Parasit, hung. 14. 1981-1982. A malária elleni küzdelem múltja, jelene és jövője* Dr. Tibor LÉPES Az ENSZ Egészségügyi Világszervezet Maláriakutató Osztálya, Genf, Svájc "Past, present and future of anti-malaria struggle" - Lepes, T. - Parasit, hung., 14: 5-11. 1981-82. ABSTRACT. The history of malaria research and the recent developments in antimalaria treatment are discussed in the paper, which was presented on 26th June, 1981 at a joint meeting in honour of LAVERAN organized by the Hungarian Society of Infectologists and the Hungarian Society of Parasitologists. A plasmodiumok által okozott malária már 10-12 ezer évvel ezelőtt is ismert volt. A malária név a mai Olaszország területéről ered és rossz levegőt jelent ("mai" rossz, "area" levegő). A betegséget HIP POKRATÉSZ is észlelte és megkülönböztette a "mindennapi lázat" a "minden másnapi" és "minden harmadnapi" láztól. Egyes történészek azt irják, hogy az etruszkok négy évszázaddal i.e. valamilyen folyékony kátrány szerű anyagot használtak, "hogy megöljék a mocsarakban azokat az állatokat, melyek valószínű okai a váltólázhak". A rómaiak is tudták azt a tényt, hogy a mocsaraknak lényeges kapcsolatuk van a "váltólázzal". A X. sz.-ban IX. GERGELY pápa meghívott egy híres németalföldi vízi mérnököt, hogy szabályozza a mocsarakat az un. "Pontifica Romana"-ban. A középkorban és különösen a XVIII. és XrX. sz.-i irodalomban a maláriáról sokat olvashatunk, különösen az útleírásokban. Távol- Keleten, Indiában és Kínában is ismerték a váltólázat, kezelésére népi gyógyszereket használtak. Kínában a Qinghua su-ból készített főzetet kétezer éven keresztül alkalmazták a malária gyógyításában. A világ másik részén, Dél-Amerikában a vörösbőru indiánok a Cinchona fa héjával kezelték a maláriát. Európába Peru területéről hozták az orvosságot axvii.sz. közepén. A xrx. sz. második felében a mikrobiológiai tudomány nagy lendülettel indult fejlődésnek és hozzájárult a fertőzőbetegségek kórokozóinak felderítéséhez. 1880. november 6-án egy francia katonaorvos, C.A. LAVERAN betegek vérét vizsgálva egy élénken mozgó "állatot" látott a vörösvérsejtekben, a Plasmodium vivax trophozoitáját. Később, 1897. augusztus 22-én egy másik katonaorvosnak, R. ROSS-nak si került bebizonyítani, hogy a malária átvitelében a szúnyogok játsszák a főszerepet. Az első epidemiológiai kutatások kimutatták, hogy a négyféle plasmodium által okozott humán malária a 30. déli és 65. északi szélességi fok között terjedt el. Ez azt jelenti, hogy a világ lakosságának kétharmada élt malária fertőzésnek kitett területeken. LAVERAN felfedezése óta az emberiség igen sok pénzt költött, komoly erőfeszítést tett a malária elleni küzdelemben. A tudományos kutatásban alkalmazta a legújabb módszereket és felhasználta másdisciplina eredményeit is. A továbbiakban e kutatások eredményeiről szólok. Előadás a Magyar Infektológiai Társaság és a Magyar Parazitológusok Társasága 1981. június 26-án, Budapesten tartott LAVERAN emlékülésén.
