MRSZ-REBISZ eseményszám: 04/2013 MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET ÜZEMBENTARTÓI JELENTÉS 2013-065-4P sz. LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY Helyszín: Szeged LHUD Ideje: 2013 április 13. 17 óra 38 perc HA-RIV lajstromjelű Cessna C152 típusú, repülőgép A szakmai vizsgálat célja légiközlekedési baleset és a repülőesemény okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megítélése. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítás. Jelen Üzembentartói Jelentéssel kapcsolatban a jogszabályban meghatározott szervezetek, szolgálatok, személyzetek a kézhezvételtől számított 15 napon belül tehetnek észrevételt, melyet az eseményvizsgálónak értékelnie kell, és annak elfogadása esetén az Üzembentartói Jelentést módosíthatja.
MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET Budaörsi repülőtér 2042 Budaörs 2. Pf.: 8 LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY ÜZEMBENTARTÓI JELENTÉS KBSZ sorszám: 04/2013 MRSZ ReBiSz eseményszám: Üzembentartó: 2013-065-4P AVIARENT Kft 1118 Budapest, Rétköz u. 4. Tulajdonos: Rózsavölgyi Air Kft 6426 Szeged, Anna u. 24 Gyártó: Cessna Aircraft Company, USA Típus: Cessna C152 Lajstomjele: HA-RIV Az esemény helye: Szeged nem nyilvános repülőtér (LHUD) Esemény ideje: 2013 április 13. 17.38LT Esemény kategóriája: SÚLYOS REPÜLŐESEMÉY ÁTTEKINTÉS A HA_RIV lj. Cessna C152 típusú repülőgép személyzete átstartolásos felszállás után a párhuzamosan folyó vitorlázó üzem csörlőkötelével ütközött. Az ütközés után a repülőgép kormányozhatóságában nem tapasztaltak semmiféle negatív változást, így miután rádión jelentették az esetet rendben leszálltak. A Közlekedésbiztonsági Szervezet az esemény vizsgálatát üzembentartói hatáskörbe adta. A MRSZ-ReBiSz részéről az esemény szakmai vizsgálatát Oláh Attila MRSz REBISz repülésbiztonsági főmunkatárs kezdte el, majd Oláh Úr tartós betegség miatti távolléte miatt az őt helyettesítő Badovszky György mb.repülésbiztonsági főmunkatárs fejezte be. A VB tagja még Oross János MRSz REBISz eseményvizsgáló. A szakmai vizsgálat lezárásának időpontja: 2013. május 27. 2
1.1 Az esemény lefolyása 1. TÉNYBELI INFORMÁCIÓK A légijármű parancsnoka a HA_RIV lj. Cessna C152 típusú repülőgéppel a fedélzeten 1 fő növendékkel Szeged nyilvános repülőtéren oktatást végzett. A repülőtéren ezzel egyidőben vitorlázó, és ejtőernyős üzem folyt. A vitorlázó üzem 34 bal kiskörön, a motoros 34 bal nagykörön, az ejtőernyős üzem repülőgépe pedig 34 jobb körön történt. A légijármű rádiókapcsolatban volt a repülőtéri AFIS szolgálattal, valamint a vitorlázó üzem repülésvezetőjével és a csörlőkezelővel is. Az eseményt szenvedett Cessna aktuális feladata leszállás, majd átstartolás volt a 34L pályára. Az esemény bekövetkeztéig már több iskolakört repültek. Az átstartolás után, kb. 100-150 m magasságon a személyzet egy csattanást hallott, amiről néhány másodperc elteltével azt feltételezték, hogy a vitorla aggregát csörlőkötelével ütköztek. Ekkor ellenőrizték a repülőgép kormányozhatóságát és a repülési paramétereket, melyet rendben találtak. Az esetet rádión jelentették a csörlőkezelőnek, majd rendben leszálltak a 34L pályára. Leszállás után a repülőgéppel a pálya mellett megálltak, ellenőrizték az esetleges sérüléseket, majd a légijárművet bevontatták a terminálra. A légijármű kis mértékben sérült, személyi sérülés nem történt. 1.2 Személyi sérülés Sérülések Személyzet Utas Egyéb Halálos - - - Súlyos - - - Könnyű - - - Nincs 2 - - Az esemény során személyi sérülés nem történt. 1.3 A légijármű rongálódása A repülőgép légcsavarja és a rádióantenna sérült. 1.ábra: A légcsavar sérülése 3
