KOMÁROM-ESZTERGOM MEGYEI ÖNKORMÁNYZAT SZENT BORBÁLA KÓRHÁZA SZABÁLYZATOK TÉRÍTÉSI DÍJ SZABÁLYZAT Tanúsítványszám 42 601 0508 Mellékletek 1. sz. melléklet Díjtételek 2. sz. melléklet: ELISMERVÉNY (nem OEP finanszírozott szolgáltató által kért betegszállítás térítésérıl) 3. sz. melléklet ELISMERVÉNY (térítésmentességet igazoló dokumentum nélkül igénybevett betegszállítás térítésérıl) 4. sz. melléklet ELISMERVÉNY 5/a. sz. melléklet Bestaetigung 5/b sz. melléklet Acknowledgement 6. sz. melléklet Magyarországgal kötött sürgısségi betegellátásra vonatkozó államközi, illetve kormányközi szerzıdések országainak polgárai jogosultak térítésmentes ellátásra heveny megbetegedés és sürgısség esetén 7. sz. melléklet Európai Gazdasági Térség tagállamai, illetve szociális biztonsági egyezmények országai 8. sz. melléklet Az Európai Gazdasági Térség tagállamai, valamint Magyarországgal kötött sürgısségi betegellátásra vonatkozó államközi, illetve kormányközi szerzıdések országai és utódállamai 9 és 9/a. sz. melléklet Igénybejelentı lap, és tájékoztató a Szülészet Nıgyógyászati osztályon többletszolgáltatás nyújtására 10. sz. melléklet Orvosi beutaló Panoráma Rtg. készítéséhez 11. sz. melléklet Megrendelés VIP szoba igénybevételéhez Változat 6. Ellenırizte Kiss Attila Oldalszám Készítette Bagócsi Katalin Jóváhagyta Dr. Kovács József 10/10 Kiadás idıpontja: 2010. július 1.
A Térítési Díj Szabályzat 2. sz. melléklete ELISMERVÉNY (Nem OEP által finanszírozott szolgáltatótól kért betegszállítás térítésérıl) Alulírott:. Anyja neve: (Születési hely:... Születési idı:.. Állandó lakcím:...) a tatabányai Szent Borbála Kórház Betegszállítását igénybe kívánom venni. Elismerem, hogy a betegszállítást részemre nem OEP által finanszírozott szolgáltató kérte, ezért a szállítás térítési díj köteles. Nyilatkozom, hogy a szállítás költségeit készpénzben, vagy bankkártyával az intézmény pénztárában kiegyenlítem. Amennyiben ezt elmulasztanám, tudomásul veszem, hogy az igénybevett betegszállítás ellenértékét a hatályos térítési díj szabályzat szerint, a kórház részére a kibocsátott számla alapján megtérítem. A számla kiegyenlítésének elmulasztása esetén a felek a PTK. ide vonatkozó szabályai szerint járnak el. Tatabánya, 20 év hónap. nap Aláírás:.. Tanú: Cím:. Tanú:. Cím:..
A Térítési Díj Szabályzat 3. sz. melléklete ELISMERVÉNY (Térítésmentességet igazoló dokumentum nélkül igénybevett betegszállítási tevékenységrıl) Alulírott:. Anyja neve: (Születési hely:... Születési idı:.. Állandó lakcím:...) a tatabányai Szent Borbála Kórház Betegszállítását igénybe kívánom venni. Elismerem, hogy nem rendelkezem a térítésmentes betegszállítást igazoló dokumentumokkal (TAJ kártya, UNIO-s biztosítási kártya), ezért a szállítás térítési díj köteles. Nyilatkozom, hogy a szállítás költségeit készpénzben, vagy bankkártyával az intézmény pénztárában kiegyenlítem. Amennyiben ezt elmulasztanám, tudomásul veszem, hogy az igénybevett betegszállítás ellenértékét a hatályos térítési díj szabályzat szerint, a kórház részére a kibocsátott számla alapján megtérítem. A számla kiegyenlítésének elmulasztása esetén a felek a PTK. ide vonatkozó szabályai szerint járnak el. Tatabánya, 20 év hónap. nap Aláírás:.. Tanú: Cím:. Tanú:. Cím:..
