A Respiratory Syncytial Vírus okozta megbetegedések és a palivizumab (Synagis) technológiaelemzése II.

A Respiratory Syncytial Vírus okozta megbetegedések és a palivizumab (Synagis) technológiaelemzése II. Dr. Gulácsi László 1, Dr. Dávid Tamás 2, Dr. Boncz Imre 2, Brandtmüller Ágnes 1, Józwiak-Hagymásy Judit 1 1 Budapesti Corvinus Egyetem 2 Országos Egészségbiztosítási Pénztár (Lapunk márciusi számában megjelent cikk folytatása) Magyarországi adatok. Hány beteget érinthet az indikáció? Klinikai betegek esetén hazai szerzôk megkísérelték meghatározni az RSV fertôzöttek arányát, így az RSV klinikai epidemiológiáját. Adamovich (2001) 58 gyereket vont be a vizsgálatba, akik 77%-a (45 gyermek) koraszülött volt. A vizsgálatban 10 intézet (Pécs, Nyíregyháza, Szeged, Szombathely, Szolnok, Debrecen, Veszprém és Budapest) vett részt. A bevont csecsemôkön elvégezték az RS vírus antigénjének a kimutatását in vitro körülmények között. Az orrés garatváladék mintákat megvizsgálva megállapították, hogy az 58 csecsemôbôl 13 volt RSV fertôzött. A pozitív teszteredményû gyermekekbôl 11 volt koraszülött. Alapvetô kérdés, hogy hazánkban összesen hány RSV megbetegedéssel számolhatunk. Erre határozott választ adni ma központi regiszter hiányában nem lehet. Ennek ellenére a rendelkezésre álló adatok alapján becsülhetô annak a hazai RSV populációnak a nagysága, akiknek palivizumab (Synagis) adása nagy valószínûséggel indikálható. ADATKERESÉSI STRATÉGIA A hazai adatkeresés során elsôdleges célunk a veszélyeztetett újszülöttek, csecsemôk körének meghatározása volt, majd e csoport kórházi kezelési költségeinek összehasonlítása a védôoltással történô kezelés költségeivel. A vizsgált 2000-2003. idôszak alatt született azon csecsemôk adatait kerestük (GYÓGYINFOK), akik megfeleltek a következô feltételeknek (6. ábra): a születési súlyuk 1500 gramm alatt volt, a 6. ábrán összegyûjtött WHO (beavatkozás) és BNO (diagnózis) kódok (1 WHO és 1 BNO) valamilyen kombinációja együttesen megtalálható a születés utáni, elsô lejelentett adataik között, a leírtaknak megfelelt csecsemôk közül azoknak a nyomon követése, akiknél a születés utáni 2 évben a 7. ábrán felsorolt valamely BNO kód jelentésre került. Az adatok felbontása éves szinten, beteg és esetszám szerint, országosan, megyék és PIC (Perinatális Intenzív Centrum) ek szerint történt. A HAZAI ADATOK A keresési stratégiának megfelelô adatokat megvizsgálva a következô eredményeket kaptuk (1. táblázat): Az élveszületések száma lassan, de folyamatosan csökken Magyarországon. Az 1500 grammnál kisebb születési súly alattiak aránya az élveszületésekhez képest 1,4% körül mozog, azaz a Magyarországon született csecsemôk 1,4%- a 1500 gramm alatti születési súllyal jön a világra. A keresési stratégiának megfelelô célcsoport aránya az élveszületések számához képest 0,14 és 0,33%, míg az 1500 grammnál kisebb születési súlyúak számához képest 10,45 és 23,24% között mozog. Tehát a magyar csecsemôk WHO kód WHO NÉV BNO kód BNO10 NÉV 87120 Intermittáló pozitív nyomású lélegeztetés P2700 Wilson-Mikity syndroma 87121 Intermittáló pozitív nyomású lélegeztetés, Jet technika P2710 Újszülöttkori bronchopulmonalis dysplasia 87122 Nasalis CPAP gyerekeknél P2580 Egyéb újszülöttkori interstitialis emphysemával kapcs. állapotok 87123 Gépi lélegeztetés NO-val P2500 A perinatális idôszakban kezdôdött interstitialis emphysema 87124 Gyógyszerbevitel JET technikával P2200 Az újszülött respiratiós distress syndromája 87125 P2210 Az újszülött átmeneti tachypnoéja 87126 P2280 Az újszülött egyéb légzészavara 87600 Oxigén terápia P2290 Az újszülött légzészavara, k.m.n. 6. ábra A keresési feltételben megadott WHO és BNO kódok (Forrás: OEP) 25

KOD10 J1700 J1710 J1720 J1730 J1780 J1800 J1810 J1820 J1880 J1890 J2000 J2010 J2020 J2030 J2040 J2050 J2060 J2070 J2080 J2090 J2100 J2180 J2190 J22H0 J0690 J1110 J1180 R0680 J0290 NEV Tüdôgyulladás máshol osztályozott bakteriális betegségekben Tüdôgyulladás máshol osztályozott vírusbetegségekben Tüdôgyulladás gombás megbetegedésekben Tüdôgyulladás parazitás betegségekben Tüdôgyulladás egyéb, máshova osztályozott betegségekben Bronchopneumonia, k.m.n. Lobaris tüdôgyulladás, k.m.n. Hypostaticus pneumonia, k.m.n. Egyéb tüdôgyulladás, kórokozó, k.m.n. Tüdôgyulladás, k.m.n. Heveny bronchitis Mycoplasma pneumoniaetól Heveny bronchitis Haemophilus influenzaetól Heveny bronchitis streptococcustól Heveny bronchitis coxsackie- vírustól Heveny bronchitis parainfluenza- vírustól Heveny bronchitis légúti syncytialis vírustól Heveny bronchitis rhinovirustól Heveny bronchitis echovirustól Heveny bronchitis egyéb meghatározott kórokozótól Heveny bronchitis, k.m.n. Heveny bronchiolitis légúti syncytialis vírustól Heveny bronchiolitis egyéb meghatározott kórokozóktól Heveny bronchiolitis, k.m.n. Nem meghatározott alsó légúti fertôzés Felsô légúti fertôzés, k.m.n. Influenza egyéb légúti tünetekkel, vírus nem identifikált Influenza egyéb tünetekkel, vírus nem identifikált