A KÓROKOZÓ PLASMODIUM ÉLETCIKLUSA LAVERAN 1884-ben még azt hitte, hogy egyetlen Plasmodium faj létezik, amely igen változékony. Később MARCHIAVA és BIGNAMI két fajt különböztettek meg: a Plasmodium vivaxot és a P. maláriáét, közöttük éles morfológiai eltérést találtak. A kérdésre, hogy jut a malária kórokozója az emberbe, nem tudtak választ adni. \z a gondolat, hogy ízeltlábúak, főleg szúnyogok játszhatnak szerepet a malária kórokozó terjedésében, a XDC. sz. vége felé került felismerésre. MANSON kutatása, aki 1877-ben kimutatta, hogy szúnyogok hordozzák a Wuchereria bancrofti mikrofilariát, ötletet adott ROSS-nak (1894), hogy Indiában hasonló kutatásokat indítson meg a malária kórokozóival kapcsolatban. A nehézségek ellenére ROSS bebizonyította, hogy a nőstény szúnyog gyomrában fejlődő cysta nem más, mint a gametogonia által képzett oocysta, amelyből a Plasmodium sporozoiták fejlődnek. Nemsokára - 1897-ben - a P. falciparumot is felismerték, de a P. ovalet, az emberi malária negyedik faját csak 1922-ben mutatták ki, mint önálló fajt. 1948-ban sikerült teljes egészében megismerni a plasmodiumok életciklusát. SHORTT, GARNHAM és MALAMOS bebizonyították, hogy a sporozoiták a májsejtekben fejlődnek és mitózis utján szaporodnak úgy, hogy egy sporozoitából tíz napon belül többszáz merozoita képződik, majd a merozoiták a vérkeringésbe jutnak s a shizogonia ciklusa kezdődik. A BETEGSÉG TERJESZTŐJE, AZ ANOPHELES SZÚNYOG ROSS felfedezését követő 30-40. évben számtalan epidemiológiai kutatást végeztek, amelynek eredmé nyeként 67 anopheles fajt találtak fertőzöttnek. Ebben az időszakban az anopheles fajok életciklusát, lényeges életjelenségeiket, emberi vagy állati vér iránti affinitásukat részletesen tanulmányozták. Ezek a kutatások nagymértékben hozzájárultak a malária elleni küzdelemhez. A molekuláris biológia, a genetika és a biokémia rohamos fejlődése lehetővé tették új módszerek alkalmazását az Anopheles fajok további kutatásában is. így pl. a kromoszómák vizsgálata új lehetőséget nyújtott az anophelesek további jellemzésére. AZ EMBER, MINT PLASMODIUM-GAZDA Biológiai értelemben az ember csak átmeneti szerepet játszik a plasmodiumok fennmaradásában és szaporodásában. Azonban bármennyire is átmeneti ez a szerep, a plasmodiumok életciklusának két fázisa - a praeerythrocytás és az erythrocytes - az emberben játszódik le. GOLGI 1886-ban, METSCHNKOFF pedig 1887-ben észlelték a parazitáit vérsejtek fagocytózisát. SO- TIRIADES mutatta ki 1915-ben, hogy a felgyógyult betegek szérumában ellenanyagok keringenek. A további megfigyelések azonban arra utaltak, hogy maláriában nincs tartós, steril immunitás. Ezt a részleges immunitást SARGENT 1925-ben premuniciónak nevezte. Ezek a megfigyelések arra serkentették a kutatókat, hogy vérsavóban keringő ellenanyagokat mutassanak ki. Erre a célra a precipitációt és a komplementkötést használták, kevés sikerrel. HENRY 1927-ben és később HENRY és TRENSZ a melano-flokkulációs reakciót alkalmazták. Mint az előbbiek, ez is csak a fertőzésen való átesést mutatta ki, diagnózis céljára nem lehetett használni, még kevésbé az immunitás tanulmányozására. TOBI 1962-ben az immunfluorescens módszert alkalmazta sikerrel a malária ki mutatásában, ezzel a malária szerológiájában új fejezetet nyitott. Azóta több módszert használtak, mint pl. az indirekt hemagglutinációt és az ELISA tesztet. Mindegyik módszer más ellenanyagot mutat ki, csupán csak jelezve az emberi szervezet válaszát a malária parazitával szemben. Diagnosztikai célra nem használhatók, azonban igen alkalmasak endémiás területeken szeroepidemiológiai felmérésekre. G
