Elızmény száma: Közlekedési kedvezmények iránti kérelem Név: (Nıknél leánykori név is!) Születési helye: Születési idı: év hó nap Bejelentett lakóhelye: Tartózkodási helye: utca házszám em. ajtó helység utca sz. em. ajtó szám alatti lakos kérem, hogy a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeirıl szóló, módosított 164/1995. (XII. 27.) korm.-rendelet 2. szerinti I-IV. kedvezményekbıl az alábbiakat megállapítani szíveskedjen. I. Személygépkocsi-szerzési támogatás formái: TÁMOGATÁSI FORMÁK (A megfelelı rész aláhúzandó!) a) szerzési támogatás- gépjármő vezetéséré alkalmas - (személygépkocsi, segédmotoros kerékpárnak minısülı három-, vagy négykerekő jármő, kerekes szék belföldi forgalomban történı vásárlásra!) b) VÁM- és általános forgalmi adó kedvezmény (személygépkocsi, segédmotoros kerékpárnak minısülı három-, vagy négykerekő jármő, kerekes szék külföldrıl történı beszerzéséhez). II. Személygépkocsi-átalakítási támogatás III. Közlekedési támogatás Kérem fordítson!
5. KÉRELMEZİVEL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐK ADATAI Név, leánykori név is Családi állapota Születési idı TAJ-szám Anyja neve Munkahely neve, címe, foglalkozása Nyugdíjas eseten nyugdíjtörzsszám Igazolások [munkahely, intézmény] Kérelmezı... év... hó... nap 1. 2.... év... hó... nap 3. 4. 5. 6. 7. Az igazolás rovatba az adott személy munkahelyének, vagy az oktatási, nevelési intézményének kell leigazolni az elmúlt 12 hónapra esı nettó jövedelmet, vagy a tanulói, hallgatói jogviszonyt, ill. az osztály, tanulócsoport számát és a tanulmányok várható befejezésének idıpontját.
Nyilatkozatok 1. Kijelentem, hogy egyedül álló vagyok.* (164/1995. XII. 27.) korm. sz. rend. 1. (3) bek. f) 2. Kijelentem, hogy családfenntartó vagyak [saját háztartásomban kiskorút tartok el], amit igazolni tudok. 3. Kijelentem, hogy hadirokkant vagyok, hadirokkant igazolványom száma: 4. Kijelentem, hogy fogyatékossági támogatásban nem részesülök. Csak szerzési és átalakítási támogatás esetén kell kitölteni! A) Kérem, hogy a /200 számú 200 hó napon kelt szerzési támogatásra való jogosultságot megállapító határozatot szíveskedjék felülvizsgálni. Kijelentem, hogy a jelen kérelem benyújtását megelızı 7 éven belül sem magam, sem házastársam, élettársam, vagy gyermekem nem részesült gépjármő-vásárlási, -szerzési, -átalakítási támogatásban, illetve gépjármő-behozatali vámmentességben. Jelenleg tulajdonunkban lévı személygépkocsi típusa:. gyártási éve:.
B) (Szállítást végzı személy tölti ki!) utca szám em. ajtó alatti lakos vállalom a házastársam, élettársam, gyermekem szállítását. szállítást végzı aláírása C) Kinyilatkozom, hogy a jármővezetéstıl eltiltó jogerıs bírói ítélet, vagy szabálysértési határozat hatálya alatt nem állok., 200_. hó nap. D) Kinyilatkozom, hogy a személygépkocsi-szerzési támogatás összegét segédmotoros rokkantkocsi, vagy kerekes szék vásárlására kívánom felhasználni., 200_. hó nap. * * * Alulírott kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat, hozzátartozóim személyes adatait a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék., 200. hó nap. kérelmezı házastárs aláírása A családban élı nagykorú személyek aláírása:
I. fokú orvosi szakvélemény Nyilvántartási sz.: Név: Szül. év, hó, nap: Lakcím: szám alatti kérelmezı szakorvosi vizsgálatát a következık szerint végeztük el: Diagnózis: (latin és magyar megfelelıje) Állapot leírása: /magyar nyelven/ 1. Jobb felsı végtag:... 2. Bal felsı végtag:... 3. Jobb alsó végtag:... 4. Bal alsó végtag:... 5. Törzs, gerincoszlop:... 6. Vázizomzat:... Alkalmazott segédeszközök:... Közlekedıképesség minısítése /vizsgálat és szubjektív megítélés alapján/.* Életvitelszerően ágyhoz kötött fekvıbeteg, és szállítása csak mentıjármővel biztosítható: igen - nem a) járás: képtelen (3) súlyosan nehezített (2) nehéz (l) normál (0) b) terhelhetıség: képtelen (3) súlyosan nehezített (2) nehéz (l) normál (0) c) jármő haszn.: (tömegközlek.) képtelen (3) súlyosan nehezített (2) nehéz (l) normál (0) Érvényes gépjármővezetıi engedéllyel: * rendelkezik nem rendelkezik Állapota: végleges változhat, következı évben felülvizsgálandó Állapota fennáll: év hó óta. Dátum: P. H. a munkahely azonosító bélyegzıje háziorvos /szakorvos/ Alulírott hozzájárulok, hogy adataimat (gyermekem adatait) a szakvélemény kiállítása, illetve annak véleményezése céljából kezeljék. kérelmezı Figyelem: Ezen orvosi szakvéleményben szereplı adatok helyességéért a módosított 164/1995. (XII. 27.) Korm. rendelet 20.. (5) - (7) bekezdései alapján a kiállító felel. * A megfelelı válasz aláhúzandó P. H.