A légzés egyéb és k.m.n. rendellenességei Akut garatgyulladás, nem meghatározott 7. ábra A születés utáni 2 évben jelentésre került és a tanulmányban vizsgált BNO kódok listája (Forrás: OEP) 0,14-0,33%-a, míg a kissúlyúak (1500 gramm alatti születési súlyúak) 10,45-23,24%-a tartozik az RSV által veszélyeztetett gyermekek körébe. A veszélyeztetett csecsemôk száma 2002-ben jelentôsen, azaz kevesebb, mint a felére csökkent. (Ilyen mértékû változás valószínûsége csekély, ebben az esetben felmerül a kódolási, adatkezelési, vagy más torzító tényezô hatása.) (2. táblázat). A megbetegedések és az esetek számának megyei eloszlását vizsgálva az adatok azt mutatják, hogy a legtöbb beteg Baranya, Csongrád, Hajdú-Bihar, Szabolcs-Szatmár- Bereg megyékben, valamint Budapesten van. A vizsgált 2000 és 2003 közötti idôszakban, az egyes megyékben található beteg- és esetszámok is jelentôs csökkenést mutatnak, kivéve Baranya megyét, ahol ezek a mutatók emelkedtek és Budapestet, ahol érdemi változás nem tapasztalható. Meg kell azonban jegyeznünk, hogy ez a megoszlás (2. táblázat) vélhetôen az adatszolgáltatást végzô gyógyító intézmény székhelye szerinti megyét jelenti, és nem a beteg lakhelye szerinti megyét ez a megbetegedés országos epidemiológiáját, megoszlását tekintve feltétlenül figyelembe veendô tényezô. Ezen felül az esetszám csökkenésének hátterében ebben az esetben is nagy valószínûséggel adatszolgáltatási problémák állhatnak. Születés éve Élveszületések száma összesen 499 gramm születési súly alattiak száma 500-999 gramm születési súly közöttiek száma 2000 97.597 54 533 794 1.609 321 2001 97.047 47 508 777 1.768 309 2002 96.804 60 526 743 1.638 139 2003 94.650 * * * * 135 Forrás: KSH és OEP (* a keresett adat nem áll rendelkezésre) 1. táblázat Élveszületések számának alakulása Magyarországon 2000 és 2003 között 1000-1499 gramm születési súly közöttiek száma 1500-1999 gramm születési súly közöttiek száma A vizsgálatban résztvevô csecsemôk száma 2000 2001 2002 2003 Megye Beteg Eset Forint Beteg Eset Forint Beteg Eset Forint Beteg Eset Forint Baranya megye 37 48 46 779 290,78 52 62 77 806 394,44 70 117 99 941 015,00 63 147 118 562 410,39 Bács-Kiskun megye 7 12 8 038 990,82 4 9 6 939 144,53 Békés megye 1 2 1 279 190,88 9 13 21 755 241,00 2 2 5 061 121,00 Borsod-Abaúj-Zemplén m. 1 1 177 582,78 1 1 933 691,50 Csongrád megye 74 167 153 135 980,53 72 153 145 717 128,41 14 20 15 950 358,00 11 26 10 177 041,65 Fejér megye 12 17 11 699 276,86 6 8 5 105 120,46 1 1 806 299,00 Györ-Moson-Sopron m. 1 1 21 713,40 1 2 0,00 Hajdú-Bihar megye 89 179 150 830 622,71 76 185 204 866 846,13 1 3 53 753,00 5 7 2 165 009,00 Heves megye Komárom-Esztergom m. Nógrád megye Pest megye Somogy megye Szabolcs-Szatmár-Bereg m. 40 67 54 290 347,09 40 106 93 781 416,18 4 6 3 928 486,00 3 8 7 591 497,00 Jász-Nagykun-Szolnok m. 2 2 592 837,97 7 11 5 581 860,68 3 6 2 272 190,00 Tolna megye Vas megye Veszprém megye 3 6 9 102 201,48 Zala megye 2 2 1 912 049,58 Budapest 54 92 37 168 395,72 49 135 70 931 630,02 38 92 10 631 815,00 49 92 23 215 190,17 Összesen 321 593 473 727 576,31 309 673 612 964 136,63 139 257 154 532 858,00 135 285 167 578 568,21 2. táblázat Beteg-, esetszámok, költségek évenként megye szerinti bontásban és országosan 26

2000 2001 2002 2003 Intézet neve Osztály Beteg Eset Beteg Eset Beteg Eset Beteg Eset Pécsi Tudományegyetem SZÜL. PIC 37 48 52 62 70 117 62 146 Pécsi Tudományegyetem GYERMEKKLINIKA PIC 1 1 Kecskemét, Hollós J. MKh. PIC 7 12 4 9 Gyula, Pándy Kálmán MKh.Ri. PIC 1 2 9 13 2 2 Miskolc, BAZ.M.Kh.Egyetemi Okt P.I.C. RÉSZLEG 1 1 1 1 SZTE SZAOTE Centrum, Szeged GYERMEKKLINIKA PIC 74 167 72 153 14 20 11 26 Székesfehérvár, Szt.György MKh PIC 12 17 6 8 1 1 Sopron M.J.Város Erzsébet Kh. KORASZÜLÖTT ( PIC) RÉSZLEG 1 1 1 2 DE OEC, Debrecen SZÜL-NO PIC 89 179 74 182 1 3 5 7 DE OEC, Debrecen GYERMEK PIC 2 3 Nyíregyháza, Jósa A. Megyei Kh PIC 40 67 40 106 4 6 3 8 Szolnok, Hetényi G. MKh. PIC(NIC) 2 2 7 11 3 6 Veszprém, Csolnoki F.M.Kh.Ri. PIC 3 6 Zalaegerszeg, M-i jogú Kórház PIC 2 2 Semmelweis Egyetem NIC II.GYERM 22 50 38 106 11 30 2 4 Semmelweis Egyetem NIC II.SZÜL 1 1 Semmelweis Egyetem NIC I.SZÜL 6 11 Semmelweis Egyetem II.GYERM PERINAT.I.C.(NIC III) 27 62 45 85 Péterfy Sándor u. Kórház, Bp. PIC.II.PATH.UJSZ,KORA. 5 18 1 1 Schöpf-Mérei Kórház, Bp. P.I.C. 25 30 6 11 1 2 Összesen 321 593 309 673 139 257 135 285 3. táblázat Beteg- és esetszámok évenként és PIC-enkénti bontásban Az elmúlt 4 évet vizsgálva összesen 20 PIC mûködött kisebb nagyobb idôeltolódással Magyarországon. 