósággal és a gazdálkodási felelősséggel (pl. a 13. havi bér kigazdálkodása).

- 9 - A fenntartó önkormányzatoktól nagyrészt felújítási célra átvett pénzeszközök aránya a beszámolók szerint 1-3 % volt a vizsgált időszakban. Az önkormányzatok a működéshez csak az egészségügyi intézetek által ellátott önkormányzati feladatok - egészségnevelés, óvoda, bölcsőde fenntartás - finanszírozásával járultak hozzá. Az önkormányzatok valós szerepét azonban a pénzforgalmi adatok nem tükrözik a kórház fenntartásában. Mind a Fővárosi, mind a Pest Megyei Önkormányzat képez központi keretet az egészségügyi intézetek gép-műszer beszerzéseire. Az ebből beszerzett eszközőket aktíválásra adják át az intézeteknek. A Fővárosi Önkormányzat kimutatása szerint a vizsgált 4 fővárosi kórház számára 1992-94. között összesen 1,2 milliárd Ft összegű keretből (ÁFA-val együtt) történt gép-műszer beszerzés részben fejlesztési, részben pótlási céllal. 2.3. A társadalombiztosítási támogatás előirányzatának évközi változása jogcímek szerint A finanszírozási reform bevezetését megelőző 1992.évben a tb. támogatás évközi növekedése valamilyen kiadás növelő központi intézkedés ellentételezésére szolgált. Pl. a teljes áras gyógyszerbeszerzésre való áttérés, a tb. járulék l %-os emelése, a betegszabadság bevezetése miatt kaptak kompenzációt az intézetek. Jelentős tételt képezett a központi bérpolitikai intézkedés végrehajtásához folyósított összeg. Ezen túlmenően néhány intézetnél fejlesztések finanszírozására is sor került. 1993. I. félévben az intézetek a finanszírozási jogszabályok (1992. évi LXXXIV. tv. és az 52/1993. (IV. 2.) kormányrendelet) értelmében csak szintre hozott előirányzatuk időarányos részét kapták. A II. félévtől a szabályozás az egyes ellátási formák előirányzatainak 10, illetve 15 %-os emelését írta elő. Az új rend szerint finanszírozott járó- és fekvőbeteg ellátások esetében ez a többlet csak az 1992. évi bázisnak megfelelő teljesítmények elérésekor realizálódhatott.az ezt meghaladó teljesítmények alapján további plusz bevétel elérésére is lehetőség volt. Az UJ finanszírozás hatása az év 3 utolsó hónapjában érvényesült. (A szakellátás 1993. II. félévtől bevezetett új finanszírozási rendjét részletesen az 1. sz. függelék tartalmazza.)

- 10-1993-ban a fekvőbeteg ellátás teljesítményei alapján a vizsgált intézetek mindegyike többletbevételhez jutott a szintre hozott előirányzat időarányos részéhez képest. Ennek összege 10,7 és 67,6 millió forint között változott. Három intézet esetében az 1992. évit meghaladó teljesítmény (súlyszám összeg) a jogszabály szerint 15 %-kal megemelt előirányzatnál nagyobb összegű bevételt eredményezett. Két kórháznál a teljesítmények elmaradtak az 1992. évi bázistól, így a 15 %-os emelésnek csak egy részét kapták meg. A többletbevétel elérését ebben az időszakban még az országos korrekciós tényező l feletti értéke is segítette. 1994-ben már ellentétes hatás érvényesült, mivel a többlet teljesítmények következtében az egész év folyamán l alatt maradt. A járóbeteg ellátásban a két intézet kevesebb teljesítmény díjat ért el, mint az előirányzatából központosított rész, itt tehát egyértelmű veszteségről van szó (-1,5 illetve -1,8 millió Ft). A reformintézkedések hatása egyenlegében mindenütt pozitív az 1993. évi szintrehozott előirányzathoz képest, a növekmény a tb. támogatás éves összegének 2,2-4,7%-a. A teljesítmény növekedésből