A teljesítmény-volumen korlát (TVK) hatása az aktív fekvôbeteg-szakellátás teljesítménymutatóira, különös tekintettel az egyetemi klinikák helyzetére Dr. Boncz Imre, PTE Orvostudományi és Egészségtudományi Koordinációs Központ, Budapesti Corvinus Egyetem A publikáció célkitûzése a teljesítmény-volumen korlát (TVK) hatásának számszaki elemzése az aktív fekvôbeteg szakellátás hagyományos teljesítmény-mutatóira. Az elemzésben szereplô adatok az intézmények által az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) felé küldött jelentéseken alapulnak. Megvizsgáltuk az aktív fekvôbeteg-szakellátás súlyszám, finanszírozási esetszám és ápolási nap adatait 2003-2006. között, vizsgálva a tárgyidôszakban érvényesülô regressziós trendeket. Majd elemeztük a súlyszám éves átlagos forint értékének változását 2003-2006. között, degresszióval és degresszió nélkül. Meghatároztuk az egyes orvosi szakterületek és kórháztípusok degresszió miatti finanszírozási veszteségét. Eredményeink azt mutatják, hogy 2003-2006. között az összesített éves súlyszám érdemben nem változott, az éves finanszírozási esetszám bár 2006-ban csökkent 4 éves trendje emelkedést mutat, míg az éves összes ápolási nap egyértelmûen csökkent. 2006-ban a legalacsonyabb Ft/súlyszám értékkel (messze a kb. 130 800 Ft-os országos átlag alatt) az országos intézetek ( 127 600 Ft) és az egyetemek ( 128 500 Ft), míg legmagasabb értékkel a fôvárosi ( 132 600 Ft) és a megyei kórházak ( 132 000 Ft) teljesítménye került díjazásra. Összességében tehát levonhatjuk azt a következtetést, hogy a TVK, mint egy mechanikus, kizárólag fiskális jellegû eszköz, részben beváltotta a teljesítmény bizonyos mérséklésére vonatkozó elvárásokat. Azonban viselkedése eltér a szokásos fûnyíró elvtôl, és igen eltérô hatással volt az intézményrendszer egyes szereplôire, különösen hátrányosan érintve az egyetemi klinikák finanszírozását. The aim of our paper is to analyse the effect of the so-called performance volume limit (PVL) financing method on the acute hospital care. Data were derived from the nationwide administrative dataset of the National Health Insurance Fund Administration (OEP) covering the period 2003-2006. We analysed the trends in DRG cost-weights, cases and hospital days. Than we calculated the average annual reimbursement rate of DRG cost-weight with and without the application of PVL degression according to hospital type and medical professions. Our results showed that between 2003-2006. the annual number of DRG cost-weights did not change, the trend of annual number of cases increased (except 2006), while the total number of hospital days decreased. We found the lowest reimbursement rate of DRG cost-weights at the national medical institutes ( HUF 127.600) and university medical schools ( HUF 128.500), while the highest was at the city hospitals of Budapest ( HUF 132.600 Ft) and county hospitals ( HUF 132.000). We can conclude that the implementation of performance volume limit (PVL) as a fiscal tool partly fulfilled the expectations towards the reduction of acute care hospital performance. However, the effect of performance volume limit was different on the different types of hospitals, and had a serious disadvantageous effect on the university medical schools. BEVEZETÉS, CÉLKITÛZÉS Az elmúlt években igen éles vita bontakozott ki a teljesítmény-finanszírozás tapasztalatairól a finanszírozás-szakmai folyóiratokban [1, 2, 