2000-ben 14 PIC-tôl érkezett a célcsoportra megfelelô adat, míg 2003- ban 12-rôl. A Pécsi Tudományegyetem Szülészeti PIC osztályán, illetve a Semmelweis Egyetem NIC osztályain öszszességében emelkedett a betegek és esetek száma ez alatt a 4 év alatt. A többi PIC osztályon csökkent a betegek és az esetek száma 2000 és 2003 között. Betegszám Esetszám Ismételt kórházi Ismételt kórházi kezelések száma kezelések aránya 2000 321 593 272 0,4586 2001 309 673 364 0,5408 2002 139 257 118 0,4591 2003 135 285 150 0,5263 4. táblázat Ismételt kórházi kezelések száma és aránya évenkénti bontásban Az ismételt kórházi kezelések aránya az összes kezelésekhez képest 45 és 54% között mozog, azaz a esetek 45 54%-a ismételt kezelés. Ismételt kórházi kezelések éve Születés éve 2000 2001 2002 2003 Összesen 1999 27 29 56 2000 130 321 64 515 2001 173 229 36 438 2002 27 85 112 2003 70 70 Összesen 157 523 320 191 1191 5. táblázat Ismételt kórházi kezelések idôbeli megoszlása Az ismételt kórházi kezelések idôbeli eloszlását megvizsgálva megállapíthatjuk, hogy a rehospitalizáció száma a születés évében magas, a születés utáni elsô évben a legmagasabb, míg a születés utáni második évben jelentôsen visszaesik. Tehát a csecsemôk egy éves korukig a legveszélyeztetettebbek. Születés éve Halálozás éve 1999 2000 2001 2002 2003 Összesen 2000 9 78 87 2001 2 46 48 2002 4 21 25 2003 1 5 18 24 Összesen 9 80 51 26 18 184 6. táblázat Halálozások számának idôbeli megoszlása A halálozások számának idôbeli alakulását vizsgálva látható, hogy egyéves korig igen magas a halálozások száma, egyéves kor után pedig jelentôsen csökken a halálozás valószínûsége. Év Betegszám Halálozás száma Mortalitás aránya 2000 321 87 0,271028037 2001 309 48 0,155339806 2002 139 25 0,179856115 2003 135 24 0,177777778 7. táblázat Mortalitás aránya A 2000-ben megbetegedettek 27,1%-a, a 2001-ben megbetegedettek 15.53%-a, a 2002-ben megbetegedettek 17,98%-a, míg a 2003-ban megbetegedettek 17,77%-a halt meg. Tehát a célcsoporton belül egy igen magas, 15-20% körüli mortalitási mutató figyelhetô meg. Év Esetszám Ft eset/ft 2000 593 473 727 576,31 798 866,06 2001 673 612 964 136,63 910 793,67 2002 257 154 532 858,00 601 295,17 2003 285 167 578 568,21 587 994,98 8. táblázat Egy esetre jutó költség idôbeli alakulása 27

Az egyes évekre jutó összköltségeket és esetek számát figyelembe véve az egy esetre jutó kórházi költség 2000- ben 800 eft, 2001-ben 910 eft, 2002-ben 601 eft, és 2003- ban 587 eft volt. Amellett, hogy csökken a megbetegedések és így a kórházi esetek száma, még az egy esetre jutó kórházi költség is jelentôsen csökkent. Év Betegszám Ft beteg/ft 2000 321 473 727 576,31 1 475 786,84 2001 309 612 964 136,63 1 983 702,71 2002 139 154 532 858,00 1 111 747,18 2003 135 167 578 568,21 1 241 322,73 9. táblázat Egy betegre jutó költség idôbeli alakulása Az egy betegre jutó költségek általában magasabbak az egy esetre jutó költségeknél. Az egy betegre, azaz egy csecsemôre jutó kórházi költség 2000-ben 1,475 millió Ft, 2001-ben 1,983 millió Ft., 2002-ben 1,111 millió Ft, míg 2003-ban 1,241 millió Ft-ot tett ki. Az egy betegre, illetve az egy esetre jutó költségcsökkenés okát nem ismerjük, feltehetô hogy ezt az alábbiak valamelyikével magyarázhatjuk: csökkent az alkalmazott HBCS pont súlyszáma, kevesebb a kórházban töltött napok száma. A költségek számítása során az OEP finanszírozási adatai (aktuális HBCS súlyszám és forint érték) alapján számoltunk, a HBCS finanszírozás és a tényleges költségek egyezését ill. különbözôségét nem vizsgáltuk. (Feltehetô az is, hogy a költségcsökkenés nem valós, hiszen 2002-tôl megjelent a béremelések miatti fix díjazás a mûködési költségeket lefedô HBCS finanszírozásban, amely a költségeket országos átlag szerint 17-26%-kal emelheti, szakmától és HBCS-tôl függôen. Ennek megfelelôen 2002-ben 4 hónapra vonatkozóan, 2003-ban pedig már az egész esztendô vonatkozásában az élômunkaigényes újszülött ellátás miatt 25%-kal magasabbnak tekinthetôk a költségek.) Korábbiakban már említettük, hogy egyes adatok esetén felmerül, hogy azok validitását kódolási, adatszolgáltatási, vagy más adatmenedzsment problémák gyengítik. Ezt a tényezôt a 4. 9. táblázatok értékelése és interpretálása során figyelembe kell venni. KÖLTSÉGHATÉKONY-E A TERÁPIA? A Cochrane Collaboration NHS Economic Evaluation Database, Critically Appraised Economic Evaluation fejezete öt publikációt tartalmaz. Lofland et al. (2000) tanulmánya szerint a növekményi költséghatékonyság (incremental cost effectiveness ratio ICER) egy megelôzött RSV fertôzés esetén 2.072-79.706 USA dollár között van ha egy kúra ára 4500 dollár. 2500 dolláros ár mellett az ICER 0-39591 dollár. Az eredmény legjobban a kórházi áraktól függ. A tanulmány az irodalom keresés módját nem adta meg egyértelmûen, a felhasznált mennyiség és az egységköltség nem került külön megadásra, az indirekt költséget nem számolták, és a vizsgálat egyetemi kórházakban történt, ahol általában a kórházi kezelések költségei magasabbak ezért az eredmény adaptálhatósága más országban gyenge. Shireman et al. (2002) elemzése szerint palivizumabprofilaxisban nem részesült esetekben az átlagos kórházi költség 871 USA dollár, míg a profilaxisban részesült eseteknél ez a költség 191 USA dollár volt. Az összes hospitalizációs költség a kezeletlen esetekben 7456 USA dollár, míg a palivizumabprofilaxisban részesült esetekben 4687 USA dollár