származó bevételi többletek szabadon felhasználhatók, a finanszírozási jogszabályok megteremtették a bér- és dologi kiadások közötti átjárhatóságat (az ÁRT 93. -a alóli felmentéssel). A finanszírozási reform bevezetésével egyidőben, de attól pénzügyileg függetlenül került sor az egészségügyben az 1993. évi központi bérpolitikai intézkedés végrehajtására. Ennek 7 hónapra járó összegét egyszeri támogatásként kapták az intézetek, az alapdíjak folyamatban lévő kidolgozásamiatt már nem épültek be a teljesítmény-finanszírozás rendszerébe (Erre csak 1994. októberétől került sor.). A reformintézkedések tartalékából az OEP az év vegen egyszeri, a likviditási helyzet javítását szolgáló támogatást folyós{tott. Ennek mértéke a vizsgált intézeteknél az éves tb. támogatás 1,2-1,3 %-a volt. 1994-ben a tb. támogatási többlet legjelentősebb tétele a KJT szerinti bérkategóriák elérésére biztosított összeg volt. Ennek nagyságrendje 93-245 millió Ft kö-

- ll - zött mozgott a vizsgált intézetek körében (ré a 3.2.3. pont foglalkozik a KJT végrehajtásána talataival). z letesen tapasz- Az intézeti előirányzatok szintre hozása 1994- e már nem történt meg, a támogatás éves összegének el zámolását 1993-ben megkötött alapszerződés kondícióihoz iszonyítva vezette le az OEP. Így az 1993. évi központ bérpolitikai intézkedés teljes éves kihatása növekmén ként jelentkezik. Hasonlóan "fiktív" növekmény a szo idarítási járulék központi befizetése helyett az intéze ek költségvetésébe "visszatett" összeg is. E három té el a kórházak támogatás növekményének közel felét tett ki. (Ebben az elszámolási rendszerben a járóbeteg ell'tás teljesítménydíja teljes egészében -a központasi ott rész visszanyerése is- többletnek minősül.) Ez év végén az OEP az 1993. évihez hasonló na yságrendben ismét folyósított egyszeri kiegészítő táma atást az intézet eknek. Ez utóbbi kivételével 1994. I-IX. hóban a többlettámogatásokat kasszákra bontva, de egyszeri, az alap íjba be nem épülő támogatásként kapták az intézetek. Az OEP az 1994. évi L törvénnyel módosított évi CXV. tv. alapján 1994. II. félévtől megújított az intézetekkel kötött szerződést. A jogszabály értelmében az aktív és krónikus fekvőbeteg ellátás fina szírozási többletei beépültek az intézeti alapdíjakba, í y teljesítményfüggővé váltak. Vagyis csak a bázist meghaladó teljesítmények esetén realizálódnak a fix kötelezettségek fedezetére szolgáló támogatási többletek is. Ez fokozza a teljesítmény kényszert. Hatása az idő rövidsége miatt a gazdálkodás egyensúlyára ma még nem becsülhető. (Az új szerződés feltételei 1994. IV. n.évbe érvényesültek a finanszírozásban.) A többi intézet azonban többletbevételt ért el, a Jaro- és fekvőbeteg ellátásból származ összege 31,5-116,1 millió Ft között változott. mény az 1994. évi társadalombiztosítási 3,3-9,1 %-a. A vizsgált intézetek közül 1994-ben csak egy 'rház teljesítmény díjában nem realizálódtak a beépülő növekmények. melynek együttes A növektámogatás

