DIGITÁLIS RADIOLÓGIA Összefoglaló közlemény Távleletezés a radiológiában lehetôség vagy veszély? Palkó András Teleradiology opportunity or threat? A teleradiológia a digitális képalkotó eljárások és az informatika fejlôdésének köszönhetôen a radiológiai diagnosztika számos kihívására választ adó technológiának tûnik. Segíthet az ellátás centralizálásában, az ügyeleti-sürgôsségi ellátás támogatásában, a speciális szaktudást igénylô esetek pontos diagnosztizálásában. A képalkotó diagnosztikai leletezôtevékenység kiszervezése segíthet a munkaerôgondok megoldásában, a bérköltségek csökkentésében is. Ugyanakkor a teleradiológia alkalmazásának számos buktatója is van (a szakmai színvonal biztosítása technikai és emberi oldalról egyaránt), amelyeket idejekorán fel kell ismernünk, hogy elháríthassuk az általuk jelentett veszélyt. Teleradiology as a result of recent developments in digital imaging and informatics appears to be a technology potentially responding to many challenges in the field of diagnostic radiology. It may help in the centralization of service, in the support of emergency care, and in the more accurate diagnosis of cases requiring special skill. Outsourcing of imaging diagnostic reporting activities may solve human resource problems and may decrease wage expenditures. Nevertheless teleradiology exposes also some difficulties (human and technical aspects) which we should recognize in time for being able to protect ourselves. teleradiológia teleradiology DR. PALKÓ ANDRÁS (levelezési cím/correspondence): Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Radiológiai Klinika és Euromedic Diagnostics Képalkotó Centrum/University of Szeged, Faculty of Medicine, Department of Radiology and Center of Euromedic Diagnostics; 6725 Szeged, Semmelweis u. 6. E-mail: palko@radio.szote.u-szeged.hu Az elmúlt évtizedekben a radiológiai (képalkotó) diagnosztikában alapvetôen új modalitások (ultrahang, komputertomográfia, mágneses rezonanciás képalkotás, illetve a digitális röntgenfelvételi és -átvilágítási technika) jelentek meg és terjedtek el. Legalább ennyire fontos fejlemény volt azonban, hogy az új modalitások által elôállított digitális képek kezelése, továbbítása, tárolása mind szélesebb körben számítógépek, számítógépes rendszerek, hálózatok se- 40 Érkezett: 2007. január 10. Elfogadva: 2007. február 11.
gítségével történik. Ma már nyilvánvaló, hogy ez a fejlemény a radiológiában és valószínûleg általában az orvoslásban is paradigmaváltáshoz vezet, hiszen a képi és szöveges információ mind gyorsabban és szélesebb körben hozzáférhetôvé, kezelhetôvé válik, ennek minden pozitív és negatív következményével együtt. Jelen közlemény célja röviden áttekinteni a folyamat egyes lehetséges, elsôsorban szakmapolitikai következményeit, vázolva az új helyzethez való alkalmazkodás legfontosabb lépéseit. D EFINÍCIÓK Digitális képalkotás A jelenleg használt valamennyi radiológiai képalkotó eljárás elsôdlegesen analóg módszernek tekinthetô, hiszen az általuk vizsgált objektumból kilépô, a primer információt hordozó energiacsomag (a folyamatos spektrumú röntgensugárzás fotonjai, az ultrahang mechanikus rezgése, a mágneses rezonanciás képalkotás során keletkezô elektromágneses hullám) analóg jelként éri el a detektort, és ott csak a második vagy harmadik lépésben megy végbe az analóg-digitális konverzió. Amennyiben ez az átalakulás diagnosztikus minôségû képet eredményez egy nagy felbontású monitoron vagy nyomtatott képen, a módszert digitális képalkotó eljárásnak nevezhetjük. Képtároló és kommunikációs rendszer PACS A képalkotó diagnosztikai tevékenység folyamatában keletkezô, szabványos (DICOM) formátumú digitális képek és a hozzájuk csatlakozó szöveges információ (betegazonosító, illetve más lényeges adatok) kezelésére, továbbítására és tárolására létrehozott informatikai rendszer (PACS: picture archiving and communication system), amelyet jellemzôen egy adott intézmény kiszolgálására hoznak