A nagy transzlucenciával rendelkező Cercon ht cirkonoxid sokoldalú alkalmazási lehetőséget biztosít Mindenre nyitott Thomas Bartsch fogtechnikus mester cikke, Eschweiler/Németország Az anyagok sokféleségét egy fogtechnikai ellátásnál lehetőleg alacsonyan kell tartani: ez előnyöket hoz a laboratóriumnak, a praxisnak, és nem utolsó sorban a páciens számára is. A klasszikus utazási terv szerint ezen filozófia alapján az arany pályaudvarra jutunk. Egy alternatív megoldást kínál ma a transzlucens cirkonoxid, ami minden irányban csatlakozási lehetőségeket nyújt. Mivel ez az anyag is igényt támaszt a multiindikatív jelzőre. Azt, hogy milyen sokoldalú ennek a kiváló anyagnak az alkalmazási lehetősége, megmutatja egy komplex felső állcsonti restauráció most következő példája. Bevezetés Egy hetvenéves idős páciens azzal a kívánsággal érkezett a rendelőbe, hogy felső álcsontjára rögzített pótlást kérjen. Mivel ott már csak három foga volt, a pácienst implantátumokkal való pillérbővítésre az szájsebészhez utalták. Az implantáció után, ami olyan kísérő beavatkozások nélkül, mint augmentáció vagy szinuszlift zajlott, jelentkezett ismét a páciens fogorvosánál a rendelőben (1. kép). A levett ideiglenes protézis világossá tette, hogy a 12 és 22 pozíciójában beültetett implantátumok különleges kívánalmak elé állították a fogorvost és a fogtechnikust (2. kép). Az implantátumtengelyek messze vesztibulárisan helyezkedtek el. Ahhoz, hogy olyan esztétikát lehessen elérni, különösen a páciens elvárásainak megfelelő új protézisét illetően, az implantátumtengelyeket döntött individuális implantátum felépítményekkel orális irányban kellett pozícionálni. Miután a kezelőorvos a teljes szituációt rögzítette, a szerzővel egy protetikai restauráció olyan változatait beszélte meg, amelyekbe a meglévő implantátumstátuszokat a lehető legjobban lehetett integrálni. Együtt arra jutottak, hogy a páciensnek egy olyan hídrestaurációt javasolnak, amit statikai okokból három szegmensre kell osztani: fog/felépítmény által hordozott front (13-23-ig) és lateral hidak (14-16), valamint egy csak implantátumra készült lateral híd (24-26-ig). A tervet megbeszélték a pácienssel, aki örült, hogy egy rögzített hídellátás kiindulási koncepcióját meg lehetett tartani. Az ajánlott kivitelezési javaslattal is egyetértett, mivel harapási viszonyai miatt a hidat 1 egy transzlucens cirkonoxidból kellett készíteni és csupán részlegesen leplezni. A fogszínt és a karakterisztikát vesztibulárisan egyréteges technikával és az anatómiai vázrészeken festés technikával kellett reprodukálni. Az eset bemutatása Miután levették az ideiglenes restaurációkat és utánpreparálták a csonkokat, meghatározásra került a fogszín. A lenyomatvétel az antagonistán algináttal, a rehabilitálandó állcsonton poliéterrel történt. A kombinált implantátumcsonkról a lenyomatvétel nyitott kanállal és 1. kép A páciens a redukált fogszám ellenére rögzített ellátást kívánt. Az implantáció után ismét jelentkezett fogorvosának rendelőjében. Az ideiglenes protézis alatt látni lehet a gingiva formázókat. Kulcsszavak CAD/CAM Hibrid-hidak Individuális abutmentek Festés technika Felső állcsonti restauráció Transzlucencia Leplezés-technika Teljes kerámia Cirkonoxid 26 dentál dialógus 5/2013