A Térítési Díj Szabályzat 4. sz. melléklete FIGYELEM! BETEG CSAK SÜRGİS SZÜKSÉG ESETÉN VEHETİ FEL AZ ÉRVÉNYES TAJ KÁRTYA BEMUTATÁSÁNAK MELLİZÉSÉVEL ELISMERVÉNY Alulírott:... Anyja neve: Születési hely:... Születési idı:... Állandó lakcím:... Biztosító neve és címe:... a biztosítás száma:... elismerem, hogy a tatabányai Szent Borbála Kórház... osztályán/szakrendelıjében...-tól...-ig gyógykezelés alatt álltam. A térítésmentes ellátáshoz szükséges (érvényes TAJ kártya, Európai biztosítási kártya, Kártya helyettesítı igazolás, E112) nyomtatványt bemutatni nem tudtam, ezért kötelezettséget vállalok arra, hogy a fent felsorolt dokumentumok közül a térítésmentességet biztosító nyomtatványt 15 napon belül megküldöm a Szent Borbála Kórház címére: 2800 Tatabánya, Dózsa György út 77.; vagy az alábbi fax számra: 06/34/317-025. Amennyiben ezt elmulasztanám, tudomásul veszem, hogy az egészségügyi ellátás ellenértékét a hatályos térítési szabályzat szerint a kórház részére a kibocsátott számla alapján megtérítem. Tatabánya, 20.. év.. hónap nap Aláírás:... Útlevél/ szig. szám:. Tanú: Cím:. Tanú: Cím:.
Térítési díj szabályzat 5/a melléklete Bestaetigung Der/Die unterzeichnete (Geburtsort Geburtsdatum Staendige Anschrift /Land, Strasse, Hausnummer, Bankleitzahl, Stadt/ ) /Name und Anschrift Ihren/Ihrer Versicherunggesellschaft/ - /Nummer Ihren/Ihrer Versicherung/bestaetige dass ich vom bis zum (Tag, Monat, Jahr) insgesamt (Stadt) unter Heilkur stand. Anlaesslich meiner Entlassung aus dem Krankenhaus habe ich die Kostan meiner Heilkur und Pflege im Betrage von HUF nicht beglichen. Ich anerkenne hiermit die Schulden meiner Heilkur und bestaetige, dass ich meine Schulden a (Hungary) unbedingt bezahlen werde, falls ich diese Schulden nicht früher beglichen hatte. Unterschrift: Passport Nr: Zeuge: Zeuge:
Térítési díj szabályzat 5/b melléklete Acknowledgement I, the undersigned (place of birth:, date of birth:, permanent address /contry, street No., zip code, town/, /the name and the address of my insurance company/ ) /my insurance mumber/, acknowledge that I was treated from up to (day, month, year), alltogether days in the Hospital (town) and I have not settled my debt in an amount of HUF concerning the costs of my medical treatment and that of my nursing. Hereby I aknowledge my debt and certify that on the notice of the competent ( Hungary) I will immediately settle my debt being due to the Hospital in case it was not settled previously yet. Date: Signature: No.of passport or ID: wittness: wittness:
Térítési díj szabályzat 6..sz. melléklete Magyarországgal kötött sürgısségi betegellátásra vonatkozó államközi, illetve kormányközi szerzıdések országainak polgárai jogosultak térítésmentes ellátásra heveny megbetegedés és sürgısség esetén érvényes útlevél bemutatásával, 3. térítési kategória rögzítésével 1. Angola ANG 2. Irak IRQ 3. Jordánia JOR 4. Jugoszlávia (csak Szerbia, Macedónia és Koszovó tekintetében alkalmazandó) 5. Észak-Korea (csak KNDK állampolgárai) PRK 6. Kuba CUB 7. Kuvait KWT 8. Mongólia MNG 9. Szovjetunió utódállamai közül csak: Kazahsztán, Kirgizisztán, Oroszország, Örményország, Tádzsikisztán, Ukrajna,
Térítési díj szabályzat 7. sz. melléklete Európai Gazdasági Térség tagállamai, illetve szociális biztonsági egyezmények országai szükséges okmány megléte esetén E térítési kategóriával rögzítendı ország állampolgárságkód ellátás típusa okmány 1. Ausztria AUS (AT) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 2. Belgium BEL (BE) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 3. Bulgária BUL (BG) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 4. Ciprus CYP (CY) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 5. Cseh Köztársaság CHR (CZ) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 6. Dánia DEN (DK) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 7. Észtország EST (EE) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 8. Finnország FIN (FI) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 9. Franciaország FRA (FR) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 