3]. Ezen dolgozatok általában arról szóltak, hogy a Magyarországon 1993-ban bevezetett teljesítmény-elvû finanszírozási rendszer milyen egészségpolitikai következményekkel járt. Az esetszámok folyamatos emelkedése, a teljesítmény-pörgetés, a jelentési kényszer ugyanúgy szerepelt a megállapítások között, mint a részletes betegforgalmi jelentések bevezetése, jelentôs központi adatbázis (OEP) létrejötte, a betegutak és egyéb folyamatok elemzési lehetôségei, a kontrolling és információs rendszerek fejlôdése. Vissza-visszatérôen megjelentek a teljesítmény-elvû finanszírozás felcserélésével kapcsolatos gondolatok, beleértve a bázis-finanszírozás ismételt bevezetését [4, 5]. Ha a klasszikus bázis-finanszírozás nem is jött (még) vissza, a 2004-ben bevezetett teljesítmény-volumen korlát (TVK) meghatározó lépés volt a teljesítmény-elvû finanszírozási elemek mérséklésére és a bázis-jelleg erôsítésére. A TVK témájában kevés számszerû adattal alátámasztott dolgozat jelent meg az elmúlt években [6, 7]. Készült azonban egészségpolitikai értékelés a TVK témájában a Budapesti Teljesítménymenedzsment Kutatóközpont munkatársainak munkájaként [8, 9]. Az eddigi értékelések fôleg a TVK bevezetését követôen degresszióval korrigáltan kifizetett összegekre vonatkoztak, nem nagyon készült elemzés arra vonatkozóan, hogy mekkora összegeket nem térített az OEP a TVK miatt. A degresszió fogalma szerint 2004 és 2006 júniusa között a 2003. évi teljesítmény 100%-át véve 98%-os bázisnak, az e feletti teljesítményt 0-5%-os többlet esetén 60%- kal, 5-10%-os többlet esetén 30%-kal, míg 10% feletti többlet esetén 10%-kal térítették. 2006 júliusától a bázisérték 21
95%-ra változott, és az e feletti többlet-teljesítmények után semmi nem került kifizetésre. Dolgozatunk célkitûzése a teljesítmény-volumen korlát (TVK) hatásának számszaki elemzése az aktív fekvôbetegszakellátás hagyományos teljesítménymutatóira, különös tekintettel a TVK miatt ki nem fizetett tételek elemzésére. ADATOK, MÓDSZEREK ÉS VALIDITÁS-ELLENÔRZÉS Az elemzésben szereplô adatok az intézményeknek az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) felé küldött jelentésein alapulnak, és mindenhol az aktív fekvôbeteg-szakellátásra vonatkoznak. Elsô lépésben megvizsgáltuk az aktív fekvôbeteg-szakellátás súlyszám, finanszírozási esetszám (rész-számlák nélkül) és ápolási nap adatait 2003-2006. között, vizsgálva a tárgyidôszakban érvényesülô regressziós trendeket (1-3. ábra). A betegmozgások részletesebb bemutatása érdekében elemeztük a finanszírozási esetszámokat 2003-2006. között progresszivitási szintenkénti bontásban (4. ábra). A 2003. évi értéket vettük 100%-nak, ehhez viszonyítottuk a 2004-2005-2006-os évek adatait. Ezt követôen megvizsgáltuk, hogy az éves átlagos súlyszám forint érték hogyan változott 2003-2006. között (5. ábra). Az éves átlagos Ft/súlyszám értéket a havi súlyszámok súlyozott átlagával számoltuk ki, mégpedig kétféle módon. Az egyik számítás a kihirdetett országosan egységes alapdíjra (elméleti vagy degresszió nélküli Ft/súlyszám érték) épül, amikor meghatároztuk, hogy a vizsgált szegmensekben (országos összesen, szakmánkénti bontás, progresszivitási szintenkénti bontás) mennyi pénzt kellett volna kifizetni egy súlyszámra degresszió nélkül. A másik számítás szerint azt vizsgáltuk, hogy a degresszió miatt valójában mennyibe került egy súlyszám az egészségbiztosítási pénztárnak (tényleges vagy degresszált Ft/súlyszám