t e c h n i k a dd 2 2. kép Az implantátumstátusz világossá teszi: az implantátumok fekvése, különösen tengelyszögük, megnehezíti a statikusan korrekt és esztétikailag megfelelő rekonstrukció készítését. csavarozott lenyomati fejekkel történt. Ezzel sikerült a kezelőorvosnak a preparációs határokat pontosan ábrázolni, és az implantátumpozíciókat a lenyomati fejekkel biztosan rögzíteni. 3 A lenyomat elkészítése után azt a laboratóriumban fertőtlenítettük és ellenőriztük a pontosságát. Annak érdekében, hogy az antagonista alginát lenyomatának pontosságát megtartsuk azonnal kiöntöttük. A fogsor poliéter lenyomatának szuper kemény gipsszel való kiöntése előtt a szerző a labor analógokat a lenyomati fejekbe helyezte és fogínymaszkokat készített. Az ehhez kapcsolódó előkészületekkel - szekciós minta készítése, csonkok preparálása és az artikulálás - a minták az alapokkal rendelkezésre álltak a restauráció elkészítéséhez. Mivel a restauráció digitális technikával készült, először a mintákat, valamint a csonk és az implantátum felépítményeket szkennelték be. Ezen adatok alapján egy tervezőszoftverrel először egy eredeti fogcsonkra készített ideiglenes híd konstrukció készült (Mock-up) ún. PMMA (polimetilmetakrilát) anyagból (3. kép). Az elkészült Mock-up-al a szerző újabb látogatást tett a rendelőben. Ekkor mutatta meg a fogorvos és a szerző a páciensnek ezt a szakcikket, hogy hogyan nézne ki a későbbi restaurációja, és megbeszélték vele az elérni kívánt eredményt. Funkcionális és fonetikai gyakorlatokat végeztettek vele anélkül, hogy kiegészítő változtatásokra szükség lett volna. A Mock-up alapján kialakított fogforma és fogfelállítás (és ezzel a híd-dizájn) alapját képezték a felépítmények és a hidak konstrukciójának. Az elülső felépítmények elrendezése szögtörésben úgy történt, mint ahogyan a frontfog ív vezetéséhez és a frontfog kialakításhoz szükséges volt (4-6 képek). A szoftver felhasználási terjedelme lehetővé tette, hogy az emergencia profilt is szabályszerűen alakítsák ki: egy enyhe nyomással a felépítményre a szulkuszba, hogy meggyőződjenek a biztos gingiva lezárásról. 3. kép A frontfog Mock-up feltárja a fogpozíciókat. Az ábrából világosan látható, hogy az abutmentek kilépő profilját piros ersztétikával kell bevonni. A felépítmény tervezés befejezése után az adatokat egy kattintással közölték a frézgéppel, és elkezdődött a hat hibrid felépítmény legyártása. A felépítmények előállításához kiváló magas transzlucencia fokkal rendelkező cirkonoxid, a dentinhez hasonló színével az egész res- 5/2013 dentál dialógus 27
4 5 4. kép Már frontális nézetből világossá válik a szögtört felépítmény szükségessége. 5. kép A laterális nézet megmutatja az elülső implantátumok elrendezését. Ehhez szükség lesz a fogtechnikus protetikai tudására. 6 7 6. kép A felülnézetből látszik: a front ráhelyezett Mock-upjával látni, hogy az implantátum tengelyek a hídtesten kívül helyezkednek el. 7. kép Az először teljes anatómiával megjelenített hidat vesztibulárisan redukálják, hogy helyet teremtsenek a leplező kerámia számára. 8 9 8. kép Laterális nézetből látható az átmenet a részlegestől a teljes anatómikus kialakításhoz. A nyíróerők így nem tudnak hatást gyakorolni a leplező kerámiára. 9. kép Ebből a nézetből látszik, hogy a CAD szoftverrel morfológiailag korrekt palatinális és okkluzális vázrészeket lehet megjeleníteni. taurációhoz megfelelt. Kivételt jelentettek itt az elülső felépítmények, melyeknek kraniálisan (a fej felé) kell kilépniük a tervezett kerámia fogínyből. Ezért ehhez nem fogszínű, hanem inkább gingiva színű színezésre törekedtek. Ehhez a Cercon ht white-ot Tissue színben használták. Mivel a piros színezés jelenleg még nem áll rendelkezésre, léteznek ibolya színű felépítmények. A felépítmény színterezése színterező kályhában 1500 C-on történt (kb. 8,5 órán keresztül) éjszaka - gazdaságossági okokból más cirkonoxid munkákkal