10. Görögország GRE (GR) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 11. Izland ICE (IS) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 12. Írország IRE (IE) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 13. Olaszország ITA (IT) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 14. Lettország LTV (LV) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 15. Liechtenstein LIE (LI) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 16. Litvánia LTH (LT) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 17. Luxemburg LUX (LU) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 18. Németország GFR (DE) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 19. Norvégia NOR (NO) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 20. Málta MLT (MT) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 21. Hollandia NET (NL) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 22. Lengyelország POL (PL) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 23. Portugália POR (PT) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 24. Románia ROM (RO) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 25. Spanyolország SPA (ES) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 26. Svédország SWE (SE) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 27. Szlovákia SLV (SK) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 28. Szlovénia SLO (SI) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 29. Egyesült Királyság GBR (UK) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 30. Svájc SWI (CH) szükséges, sürgıs Eucard, E112, 31. Horvátország HRV (HR) sürgıs HR/HU111, HR/HU112 32. Montenegró MNE (CG) sürgıs CG/HU111, CG/HU112, 33. Bosznia és Hercegovina BHA(BH) sürgıs BH/HU111, BH/HU112
A Térítési Díj Szabályzat 8. sz. melléklete Az Európai Gazdasági Térség tagállamai, valamint Magyarországgal kötött sürgısségi betegellátásra vonatkozó államközi, illetve kormányközi szerzıdések országai ország kód okmány ellátás típus tér.kat. 1. Angola ANG útlevél sürgıs 3. 2. Ausztria AUS Eucard, E112 szükséges E. 3. Belgium BEL Eucard, E112 szükséges E. 4. Bosznia és Hercegovina BHA BH/HU111, BH/HU112 sürgıs E. 5. Bulgária BUL Eucard, E112 szükséges E. 6. Ciprus CYP Eucard, E112 szükséges E. 7. Cseh Köztársaság CHR Eucard, E112 szükséges E. 8. Dánia DEN Eucard, E112 szükséges E. 9. Egyesült Királyság BGR Eucard, E112 szükséges E. 10. Észtország EST Eucard, E112 szükséges E. 11. Finnország FIN Eucard, E112 szükséges E. 12. Franciaország FRA Eucard, E112 szükséges E. 13. Görögország GRE Eucard, E112 szükséges E. 14. Hollandia NET Eucard, E112 szükséges E. 15. Horvátország HRV HR/HU111, HR/HU112 sürgıs E. 16. Irak IRQ útlevél sürgıs 3. 17. Írország IRE Eucard, E112 szükséges E. 18. Izland ICE Eucard, E112 szükséges E. 19. Jordánia JOR útlevél sürgıs 3. 20. Szerbia és Koszovó SRB útlevél sürgıs 3. 21. Montenegro MNE CG/HU111, CG/HU112 sürgıs E. 22. Macedónia MKD útlevél sürgıs 3. 23. Koreai Népi Demokr.Közt. PRK útlevél sürgıs 3. 24. Kubai Köztársaság CUB útlevél sürgıs 3. 25. Kuvait KWT útlevél sürgıs 3. 26. Lengyelország POL Eucard, E112 szükséges E. 27. Lettország LTV Eucard, E112 szükséges E. 28. Liechtenstein LIE Eucard, E112 szükséges E. 29. Litvánia LTH Eucard, E112 szükséges E. 30. Luxemburg LUX Eucard, E112 szükséges E. 31. Málta MLT Eucard, E112 szükséges E. 32. Mongol Köztársaság MNG útlevél sürgıs 3. 33. Németország GFR Eucard, E112 szükséges E. 34. Norvégia NOR Eucard, E112 szükséges E. 35. Olaszország ITA Eucard, E112 szükséges E. 36. Portugália POR Eucard, E112 szükséges E. 37. Román ROM Eucard, E112 szükséges E. 38. Spanyolország SPA Eucard, E112 szükséges E. 39. Svédország SWE Eucard, E112 szükséges E. 40. Svájc SWI Eucard, E112 szükséges E. 41. Szlovákia SLV Eucard, E112 szükséges E. 42. Szlovénia SLO Eucard, E112 szükséges E. 43. Oroszország RUS útlevél sürgıs 3. 44. Ukrajna UKR útlevél sürgıs 3. 45. Kazahsztán KAZ útlevél sürgıs 3. 46. Kirgizisztán KGZ útlevél sürgıs 3. 47. Örményország ARM útlevél sürgıs 3. 48. Tadzsikisztán TJK útlevél sürgıs 3.
