MRSZ-REBISZ eseményszám: 8/2013 MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET ÜZEMBENTARTÓI JELENTÉS 2013-196-4P sz. LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY Helyszín: Nyíregyháza repülőtér (LHNY) Ideje: 2013. július 05. 13óra 10 perc LT 16610300 gyári számú Impulse 135 típusú ejtőernyő A szakmai vizsgálat célja légiközlekedési baleset és a repülőesemény okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megítélése. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítása.
MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET Budaörsi repülőtér 2042 Budaörs 2. Pf.: 8 LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY ÜZEMBENTARTÓI JELENTÉS KBSZ sorszám: 2013-196-4P MRSZ ReBiSz eseményszám: 08/2013 Üzembentartó: Magyar Repülő Szövetség Tulajdonos: Gyártó: PDF, Franciaország Típus: Impulse 135 Gyári száma: 16610300 Az esemény helye: Esemény ideje: Esemény kategóriája: Nyíregyháza repülőtér (LHNY) 2013. július 05. 13 óra 10 perc LT SÚLYOS REPÜLŐESEMÉNY ÁTTEKINTÉS A Közlekedésbiztonsági Szervezet az esemény vizsgálatát üzembentartói hatáskörbe adta. A MRSZ-ReBiSz részéről az esemény szakmai vizsgálatát Oross János MRSz REBISz balesetvizsgáló kezdte el, majd Dr. Siklósi Zoltán terjesztette elő. A VB tagja volt még Badovszky György MRSz REBISz repülésbiztonsági főmunkatárs. A szakmai vizsgálat lezárásának időpontja: 2014. november 27. 2
1.1 Az esemény lefolyása 1. TÉNYBELI INFORMÁCIÓK A balesetet szenvedett ugró 1200 méter magasan hagyta el a repülőgépet, 10 másodperces késleltetés után nyitotta főernyőjét, ami meghibásodás nélkül működött. Az ugró versenyfeladatot hajtott végre, célra szállás versenyszámban. A célra közelítést megfelelően hajtotta végre, majd az utolsó szakaszban S-seléssel koptatta el magasságát. Amikor ráfordult a célra, 5-6 méter magasan lebegtetés helyett első hevederek enyhe meghúzásával keményen fogott talajt. A földet érést követően az ugró nem állt fel, szemmel láthatóan nagy fájdalmai voltak, ezért azonnal mentőt hívtak. A mentők az ugrót kórházba szállították. 1.2 Személyi sérülés Sérülések Eje. ugró Utas Egyéb Halálos - - - Súlyos 1 - - Könnyű - - - Nincs - - - 1.3 Az ejtőernyő rongálódása Az esemény során az ejtőernyő nem rongálódott. 1.4 Egyéb kár Az esemény során egyéb kár nem keletkezett. 1.5 Az ejtőernyős ugró adatai 1.5.1 A légijármű parancsnokának adatai Kora, neme: 46 éves férfi Szakszolgálati engedély száma: 07-2986 Képesítése: oktató Jogosítása: BKLC oktató Szakmai érvényessége: 2013. december 31. Eü. érvényessége: 2015.04.26. FAI vizsgafokozata: C Összes ugrásszáma: 845 Összes szabadesés ideje: 211 perc Típuson ugrásszáma: 128 Az adott feladat ugrásszáma: 30 Előző 30 napban ugrásszáma: 19 Utolsó napon ugrásszáma: 1 1.6 Az ejtőernyő adatai 1.6.1 Tok-heveder rendszer adatai Típusa: Atom Gyári száma: DF037 Gyártó ország: Franciaország Gyártó vállalat: PDF Gyártási év: 1994 Megengedett max.terhelés Tényleges terhelés:: 75 kg + felszerelés = 85 kg 1.6.2 A főernyő adatai Típus: Impulse 135 3