Az utolsó 15 évben igen sok kutatás irányult a maláriaimmunitás felderítésére. A kutatások eredményei arra utalnak, hogy a malária fertőzés mind a humoralis, mind a cellularis immunitás kifejlődését megindítja. COHEN és munkatársai 1969-ben in vitro rendszerben azt találták, hogy az előzőleg fertőzött egyén vérsavójából izolált immunglobulin G megállítja a plasmodiumok szaporodását. A vérsavóban keringő ellenanyagok nem a parazitáit vörösvérsejtekre hatnak, hanem a keringésbe jutott önálló merozoitákra, ahol az ellenanyagok hatására agglutinálódnak. Egyes merozoiták azonban, melyeknek az antigén struktúrája megváltozott, kikerülik az ellenanyagok hatását; újra kezdik fejlődésüket és szaporodásukat. Plasmodium knowlesivel fertőzött majmokban BROWN kimutatta, hogy a trophozoiták minden új generációja csak részbeu tartalmazza az előző generáció antigén struktúráját, nagyobb részben új antigén szerkezetet mutat. Ez lehet az oka annak, hogy többszöri malária fertőzés ellenére nem beszélhetünk steril immunitásról. Meg kell említeni azt is, hogy a malária ellenanyagok az immunglobu lin A, G és M osztályához tartoznak. Az immunglobulin M-hez kötött ellenanyagok inkább a friss fertőzésre utalnak, az immunglobulin G típusú ellenanyagok az ismételt tartós fertőzést jelzik. A cellularis immunitás mechanizmusa még nincs feltárva. A T-lymphocyták fontos szerepét több ízben kimutatták, e téren további kutatás szükséges. A malária immunitással kapcsolatban két jelenséget kell megemlíteni: Az első az immunkpmplex képződés, mely csaknem kizárólag a P. maláriáé fertőzést követi. Ez a tünet különösen gyermekeknél - leginkább Afrikában - észlelhető. A második a vörösvérsejtek örökölt kóros elváltozása, mint pl. a drepanocytosis, a béta-thalassemia, és a G-6-PD enzym hiánya. A drepanocytosis esetében a heterozygota vörösvérsejtek védve vannak a P. falciparum fertőzés ellen. A béta-thalassemia szerepe még nincs egészen tisztázva. A G-6-PD hiánya különös problémát jelent, amikor a betegség földközi-tengeri típusáról, a P. vivax fertőzésről van szó. Ezekben a betegségekben a szükséges gyógyszer, a Primaquin hemolizist okoz. Szerencsére azonban e betegek részben védve vannak a malária fertőzéstől, mert a plasmodiumoknak a saját anyagcseréjéhez szükséges, a vörösvérsejtek által szintetizált G-6-PD hiányzik vérükből. A MALARIA E PID EM 10 LÓG IÁJA CELLI volt az első, aki 1925-ben leírta az Európában létező három epidémiái típust, felismervén a különbséget az észak-európai, észak-olaszországi és dél-olaszországi típusok között. További epidemiológiai vizsgálatok során azt is észlelték, hogy a típusok megoszlása évről évre mindig ugyanaz, de minden 5., 6. vagy 7. évben a malária terjedése járványszeruen intenzívebbé válik, A kutatások alapján az "endémia" szintjét könnyen meg lehetett állapítani és a területeket mint "hypo"-, "meso"-, "hyper"- és "holoendemiás" területeket jellemezték.manapság nehéz beszélni a malária-endémia szintjéről ott, ahol a természetes körülmények között lezajló endémiát megzavarta a malária elleni küzdelem. Ez alól ki vétel Afrika, az Amazonas vidéke, Pápua Uj-Guinea, Nyugat-Irán és egyes indonéziai szigetek. Epidemiológiai