létre. Elektronikus betegadat-tároló EPR A betegre vonatkozó képi, illetve szöveges információk (lelet), esetleg egyéb adatok egységes felületen való megjelenítése az ôket kezelô informatikai rendszerek PACS és radiológiai (RIS), illetve kórházi (HIS) informatikai rendszer adatainak egyesítése révén (EPR: electronic patient record). Teleradiológia Radiológiai vizsgálatok képeinek elektronikus továbbítása egy adott földrajzi helyrôl a másikra, interpretáció vagy konzultáció céljából. Jellemzôen intézmények, intézményhálózatok közötti kapcsolat, amelyben a köztük lévô földrajzi távolság nem játszik szerepet. Feladata lehet az ügyeleti ellátás támogatása, a szubspecialitásszintû konzultáció (tipikusan lokális-lokoregionális felhasználás), illetve a képalkotó diagnosztikai tevékenység során keletkezett képek értékelésének, leletezésének kiszervezése (jellemzôen távolságfüggetlen felhasználás). SZÉLESKÖRÛ ALKALMAZÁSÁNAK FELTÉTELEI A PACS-rendszerek elterjedése egy adott intézményen belül a betegek képalkotó diagnosztikai vizsgálatainak eredményét a klinikus felhasználók számára egyre inkább az EPR részeként elérhetô információvá alakítja. Ez lokálisan is a radiológiai tevékenység személytelenné válásához elidegenedéséhez vezethet, lebontva mintegy a lelki gátat, amely a tevékenység egy részének vagy egészének intézményen kívüli elvégzése útjában áll. A PACS által nyújtott technikai lehetôségek a nagy adatátviteli sebességre képes számítógépes összeköttetések birtokában viszonylag egyszerûen kiterjeszthetôk az egyes intézmények, intézménycsoportok közötti kapcsolatokra, illetve azok egy bizonyos ponton túl intézményfüggetlenné válhatnak 1, 2. Szorosan technikai szempontból a teleradiológiai tevékenység kialakulásának feltételeit az alábbiakban összegezhetjük: teljes körû digitális képalkotás, megfelelô adatátviteli sebesség, diagnosztikus minôségû képek küldésére és fogadására alkalmas rendszer, szabványosítás, szakmai akkreditáció, jogi (adatvédelem, felelôsségbiztosítás stb.) szabályok alkalmazása, a finanszírozás megoldása 3. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2007;81(1 2):40 44. 41
Talán mondani sem kell, hogy a ma mûködô teleradiológiai vagy annak nevezett szolgáltatások jelentôs hányada még nem felel meg a fenti feltételeknek. ELÔNYEI Általánosságban a teleradiológia legfontosabb elônyének azt tartjuk, hogy folyamatos, teljes körû radiológiai szolgáltatást tudunk biztosítani, minden szubspecialitásra kiterjedôen, helyszínen tartózkodó radiológus jelenléte nélkül. Ez elsôsorban azokra a közösségekre vonatkozik, amelyek a nagyobb központoktól túl nagy távolságra helyezkednek el, és a munka mennyisége nem indokolja radiológus alkalmazását; a teleradiológia lehetôvé teszi, hogy a felvételeket helyben készítsék el és leletezésre egy nagyobb központba küldjék. Nyilvánvaló, hogy ennek segítségével megoldható a távoli telephelyeken, illetve az ügyeleti-sürgôsségi ellátásban a munkaidôn kívül készített képek leletezése. Igénybe lehet venni más központokat a sürgôsségi leletezés céljából, amennyiben a lokális központ nem tud 24 órás radiológiai ellátást nyújtani, vagyis létrehozható központi radiológiai ügyeleti szolgálat, amely több intézmény számára nyújt szolgáltatást, ezzel megoldható az olyan kis intézmények problémája, amelyeknek képalkotó diagnosztikai forgalma nem igényli radiológus szakorvos folyamatos jelenlétét 4. A teleradiológia lehetôségeinek igénybevételével megoldható, hogy egyes, diagnosztikus nehézséget okozó esetekben a helyszínen tevékenykedô radiológus távkonzultáció keretében segítségért fordulhasson másutt tevékenykedô kollégájához, illetve az adott problémában elmélyült, jártassággal rendelkezô specialistához 5. Az egyes intézményi PACS-archívumok összenyitásával csökkenthetô a feleslegesen ismételt vizsgálatok száma, az idôt rabló várakozás a képi elôzményekre. A technológia alkalmassá tehetô a szakorvosjelöltek, szakorvosok