1.4 Egyéb kár 2. ábra: A rádióantenna sérülése A vitorlázó üzem csörlőkötelét a motoros gép légcsavarja elvágta. 1.5 A személyzet adatai 1.5.1 A légijármű parancsnokának adatai Kora, neme: 32 éves férfi Szakszolgálati engedély száma: 008586 Képesítése: CPL/IR/FI Jogosítása: Szakmai érvényessége: 2015.04.30. Eü. érvényessége: 2013.07.03. Összes repült ideje: 364 óra Összes felszállása: 1272 Típuson repült ideje: 118 óra Előző évben repült ideje: 85 óra Előző évben felszállása: 354 Előző 30 napban repült ideje: 15 óra Előző 30 napban felszállása: 74 Utolsó napon repült ideje: 0 óra 24 perc Utolsó napon felszállása: 2 1.5.2 A növendék adatai Kora, neme: 38 éves férfi Szakszolgálati engedély száma: - Képesítése: növendék Jogosítása: növendék Szakmai érvényessége: - Eü. érvényessége: 2016.08.30. Összes repült ideje: 26 őra 12 perc Összes felszállása: 163 Típuson repült ideje: 26 óra 12 perc Típuson felszállása: 163 Előző évben repült ideje: 14 óra 12 perc Előző évben felszállása: 83 Előző 30 napban repült ideje: 5 óra 42 perc Előző 30 napban felszállása: 50 4
Utolsó napon repült ideje: 0 óra 24 perc Utolsó napon felszállása: 2 1.5.3 Az AFIS szolgálattevő adatai Kora, neme: 46 éves nő Szakszolgálati engedély száma: 13-1419 1.6 A légijármű adatai 1.6.1 A sárkány adatai Típusa: Cessna C152 Lajstromjele: HA-RIV Gyári száma: 152-80199 Gyártó ország: USA Gyártó vállalat: Cessna Aircraft Company, USA Gyártási év: 1978 Alkalmassági biz. száma: LI/PM/NS/A/823/3/2011 Érvényessége: 2014.03.22. Teljesített üzemidők: repült idő leszállás gyártás óta: 9840 óra 14947 : nagyjavítás óta: 1540 óra 5763 karbantartás óta: 26 óra 51 1.6.2 A hajtómű adatai Típus: O235 Gyári szám: L-16445-15 Gyártási év: 2007 Teljesített üzemidők: gyártás óta: nagyjavítás óta: karbantartás óta: 1540 óra 1540 óra 26 óra 1.6.3 A légcsavar adatai Típus: Gyári szám: Teljesített üzemidők: gyártás óta: nagyjavítás óta: karbantartás óta: MCC1A103/TCM6958 R772496 1420 óra 905 óra 26 óra 1.7 Meteorológiai adatok Az esemény során VFR repülésre alkalmas idő volt. A repülőtéren uralkodó szél iránya és erőssége: 290-330 O, 5-9 m/sec.. 1.8 Navigációs berendezések Az esemény szempontjából nincs jelentőségük. 5
1.9 Összeköttetés A légijármű a közzétett frekvencián rádiókapcsolatban állt a repülőtéri tájékoztató szolgálattal (AFIS), illetve a csörlőkezelővel. 1.10 Repülőtéri adatok LHUD Szeged, nem nyilvános repülőtér. Magasság: 80 m (262 láb), Pályák: 1185 30 m ('16R'34L'betonozott), ('16L'34R'füves), 610x50 m ('09'27'füves) 1177 50 m 3. ábra: Az azonos irányú iskolakörök felépítése (nem méretarányos) 1.11 Légijármű adatrögzítők Az adott légijármű típuson nincs adatrögzítő rendszeresítve. 1.12 A roncsra és a földet érésre vonatkozó adatok Az esemény során roncs nem keletkezett. 1.13 Az orvos és az igazságügyi orvos szakértői vizsgálatok adatai Orvosi, és igazságügyi orvos szakértői vizsgálatokra nem volt szükség. 1.14 Tűz Tűz nem keletkezett. 1.15 A túlélés lehetősége Az eset kockázatértékelés eredménye azt mutatja, fennállt annak az eshetősége, hogy súlyosabb, a személyzet testi épségét, életét veszélyeztető következmények alakulhattak volna ki. Az eseménysor szerencsés alakulása miatt az esetnek csak kisebb, gépsérülést okozó következménye lett, így a személyzet testi épségét, életét veszélyeztető eredmény nem következtek be. 1.16 Próbák és kísérletek Próbák és kísérletek elvégzésére nem volt szükség. 6
1.17 Szervezetek jellemzése 1.17.1 Az AVIARENT Kft, mint a légijármű üzembentartója, a Magyar Repülő Szövetség Repülésbiztonsági Szervezete szakmai felügyelete alatt, a szabályoknak megfelelően működik. 1.17.2 LHUD Szeged nem nyilvános repülőtér, érvényes hatósági engedélyekkel és jóváhagyott repülőtérrenddel, a szabályoknak megfelelően működik. A repülőtér üzembentartója a Szegedi Közlekedési Kft.. 1.18 Kiegészítő adatok Kiegészítő adatok beszerzésére nem volt szükség. 1.19 Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek A kivizsgálás, hagyományos, bevált módon történt, újabb módszer alkalmazására nem volt szükség. 