észlelések a világ különböző részén kimutatták, hogy egy maláriajárvány elindításához nem elegendő csupán a Plasmodium és az anopheles szúnyog előfordulása. A környezet, a klíma, a Plasmodium faja és törzseik specificitása, a szúnyogok élettana stb. együttesen a járványt befolyásoló tényezők. A MALÁRIA ELLENI KÜZDELEM ESZKÖZEI ROSS felfedezését igen gyorsan hasznosították a mindennapi gyakorlatban, a szúnyog elleni küzdelemben, így pl. ROSS már 1898-ban megindította Sierra Leone-ban a szúnyoglárvák pusztítását az állóvizek felszínén. WATSON 1901-1903 között a Maláj-félszigeten a gumifa ültetvényeken olajat használt az ano-
pheles álcák ellen. A továbbiak során hatásos vegyszerek keresése volt a kutatások tárgya s ezek az anyagok a következő módon csoportosíthatók. a) A szúnyogálcák elleni vegyi, biológiai vagy fizikai eszközök. b) A "repülő" szúnyog elleni vegyi anyagok, melyek között megkülönböztetjük a gyorshatású és a reziduális hatással biró szereket. A szúnyogálcák elleni anyagok közül a nafta származékokat még ma is használják. E vegyi anyagok a víz felszínén elterülve lehetetlenné teszik az álcák légzését. Hátrányuk, hogy a szél megbontja az öszszefüggő réteget a víz felszínén s ami még fontosabb, környezetszennyeződést okoznak. A malária elleni küzdelemben használt toxikus hatású anyagok közül a párisi zöldet emeljük ki. E vegyszert 1921-ben első ízben Hollandiában használtak. Ujabban más vegyszereket is használnak (pl. Abate és Dussban), melyek hatása reziduális, tehát ritkábban kell ismételni alkalmazásukat. A szúnyogsürííség csökkentésére különböző "földmunkákat" alkalmaznak. Céljuk az, hogy csökkentse az állóvizek felszínét a gödrök betöltésével, a víz levezetésével, az állóvizekben élő növények eltávolításával. A biológiai eszközök közül elsősorban azokat a halfajokat említjük, amelyek a szúnyog álcáival táplálkoznak. A Gambusia affinis pl. a II. világháború előtt a malária elleni küzdelem szimbóluma volt. Az Adriai-tengerben fekvő négy szigeten (Gres, Losing, Pag és Rab) a maláriát kizárólag a Gambusia affinis elszaporításával irtották ki; ez a hal ma is lényegesen hozzájárul egyes területeken a szúnyogmennyiség csökkentéséhez. Más fajok is használhatók e célra, pl. a "Guppi" (Lebistes setoculatus), az un. "éves hal" (Nothobranchius, Cynolebias), s végül a pontyfélék (Cyprinidae) családjához tartozó omnivorus fajok. A baktériumok, protozoák és gombák is vizsgálat tárgyát képezték a szúnyogálcák elleni küzdelemben. Közülük csak a Bacillus thurigiensis varisraelensist találták alkalmasnak. Számolni lehet azzal, hogy a bacillusnak liofilizált toxinja hamarosan olyan mennyiségben kerül használatba, hogy valódi hatása a területi munkában is kimutatható lesz. A "repülő" szúnyogok irtására a II. világháború végéig csak a Pyrethrin volt használatos. Gyors hatású szer, hátránya, hogy hamar elbomlik. A DDT hatásmechanizmusának a felderítése (MÜLLER és WEIZ- MAN, 1939) új fejezetet nyitott a malária elleni küzdelemben. Igaz, hogy ZEIDLER már 1874-ben szintetizálta elsőként a dichlor-diphenyl-trichloretant, de nem ismerte a rovarokra gyakorolt hatását. A DDT után több vegyszert állítottak elő a klórozott szénhidrogén csoporton belül. így pl. a Dieldrint és a HCH (Lindan)-t, a