együtt. Miután a tömörre szinterezett felépítményeket kivették a kályhából, azokat 110-125 µm-es alumíniumoxiddal, max. 3 bar nyomás mellett fújták. A felületek rotációs csiszoló és polírozó szerszámokkal történő finom megmunkálásával, valamint az implantátum laboranalógjára való felillesztéssel az individuális felépítmények elkészültek. Ezután a minta és szegmensei még egyszer beszkennelésre kerülnek - a becsavarozott felépítményekkel együtt. Így rendelkezésre állnak mind a 9 hídpillérnek az adatai, amelynek alapján a hídvázakat meg lehet jeleníteni (7-9 képek). A vázakat a szoftver megrendelő lapján először teljes anatómiával jelenítik meg, hogy a fogakról egy optimális virtuális felállítás biztosítható legyen. A pozicionálás egyfelől a Mock-up 28 dentál dialógus 5/2013
t e c h n i k a dd 10 11 10. kép Ilyen teljes értékű lehet a fogszín egy réteges leplezéssel. A figyelem mégis inkább a felépítmény kilépési profiljára irányul. A piros esztétikával megtettük a lehetségest anélkül, hogy a restauráció higiénés képességét elhanyagoltuk volna. 11. kép A mintán lévő három híd felülnézete mutatja a fogszín megfelelő reprodukcióját a festékkel való színezés által. 12 13 12. kép A hat becsavarozott individuális implantátum felépítménnyel rendelkező három híd behelyezése előtt a tengelyeket sikeresen lehetett beállítani. 13. kép Sajnos pillanatnyilag a cirkonoxid nem színezhető rózsaszín árnyalatban. Az elért ibolyaszín szinezet biztosan egy kompromisszum. szerint készül, másfelől az olyan funkcionális és topografikus adottságok szerint, mint a fogív, az antagonista, a rágósík. Íly módon tudott a szerző áttekintést nyerni ennek a komplex esetnek a térbeli viszonyairól. Végül az összes elem vesztibuláris felületeit redukálták a részleges leplezéshez. Ezután lehetett az adatokat ismét a frézkészülékbe küldeni, és a hidakat kifrézelni. Mint korábban már a felépítményeket, a három vázelemet is Cercon brain expertben frézelték. A további szükséges munkafázisokat is ennek mintájára folytatták le: az objektum kivágása nyersdarabból, megtisztítása, szinterezése, lefújása és felillesztése történt. A szinterezés után következett még az okkluzális és interdentális érintkezések finombeállítása. A vázak vesztibuláris leplezése egy egyszerű kerámiarétegezési technikával történt - mégpedig a magasfokú transzlucenciával rendelkező Cercon ht cirkonoxidhoz kifejlesztett Cercon-ht Dentine kerámia masszákkal. A fogformát és a fogállást a szerző a Mock-upnak megfelelően alakította ki. A részleges leplezést mint egy, a fogatanatómiát kiegészítő rétegezést folytatta le, ami csupán a Cercon ht restauráció esztétikailag lényeges területeire terjedt ki. Ahol helyettesíthető, a funkcionálisan igénybe vett területeket meghagyta cirkonoxidból. Összhatásában a nagyfokú transzlucenciájú cirkonoxid színhordozó vázstruktúrájával ezáltal létrejön a stabilitás és az esztétika szimbiózisa. Az orális és okkluzális teljes anatómiával kialakított hídrészek alapozása szintén a nagyfokú transzlucenciával rendelkező cirkonoxidhoz kifejlesztett festékkel történt. A megrendelés szerint a festék és a festékégetés kiegészítőleg színezte a hidat, és az így felvitt színbeli hangsúlyok szintén egy festékégetéssel kerültek rögzítésre. Egy utolsó kerámiaégetéssel a teljes restaurációt fénymasszával leplezték (10. és 11. képek). A munka utolsó fontos lépése a munkakiszállítás előtt az individuális felépítmények összeragasztása volt a titánbázissal. Ehhez a munkához, amitől a restauráció teljes illeszkedése függött, egy olyan rögzítő kompozitot használtak, amivel a kezelőorvos és a szerző is már korábban jó tapasztalatokra tett szert. Vélemény és összegzés A restauráció előállítása CAD/ CAM-technikával történt. Mindig, ahol a pácienseset megengedi, a szerző emellett a technika mellett dönt, mivel ez a munka lépéseit és az anyagok sokféleségét lecsökkenti, és nézete szerint ezáltal a precizitás javu- 5/2013 dentál dialógus 29