- 12 - A teljesítmény-finanszírozásból származó bevételek 1993-hoz viszonyítva 1994-ben nem nőttek arányosan. Ebben szerepet játszik az országos korrekciós tényező alakulása, mely 1994. év folyamán egyik hóban sem érte el az 1,00 értéket, és pl. 1994. tavaszán csak 0,84 volt. Ez azt jelenti, hogy változatlan bevétel elérése 20 %-os többlet teljesítmény mellett lehetséges. Az országos teljesítmény növekedés viszont ismét visszahat a korrekciós tényező csökkenésére. A teljesítmények bevételekre gyakorolt hatása az gos korrekciós tényező következtében bizonytalan, finanszírozás 2 hónapos csúsztatása miatt időben válik a hozzá kapcsolódó kiadások alakulásától. orszáés a is el- A teljesítmény-elv szerint finanszírozott ellátások jövedelmezöségét -a teljesítmény alakulása mellett- a kasszák felosztással kialakított arányai is jelentősen befolyásolják. 2.3. Az 1993.-ban létrejött finanszírozási szerzödés hatása egyes ellátási formák jövedelmezőségére 2.3.1. A kasszák kialakítása Az 1992. évi LXXXIV. tv. értelmében a finanszírozási szerződések előkészítéséhez az intézeteknek maguknak kellett felosztaniok 1993. évi szintre hozott alapelőirányzatukat kasszákra az OEP útmutatója alapján. (A kassza az új finanszírozásban az egyes ellátási formák elkülönített pénzalapja.) Ennek során meg kellett tervezni azt a szervezeti és tevékenységi struktúrát, mely alapján az intézet teljesítményeit kivánta realizálni, és hozzárendelni az előirányzat optimálisnak ítélt részét. A feladatot a finanszírozás részletes szabályainak ismerete és megfelelő előkészítés nélkül kellett végrehajtani. (Az 52/1993. (IV. 2.) sz. Kormányrendelet a felosztásra adott határidő után jelent meg. ) Az intézetek vezetése általában körültekintően vizsgálta felül a működő struktúrát és dolgozta ki tervezetét az ellátási formák arányaira. Ennek során a vélt, vagy valós érdekek alapján többféle stratégiát követtek. Volt olyan kórház, amelyik a biztos bevételekre törekedve az elő-

- 13 - irányzat kasszákra bontásánál a valóságos súlyánál gyobb arányban vette figyelembe a munkaegészségügyi látást és a gondozókat. Ennek következtében (is) a naelfekátlag vőbeteg ellátás alapdíja nem érte el az országos 70 %-át. Máshol az előirányzat túlzottan nagy részét osztották a já óbeteg kasszára -abból kiindulva, hogy ennek 70 %-a bá isfinanszirozásban marad. A 30 %-os központosított z visszanyerése az országos teljesítmények alapján lakuló alacsony pontértékek következtében sem 3-ban, sem!994-ben nem sikerült. A járóbeteg ellátás zaránya a szerződés szerinti 18 %-ról!3 %-ra esett sza. A 'áróbeteg ellátás keretében elszámolt ambulanciák várha ó betegforgalmának megtervezése több helyen problémát zott, hiszen korábban ezt az ellátás típust statiszailag nem tartották nyilván, igy tapasztalati adatok álltak rendelkezésre. A finanszírozási jogszabály rint viszont -ha ambuláns eseteket is el akarnak számo ni- erre a kasszára az intézeti előirányzat minimum 5 %-'t el kellett különiteni. OEP - noha az 1993. évi CXV. tv. előírja a szerződéévenkénti felülvizsgálatát (22. (9) bek.) -az új anszírozás bevezetése óta eltelt időszakban nem adott etőséget az intézeti kasszák aránytalanságainak korciójára. Minden átcsoportosítás ugyanis a többi intéfinanszírozási lehetőségeit is érinti, igy i dokolt, y csak egységes elvek szerinti, átfogó rendez sre kejön sor. A nyilvánvalóvá vált aránytalanságok azonban zültségeket támasztanak, a finanszírozás "á meneti" lege csak egy ideig indokolható a bevezetés p oblémá- 1. A vizsgált intézetek közül egy kértea kass ák kö- zötti átcsoportosítást. A kassza-felosztás korrek- ciója - 3,6 millió Ft átcsoportosítása a aktív fekvőbeteg ellátás kasszájára - az intézet alapdíjának növekedése következtében a jelenlegi teljesítmények mellett mintegy 45 millió Ft- s éves többletbevételt jelentett volna az intézetn k.