képzésére, továbbképzésére, távoktatására. A rendszer módot ad a radiológusok tevékenységének minôségi és mennyiségi szempontok szerinti távellenôrzésére is. A felsorolt lehetôségek jellemzôen egy adott, kisebb-nagyobb régión, egy nagyobb intézmény köré szervezôdô intézménycsoporton belül valósulnak meg, javítva a tevékenység minôségét és hatékonyságát. Ugyanakkor a teleradiológia eszköztára lehetôvé teszi, hogy a fentiektôl eltérô megfontolásból, azt meghaladó céllal alkalmazzuk ezt a technológiát. Ilyenkor lényegében arról van szó, hogy egy intézmény vagy intézménycsoport a nála keletkezô radiológiai képek egy részének vagy összességének leletezését kiszervezi, munkaszervezési, illetve üzleti megfontolások alapján valamely más szolgáltatóval végezteti el. Erre késztetheti az adott intézményt, ha anyagi okokból vagy a munkaerô-piaci helyzet következtében nem tud megfelelô számú, illetve képzettségû helyszíni radiológust alkalmazni, ha saját idôzónáján kívüli szolgáltató igénybevételével fel tudja gyorsítani a leletezés folyamatát, ha az igénybe vett teleradiológiai ellátás lényegesen olcsóbb, mint a saját alkalmazottak által nyújtott szolgáltatás, a fentiekben felsorolt okok bármely kombinációja 4, 6 9. Ez a szolgáltatási forma jellemzôen régión kívüli, gyakorta országhatár(ok)on túlnyúló, nemritkán kontinensek közötti távolságot is áthidaló tevékenység, amely alkalmas lehet számos munkaszervezési probléma megoldására, javíthatja a költséghatékonyságot, ugyanakkor egy sor nehezen megválaszolható kérdéssel szembesít minket 10. ALKALMAZÁSÁNAK PROBLÉMAKÖRE A leletezés kiszervezése által felvetett legfontosabb kérdés a szakmai színvonal biztosíthatóságára vonatkozik. Ennek két aspektusa van. Az egyik az alkalmazott technológiára vonatkozik, és lényegében felöleli: a képek keletkezésének körülményeit, a vizsgálati technika megfelelôségét, a vizsgálat menet közbeni felügyeletét, rugalmas illesztését a vizsgálat közben napvilágra kerülô információkhoz, a sugárvédelmi szempontok érvényesülését, az adatátvitel (képek oda, leletek vissza) biztonságát, a leletezésre használt berendezések (monitorok) megfelelôségét. Nyilvánvaló, hogy ennek a problémakörnek legtöbb eleme viszonylag egyszerûen (bár nem ol- 42 Palkó András: Távleletezés a radiológiában lehetôség vagy veszély?
csón) rendezhetô, és megfelelô minôségbiztosítási rendszer birtokában folyamatosan kézben tartható 3, 11. A másik aspektust nevezzük az emberi tényezô problémájának. Ebbe a körbe tartozik a szolgáltatást nyújtó szakember képzettsége, nyelvtudása, aktuális munkaképessége, személyes elkötelezettsége a szolgáltatást igénybe vevô intézmény iránt, a képeket kísérô klinikai adatok relevanciája, a beteg képi anamnézisének, korábbi vizsgálati képeinek, azok eredményeinek hozzáférhetôsége a leletezô számára, a beteg kezelôorvosával, illetve radiológus specialistával történô konzultáció lehetôsége, kettôs leletezés (orvosi minôség-ellenôrzés) biztosíthatósága, visszajelzés a leletek helytállóságáról 12. Ez a távolról sem teljes felsorolás is jelzi a kérdés összetettségét, hiszen mivel a felvetett kérdések többségére a válasz negatív is lehet könnyen elôfordulhat, hogy a szolgáltatást igénybe vevô ország nyelvén nem tökéletesen beszélô, az adott modalitásban kevésbé jártas, esetleg fáradt, túlhajszolt radiológus fog véleményt alkotni, az egyes betegekre vonatkozó klinikai adatok és a korábbi vizsgálatok eredményeinek ismerete, illetve konzultációs lehetôség és ellenôrzés nélkül. Súlyosbíthatja a helyzetet, ha a leletezô, illetve a szolgáltatást igénybe vevô munkahelyek terminológiája eltér egymástól (ugyanazon megfogalmazáson mást értenek), illetve ha a leletezô nem felelôs a lelete által generált további vizsgálatok, beavatkozások költségeiért, lehetséges kockázataiért. Az így keletkezô leletek minôsége nemcsak a betegek sorsát, hanem hoszszabb távon az ôket kezelô intézmény mûködésének szakmai színvonalát is döntôen fogja befolyásolni 