2. Sz. Melléklet Ajánlat / Módosítási javaslat Egyedi belföldi árufuvarozói felelősségbiztosítási szerződés az MKFE tagjai részére Szerződésszám: Neve: Székhelye: Levelezési címe: I. A Szerződő adatai Cégjegyzékszáma: Nyilvántartási száma: Adószáma: Alapítás dátuma: Cégjegyzésre jogosultak neve: Telefonszám: Faxszám: Mobiltelefonszám: E-mail cím: II. A Biztosított adatai (amennyiben eltér a szerződőtől) Neve: Székhelye: Levelezési címe: Cégjegyzékszáma: Nyilvántartási száma: Adószáma: Alapítás dátuma: Cégjegyzésre jogosultak neve: Telefonszám: Faxszám: Mobiltelefonszám: E-mail cím:
III. Belföldi árufuvarozásban résztvevő gépjárművek adatai Rendszám Jármű fajta TGK vagy Vontató Alvázszám Típus Teherbírás Gyártási év
IV. Fuvarozott áru jellege Szállított áru típusa Megnevezése ömlesztett csomagolt egység gépek, berendezések elektronikai cikket gyógyszer élő állat hűtött áruk veszélyes áruk jövedéki termékek egyéb V. A biztosítást milyen limitösszegre kéri(k)/év?: 1.000.000Ft/káresemény/5.000.000Ft/év/fuvareszköz 2.500.000Ft/káresemény/5.000.000Ft/év/fuvareszköz 5.000.000Ft/káresemény/5.000.000Ft/év/fuvareszköz 10.000.000Ft/káresemény/10.000.000Ft/év/fuvareszköz 10.000.000Ft/káresemény/20.000.000Ft/év/fuvareszköz VI. Önrészesedés: Az önrészesedés mértéke: - lopás esetén a kár 10%-a, de minimum 50 000 forint / káresemény (kivéve, ha az önrész nélküli záradéki kiválasztásra kerül) - minden más esetben 50 000 forint / káresemény (kivéve, ha az önrész nélküli záradéki kiválasztásra kerül)
VII. Záradékok: Kérjük, jelölje be amennyiben igényli az alábbi záradékok szerinti fedezet-kiterjesztést (a megfelelő aláhúzandó) 1. számú záradék: A szerződés e záradékkal történő kiterjesztése esetén a szerződés 12. pontjában meghatározottaktól eltérően a károk térítése önrészesedés nélkül történik. A jelen záradék pótdíja az alapbiztosítás díjának 50%-a. igen nem igénylem az önrész nélküli kártérítés kiterjesztést az 1. számú záradék szerint 2. számú záradék: A feltételeknek e záradékkal történő kiterjesztése esetén a feltételek 7./k.pontjában meghatározott kizárással ellentétben a biztosítási fedezet kiterjed a bármely okból előre nem látható külső ok miatt véletlen váratlan formában bekövetkező meghibásodásból származó áruromlási károkra is a biztosítási összegig -, amelyekért a fuvarozó a magyar jog szabályai szerint kártérítési kötelezettséggel tartozik. Jelen záradék pótdíja az alapbiztosítás díjának 30%-a igen nem igénylem az áruromlási károkra történő kiterjesztést az 2. számú záradék szerint 3. számú záradék: A feltételeknek e záradékkal történő kiterjesztése esetén a feltételek 7./h. pontjában meghatározott kizárással ellentétben a biztosítási fedezet kiterjed a feltételekben meghatározott biztosítási esemény miatt a fuvarozói szolgáltatás késedelmes teljesítéséből vagy a szolgáltatás meghiúsulásából származó, a biztosítottat terhelő illetve a megrendelőt ért és a biztosítottra a magyar jog és a fuvarozási szabályzatok alapján áthárítható alábbi többletköltségekre a biztosítási összegig: - átrakodási költségek, - bérjármű költségei a megrendelő által a fuvarozóval szemben támasztott következő igényekre: - jövedelem-kiesés, - az üzemszüneti időszakra