- 14-2.3.2. Az alapdíjak A fekvőbeteg ellátás alapdíjának alakulására sen az intézetek korábban kialakult pénzügyi az!992. évi betegforgalom alapján számított jesítmény volt hatással (ez utóbbi forditott Az alapdíjak nagy szóródást mutatnak. elsődlegepoziciói és bázis telarányban). A korábbi "kijárásos" rendszerben nem alakult ki egyértelmű összefüggés az intézetek költségvetési pozíciói és az ellátás színvonala között, de nem érzékelhetők a telepítési helyzetből, az épületek korából és egyéb sajátosságokból adódó ráfordítás igényesség eltérései sem. Az 1994. évi szerződésmódosítás nem hozott változást sem az intézeti díjak nivellálásában, sem a kasszák aránytalanságainak megszüntetésében. Az aktív és krónikus fekvőbeteg ellátás új alapdíját az OEP az év folyamán folyósított finanszírozási többletek beépítésével alakitotta ki. Ennél a teljesítményelvű finanszírozás 12 hónapja alatt elért átlagos havi bevétel képezte a kiindulást. A bázis teljesítményt az átdolgozott HBCS-nek megfelelően korrigálta a GYÓGYINFOK, ez alacsonyabb lett az induló értékné!. A két tényező együttes hatására (számláló növelése, nevező csökkenése) az alapdíjak intézetenként eltérő mértékben emelkedtek. Az emelkedés mértéke a vizsgált intézeteknél az aktív ellátásnál 28-32 %, a krónikus ellátásnál 0,5-12 %. A kassza felosztás aránytalansága!, az alapdíjak szakmailag nem indokolható mértékü eltérései továbbra is feszültségek forrásai az ellátó rendszerben. 2.4. Az intézetek likviditás! helyzete A vizsgált időszakban tartós likviditási problémák az ellenőrzött intézeteknél nem voltak. Az átmeneti fizetési nehézségeket takarékossági intézkedésekkel, a beszerzések korlátozásával, átütemezésével korrigálták. Működési hitel felvételére csak egy kórház kényszerült.az intézetek számára gondot okozott a 13. havi bér, illetve ennek kifizetésére az OEP-tól kapott előlegek törlesztése. Ezt jelzi az egyik kórházban a kiegyenlítetlen szállítói állomány magas szintje, máshol az utolsó részlet visszafizetésére kért 2 havi haladék.