szervesfoszfát vegyületek között a Malathiont, a Fenthront, a Dichloront és a Feurtrothiont, a karbamátok közül a Propzurt, Legújabban a mesterségesen szintetizált pyrethroid inszekticideket is vizsgálták. Az Egészségügyi Világszervezet (EVSz) az utóbbi 25 évben kb. kétezer vegy szert próbált ki és az előbb említett szereket választották a malária elleni küzdelemre. Ezek az anyagok különböző formákban használhatók: emulzió, oldat, szuszpenzió és impregnált formában. A malária elleni gyógyszerek kifejlesztése több perióduson ment keresztül. PELLETIER és CAVENTON már 1820-ban izolálták a chinin és couchoucine alkaloidokat a Cinchona fa kérgéből. KOCH tekintélyére volt szükség ahhoz, hogy 1901-ben a chinin készítmények gyártása lendületet kapjon. Az 1920-as években megindult a malária elleni gyógyszerek kutatása, mely 1924-ben a Plasmochin és 1930-ban az Atelin (Mecapsin, Afabin), továbbá 1934-ben a chloroquin felfedezéséhez vezetett. A chloroquintkésőbb mellőzték, majd 1946-ban ismét előtérbe került; azóta is egyike a legfontosabb és leghatásosabb malária elleni gyógyszereknek. A proguanilt (Paludin) 1944-ben, a pyrimethamint 1951-ben fedezték fel. A Plasmochin toxikus hatása arra késztette a kutatókat, hogy újabb analógokat készítsenek. így a 8- aminoquinolin csoporton belül a Primaquint és a Chinacidot fejlesztették ki. A kutatások alapján a maláriaellenes gyógyszereket a következőképpen csoportosíthatjuka) Shízontocid gyógyszerek (a vörösvérsejtben fejlődő trophozoiták elleni szerek). Ezek közül a chinin, atebrin, chloroquin, amodiaquin a legfontosabbak. Eredményesen használhatók még a proquanil és a pyrimethamin, valamint a sulfonok és sulfonamidok is. b) Gametocid gyógyszerek között a Primaquin a leghatásosabb, gátolja a gametocyták magjainak a karyokynézisét.
Az ötvenes években úgy gondolták, hogy a malária kezelésére elegendő hatásos gyógyszereink vannak. Azonban a P. falciparum chloroquin rezisztenciájának felismerése Délkelet-Ázsiában és Dél-Amerikában új problémákat vetett fel. A vietnami háború még inkább bizonyította a probléma fontosságát. Ennek eredményeképpen az utóbbi 20 évben Amerikában több mint 250 ezer vegyszer maláriaellenes hatását vizsgálták meg. E kutatások mindössze nyolc hatásos gyógyszert hoztak felszínre, melyeket négy csoportra oszthatunk: a) Quinolinmethanol b) Phenanthrenmethanol c) Quinazolin d) Quinolinmethanol eredetű gyógyszerek, melyeknél az oldal-láncon a HCL csoportot H^PO^ helyettesíti. Ezeknek a gyógyszereknek a kutatása tovább folyik. Jelenleg a Mefloquin, mint a quinolinmethanolok képviselője az egyedüli, amely bevezetésre alkalmas. Pillanatnyilag még erős hatású P. falciparum chloroquin-rezisztens törzsekre is. A P. falciparum rezisztenciája napról-napra növekszik és kevés kilátása van új malária elleni gyógyszerek kidolgozására. A kínaiak az utóbbi években sokat dolgoztak a Quing hua sa gyógyszeren, melynek az időleges neve Ar- temisin, s foglalkoznak a piperaquin és pirinuridin gyógyszerekkel is.mindezekről még korai véleményt mondani. A kutatások arra utalnak, hogy az Artemisin hatásos a rezisztens P. falciparum ellen, de ko rai visszaesések (15-30 nap között) észlelhetők. A pirinuridin többet igér a rezisztens törzsek ellen, mint a piperaquin. A kísérletek