érték). A degresszió hatását megvizsgáltuk szakmák szerinti bontásban is (6. ábra). Itt azt mutattuk ki, hogyha az egyes szakmák a kihirdetett országosan egységes, degresszió nélküli Ft/súlyszám alapdíj szerint kapták volna a finanszírozásukat, és nem a degresszióval csökkentett értéket, akkor mennyi lett volna a többletbevételük. A degresszió miatti veszteséget abszolút értékben (millió Ft) és a potenciális bevétel százalékában egyaránt megadtuk. Itt a 2006. finanszírozási évet vizsgáltuk, ami a 2005. október és 2006. szeptember közötti teljesítményeket, illetve a 2006. január és 2006. december közötti finanszírozást jelenti. A szakmákat az OEP szakmakódok szerint vizsgáltuk. Az 5. ábrán a kisebb szakmák helyhiány miatt nem kerültek feltüntetésre. Végezetül a TVK hatását az intézménycsoportok (progresszivitási szintek) szerint is megvizsgáltuk (7. ábra). Hasonlóan a szakmánkénti bontáshoz, itt is azt mutattuk ki, hogyha az egyes intézménycsoportok a kihirdetett országosan egységes, degresszió nélküli Ft/súlyszám alapdíj szerint kapták volna a finanszírozásukat, és nem a degresszióval csökkentett értéket, akkor mennyi lett volna a többletbevételük. A degresszió miatti veszteséget abszolút értékben (millió Ft) és a potenciális bevétel százalékában egyaránt megadtuk. Minden nagy adatbázis elemzésekor felvetôdik a validitás kérdése, különösen vonatkozik ez az adminisztratív célból gyûjtött adatokra [10]. Ezen probléma kezelésének többféle módja van, kezdve a diszkrét hallgatástól a validitás ellenôrzésig és transzparenciáig. Esetünkben természetesen ez utóbbi helyes megoldást választottuk. Az 1. számú táblázatban feltüntettük az elemzés alapjául szolgáló adatsor fôbb sarokszámait, melybôl nagy vonalakban ellenôrizhetô az elemzésbe bevont adatok volumene. A TVK hatásának számszerûsítésére számos módszertan kínálkozik. Ezek közül óhatatlanul is az intézmények általában azt használják, ami a legnagyobb veszteséget mutatja ki, míg az OEP vagy a hivatalos állami egészségpolitika a legkisebb veszteség kimutatásában érdekelt. Az általunk használt módszertan reményeink szerint megfelel az arany középút elvének. 1. táblázat Validitás-ellenôrzés: az elemzéshez felhasznált adatsor fôbb sarokszámai (október-szeptember közötti teljesítmény-idôszak és január-december közötti finanszírozás) EREDMÉNYEK Az 1. ábra mutatja az éves összes aktív fekvôbetegszakellátási súlyszámot 2003-2006. között. Az éves súlyszámösszeg a vizsgált 4 évben érdemben nem változott, vagyis a TVK valóban megfogta a HBCs súlyszám emelkedését. A 2. ábra az éves összes aktív fekvôbeteg-szakellátási finanszírozási esetszámot jelzi 2003-2006. között. Az éves finanszírozási esetszám 4 éves trendje emelkedést mutat (R2=0,7444), bár 2006-ban már ezen mutató értéke csökkent. 1. ábra Az éves összes aktív fekvôbeteg-szakellátási súlyszám (2003-2006) 22
eseteket láttak el. Az egyetemek pedig kevésbé tudták csökkenteni CMI értéküket. 