- 15 - A fizetőképességet kedvezőtlenül befolyásota, hogy a tb.támogatás egyes jogcímeinek (pl. bérpolitika, KJT) utalására rendszertelenül, vagy utólagosan került sor. A betegellátás szezonális ingadozása a havi teljesítménydíjaknál okoz eltérést. 2.5. A teljesítmény-finanszírozás hatása a betegellátásra Az új finanszírozás által bevezetett érdekeltségi viszonyok néhány vonatkozásban a reform céljaival ellentétes hatást váltanak ki. Az aktív ellátásban a finanszírozás logikája szerint az intézetek az ágyak maximális kihasználása mellett az ápolási idő minimalizálásában érdekeltek. Az alsó határnapot meghaladó ápolás esetén már megilleti őket a HBCS-re járó teljes díj. A járóbeteg ellátás pontértékének elértéktelenedése miatt inkább megéri az ambulancián is ellátható beteget az alsó határnapig "befektetni". Ez teljesen ellentétes a reform azon célkitűzésével, hogy a betegeket lehetőleg az olcsóbb ellátási szintek felé irányítsa. A teljesítmény növelésére a betegszám emelkedése, illetve a magasabb súlyszámot biztosító esetek arányának növekedése ad lehetőséget, ez utóbbi a kódolással is befolyásolható. Jelenleg nem működik olyan ellenőrzési rendszer, amely a fekvőbeteg ellátásban kiszűrné az indokolatlan, és csak adminisztratív úton előállított teljesítmény-növekményt. Nehéz ugyanis a határvonalat meghúzni a pontos kódolás (a fő diagnózis mellett a kisérő betegségek és szövődmények precíz regisztrálása) és a szabályozásban rejlő lehetőségek kihasználása között. (Ha több diagnózis áll fenn, akkor a legjobban fizetőt választják fődiagnózisnak, ennek alapján történik az eset besorolása a HBCS rendszerbe. Az "optimális" változat kiválasztására ismereteink szerint már számítógépes segédprogramok is kaphaták a szaftver piacon. ) Az adatfeldolgozást végző GYÓGYINFOK számítógépes rendszer csak a formai, illetve logikai hibák kiszűrésére képes, a nem valós teljesítményekére nem. Ez egyértelműen az elenőrzési rendszer hiányossága, amelynek megoldása az OEP feladata.

- 16 - Az országos korrekciós tényező differenciálás nélkül hat az intézetek teljesítmény díjának alakulására. Miután az állandó kiadások fedezete is függ a teljesítményektől, az intézetek számára létkérdés a 100 % elérése, ezért túlbiztosításra törekszenek. Az így beépített korlát ugyan megteremti a finanszírozó biztonságát, hatása hosszabb távon feltétlenül torzulásokat eredményez az egészségügyi ellátórendszer működésében, mert - a jövedelmezőségi szempontok alapján kiválasztott födiagnózisokból készített megbetegedési statisztikák nem a valós morbiditási helyzetet tükrözik, és - nem teljesül az egészségügy "olcsóbbá tétele" -mint egyik reformcél A "szükséges" betegszám biztositására az intézetek megkeresik a lehetőséget. (Pl. a háziorvosokkal való kapcsolattartással.) A vizsgált intézetekben 1994-ben egy kivételével az elbocsátott betegek száma 2-16 %-kal nőtt. A kódolás ellenőrzése mindenütt kiemeit fontosságú feladatnak minősül. Tartalmi vonatkozásban ezt a tevékenységet megítélni természetesen nem tudtuk, azonban az előbb elmondottakról mint széles körben elterjedt gyakorlatról beszéltek az e témával foglalkozó szakemberek. Az új szabályozás szerint az országosan nem elterjedt dianosztika és mütéti eljárásokat a társadalombiztosítás külön kasszából, esetszámszerint téríti. A szerződésekben intézetenként maximátták a tb.által finanszírozandó vizsgálatok, illetve beavatkozások számát. Pl. egy CT vizsgálat térítési díja egységesen 5.000 Ft, de a Heim Pál kórháznak maximum 28 millió forintot fizet ki e jogcímen az OEP. A korlát miatt előfordul, hogy a szükséges vizsgálatok fedezetét az esetfinanszírozás nem biztosítja. A reform folytatásaként 1994. október l-vel megtörtént a vérellátás finanszírozásának átszervezése. Megszűnt a vérellátás közvetlen társadalombiztosítási finanszírozása, és a vérellátó szolgáltatást igénybe vevő kórházak térítik a vér és vérkészitmények árát. Emiatt az érintett kasszák összegét az OEP megemelte a vérellátásról átcsoportosított öszeggel, illetve a megfelelő HBCS-kbe beépítették a vér- és vérkészitmények költségkihatását.