volt. A gazdasági vizsgálat során az egészséghasznot nem vizsgálták és a kezelés során elhunytak adatait nem vették figyelembe, illetve az indirekt költségeket sem vizsgálták. A gazdasági vizsgálat eredménye legjobban a kórházi áraktól és a hospitalizáció hosszától függött. Schrand et al. (2001) vizsgálata a közvetlen kórházi költségekre terjedt ki. Vizsgálatuk szerint, 4,8%-os kórházi felvételi arány mellett a költségek nem érték el a megtakarítás mértékét (3.440 vs. 3.461 USA dollár). Amennyiben a felvétel aránya 8% volt, a költség és a megtakarítás aránya tovább javult (2.895 vs. 3.461 USA dollár). Stevens et al. (2000) vizsgálatuk során az RSV-Ig (immunglobulin) és a palivizumab-profilaxist hasonlították össze. Eredményeik azt mutatták, hogy a palivizumabprofilaxis a teljes RSVcsoport esetén kevésbé költséges (32.792 USA dollár), mint az RSV-Ig-profilaxis (148.000 dollár). Jelentôs különbségek voltak azonban a PCA-használattal és életkorral meghatározható alcsoportok között: palivizumab esetén a költségek 15.511 és 50.888 USA dollár között mozogtak. Kamal-Bahl et al. (2002) az RSV-IGIV (Respi-Gam; MedImmune, inc, Gaithersburg) (respiratory syncytial virus immunoglobulin intravenous) és a palivizumab (Synagis, Medimmune, Inc) (humanizált murine monoclonal antitest) profilaxisra vonatkozó egészség-gazdaságtani szakirodalmat és a szakmai ajánlásokat tekintették át. Tanulmányunk szempontjából a szerzôk legfontosabb megállapításai a következôk: egyik védôoltás sem költség-hatékony, ha kivetítjük valamennyi csecsemôre, akik számára javasolják, csakis szûkebb körben az, az RSV-IGIV költség-hatékonyabb az alábbi esetekben: BPD-vel rendelkezô csecsemôknél, nagyon alacsony születési súlyúaknál, magas kockázatú csecsemôknél, intenzív osztályon való kezelésnél, a palivizumab költség-hatékonyabb az alábbi esetekben: BPD nélküli koraszülöttek, a 32. és 35. terhességi hét között születtek (itt 78-80% a hatásosság az IMpact tanulmány szerint). A különbözô irodalmak eredményei között megmutatkozó igen jelentôs eltérések a különbözô módszerek és feltételezések alkalmazásával, azaz a gazdasági elemzések rossz minôségével magyarázhatók. ha a jövôben sikerülne bizonyítani, hogy a védôoltások alkalmazása csökkenti a halálozások számát, vagy a készítmények ára csökkenne, akkor a két techno- 28

lógia költséghatékonysága jele-tôsen javulna. Az RSV ugyan fô oka a morbiditásnak, de nem elsôdleges oka a mortalitásnak. A palivizumab csökkenti ugyan a kórházi tartózkodást, de nem csökkenti a mortalitást. Bedford-Russel, (2000) szerint a morbiditási és mortalitási mutatók nem támasztják alá az RSV-profilaxis széleskörû bevezetésének szükségességét. Roeckl (2003) szerint Németországban a költséghatékonysági vizsgálatok nem indokolják a palivizumab széleskörû bevezetését koraszülött csecsemôk esetében. A költséghatékonysági ráta, arányszám akkor javulna, ha a profilaxis költségei csökkennének. Moler (1998) vizsgálatai alapján az NNT értéke is ismert, közlése szerint a palivizumabprofilaxis NNT=17,2, azaz 17,2 csecsemôt kell ahhoz profilaxisban részesíteni, hogy 1 RSV-fertôzés elkerülhetô legyen. KÖLTSÉGHATÉKONYSÁGI VAGY KÖLTSÉGMINIMALIZÁCIÓS VIZSGÁLAT? Az, hogy az eddigiekben ismertetett tudományos bizonyítékok és adatok felhasználásával költséghatékonysági, vagy költségminimalizációs vizsgálat végzendô, alapvetô jelentôségû az eredmények interpretálása szempontjából. Ebben az esetben az Egészség-gazdaságtani elemzések készítésérôl szóló 2002-ben kiadott egészségügyi minisztériumi szakmai irányelv 3. pontját vettük figyelembe. Mivel a rendelkezésre álló RCT-vizsgálatok alapján elmondható, hogy a vizsgálat elsôdleges végpontja puha végpont, egészségnyereségre vonatkozó, értékelhetô eredmény a védôoltással kapcsolatosan nem áll rendelkezésre, ezért azt kell mondanunk, hogy a Synagis védôoltás értékelhetô hatása az RSV-fertôzés miatti kórházi felvételek és különbözô szolgáltatások felhasználásának csökkentése, azaz költségmegtakarítás. A Synagis ugyanis a randomizált kontrollált klinikai vizsgálatok (RCT) alapján hatásos szer, mely csökkenti az RSV miatti kórházi felvételek számát (elsôdleges végpont), valamint másodlagos végpontként a szükséges kórházi kezelés és az oxigénterápia idôtartamát, koraszülött, tüdô- és szívfejlôdési rendellenességgel született, vagy attól mentes gyermekekben. (The IMpact-RSV Study Group, 1998) A vizsgálatok másik 12 másodlagos végpontra is kiterjedtek, de az eredmények nem bizonyultak szignifikánsnak. Mivel a végpontokban nem mutatható ki érdemi különbség, ezért a nemzetközi és a hazai ajánlásnak megfelelôen (Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve, 2002) a költségminimalizációs módszert kell alkalmazzuk a két technológia (terápia és prevenció) összehasonlítására ezt ebben az esetben azért tehetjük meg, mert a rendelkezésre álló szakirodalom által közölt RCT vizsgálatok elsôdleges végpontja puha végpont, azaz egészségnyereségre vonatkozó bizonyíték nem