13, 14. Az üzleti jellegû távleletezés által felvetett további fontos kérdés a tevékenység eredményeinek tudományos célú felhasználhatósága. Ennek ugyanis elengedhetetlen feltétele a kutatás megtervezése, a benne alkalmazott vizsgálatok tervezhetôsége, standardizálása, a képalkotó diagnosztikai tevékenység eredményeinek értékelése (visszajelzés a lelet helytállóságáról, hatásáról a terápiára, a beteg sorsára), elemzése, feldolgozhatósága. A tevékenység jellegébôl, körülményeibôl adódóan a kiszervezett leletezés gyakorlatilag igen nehézzé, ha nem lehetetlenné teszi egy intézmény képalkotó diagnosztikai tevékenységének hasznosítását a tudományos kutatásban nemcsak a radiológusok, hanem a klinikusok számára is 15. Kérdésessé válik a radiológus orvos- és szakorvosképzés, továbbképzés sorsa is. Egyfelôl nehézséget okozhat, ha a nagy tömegû, egyszerû rutindiagnosztikai tevékenység eltûnése miatt a negatív és szokványos kóros eseteket nem lehet bemutatni a szakorvosjelölteknek, de ugyanígy problémát jelenthet, ha a sürgôségi, illetve speciális esetek értékelése kerül ki a képzô intézmény fennhatósága alól 16. Nem hagyhatjuk figyelmen kívül azt sem, hogy mivel a kiszervezés gyakorlatát sokszor a magas munkabérû intézmények folytatják, a tevékenységet alacsonyabb bérszínvonalú régiókba exportálva a szolgáltatást igénybe vevô munkahelyen dolgozó radiológusok bérszínvonala, sôt, munkahelye is veszélybe kerülhet. Mindenképpen csökken a helyi radiológus fontossága, és a folyamat egyúttal a szakdolgozók izolációjához, védtelenné válásához is vezethet. A MAGYARORSZÁGON ÉRVÉNYESÜLÔ HATÁSOK Ma Magyarországon a teleradiológia fentebb vázolt mindkét formája még csak kezdetleges formában van jelen. A konzultációs célú, illetve ügyeleti-sürgôsségi támogatást nyújtó szolgáltatások kezdeményei már megjelentek, és ismerünk terveket nagyobb szabású, hasonló jellegû projektek megvalósítására is. Az üzleti célú távleletezésben a magyar radiológusok szolgáltatóként már jelen vannak, és ez rövid távon pozitív hatású lehet, hiszen többletjövedelemhez juttatja a jó képességû, megfelelô felkészültségû, nyelvtudással rendelkezô radiológusokat, ez pedig hozzájárulhat az értékes munkaerô megtartásához, külföldre vándorlásának megakadályozásához. Ugyanakkor ne feledkezzünk meg arról, hogy középtávon a hazai intézmények menedzsmentjének fejében is megfordulhat, hogy az életüket nehezítô radiológushiányt vagy bérköltségük csökkentését a radiológiai leletezés kiszervezésével oldják meg. Nyugtatgathatjuk magunkat azzal, hogy megfelelô felkészültségû és magyar nyelvtudású, a hazainál alacsonyabb bérért dolgozó radiológust határainkon kívül nehéz elképzelni, azonban ne feledjük, hogy az indiai teleradiológiai szolgáltatók munkájának magyarországi felhasználása útjában már csak egy angol magyar szakfordító hiánya(?) áll M AGYAR R ADIOLÓGIA 2007;81(1 2):40 44. 43
A JÖVÔBENI TELERADIOLÓGIAI SZOLGÁLTATÁS KIALAKÍTÁSÁNAK ELVEI A beteg érdekét legjobban az szolgálja, ha szoros kapcsolat van a kezelôorvos és a radiológiai osztály között. A teleradiológia nem csökkentheti a helyi radiológiai szolgálat erejét, befolyását. Ennek érdekében törekedni kell arra, hogy a teleradiológia igénybevételét a helyi radiológus javaslatára és egyetértésével kezdeményezzék a teleradiológiai központ felé. A képeket elôállító munkahelyen biztosítani kell az asszisztensek, operátorok tevékenységének radiológus szakorvosi felügyeletét, a szövôdmények elhárításának lehetôségét, és garantálni kell a sugárvédelmi és munkavédelmi elôírások betartását. A diagnosztikus berendezéseknek olyan színvonalúaknak kell lenniük, amelyek minden körülmények között diagnosztikus minôségû képeket nyújtanak a leletezô számára, ennek garantálására megfelelô tanúsítási folyamat szükséges. A szolgáltatást nyújtó radiológus számára lehetôvé kell tenni, hogy szoros kommunikációs kapcsolatban állhasson a klinikussal és a betegekkel, és visszajelzést kell kapnia leletei