a malária oltóanyaggal igen előrehaladtak az utóbbi 15 évben. MULLIGAN már 1942-ben jó eredményeket ért el, amikor a csirkéket oltotta a P. gallinaceum ultraibolya sugárzással kezelt sporozoitáival. NUSSENZWEIG 1967-ben a P. berghei sporozoitákat 8-10 ezer kilowatt sugárzással kezelte fél órán át. Az így készített oltóanyag három hónapon át védte az egerek 80%-át, különösen ha az oltást 2-3 alkalommal megismételték. Érdekes, hogy az immunitás vagy teljes volt, vagy egyáltalán nem alakult ki. A circumsporozoita precipitációs reakciókkal bizonyítani lehetett, hogy a kifejlődött immunitás az oltáshoz volt kötve. Emberi vonatkozásban önkénteseket oltottak besugárzott szúnyogok csípése útján. A kísérlet kimutatta, hogy az immunitás fajspecifikus és 3-6 hónapig tart. Az immunitás kifejlesztéséhez igen sok besugárzott szúnyog csípésére van szükség, ezért ezt az oltásmódot nehéz lenne bevezetni a lakosság immunizálására. A vörösvérsejtekben fejlődő trophozoitákkal szembeni immunitás kérdésével számos kutató foglalkozott. SILVERMAN, d'antonio, SIDIQUI egyes esetekben a parazitafehérjét, más esetekben a feltárt teljes parazitát használták complet Freund adjuvanssal. Az oltóanyaggal csak 40%-ban lehetett immunitást előidézni. A merozoitákkal végzett kísérletekkel COHEN és BUTSCHER 1974-ben P.knowlesi - Rhesus majom modellben kimutatták, hogy merozoiták Freund adjunvassal részleges immunitást hoznak létre a beoltott állatokban. Ha a beoltott állatokat 10 nap után ugyanazzal a fajjal fertőzték, a paraziták 3-4 napon belül megjelentek a vértestekben, de ez a parazitaemia csak 2-3 napig tartott, majd teljesen eltűnt. Hangsúlyozni kell, hogy természetes körülmények között a P. knowlesi fertőzés megöli a majmot. A gametocyták immunogén tulajdonsága nem ismeretes. GUADR 1976-ban megkísérelte a gametocytákat oltóanyag készítésére használni P. gallinaceum-csirke modellben. Az oltóanyagot úgy készítette, hogy a P. gallinaceum-ot 30 percen át 1%-os formaiinnal vagy 25 krad sugárzással inaktiválta. Ezzel az oltóanyaggal csirkéket immunizált, majd egy hét elteltével plasmodiummal fertőzte őket, A csirkék védtelenek voltak a fertőzéssel szemben és a szokásos szintíí parazitaemia alakult ki nagyszámú gametocytával. A szúnyogok azonban nem váltak fertőzőképessé,ha az inaktivált gametocytákkal immunizált csirkékből vért szívtak; a gametocyták nem voltak képesek fejlődési ciklusukat befejezni, belőlük sporozoiták nem képződtek. Azóta ugyanezt a jelenséget a P. berghei-egér modellben is észlelték. Ennek az ol tási módszernek van egy különös előnye: maga az oltóanyag nem interférai a természetes úton szerzett immunitással s igy valódi epidemiológiai védőoltásnak lehet tekinteni.
Az utolsó 15 évben minden követ megmozgattak, hogy egy malária elleni oltóanyagot dolgozzanak ki. Ennek ellenére még mindig nem beszélhetünk olyan vakcináról, melyet emberekben lehetne kipróbálni. A sikert az alábbi technológiai vívmányok látszanak biztosítani: 1) A Plasmodium in vitro tenyésztési módszere, a TRAGER-JENSEN módszer, 2) Az állat-malária modellekben a védőoltás sikere, 3) A DNA-technológia rekombinációs fejlődése. A MALÁRIA FELSZÁMOLÁSÁNAK KÍSÉRLETE, A MALÁRIA ELLENI JELENE ÉS JÖVŐJE KÜZDELEM A II. világháború nemcsak rombolást