2. ábra Az éves összes aktív fekvôbeteg-szakellátási finanszírozási esetszám (2003-2006) A 3. ábrán látható, hogy az éves összes aktív fekvôbeteg-szakellátási ápolási nap jelentôs mértékben (R 2 =0,8978) csökkent 2003-2006. között. Ezt tekinthetjük akár egyfajta intézményi válaszreakciónak is. 3. ábra Az éves összes aktív fekvôbeteg-szakellátási ápolási nap (2003-2006) A 4. ábra szemlélteti az éves összes aktív fekvôbetegszakellátási finanszírozási esetszám változását progresszivitási szintenként. Egyértelmûen kijelenthetô, hogy míg a városi (99,6%), fôvárosi (98,2%) és megyei (102,7%) kórházak esetszáma 2003-hoz képest nem, vagy csak minimális mértékben emelkedett, addig az egyetemek (113,3%) és az országos intézetek (114,3%) esetszáma jelentôs mértékben nôtt. Vagyis beigazolódott az a közkeletû vélekedés, mely szerint a progresszivitási rend alacsonyabb szintjén lévô kórházakból az egyetemek és az országos intézetek felé tolódott el a betegmozgás. A case-mix index (CMI) elemzés szerint az országos CMI 2006-ban a 2003-as érték 97,2%-a volt. A városi kórházaknál ez 93,8% volt, a fôvárosi kórházaknál 95,9%, a megyei kórházaknál 97,3%, míg az egyetemeknél 98,9%. Vagyis a városi és fôvárosi kórházak relatíve jobban csökkentették CMI értéküket (alacsonyabb súlyszám értékû betegek felé tolták el az ellátást), azáltal, hogy kevésbé súlyos 4. ábra Az éves összes aktív fekvôbeteg-szakellátási finanszírozási esetszám változása progresszivitási szintenként 2003-2006. között (2003 = 100%) A finanszírozási oldalt vizsgálva az 5. ábra szemlélteti az éves Ft/súlyszám térítési díj elméleti értékét (degresszió nélkül) és tényleges értékét (degresszióval csökkentve) 2003-2006. között. A kihirdetett országosan egységes HBCs Ft/súlyszám alapdíj szerint az elméleti vagy degresszió nélküli Ft/súlyszám érték 2004-ben átlagosan 117 547 Ft, 2005-ben 132 064 Ft, 2006-ban pedig 135 333 Ft lett volna. Ezzel szemben a tényleges vagy degresszált Ft/súlyszám értékek a következôk voltak: 2004-ben 115 352 Ft, 2005-ben 128 638 Ft és 2006-ban 130 791 Ft. A kihirdetett országosan egységes Ft/súlyszám alapdíjhoz képest tehát 2004-ben 2195 Ft (1,9%), 2005-ben 3426 Ft (2,6%), 2006-ban pedig 4542 Ft (3,4%) került elvonásra súlyszámonként. A degresszió hatásaként 2004-ben 5,8 milliárd Ft, 2005-ben 9,1 milliárd Ft, 2006-ban pedig 12,1 milliárd Ft nem került kifizetésre a kórházak számára. 5. ábra Az éves Ft/súlyszám térítési díj elméleti értéke (degresszió nélkül) és tényleges értéke (degresszióval csökkentve) 2003-2006. között A degresszió miatti veszteséget abszolút értékben és a potenciális bevétel százalékában a 2006. finanszírozási évben szakmánkénti bontásban szemlélteti a 6. ábra. Az elmé- 23
leti vagy degresszió nélküli Ft/súlyszám érték és a tényleges vagy degresszált Ft/súlyszám érték közötti különbség számos szakma esetében elérte vagy megközelítette az 1 milliárd forintot. Az abszolút értékben a legnagyobb veszteséget elszenvedô szakmák a következôk voltak: 12 Onkológia 1.111 millió Ft, 04 Szülészet-nôgyógyászat 977 millió Ft, 01 Belgyógyászat 973 millió Ft, 02 Sebészet 849 millió Ft, 40 Kardiológia 848 millió Ft, 15 Intenzív betegellátás 807 millió Ft, 03 Traumatológia 662 millió Ft, 24 Sugártherápia, onkoradiológia 547 millió Ft, 05 Csecsemô- és gyermekgyógyászat 511 millió Ft, 07 Szemészet 439 millió Ft. A potenciális bevételük százalékában a legnagyobb veszteséget elszenvedô szakmák a következôk voltak: 12 Onkológia 6,0%, 34 Idegsebészet 5,0%, 24 Sugártherápia, onkoradiológia 4,9%, 30 Endokrinológia 4,3%, 28 Haematológia 4,1%, 16 Fertôzô betegellátás 4,0%, 29 Allergológia és klinikai immunológia 4,0%, 08 Bôrgyógyászat 3,8%, 14 Reumatológia 3,6% és 04 Szülészetnôgyógyászat 3,5%. 