- 17 - Az idő rövidsége miatt konkrét finanszírozási tapasztalat kevés van, de elvileg is tisztázandónak tartjuk a kérdést, hogy annak a kórháznak, aki fizetésképtelen, meg lehet-e tagadni a készítményekkel való ellátását. A vérellátási szolgáltatást is végző kórház költségvetése terhére nem képes elviselni még az átmeneti fizetési problémákat sem. 3. A kiadások 3.1. A kiadások szerkezete A vizsgált intézetekben a finanszírozási reform bevezetése -a bevételekre gyakorolt mérsékelt hatása következtében- nem okozott jelentős változást a kiadások szerkezetében. A bérek és dologi kiadások közötti átjárhatóság lehetőségét csak egy kórház vette igénybe a 13. havi bér fedezetének előteremtéséhez. A béralap részesedése az össz kiadásokon belül két intézetnél nőtt, a többinél csökkent. Ennek oka, hogy a KJT bérkategóriáitól való elmaradás mértékének különbözősége miatt a kiegyenlítésre kapott tb. támogatás eltérő arányban emelte az intézetek béralapját. A bérek és járulékaik 1994-ben az intézeti kiadások 49-61 %-át tették ki. Készletbeszerzésre!994-ben az intézetek kiadásaik 15-32 %-át fordították. A készletbeszerzésre fordított kiadások aránya az összkiadáson belül a vizsgált időszakban gyakorlatilag nem változott, vagyis a növekvő bevételekből arányosan fordítottak többet e célra. A növekedés mértéke azonban nem mindenütt érte el az inflációs rátát. Szolgáltatásokra!994-ben a kiadások 7-13 %-át költötték a vizsgált intézetek. E tekintetben meghatározó, hogy az intézet saját szolgáltató kapacitásokkal rendelkezik-e (konyha, mosoda), vagy vásárolja azokat. Az ÁFA kiadások aránya 1993-ban 3-6 % között mozgott,!994-re 3-5 %-r~ mérséklődött. Összegszerüen két inzetnél mutatkozik csökkenés.

- 18 - A felhalmozásra -tárgyi eszköz vásárlására és felújításra- költött összegek 1993-ban az intézeti kiadások 4-7 %-át adták, ez 1994-re 2-4 %-ra csökkent, egyes intézetekben összegszerűen is jelentősen visszaesett. Összegezve a kiadási szerkezet változásait, megállapítható, hogy -egy kórház kivételével- a folyó kiadások bővülése elérte,vagy meghaladta a béralap növekedésének ütemét, vagyis a dologi kiadások aránya nem csökkent. 3.2. A létszámhelyzet és a bérkiadások 3.2.1. Az intézetek létszámhelyzete Az intézetek létszáma az alapellátás leválása miatt 1993-ra mindenűtt jelentősen csökkent, 1994-re általában stabilizálódott. Az egyes munkaköri csoportok aránya az összlétszámorr belül nem mutat jellegzetes eltérést az intézetek között. - Az orvosok képezik az összlétszám 13-17 %-át. - Az eü. szakdolgozók 45-51 %-ot képviselnek, ebből 22-25 % a közvetlenül ágy mellett dolgozók aránya. - Az ügyvitelben a létszám 5-10 %-a dolgozik. - Igen magas -25-35 % közötti- a kisegítő állomány (fizikai dolgozók) aránya (Ez a vásárolt, illetve saját rezsiben végzet szolgáltatások arányától, illetve a vállalkozási tevékenység jellegétől függ.). Figyelembe véve a béreket terhelő kiadások magas szintjét, elemzésre szorulna, hogy indokolt-e a műszaki-gazdasági létszám ilyen arányú foglalkoztatása. Általában a saját rezsiben végzett javítás-szolgáltatás olcsóságára hivatkoznak, érdemi számítással azonban erre vonatkozóan nem találkoztunk. Továbbra is jelentős a fluktuáció, különösen a szakdolgozói munkakörben. Az intézetekben 1994-ben a be- és kilépő forgalom együttesen az összes állományi létszám 32-53 %-át érintette.