és pusztítást hagyott maga után, de fertőző betegségeket, járványokat és közöttük a maláriát is. Görögországban pl. az egészségügyi szervezet 1946-ban 2 500 000 malária esetet jelzett, az egész lakosság pedig abban az időben csak 7 millió volt. Hasonlóan Sri Lanka szigeten 1947-ben 3 millió esetet jegyeztek fel, és igy sorolhatnánk tovább a területeket, ahol valódi malária járványok magas halálozási számmal léptek fel. Indiában pl. 1952-ben, amikor a lakosságot csak 300 millióra becsülték, 75 millió malária esetet regisztráltak, 800 ezer halálos kimenetelű volt. A DDT-vel nyert első tapasztalatok igen bátorítóak voltak. Lassan ért a gondolat, hogy világszerte közös akciót kellene indítani a malária ellen. Mivel a DDT reziduális toxikus hatása a szúnyogok életét rövidítette, azt gondolták, hogy ezzel a malária kiirtása megoldható lesz. Az EVSz VIII. Közgyűlése egy határozatot fogadott el Mexico városában 1955-ben: ajánlotta a tagországoknak, hogy a malária kiirtására terveket készítsenek. Az EVSz vállalta a malária felszámolására irányuló program elvi részének összeállítását, a részletes utasítások kidolgozását. Az EVSz Malária Szakbizottsága a hatodik ülésén, 1957-ben Athénban ismertette a tervet. Ezekután Közép- és Dél-Amerikában, Dél-Európában, Észak- Afrikában, Közép-Keleten, Ázsiában - a Távol-Keletet is beleértve -, megindították a malária elleni küzdelmet. Már 1965-ben látványos eredményeket értek el, egyes országokban a maláriát sikercsen eradikálták és 500 millió embert szabadítottak meg a malária veszélyétől. Az általános terv azonban nem vette számításba Afrikának a Szaharától délre eső' területeit, ahol a fiatal önálló országok nem rendelkeztek olyan egészségügyi szervezettel, mely lehetővé tette volna a malária eradikációs program sikeres végrehajtását. A malária transzmisszió intenzitása ezekben az országokban ui. olyan fokú volt, hogy a DDT-vel, mint "csoda-eszközzel" a fertőzés terjedésének nem lehetett gátat vetni. A kitűnő eredmények ellenére a rendszeres epidemiológiai felmérések kimutatták, hogy egyes területeken a szúnyogok a DDT-vel szemben ellenállóvá váltak. Az EVSz Malária Bizottsága 1966-ban megvizsgálta a helyzetet s arra a következtetésre jutott, hogy a maláriás területeknek mintegy 5%-án váltak rezisztenssé a szúnyogok. A Szakbizottság egyben azt is megállapította, hogy a nehézségek egyes országokban a programtól való eltérésből, valamint szakigazgatási és anyagi problémákból adódtak. Az EVSz 22. Közgyűlésén a vezérigazgató részletesen beszámolt a malária programról és hosszú vita eredmé nyeképpen amalária felszámolásának stratégiáját módosították. A határozat azt javasolta, hogy az egyes országok vizsgálják meg lehetőségeiket, s ennek alapján módosítsák az előzőleg kidolgozott terveket. A malária program ugyanis sok országban csak névlegesen szerepelt a nemzetközi segélyben való részesedés végett, lényegében nem felelt meg a malária elleni küzdelem követelményeinek. Az általános gazdasági válság fokozta a helyi válságokat és az egészségügy kénytelen volt elsőbbségi sorrendet elfogadni: a himlő eradikációja, egészségügyi szervezet fejlesztése stb. A "helyi háborúk" is hozzájárultak egyes területeken a malária elleni küzdelem elhagyásához. Az eredmény az lett, hogy 