7. ábra A TVK hatása az intézménycsoportokra (progresszivitási szintekre) 8. ábra Az egy aktív súlyszámra kifizetett éves átlagos forint érték progresszivitási szintenként (2006) 6. ábra A degresszió miatti veszteség abszolút értékben (millió Ft, bal függôleges tengely) és a potenciális bevétel százalékában (bevétel %-a, jobb függôleges tengely) a 2006. finanszírozási évben szakmánkénti bontásban (2005. október és 2006. szeptember közötti teljesítmények) A progresszivitási szintenként (kórháztípusonként) végzett elemzés (7. ábra) a következô eredményt hozta: degresszió miatti veszteséget abszolút értékben és a potenciális bevétel százalékában történô számításkor: országos intézetek 1.679 millió Ft (5,7%), egyetemek 3.474 millió Ft (5,1%), megyei kórházak 2.778 millió Ft (2,5%), fôvárosi kórházak 1.013 millió Ft (2,0%), városi kórházak 2.655 millió Ft (3,2%), gyermekkórházak 254 millió Ft (4,9%), szanatóriumok 20 millió Ft (3,4%), szakkórházak 188 millió Ft (2,0%). A 8. ábra mutatja az egy aktív súlyszámra kifizetett éves átlagos forint értéket progresszivitási szintenként. Szembetûnô, hogy a legalacsonyabb értékkel (messze a kb. 130 800 Ft-os országos átlag alatt) az országos intézetek ( 127 600 Ft) és az egyetemek ( 128 500 Ft), míg legmagasabb értékkel a megyei ( 132 000 Ft) és fôvárosi kórházak ( 132 600 Ft) teljesítménye szerepel. MEGBESZÉLÉS, KÖVETKEZTETÉSEK Mint említettük, elemzésünk célja a TVK-nak az aktív fekvôbeteg-szakellátásra gyakorolt számszerûsíthetô hatásainak bemutatása volt. A számokból levonható egzakt következtetéseket a 2. táblázatban foglaltuk összes. A következtetések levonásakor ragaszkodva a számok tükrözte tényekhez az alábbiakat állapíthatjuk meg. Az éves összes súlyszámérték érdemben nem változott 2003-2006. között, vagyis a TVK elérte azt a célt, hogy a finanszírozás alapját képezô teljesítmény-mutató (a súlyszám) ne emelkedjen tovább. Az éves finanszírozási esetszám bár 2006-ban csökkent 4 éves trendje emelkedést mutat, vagyis az intézmények nem küldték el a betegeket, hanem továbbra is ellátták ôket. Ez az esetszám-emelkedés azonban fôleg az egyetemi klinikákat és az országos intézeteket érintette. A 2006. évi esetszám-csökkenésnél spekulatív jelleggel talán fel lehet vetni a várólisták kialakulásának kezdetét. Az éves összes ápolási nap egyértelmûen csökkent 2003-2006. között, ami azt jelenti, hogy a kórházak belsô tartalékaikat mozgósítva próbálták növelni a hatékonysá- 24
got, nevezetesen az ápolási idô mérséklésével. Kiemelt eredménye elemzésünknek annak számszerû bizonyítása, hogy a progresszivitási rend alacsonyabb szintjén lévô (városi, fôvárosi és megyei) kórházakból az egyetemek és az országos intézetek felé tolódott el a betegmozgás. Az egyes szakmákra igen eltérô hatást gyakorolt a TVK, mivel éves bevételükhöz viszonyított veszteségük bevételük 0,5-1%-ától akár 4-6%-áig is terjedhet, abszolút értékben pedig elérheti akár az 1 milliárd forintot is. Vagyis a TVK-nak volt egyfajta piaci átrendezôdési hatása is szakmánkénti bontásban vizsgálva az adatokat. A TVK-rendszer bevezetésének egyértelmû vesztesei az országos intézetek (5,7% veszteség), az egyetemek (5,1% veszteség) és a gyermekkórházak (4,9% veszteség) voltak, ugyanis itt volt a legnagyobb mértékû bevételcsökkenés a potenciális bevétel nagyságához viszonyítva. Különösen szemléletes ez annak tükrében, hogy míg az országos intézetek az aktív ágyak 6,1%-ával rendelkeznek, addig a degresszió miatti összes országos veszteség 13,9%-át szenvedték el. Az egyetemek az ágyak 11,8%-án a veszteség 28,8%-át viselték, a gyermekkórházak pedig az ágyak 1,8%-án a veszteség 