14 15 14. kép A beültetett hidak felülnézeti képén felismerhető, hogy a frontfog ívet az implantátum pozíciók ellenére harmonikus lefutással lehetett vezetni. A funkcionális/szagittális távolság az alsó fronthoz így biztosított. 15. kép Az újra ellátott páciens szája. A restauráció harmonizál az alsó állkapoccsal és az ajaklefutással. Az esztétikai hátrány az alacsony nevetővonal miatt nem feltűnő, és az állcsont gerinclefutása előtt fekvő fogív támogatja az ajak feszességét. lásához vezet. Ezt a használt CAD/CAM összetevők - szkenner, tervezőszoftver és frézgép - részletes ismeretével lehet elérni. A digitális munkafolyamat következetes és progresszív alkalmazásával funkcióit biztosan és teljesítőképességét átfogóan lehet használni. Rendkívüli segítségnek találja a fogorvos, a megrendelő és a szerző ezen kívül azt a lehetőséget, hogy Waxup-okat/Mock-up-okat digitális úton készítsék. Így a funkcionális és az esztétikai eredményeket megelőzik, és ezekben az orvos és a páciens minden kívánsága integrálható. Ezzel a fogorvos és a páciens között kevesebb egyeztetésre van szükség, ami csökkenti a kezelési időt, mely fontos érv a praxismenedzsment számára. A nagyfokú transzlucenciával rendelkező cirkonoxid vázalapanyagként való választásával a legtöbb rögzített front- és oldalfog ellátható. Ez szűkíti a laboratórium anyagrendelés állományát, csökkenti a raktározási költségeket és mérsékeli a munkák elkészítésének idejét. Termék Rögzítő kompozit Felépítmények CAD/CAM szisztéma CAD-szoftverek - individuális felépítmények - ZrO 2 vázak Frézgépek Glazúrmassza Festékek, teljes anatómia Minta-szisztéma Szkenner Szinter-kályha Titán ragasztó bázis Leplező kerámia Cirkonoxid - individuális felépítmények Név Panavia F 2.0 Egy lényeges érv a szerző és kollégái számára: nem kell esetenként beállni a különböző a- lapanyagok sajátosságaira, mivel a kerámia leplezések esztétikailag optimálisan és reprodukálhatóan kivitelezhetők. Ezentúl az új cirkonoxid multiindikatív alkalmazása fontos szempont, mivel nagyfokú transzlucenciával rendelkezik, használható részleges vagy teljes anatómiával, kerámiával leplezhető vagy festékekkel individuálisan színezhető. Terméklista Cercon smart ceramics - AbutmentDesigner - DentalDesigner Cercon brain expert Cercon Glasur Cercon ht body-base Set Zeisersystem D-640 Cercon heat plus P8 für Straumann Bone Level Cercon ht Dentine, Cercon ceram love Cercon ht medium Gyártó Kuraray 3Shape by 3Shape by Zeiser 3Shape by Medentika Ahogyan minden páciens esetében a felelősséget a funkcionális és esztétikailag kifogástalan munkáért a fogorvos viseli. A jó partneri együttműködés alapján a fogorvos és a szerző között sikerült ezt a nem egészen egyszerű páciens e- setet egy olyan restaurációval megoldani, ami minden orvosi és fogtechnikai kritériumnak megfelel. Ehhez a műszaki értékeléshez jön még egy emocionális is: a páciens új protézisével igen boldog volt, így a fogorvos és a szerző elnyerte munkájának elismerését (12-15. képek). kapcsolatfelvétel Ztm.Thomas Bartsch Triodent Zahntechnik GmbH Dechant-Deckers-Strasse 1 52249 Eschweiler Tel: +49 2403 4093 Fax + 49 2413 1594 thomas.bartsch@triodont.de www.triodont.de 30 dentál dialógus 5/2013