1972 és 1977 között két és félszeresére nőtt a malária esetek száma és egyes országokban ez a növekedés negyvenszeresére emelkedett járványok formájában. India egyes részei, Sri Lanka, Törökország, El Salvador, Guatemala a legjobb példák. Mindent figyelembe véve, a malária elleni küzdelemre újabb stratégiát dolgoztak ki, melyet az EVSz vezérigazgatója a 31. Közgyűlésen terjesztett elő. Ez a stratégia lehetővé teszi, hogy minden ország úgy szervezze meg a malária elleni küzdelmet, ahogy azt anyagi-, emberi- és ökológiai lehetőségei megengedik.
A malária elleni küzdelem stratégiája a következőkből tevődik össze: a) A malária mortalitás csökkentése/megelőzése, valamint a betegség időtartamának rövidítése. b) A halálozás megelőzése és a megbetegedés csökkentése különösen a magas fertőzési kockázatnak kitett csoportok körében. c) A szúnyogok elleni küzdelem fokozása, a betegség terjedésének, az endémia szintjének megbontása céljából. d) A malária elleni küzdelem folytatása a betegség eradikációjáig. A stratégia végrehajtását az alábbi feltételek befolyásolják: a) Kormányhatározat, mely támogatja a malária elleni küzdelmet. b) Az egészségügyi vezetők hozzájárulása a malária elleni küzdelem hosszú távú folytatásához. c) Az egészségügy általános fejlesztése keretében a malária elleni küzdelem megszervezése. d) A szakminisztériumok közötti együttműködés (a vízgazdálkodás, a közművelődés, a mezőgazdaság, mind hozzájárulhatnak a malária elleni küzdelem sikeréhez, ugyanakkor a malária terjesztéséhez is). Végül, de nem utolsósorban a lakosság együttműködése azáltal, hogy magáévá teszi a malária elleni harc eszközeinek használatát, ezzel hozzájárulva a szúnyog-ember közötti kapcsolat csökkentéséhez. A malária elterjedésének intenzitása a különböző területeken eltérő, így a várható eredmény is eltérő lehet Afrikában pl. a Szaharától délre egyelőre csak a mortalitás csökkentéséről beszélhetünk. Afrika más területein a malária kiirtására is lehet gondolni, pl. a kontinens körüli szigeteken. Közép- és Dél- Amerika, valamint Ázsia egyes országaiban a fejlett módszerek következetes kivitelezéséről sokat le het remélni, egyes területeken még a malária eradikációja is elérhető. Azokon a területeken, ahol a P. falciparum gyógyszer-rezisztens és a szúnyog inszekticid - rezisztens törzsei fordulnak elő, csak a malária probléma csökkentésére lehet gondolni. Beszámolóm alapján pesszimista vélemény alakulhatott ki a hallgatóság körében, s egyesek talán felteszik a kérdést: mi a jövője a malária elleni küzdelemnek? A válasz nem egyszerű. Eszközeink messze vannak attól, hogy tökéletesnek mondhatnánk őket, de csökkenthetik a malária fennmaradásának lehetőségét. Alapvető feltétel a nemzeti szakemberképzés és a helyszíni ökológiai tanulmányok folytatása, amelyhez a fejlett országok tudósai nagymértékben hozzájárulhatnak. Az EVSz programja, a "Tropical Diseases Research and Training" csak akkor érheti el célját, ha a malária szakorvosok, tudósok, valamint mindazok, akik a világ egészségügyéért, a társadalmi és gazdasági fejlődéséért felelősek, közös erővel fognak össze a malária által sújtott milliók szenvedésének enyhítésére. Érkezett: 1981. július 10. Dr. LÉPES, T. World Health Organization CH-1211 Geneve 27 SUISSE 1 I