minôségérôl, kihatásairól, következményeirôl. A szolgáltatást nyújtó radiológusnak rendelkeznie kell a szolgáltatást igénybe vevô intézmény országára érvényes mûködési engedéllyel, elôírásszerû akkreditációval és regisztrációval. A teleradiológia bevezetése nem járhat az igénybe vevô intézmény oktató-tudományos munkájának károsodásával. A teleradiológiai szolgáltatásnak meg kell felelnie a nemzeti adatvédelmi követelményeknek. Lényegbevágó, hogy a beteg beleegyezzen képei más szolgáltató általi leletezésébe, minden körülmények között biztosítva a rá vonatkozó információk titkosságát és sérthetetlenségét. Világosan tisztázni kell a jogi szabályokat a felhasználó és a szolgáltató között, ideértve az orvosi jogi felelôsség szabályozását is 3, 4, 15. K ÖVETKEZTETÉS A teleradiológia széles körû felhasználása és a radiológiai leletezés kiszervezése ma Magyarországon korai szakaszában van, és egyelôre inkább pozitív hozadékaira összpontosítunk. Nem szabad azonban megfeledkeznünk arról, hogy ennek a korszerû és fejlôdô technológiának lehetnek veszélyei, amelyeknek ismerete segíthet abban, hogy idejekorán felkészüljünk rájuk. A teleradiológiai szolgáltatás igénybevételének minden körülmények között a betegellátás érdekeit kell szolgálni. Ha a hiányzó radiológusok pótlásának, illetve a költségek csökkentésének eszközeként kívánják alkalmazni, az könnyen a betegbiztonság, illetve az ellátási színvonal rovására mehet. Irodalom 1. Bágyi P. Web adta lehetôségek a képalkotó diagnosztikában: technikai és szakmai szempontok. IME 2006. V. évfolyam. Képalkotó diagnosztikai különszám p. 45-7. 2. Csernay L, Almási L, Katona Z, Vass D. Távoli radiológiai központok informatikai rendszereinek összekapcsolása. IME 2005;2:48-53. 3. A Radiológus Szakmai Kollégium állásfoglalása a radiológia digitalizálásával kapcsolatos kérdésekrôl. A digitális radiológia, a PACS és a teleradiológia fejlôdési irányai, szakmai, technikai, jogi feltételrendszere. 2005. (http://www.socrad. hu/upload/radiologia/document/rtg_szakm_koll_2005_allasf ogl_rad_digit.pdf) 4. Teleradiology. Publications of the EAR, 2005, www. earonline.org. 5. Wong HT, Poon WS, Jacobs P, Goh KY, Leung CH, Lau FL, et al. The comparative impact of video consultation on emergency neurosurgical referrals. Neurosurgery 2006;59:607-13. 6. Takada A, Kasahara T, Kinosada Y, Hosoba M, Nishimura T. Economic impact of real-time teleradiology in thoracic CT examinations. Eur Radiol 2003;13:1566-70. 7. Barneveld Binkhuysen FH. Socioeconomic trends in radiology. Eur Radiol 1998;8:323-5. 8. Repa I. Kritikus helyzetben a magyar radiológia. A jövô a képalkotó diagnosztikai centrumokban folyó e-alapú tevékenységé. Kórház 2004;7-8:19-20. 9. Sunshine KH, Meghea C. How could the radiologist shortage have eased? AJR 2006;1160-65. 10. Lester N, Durazzo T, Kaye A, Ahl M, Forman HP. Referring physicians attitude toward international interpretation of teleradiology images. AJR 2007;188:1-8. 11. Weisser G, Walz M, Ruggiero S, Kammerer M, Schröter A, Runa A, et al. Standardization of teleradiology using DICOM e-mail: recommendations of the German Radiology Society. Eur Radiol 2006;16:753-8. 12. Krupinski E, McNeill K, Haber K, Ovitt T. High-volume teleradiology service: focus on radiologist satisfaction. Journal of Digital Imaging 2003;16:207-9. 13. Ricke J, van der Donk E, Wolf M, Ostendorf B, Hosten N, Zielinski C, et al. Second opinion in online radiology via Internet: report on implementation and analysis of reliability of findings in sectional images. Aktuelle Radiol 1997;7:50-55. 14. Wachter RM. International teleradiology. NEJM 2006;354: 662-3. 15. Bodrogi M. A teleradiológia jogi vonatkozásai. 2005. (http:// www.socrad.hu/upload/radiologia/document/rtg_szakm_kol l_2005_teleradiologia_jog.pdf) 16. White paper Teleradiology in the European Union. Publications of the EAR, 2006. www. ear-online.org. 44 Palkó András: Távleletezés a radiológiában lehetôség vagy veszély?