áll rendelkezésre. A költségadatokat megvizsgálva látható, hogy közel azonos a két terápia forrásigénye, hiszen egy csecsemô egy szezon alatt történô teljes védettsége maximum 1,196 millió forintba kerül, míg a kórházi kezelése egy RS-fertôzött csecsemônek körülbelül 1,241 millió forintot tesz ki. Mivel a védôoltás beadásával, a szakirodalom szerint (RCT) csökken a kórházban, illetve a betegségben töltött napok száma, ha feltételezzük azt, hogy az RCT-kben közölt, ideális körülmények között elért eredmények a hazai egészségügyben is reprodukálhatók, akkor a védôoltást a költségminimalizálási vizsgálat alapján támogatandó stratégiának tekinthetjük, azon meglehetôsen szûk beteg populációban, amely esetén a kórházi kezeléseket is vizsgáltuk. (Meg kell jegyeznünk azonban, hogy a megelôzés során várhatóan több gyermeket kell beoltani, mint ahánynak abból ténylegesen haszna lesz, míg a kezelés csak a ténylegesen megbetegedett gyerekeket érinti. Az OGYI terápiás javaslata is tágabb alkalmazási kört jelöl meg, mint az általunk vizsgált betegcsoport. Tehát ha az OGYI szerint oltanának, akkor több gyermeket kellene védôoltásban részesíteni, mint az általunk vizsgált betegpopuláció.) Több lényeges tényezô figyelembevételére is felhívjuk azonban a figyelmet ezzel kapcsolatosan: Elemzésünk során egy nagyon szûk betegcsoportot vizsgáltunk, nem tudjuk, hogy a jelen tanulmányban közölt eredmények általánosíthatók-e a betegek szélesebb körére. Feltételeztük, hogy az RCT vizsgálatok eredményeinek megfelelôen a prevenció következtében hazánkban is csökken a kórházban, illetve a betegségben töltött napok száma illetve egyéb források felhasználása. Ezt egy következô vizsgálat során hazai adatok alapján célszerû bizonyítani. A hazánkban alkalmazott kórház finanszírozási technikák, illetve más mechanizmusok által közvetített érdekek miatt ezek az eredmények más formában és módon jelentkezhetnek. Az eddig közölt RCT vizsgálatok arra nézve nem szolgáltattak tudományos bizonyítékokat, hogy a prevenció eredményeként egészségnyereség jelentkezne (pl. a mortalitás csökkenés), azaz az RCT-k esetén kemény végpontra (outcome) vonatkozó bizonyítékokkal nem rendelkezünk. A költségminimalizálási elemzés eredményének értékelése óvatosságot igényel, mivel a költségadatok közel esnek egymáshoz. Megjegyzendô az is, hogy a prevenció költségadata valós költség, míg a terápia és a kórházi költségeket a finanszírozás HBCSadatai alapján vettük figyelembe, ami nem tekinthetô valós költségnek. Emellett egy sor fontos költségtényezôt nem vettünk figyelembe: pl. a védôoltás eredményeképpen csökkenhet a kezelési költség, nem vettük figyelembe az indirekt költségeket (pl. szülôk munkából való kiesése), az RSV-fertôzés miatt bekövetkezô megbetegedések (többlet) kezelési igényét és költségét. Éppen ezért egy részletes költségvizsgálat javasolt a továbbiakban. 29

AZ EREDMÉNYEK ADAPTÁLHATÓSÁGA ÉS ÁTHELYEZHETÔSÉGE Az IMpact és a PICNIC tanulmány adatainak a magyarországi adatokkal való összehasonlítása több szempontból sem könnyû feladat: eltérô diagnóziskódolási szokások más az egészségügy finanszírozása mások az egységnyiköltség-adatok és más a felhasználás A nemzetközi szakirodalom adatainak adaptálása során még további nehézségek merültek fel, melyeket a támogatási döntés meghozatalánál figyelembe kell venni: Eltérô adathasználati szokások: a nemzetközi szakirodalom a rizikó csoportot születési hetekben adja meg (32-35. hét között születtek), míg az OEP adatbázisa a születési súlyt rögzíti. Az orvosi szakma a 32-35. hétnek megfelelô születési súlyt 1000-1500 grammban határozta meg. Eltérô demográfiai viszonyok: a hazai Synagis célpopuláció jelentôsen különbözhet arányában, demográfiai összetételében, rizikótényezôiben, morbiditásában és mortalitásában a fejlett országokétól. Az eltérô hazai viszonyok pedig módosíthatják a vizsgálatok hatásosságra és hatékonyságra vonatkozó eredményeit. Eltérô diagnózis és terápia alkalmazása: az RSV-fertôzések diagnózisa és terápiája terén nincs kialakult konszenzus Magyarországon. Emiatt a jelenlegi terápia, és a bevezetendô Synagis védôoltás hatékonyságának és a költségeinek összehasonlítása nehezebb, körültekintôbb eljárást igényel. Az újszülött intenzív osztályok magas száma: hazánkban 15-20 újszülött intenzív centrum mûködik, így kevesebb lakos jut egy centrumra, mint a fejlett országokban. Elképzelhetô, hogy a sok, többségében viszonylag kis esetszámmal rendelkezô centrum, drágábban és roszszabb minôségben mûködik, mintha az ellátás kevesebb helyen, koncentráltan történne. A kórházban töltött napok számának eltérése a gyakorlatban: Magyarországon a kórházi felvételi és hazabocsátási irányelvek hiánya miatt, valamint a HBCS-alapú finanszírozási rendszer által közvetített ösztönzôk eredményeképpen elôfordulhat, hogy az újszülöttek több idôt töltenek a kórházban, mint amennyi szükséges lenne. Lélegeztetôgépek túlzott alkalmazása: mivel a jelenlegi terápia kiemelkedô része a