eső rezsiköltségek Jelen záradék pótdíja az alapbiztosítás díjának 100%-a igen nem igénylem a késedelmes vagy téves teljesítésből eredő többletköltségekre történő kiterjesztést az 3. számú záradék szerint 4. számú záradék: A feltételeknek e záradékkal történő kiterjesztése esetén a feltételek 7./l. pontjában meghatározott kizárással ellentétben a biztosítási fedezet kiterjed a fuvarozó által végzett ki és berakodás közben okozott károkra, amelykért a biztosított a magyar jog és a fuvarozási szabályok szerint kártérítési kötelezettséggel tartozik. A jelen záradék pótdíja az alapbiztosítás díjának 50%-a. igen nem igénylem a rakodás során bekövetkező károkra történő kiterjesztést a 4. számú záradék szerint
VIII. Díjfizetés Az igényelt felelősségbiztosítás biztosítási díja összesen:. Ft Díjfizetés módja: banki átutalás Díjfizetés gyakorisága: negyedéves féléves éves IX. Kockázatviselés kezdete és tartama Kockázatviselés kezdete:.. év..hó. nap 0 óra 00 perc A biztosítási tartama alap esetben határozatlan. Biztosítási időszak: 1 év Biztosítási évforduló minden év január hó 1. napja X. A vonatkozó biztosítási feltételek Jelen ajánlat aláírásával a jogszabályokban, illetve a szerződés feltételeiben meghatározott tartalommal ajánlatot teszek a szerződés megkötésére. Az általam ismert, elfogadott és az ajánlat megtétele előtt átvett szerződési feltételeket tudomásul veszem. Mint szerződő fél, illetve biztosított felelősséget vállalok a közölt adatok helyességéért és kijelentem, hogy a jelen ajánlatban illetve adatközlőben szereplő adatok változását a biztosítónak bejelentem. Kelt:......, 20 év...... hó... nap.... MKFE Biztosítási Alkusz Kft....... Szerződő cégszerű aláírása
Nyilatkozat I. A dokumentumok átvételéről Alulírott kijelentem, hogy az CIG Pannónia Biztosító Zrt. alább felsorolt dokumentumait a szerződés megkötése előtt átvettem. A szerződéskötés előtt átvett egyéb dokumentumok: Az ajánlat/módosítási javaslat/adatközlő feltételek ügyfél példánya EGYEDI a Magyar Közúti Fuvarozók Egyesülete (MKFE) tagjai részére kínált belföldi árufuvarozói felelősségbiztosítás szerződési feltételei II. A személyes adatok átadásáról Kijelentem, hogy a személyes adatok kezelésére vonatkozó tájékoztatást megismertem, tudomásul vettem. Jelen nyilatkozataimat a tájékoztatás ismeretében teszem meg. Alulírott szerződő/biztosított jelen nyilatkozat aláírásával ezúton nyilvánítom ki arra vonatkozó önkéntes és határozott hozzájárulásomat, hogy a CIG Pannónia Biztosító Zrt. a) a veszélyközösség megóvása céljából szükség esetén ellenőrizhesse azon nyilatkozatomat, hogy a jelen biztosítási szerződésben vállalt kockázatra vonatkozóan más biztosítónál van-e biztosításom. b) marketing kutatások céljából és egyéb marketing célokból biztosítási titoknak minősülő adataimat továbbítsa a piackutatási-, illetve marketing tevékenységet végző szervezeteknek, akik a megbízási szerződésükben titoktartási kötelezettséget vállalnak, és akik a piackutatásról szóló 1995. évi CXIX. törvény értelmében titoktartásra kötelezettek. c) automatizált kockázatelbírálás során döntsön a biztosítási ajánlat elfogadásáról. Kelt,... szerződő saját kezű aláírása... biztosított saját kezű aláírása