2,1%-át kapták. A többi intézménytípus viszonylag jól elkerülte a méltánytalan veszteséget, hiszen a megyei kórházak az országos aktív ágyszám 32,3%-át képviselve a degresszió miatti veszteségnek csupán 23,0%-át viselték, a fôvárosi kórházak 15,1%-os ágyszám részesedésen a veszteség 8,4%- át viselték, míg a városi kórházak az aktív ágyak 29,2%-án a veszteség 22,0%-át viselték. Sokkal nehezebb helyzetben vagyunk, ha a számok egészségpolitikai interpretációjával próbálkozunk. Ez esetben ugyanis a deskriptív elemzésen túlmenôen, ok-okozati összefüggések elemzésére is vállalkozni kellene. Ehelyütt egészségpolitikai interpretációra tehát nem vállalkozunk, csupán annyi megjegyzést teszünk, hogy a TVK-nak az egyetemi klinikák finanszírozására gyakorolt feltûnôen hátrányos hatása a szektorsemleges finanszírozás elvét alapvetôen kérdôjelezi meg. Mindeközben azonban sokkal kevesebb figyelem irányult a meglévô HBCs-rendszer aktualizálására, és számos területen (pl. kódkarbantartás) óriási elmaradások halmozódtak fel [11, 12]. Ugyanakkor határozottan kijelenthetjük elemzésünk alapján, hogy a bázis-jellegû finanszírozáshoz való visszatérés kísérlete ezidáig nem volt igazán sikeres és a bázis-finanszírozás fénykorát jelentô 1970-es és 1980-as évekhez való nosztalgikus visszatérés nem ajánlott. Összességében tehát levonhatjuk azt a következtetést, hogy a TVK, mint egy mechanikus, kizárólag fiskális jellegû eszköz, beváltotta a teljesítmény bizonyos mérséklésére vonatkozó elvárásokat. Azonban viselkedése eltér a szokásos fûnyíró elvtôl, és igen eltérô hatással volt az intézményrendszer egyes szereplôire, különösen hátrányosan érintve az egyetemi klinikák finanszírozását. További alkalmazása esetén finomhangolása és a tényleges betegforgalomhoz történô korrekciója feltétlenül szükségeltetik. A korrekcióban elsôdleges szerepet kell kapnia az egyetemi klinikák tényleges betegforgalomhoz és progresszív ellátáshoz igazított finanszírozásának. A dolgozat lektorálása kapcsán felvetôdött kérdések közül feltétlenül említést érdemel, hogy ezen idôszakban természetesen más finanszírozási szabályok is változtak (pl. garanciális szabály, HBCs visszanormálás stb.), melyek hatásait nehéz elkülöníteni a TVK hatásától. Ugyancsak érdekes kérdés, hogy a számok mögött milyen ok-okozati összefüggések húzódnak meg. 2. táblázat A teljesítmény-volumen korlát (TVK) számszerû hatása az országos aktív fekvôbeteg szakellátás teljesítmény-mutatóira 2003-2006. között 25
IRODALOMJEGYZÉK [1] Dózsa Cs.: HBCS verziófrissítés 4.3-ról 5.0-ra: a 2004. évi teljesítményfinanszírozás célkitûzései. Kórház, 2004. 11(6): 16-18. [2] Dózsa Cs.: Agresszív HBCs politika Magyarországon: kérdések és válaszok a HBCs rendszer mûködésével és jövôjével kapcsolatban. IME- Az egészségügyi vezetôk szaklapja, 2004, 3(4): 14-20. [3] Szummer Cs.: Degresszív egészségpolitika Magyarországon? IME Az egészségügyi vezetôk szaklapja, 2004, 3(2): 11-14. [4] Boncz I., Dózsa Cs., Kiss J., Kiss Zs.: A fix díjas (input) finanszírozás részleges alkalmazásának lehetôségei a HBCS finanszírozás tapasztalatai alapján (I. rész). Kórház, 2003, 10(8): 14-15. [5] Boncz I., Dózsa Cs., Kiss J., Kiss Zs.: A fix díjas (input) finanszírozás részleges alkalmazásának lehetôségei a HBCS finanszírozás tapasztalatai alapján (II. rész). Kórház, 2003, 10(9): 12-13. [6] Kiss Zs., Molnár A., Dublinszky P.: A teljesítményvolumen-korláton alapuló finanszírozás tapasztalatai. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 2005, 43(1): 5-12. [8] Székely T.: A TVK Bizottság munkája, lehetôségei és mozgástere. IME Az egészségügyi vezetôk szaklapja, 2005, 4(9): 7-10. [8] Dankó D., Kiss N., Molnár Márk P., Révész É.: A teljesítményvolumen-korlát hatásai a kórházak magatartására a HBCs alapú finanszírozás kontextusában. I. rész. IME Az egészségügyi vezetôk szaklapja, 2006, 5(8): 20-28. [9] Dankó D., Kiss N., Molnár Márk P., Révész É.: A teljesítményvolumen-korlát hatásai a kórházak magatartására a HBCs alapú finanszírozás kontextusában. II. rész. IME Az egészségügyi vezetôk szaklapja, 2006, 5(9): 5-12. [10] Stevens AJ, Raftery J, Roderick P.: Can health technologies be assessed using routine data? Int. J. Technol. Assess. Health. Care, 2005, 21(1): 96-103. [12] Szummer Cs.: HBCs karbantartás: az öt legfontosabb beavatkozási terület. IME Az egészségügyi vezetôk szaklapja, 2006, 5(6): 17-20. [12] Imre L., Szabó T., Szummer Cs.: A HBCs finanszírozási technika, valamint a magyar kórházak kódolási gyakorlata az Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók Egyesülete (EFTE) kérdôíves felmérése alapján. IME- Az egészségügyi vezetôk szaklapja, 2005, 4(9): 18-22. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Boncz Imre 1993-ban végzett általános orvosként a Pécsi Orvostudományi Egyetemen. 1996-ban közgazdasági szakoklevelet szerzett a Janus Pannonius Tudományegyetem Közgazdaságtudományi Karán. Világbanki ösztöndíjjal a rotterdami egyetemen folytatott tanulmányokat, ahol 1997-ben Master of Science fokozatot kapott (Erasmus University Rotterdam, The Netherlands Institute for Health Sciences). 2002-ben Európai Unió szakértô diplomát szerzett a Pécsi Tudományegyetem Természettudományi Karán. 2007-ben tudományos minôsítést (Ph D. fokozat) nyert a Pécsi Tudományegyetemen. Több külföldi egyetemen vett részt tanulmányúton, kreditpontos kurzuson (University of Oslo, University of Cambridge, University of Ghent, Karolinska Institute Stockholm, Katholieke Universiteit Nijmegen, Maastricht Limburg University). 1993-1999 között a Pécsi Orvostudományi Egyetem Egészségügyi Fôiskolai Karán dolgozott, jelenleg a Kar Egészségbiztosítási és Egészségpolitikai Tanszékének tiszteletbeli docense. Oktatási területe az egészségügy finanszírozása, egészségbiztosítás, népegészségügy. 1999-2006 között az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnál dolgozik, kezdetben a Vas Megyei Egészségbiztosítási Pénztár igazgatója, a Nyugat-Dunántúli Egészségügyi Területi Fôosztály vezetôjeként Szombathelyen, majd az OEP Szakmapolitikai és Koordináló Fôosztály fôosztályvezetôje Budapesten. Jelenleg a Pécsi Tudományegyetem Orvostudományi és Egészségtudományi Koordinációs Központ stratégiai igazgatója és a Budapesti Corvinus Egyetem címzetes egyetemi tanára. Folytatás a következô oldalon. 26
SZERKESZTÔSÉGI KOMMENTÁR Alapvetôen egyet értve Boncz Imrének a fenti cikkben megfogalmazott megállapításaival, néhány lektori megjegyzést kell tenni az értékeléssel kapcsolatban, amelyek a számok és a végkövetkeztetések közötti ok-okozati kapcsolat erôsségét némileg korlátozzák. E szempontokat szerzô megvitatta a Magyar Egyészség-gazdaságtani Társaság 2007. május 3-i ülésén is. Mivel a téma fontos finanszírozáspolitikai kérdéseket feszeget, amennyiben Kedves Olvasóinknak további megjegyzései lennének, várjuk a hozzászólásokat a témához, amelyeket egészségpolitikai