Gyári szám: 16610300 Gyártási év: 2000 Ugrásszáa összesen: 340: Utolsó karbantartás óta: 27 1.6.3 A tartalékernyő adatai Típus: PD 126 R Gyári szám: 126R4251 Gyártási év: 1993 Ugrásszám összesen: 0 Gyártás óta: 0 karbantartás óta: 0 1.6.4 A biztosítókészülék adatai Típus: VIGIL Gyári szám: 5273 1.7 Meteorológiai adatok Az adott feladathoz megfelelő. Az eset szempontjából a meteorológiai adatoknak nincs jelentőségük. 1.8 Navigációs berendezések Az eset szempontjából a navigációs berendezéseknek nincs jelentőségük. 1.9 Összeköttetés Összeköttetés nem volt. 1.10 Repülőtéri adatok LHNY nyíregyháza, nyilvános repülőtér. 1.11 Légijármű adatrögzítők Az adott légijármű típuson nincs adatrögzítő rendszeresítve. 1.12 A roncsra és a földet érésre vonatkozó adatok Az esemény során roncs nem keletkezett. 1.13 Az orvos és az igazságügyi orvos szakértői vizsgálatok adatai Orvos szakértői vizsgálatra nem került sor. 1.14 Tűz Tűz nem keletkezett. 1.15 A túlélés lehetősége Az ejtőernyős ugró az esemény következtében 8 napon túl gyógyuló sérüléseket szenvedett. Az ugrót az esemény bekövetkezése után kórházba szállították. 1.16 Próbák és kísérletek Próbák és kísérletek elvégzésére nem volt szükség. 1.17 Szervezetek jellemzése Az érintett szervezetek vizsgálatára nem volt szükség. 1.18 Kiegészítő adatok Kiegészítő adatok beszerzésére nem volt szükség. 4
1.19 Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek A kivizsgálás, hagyományos, bevált módon történt, újabb módszer alkalmazására nem volt szükség. 2. ELEMZÉS A balesetet szenvedett ugró 1200 méter magasan hagyta el a repülőgépet, 10 másodperces késleltetés után nyitotta főernyőjét, ami meghibásodás nélkül működött. Az ugró versenyfeladatot hajtott végre, célra szállás versenyszámban. A célra közelítést megfelelően hajtotta végre, majd az utolsó szakaszban S-seléssel koptatta el magasságát. Amikor ráfordult a célra, 5-6 méter magasan lebegtetés helyett első hevederek enyhe meghúzásával keményen fogott talajt. 3. KÖVETKEZTETÉSEK Az esemény bekövetkezésében az emberi hibatényező; személy fejezet; kiválasztás alfejezet: emocionális pontjában a verseny túlfűtött érzelmi állapotba hozta a versenyzőt -, illetve a motiváció alfejezet: pozitív motiváció (győzni mindenáron) pontjában keletkezett eltérések együttes hatására az ugró tévesen mérte fel a kialakult helyzetet és nem megfelelő döntést hozott. Az így kialakult helyzet elkerülhető lett volna a döntési folyamat kellően alapos ismeretével, illetve az érzelmi (emocionális) állapot megfelelő kezelésével a pozitív motiváció egyidejű megtartásával. 3.1 Kockázat értékelés Az esemény bekövetkezés valószínűségének értékelése alapján a gyakoriságot tekintve 3 fokozatú, amíg az esemény súlyosságát értékelve a C osztályba sorolható. A fentieket figyelembe véve a kockázat értékelése kockázatos esemény, amely lehetséges, hogy bekövetkezik és amelynek indexe: 3C, ami azt jelenti, hogy az esemény kockázata azonosított, és kezeltnek minősíthető. 4. BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK Az eseménnyel kapcsolatban, a kivizsgáló megítélése szerint biztonsági ajánlás kiadása nem indokolt. 5. AZ ÉRINTETT SZERVEZETEK, SZEMÉLYEK MEGJEGYZÉSEI Budapest, 2014. december 1.... Oross János eseményvizsgáló helyett 5