lélegeztetés, ezért fontos figyelembe venni az erre a kezelésre jellemzô kapacitásproblémát és HBCS-torzítást. Elôfordulhat ugyanis, hogy vannak olyan osztályok, amelyeken nincs minden ágy mellett lélegeztetôgép, ezért ezen osztályokon a gépek kihasználtsága mindig magas. Ugyanakkor más osztályokon, ahol, elegendô készülék és relatíve kevesebb beteg van, esetleg a HBCS-vel való visszaélés miatt akkor is beírásra kerül a lélegeztetés, amikor ez nem szükséges. KÖVETKEZTETÉSEK A palivizumab (Synagis) hatásosságát a nemzetközi szakirodalomban puha végpontokra vonatkozó információkkal; a kórházi kezelések számának és így a költségek jelentôs csökkenésével támasztják alá. Mivel a kórházi kezelések száma (és a kórházi szolgáltatások igénybevételének változása) puha végpont, és erôsen függhet az adott ország egészségügyi rendszerének a struktúrájától, folyamataitól és nem utolsó sorban finanszírozásától, ezért ennek az eredménynek a hazai adaptálásához is hazai adatokon nyugvó vizsgálatok, elemzések szükségesek, hiszen az RCT-k által közölt eredmény nem jelenti azt, hogy ennek az egészségügyi technológiának a Magyarországon való bevezetése ugyanilyen eredményekre vezet. A palivizumab (Synagis) védôoltás egészségügyi technológia-elemzése során nem találtunk olyan nemzetközi, illetve hazai szakirodalmat, amely bizonyította volna a védôoltás orvos-szakmai szempontból lényeges hatásosságát (kemény végpont outcome). A rendelkezésre álló szakirodalom meglehetôsen kevés adatot szolgáltatott a Synagis hazai bevezetése kérdésének eldöntéséhez. Számos probléma merült fel, melyek megnehezítették az egészségügyi technológiaelemzés végeredményének kialakítását. Figyelembe kellett venni az egészségügyi szakemberek eltérô diagnosztikai és terápiás szokásait, valamint az eltérô adathasználati (terhességi hét, vagy születési súly szerinti adatfeldolgozás) szokásokat. A szakirodalom az 1500 gramm születési súly alatti csecsemôket tekinti a rizikócsoportba tartozóknak, míg az OEP az 1000 gramm születési súly alattiakat sorolja ide. Vizsgálataink szerint közel ugyanannyiba kerül egy csecsemô kórházi kezelésének átlagos költsége, illetve maga a védôoltás költsége. A Synagis nem csökkenti az RSV-fertôzés miatti halálozást, ezért annak szélesebb körû társadalombiztosítási támogatása csak akkor javasolható, ha a költségminimalizálási elemzés eredménye a védôoltás tekintetében pozitív; azaz ha a védôoltás eredményeképpen nettó megtakarítás érhetô el. Fel kell hívnunk a figyelmet arra, hogy ebben az esetben egy csecsemô RSV védôoltásának a költségét vetettük öszsze egy csecsemô RSV okozta megbetegedése gyógyításának a költségeivel. Ez az összevetés egy konzervatív becslés, hipotézis felállítására alkalmas, hiszen a két intervenció célpopulációja nem azonos nagyságú, és a megfelelô megelôzés mellett is felléphet megbetegedés és kórházi kezelés, amely további költségnövekedést okozhat, amit jelen tanulmányunkban nem vettünk figyelembe. Annyi azonban bizonyosnak látszik ennek alapján is, hogy ha egy esetet nézve a megelôzés és a terápia költsége közel azonos, akkor ha azt is figyelembe vesszük, hogy több a szakirodalom szerint 17,2 csecsemô védôoltásban részesítése szükséges egy kórházi felvétel elkerüléséhez,- akkor a védôoltás alkalmazásával, hazai környezetben a költségmegtakarítás elérésének esélye csekély. 30

ÖSSZEFOGLALÁS Mivel a palivizumab védôoltásra vonatkozóan kemény klinikai végpontra vonatkozó tudományos bizonyítékok nem állnak rendelkezésre, a hatás az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének a csökkenésében nyilvánul meg, ezért ebben az esetben a költségminimalizációs elemzés a választandó módszer. A palivizumab védôoltás és a hagyományos kezelés forrásigénye közel azonos. Az elemzés eredménye jelenleg nem támasztja alá a palivizumab védôoltás rutinszerû bevezetését a hazai, RSV-fertôzés szempontjából veszélyeztetett csecsemôk körében, a további vizsgálatok eredményeit célszerû megvárni. Azonban az elemzés korlátaira is fel kell hívni a figyelmet, ezek közül a legfontosabbak: a) az elemzésbe egy szûk betegpopuláció került be, b) hazánkban nem rendelkezünk megbízható adatokkal az RSV-fertôzésre vonatkozóan, c) a védôoltás esetén annak konkrét költségével, míg az egészségügy igénybevétele esetén a finanszírozási összegeket (HBCS) számoltunk, valamint d) az informális és a termelékenységi költségeket nem vettük figyelembe. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS A szerzôk köszönetüket fejezik ki Dr Pataki Margitnak, Semmelweis Egyetem, II. sz. Gyermekklinika munkatársának értékes szakmai és stilisztikai észrevételeiért. IRODALOMJEGYZÉK [1] Adamovich K.: Respiratory syncytial vírusfertôzés gyakorisága veszélyeztetett csecsemôkben, Orvosi Hetilap 2001, 142 (11), 557-560. [2] Anonymous: Comment in: Pediatrics. 