A Térítési Díj Szabályzat 9. Sz. melléklete Komárom Esztergom megyei Önkormányzat Szent Borbála Kórháza Szülészet Nıgyógyászati Osztály 2800 Tatabánya Dózsa Gy. u. 77. Igény bejelentılap A Szent Borbála Kórház Szülészet Nıgyógyászati Osztályán igénybe kívánom venni a tájékoztatóban leírt díjtételek mellett a többletszolgáltatásokat tartalmazó 1 ágyas kórtermet. Név:. Anyja neve:. TAJ száma:. Születési ideje: Lakcím:... Az igény bejelentésének idıpontja:.. Szülés, az igény várható ideje:.. Kezelıorvosa:. A terhes tanácsadó ügyintézı asszisztense:. Kérjük jelölje be az igénybe kívánt venni szolgáltatásokat: 1. 1 ágyas kórterem kiemelt komfort fokozattal, 2. hozzátartozó bent tartózkodása éjszakára, 3. ebéd választása étlapról Tudomásul veszem, hogy a többletszolgáltatások díját a Szent Borbála Kórház pénztárába az igénybejelentéskor, legkésıbb a bekerüléskor, munkaszüneti nap esetén a munkaszüneti napot követı elsı munkanapon megfizetem. Tatabánya, 20.... az igénybejelentı kismama aláírása
Tájékoztató A Térítési Díj Szabályzat 9/a. Sz. melléklete A Komárom Esztergom megyei Önkormányzat Szent Borbála Kórház Szülészet Nıgyógyászati Osztályán igénybe vehetı többlet szolgáltatásokról Az igénybevétel feltételeirıl és módjáról A Szent Borbála Kórház Szülészet - Nıgyógyászati Osztályán szülı kismamák részére otthonos szép környezetben teljes komfortot szeretnénk felkínálni az itt töltött gyermekágyas idıszak idejére. A többletszolgáltatás biztosításával egyéni igényeknek szeretnénk eleget tenni. Kérjük ilyen irányú igényét, jelezze a tanácsadás során, hogy a szülés idejére az Ön rendelkezésére álljunk. Észrevételével kérjük, segítse munkánkat, hogy a kismamák igényeit a lehetı legnagyobb mértékben ki tudjuk elégíteni. 1. Egy 1 ágyas kórterem, teljes komforttal a kismama részére 5 000 Ft / nap, amely a teljes ellátás költségét is tartalmazza. 2. A hozzátartozó bent tartózkodása / alvása / napi 5 000 Ft, az ellátás költségével együtt. 3. À la carte- ról történı ebédválasztás. Tatabánya, 20. Tisztelettel Dr. Kovács József fıigazgató FNY: 7501-12-030701
A Térítési Díj Szabályzat 10. sz. melléklete Komárom-Esztergom megyei Önkormányzat Szent Borbála Kórháza Fogászati Osztály 2800 Tatabánya Semmelweis u. 2. Rendelési idı: J 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 B Intraorális felvételek Extraorális felvételek Fogfelvétel OP (panoráma) Ráharapásos Tele Caries (Szárnyas ráharapásos) Izületi OP, lateral TMJ Sinus OP Tomográfiás keresztmetszet Gyerekgyógyászati panoráma Program Spirál tomográfia Chephalometria Beteg neve: TAJ száma: Szül.év: Lakcím: Anyja neve: Beutaló orvos neve: Beut.orv.kódja: Beut.orv.pecsétszáma: FNY:7808-17/050404
Komárom Esztergom megyei Önkormányzat Szent Borbála Kórháza, Tatabánya A Térítési Díj Szabályzat 11. sz. melléklete Alulírott Név, születés helye, ideje: Anyja neve, lakcím: TAJ: jelen okirat aláírásával Nyilatkozat a VIP szoba igénybevételéhez MEGRENDELÉS kijelentem, hogy a VIP szobák mőködtetésének rendjérıl szóló 87. sz. Fıigazgatói Eljárási Utasítást elolvastam, megértettem, az abban foglaltakat magamra nézve kötelezınek ismerem el, amely alapján az alábbi szolgáltatásokat kívánom igénybe venni: Az alapárban nyújtott szolgáltatások a VIP szobában: Emelt szintő komfort fokozat, Étrend A, illetve reform menü, vagy à la carte, TV, Internet, hőtıszekrény, mikrohullámú sütı, DVD, széf. Különdíjért nyújtott többletszolgáltatás: (aláhúzással jelölendı) Igény esetén külön ápolónı, díja: Orvosi gyógymasszázs, díja: A kezeléshez nem tartozó gyógytorna, díja: Férfi-nıi fodrász igény esetén, elızetes egyeztetéssel. díja: Jelen okirat aláírásával hozzájárulok ahhoz, hogy amennyiben a VIP szoba igénybevétele során egészségi állapotomban olyan változás következik be, amelyre figyelemmel a VIP szobában a további ellátásom nem oldható meg, abban az esetben a kezelıorvos az errıl szóló indokolást tartalmazó tájékoztatást követıen a felvevı osztályra helyezzen át. Az áthelyezés tényérıl kérem az alábbi személy tájékoztatását: Név, cím, telefon: Ebben az esetben az általam fizetendı díjak az igénybevett és elvégzett szolgáltatásokkal arányos összegő megfizetését vállalom. Jelen nyilatkozatomat elolvastam, megértettem és mint akaratommal mindenben megegyezıt, a jelen lévı tanúk elıtt, helybenhagyólag aláírtam. Kelt, Tatabánya.. Elıttünk, mint tanúk elıtt: szolgáltatást igénybe vevı Név:.. Lakcím:.. Név:.. Lakcím:..