rovatunkban, a korábban megszokott módon, szívesen közzéteszünk! A cikk az egészségügyi ellátó intézményeket statikus szervezetként kezeli, azaz nem vizsgálja, miért nem tettek például az egyetemek semmit az un. vattabetegek (szakértôi egyetértés van abban, hogy ezek aránya általánosan eléri a 20%-ot az ellátás minden szintjén...) számának csökkentéséért, illetve ezek arányát miért nem emelték a városi-fôvárosi-megyei kórházak, ha továbbküldték a súlyos betegeket az egyetemi és országos centrumokba, ezzel az esetszám növekedését elérve ez utóbbi intézményekben (lásd a cikk 4. ábrája). Ez mindenképpen menedzsment-problémákra hívja fel a figyelmet a progresszivitás csúcsán, hiszen ezen intézmények (fôleg a vatta-) betegszám visszafogásával, illetve a várólisták kialakításával az elektív ellátások területén csökkenthették volna az outputot. Ez azt is jelenti, hogy a szabályozott piacon nem tudták a piaci mozgástér által kínált lehetôségeket az egyetemek és országos intézetek érvényesíteni, és maguk is rontották helyzetüket nem finanszírozott ellátások megvalósításával. A CMI összehasonlítás érvényességét (lásd az Eredmények részben) aláássa, hogy a 2003-2006 közötti idôszakban is voltak jelentôs HBCs-elmozdulások: visszanormálás, egyes vatta HBCs-k megszüntetése, súlyszámuk csökkentése, illetve a fekvô-járó díjtétel harmonizáció jegyében számos kis mûtétes ellátás díjának csökkentése. E változások valószínûleg rontották a városi-fôvárosi-megyei kórházak relatív helyzetét, ezért volt relatíve nagyobb a case-mix csökkenésük. E mellett 2005-ben beépültek a kemoterápiás gyógyszerek a HBCs-be, emelve az onkológiai osztályok case-mixét, és mivel ezek az ellátások inkább a progresszivitás csúcsán történnek ez a finanszírozási változás javította relative az egyetemek és országos intézetek case-mixét. A felsorolt változásokkal egyébként korrigálták az egyes intézmények volumenkorlátját, tehát az egyetemi intézmények relatív jobb helyzetbe kerültek a többi szolgáltatóhoz képest, a progresszivitás magasabb szintjét képviselô ellátások tekintetében. Az esetszám 2006-os csökkenésében (lásd 2. ábra) leginkább az országos garanciaszabály 2006. január 1-tôl történô bevezetésének volt szerepe, amely azt eredményezte, hogy összevonódott több ápolási eset egy finanszírozott esetté. E mellett még a fekvô-járó garanciaszabály bevezetése is csökkentô hatással volt, hiszen bevezetésével több fekvô eset nem kapott finanszírozást. Mivel 2007 áprilisa elôtt szakmánként nem határozták meg a volumenkorlátot, a szakmánkénti összehasonlítás ebben az esetben csak azt mutatja meg, milyen szakmák fordulnak elô az átlagosnál gyakrabban a progresszivitás csúcsán, ahol a volumenkorlátot nem tartották be. A 3. ábrán látható módon csökkent az ápolási napok száma, amely jelentôs és kifejezi a TVK nagyon erôs költségcsökkentô hatását. Ugyanis a korlátos bevételek és a növekvô költségek (köztük a nem kompenzált béremelések) igen erôs motivációt jelentettek a költségek ápolási napokon történô lefaragására, hogy fenntarthassák az intézmények az egyensúlyi gazdálkodást. Dr. Pásztélyi Zsolt felelôs szerkesztô VIII. Outsourcing Konferencia 2007. október 17. VII. Kontrolling Konferencia 2007. november 28. Best Western Hotel Hungaria 1074 Budapest, Rákóczi út 90. LARIX Kiadó Kft. 1089 Budapest, Kálvária tér 3. II. 29. Telefon/fax: 333 2434, 210 2682 www.imeonline.hu ime@imeonline.hu www.larix.hu larix@larix.hu 27