2000 Oct;106(4):866; PMID: 11183179 [3] Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve az egészség-gazdaságtani elemzések készítéséhez, LII. ÉVFOLYAM 11. SZÁM, 1313-1520. OLDAL, 2002. május 23., Egészségügyi Közlöny [4] Brunvand L, Lindemann R, and Grogaard J,: Who shall not receive palivizumab?, Pediatrics, 2000, 106, 4, 866 [5] Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment.: Palivizumab (Synagis). Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA). 2003. Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA). [6] Connor EM, Carlin D, Top Jr FH, and Weisman LE,: Questions about palivizumab (Synagis), Pediatrics, 1999, 103, 2, S35-S36 [7] Jóźwiak-Hagymásy J,: Az RS vírus elleni védôoltás egészségügyi gazdaságtani és technológia-elemzése Magyarországon. Szakdolgozat, Budapesti Corvinus Egyetem, Budapest, 2003. [8] Kamal-Bahl S, Doshi J, Campbell J. Economic analyses of respiratory syncytial virus immunoprophylaxis in highrisk infants A systematic review. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 156(10). 2002. 1034-1041. [9] Lofland J H, Touch S M, O, apos, Connor J P, Chatterton M L, Moxey E D, Paddock L E, Nash D B, Desai S A.: Palivizumab for respiratory syncytial virus prophylaxis in high-risk infants: a cost effectiveness analysis. Clinical Therapeutics. 2000. 22(11). 1357-1369. [10] Malley R, Vernacchio L, Devincenzo J, Ramilo O, Dennehy PH, Meissner HC, Gruber WC, Jafri HS, Sanchez PJ, Macdonald K, Montana JB, Thompson CM, Ambrosino DM, Enzyme-linked immunosorbent assay to assess respiratory syncytial virus concentration and correlate results with inflammatory mediators in tracheal secretions, Pediatric Infectious Disease Journal 2000, 19, 1, 1-7. [11] Moler FW, Brown RW, Faix RG, and Gilsdorf JR,: Comments on palivizumab (Synagis), Pediatrics, 1999, 103, 2, 495-497 [12] Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants. The IMpact-RSV Study Group. [13] Paremore L, Elliott JM, Bell EF, 2004 Impact and costeffectiveness of respiratory syncytial virus, Clinical Evidence, 1122-1129, Oxford, 2004. [14] Oertel M, Driver L.: Palivizumab. Oak Brook, Illinois: University Health System Consortium. 2000. University HealthSystem Consortium (UHC). [15] Sachin Kamal-Bahl, MS; Jalpa Doshi, MS; James Campbell, MD,: Economic Analyses of Respiratory Syncytial Virus Immunoprophylaxis in High-Risk Infants. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002; 156: 1034-1041) Systematic Review) [16] Scholz H,: Palivizumab ein monoklonaler Antikorper zur passiven Immunprophylaxe von Respiratory-syncytial-Virus (RSV)-Infektionen, Zeitschrift fur Geburtshilfe und Neonatologie, 2000 May-June, 204, 3, 120-122. [17] Scholz H, Palivizumab A monoclonal antibody for passive immunoprophylaxis of respiratory syncytial virus infections., Chirurgische Praxis, 2001, 59, 1, 139-143 [18] Simpson S, Burls A.: A systematic review of the effectiveness and cost-effectiveness of palivizumab (Synagis(R)) in the prevention of respiratory syncytial virus (RSV) infection in infants at high risk of infection. Birmingham: West Midlands Health Technology Assessment Collaboration, Department of Public Health 31

and Epidemiology, University of Birmingham. 2001. 33. West Midlands Health Technology Assessment Collaboration (WMHTAC). [19] Shireman T I, Braman K S.: Impact and cost-effectiveness of respiratory syncytial virus prophylaxis for Kansas Medicaid s high-risk children. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2002. 156(12). 1251-1255. [20] Schrand L M, Elliott J M, Ross M B, Bell E F, Mutnick A H.: A cost-benefit analysis of RSV prophylaxis in highrisk infants. Annals of Pharmacotherapy. 2001. 35(10). 1186-1193. [21] Stevens T P, Sinkin R A, Hall C B, Maniscalco W M, McConnochie K M. Respiratory syncytial virus and premature infants born at 32 weeks gestation or earlier: hospitalization and economic implications of prophylaxis. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2000. 154(1). 55-61. [22] Subramanian KN, Weisman LE, Rhodes T, Ariagno R, Sanchez PJ, Steichen J, Givner LB, Jennings TL, Top FH Jr, Carlin D, Connor E,: Safety, tolerance and pharmacokinetics of a humanized monoclonal antibody to respiratory syncytial virus in premature infants and infants with bronchopulmonary dysplasia. MEDI-493 Study Group., Pediatric Infectious Disease Journal, 1998 Febr. 17, 2, 110-115. [23] Subramanian KNS, Weisman LE, Rhodes T, Ariagno R, Sanchez PJ, Steichen J, Givner LB, Jennings TL, Top FHJr, Carlin D, Connor E,: Safety, tolerance and pharmacokinetics of a humanized monoclonal antibody to respiratory syncytial virus in premature infants and infants with bronchopulmonary dysplasia. MEDI-493 Study Group., Pediatric Infectious Disease Journal, 1998 17, 2, 110-115. [24] Sze LL, Etches P, Robinson J L.: Net cost of palivizumab for respiratory syncytial virus prophylaxis during the 1998/99 season in northern Alberta. Paediatrics & Child Health. 6(8). 2002. 525-532. [25] Vogel AM, Lennon DR, Broadbent R, Byrnes CA, Grimwood K, Mildenhall L, Richardson V, Rowley S,: Palivizumab prophylaxis of respiratory syncytial virus infection in high-risk infants, J Paediatr.Child Health, 2002, 38, 6, 550-554 [26] Vogel A M, McKinlay M J, Ashton T, Lennon D R, Harding J E, Pinnock R, Graham D, Grimwood K, Pattemore P K, Schousboe M.: Cost-effectiveness of palivizumab in New Zealand. Journal of Paediatrics & Child Health. 38(4). 2002 A SZERZÔK BEMUTATÁSA Dr. Gulácsi László, egyetemi docens és chair professzor a Corvinus Egyetem Közszolgálati Tanszékén, ahol az Egészségügyi Közgazdaságtani és Technológiaelemzési Munkacsoport vezetõje. A munkacsoport a magyar egészségügyi technológiaelemzési központ HunHTA néven tagja az INAHTA (The International Network of Agencies for Health Technology Assessment, INAHTA) hálózatnak. Dr. Dávid Tamás, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Gyógyszerügyi Fôosztályának szakmai fôosztályvezetô-helyettese. Alapvégzettsége orvos. Jelenleg a Nyugat-Magyarországi Egyetem 2. éves orvos-közgazdász-, valamint a Semmelweis Egyetem 3. éves PhD hallgatója. Részt vett több külföldi szakirányú képzésen, melyek közül legjelentôsebb a Marie Curie Fellowship keretében a University of Sheffield School of Health and Related Research (SchaRR) intézetében eltöltött egy év volt. Az eddigiekben több szakmai közleményt publikált a hazai gyógyszerfinanszírozás és az egészségügyi technológiaelemzés terén magyarul és idegen nyelven. Brandtmüller Ágnes jelenleg a School of Health and Related Research (Sheffield, UK) ösztöndíjas kutatója. Korábban az Országos Egészségbiztosítási Pénztár alkalmazásában állt. Diplomáját a Budapesti Közgazdaságtudományi és Államigazgatási Egyetemen szerezte, amelynek PhD hallgatója. Az egyetemen mûködô Egészségügyi Gazdaságtani és Technológiaelemzési Munkacsoport tagja. A Netherlands Institute for Health Sciences MSc fokozatával rendelkezik (MSc in Health Services Research). 32

Dr. Boncz Imre 1993-ban végzett általános orvosként a Pécsi Orvostudományi Egyetemen. 1996-ban közgazdasági szakoklevelet szerzett a Janus Pannonius Tudományegyetem Közgazdaságtudományi Karán. Világbanki ösztöndíjjal a rotterdami egyetemen folytatott tanulmányokat, ahol 1997-ben Master of Science fokozatot kapott (Erasmus University Rotterdam, The Netherlands Institute for Health Sciences). 2002-ben Európai Unió szakértô diplomát szerzett a Pécsi Tudományegyetem Természettudományi Karán. Több külföldi egyetemen vett részt tanulmányúton, kredit pontos kurzuson (University of Oslo, University of Cambridge, University of Ghent, Karolinska Institute Stockholm, Katholieke Universiteit Nijmegen, Maastricht Limburg University). 1993-1999. között a Pécsi Orvostudományi Egyetem Egészségügyi Fôiskolai Karán dolgozott tanársegédi, majd adjunktusi beosztásban; a Kar Tanulmányi Osztályán osztályvezetôként. Jelenleg a Kar tiszteletbeli docense. Oktatási területe az egészségügy finanszírozása, egészségbiztosítás, népegészségügy. 1999-tôl az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnál dolgozik, jelenleg a Szakmapolitikai és Koordináló Fôosztály fôosztályvezetôje. Az egészségbiztosítás, egészségügyi finanszírozás és népegészségügy témakörében rendszeresen tart elôadást hazai és külföldi tudományos és szakmai konferenciákon, folyóiratokban számos publikációja jelent meg. Józwiak-Hagymásy Judit, a Budapesti Közgazdaságtudományi és Államigazgatási Egyetem, Közgazdaságtudományi Kar, Közszolgálat Fôszakirány, Egészségügyi Közgazdaságtan Specializáción végezett 2003-ban. 2003. szeptemberében kezdett dolgozni az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Szakmapolitkai és Koordináló Fôosztályának Technológia-elemzési Osztályán, ahol egészségügyi technológiaelemzések, valamint szakirodalmi összefoglalók készítését végzi. Az OEP által kidolgozott, az egészségügyi technológiák társadalombiztosítási támogatásba való befogadásról szóló projekt koordinálása a feladata. A társadalombiztosítási támogatásba való befogadás szempontjairól és a befogadás vagy a támogatás megváltoztatásáról szóló 32/2004 ESzCsM rendelet kidolgozásában vett részt. Ez a jogszabály nevesíti az Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézetet (továbbiakban ESKI), mint az egyes gyógyszerek Egészségbiztosítási Alapból történô támogatásba való befogadás elôtti véleménynyilvánító szervet. Jelenleg az ESKI Technológia-értékelô Irodáján dolgozik. A Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképzô Központ 2005. szeptemberi kezdéssel indítja az EGÉSZSÉGÜGYI SZAKMENEDZSER posztgraduális program tizenharmadik évfolyamának oktatását. A képzés 4 szemeszter idôtartamú. Felvételi feltételek: fôiskolai vagy egyetemi végzettség, illetve az egészségügyben szerzett szakmai tapasztalat. Jelentkezés határideje: 2005. május 31. Tandíj: A 2005/2006-os tanévre a tandíj 258.000 Ft. A 2005. április 30-ig beérkezett jelentkezések esetén a tandíj az elsô szemeszterben kedvezményes, 229.000 Ft. Részletes tájékoztatás kérhetô Fias Ritától Tel.: 488-7605 E-mail: fias@emk.sote.hu Internet: www.emk.sote.hu 33