2. ELEMZÉS A légijármű parancsnoka és növendéke az adott napon kiképzési feladatot hajtott végre a szegedi repülőtéren. Az eseményt közvetlenül megelőző feladat átstartolásos leszállás (touch-and-go) volt, melyet a 34L aszfalt burkolatú pályára hajtottak végre. Ezzel egyidőben, a 34L pályától balra (nyugatra) fekvő, ú.n. munkaterületen szabványos, csörlőaggregátos vitorlázó repülőüzem folyt. A vitorlázó starthely kb.150-200 m-re helyezkedett el a 34 aszfalt pályától- A személyzet a repülőgéppel szabályosan leszállt az aszfalt pályára, majd rögtön elkezdte a felszállást. Emelkedés közben a parancsnok elmondása szerint kb. 100-150 feet magasságon egy csattanást hallottak. A parancsnok elmondása szerint kb.5-6 másodperc múlva tudatosult bennük, hogy nagy valószínűséggel a tőlük balra lévő csörlőkötéllel ütközhettek. Ezután rádión jelentették a csörlőkezelőnek a történteket, majd miután az AFIS szolgálat utasította a pályára éppen leszálló másik légijárművet a pálya azonnali elhagyására két 180 O -os fordulóval visszafordultak és rendben leszálltak a 34L pályára. A pálya szélén megálltak, leállították a hajtóművet és szemrevételezték a légijárművet, milyen sérülések keletkeztek az ütközés következtében. Ezután a repülőgépet bevontatták az előtérre. A csörlőnél szolgálatot teljesítő két ember elmondta, hogy akkor kezdték meg egy Góbé felcsörlését, mikor a később eseményt szenvedett Cessna éppen leszállóban volt. Amikor a vitorlázó repülőgép leoldotta a kötelet, a motoros gép már megkezdte a felszállást (átstartolást) és emelkedésben volt. Elmondták, hogy a leoldott csörlőkötélen először nem nyílt ki a fékező ernyő, de aztán később kinyílt. Az erős oldalirányú szélbefúvások miatt az ereszkedő kötél besodródott keleti irányba, a 16R-34L pálya felé. Az egyik csörlőkezelő látta, hogy a repülőgép neki ütközik a kötélnek, a másik úgy észlelte, hogy a kötél a gép mögött esik le. Az ütközés tényét rövidesen megerősítette a repülőgép parancsnoka az általa kezdeményezett rádióforgalmazásban. Az eseményhez vezető csörlésből felszállt Góbé pilótája az esetből nem észlelt semmit, arról csak később, telefonon kapott információt. A vitorlázó repülőgép üzemét a bekövetkezett eset nem befolyásolta. Az esemény idejében érvényben lévő repülőtérrend vonatkozó pontjai a következőket határozzák meg (kivonat a repülőtérrendből): Egyedi üzemek végrehajtására és párhuzamos üzemek egymással, valamint az AFIS szolgálattal történő együttműködésére vonatkozó helyi szabályok: A füves munkaterület berendezésénél fő szabályként kell figyelembe venni, hogy a burkolt futópályán történő műveletek elsőbbséget élveznek. Az aszfalt burkolatú futópálya és a füves munkaterületen kijelölt párhuzamos futópálya közötti távolság 210 m, a párhuzamos üzemelés megengedett. A pályák forgalmának elkülönítését az AFIS határozza meg. 7
A starthelyeknek egymással az AFIS szolgálattal kétoldali, közvetlen rádiókapcsolatot kell fenntartaniuk. A starthelyek között legalább 100 m semleges mezőt kell képezni. A repülések zavartalan és biztonságos végrehajtása érdekében minden repülési napra starthelyenként repülésvezetőt kell kijelölni. Amennyiben többféle repülőüzem zajlik a repülőtéren, az AFIS határozza meg a starthelyek berendezését és elkülönítését, valamint ő fogja össze a különböző szakágak napközbeni munkáját is. Abban az esetben, ha csak kétfajta repülőüzem zajlik a repülőtéren, akkor azok mindig ellentétes irányú iskolaköröket repülnek. Egyidőben, azonos irányú iskolakörön motoros repülőgép, vitorlázó repülőgép, siklórepülő, segédmotoros sárkány, vagy más légijármű indítása nem történhet, a következő felszállás csak az első forduló végrehajtása után hajtható végre. A motoros légijárművek az aszfalt pályáról, vagy a kijelölt füves pályákról üzemelhetnek. A motoros repülés 400, illetve 200 m-es iskolakörön történik, attól függően, hogy nagy, vagy kis iskolakört repülnek. A párhuzamosan dolgozó vitorlázó és motoros repüzem között ugyan megvolt a repülőtérrend által is meghatározott minimális biztonsági távolság, azonban az erős nyugati szélbefúvások növelték annak a kockázatát, hogy az oldalirányú távolság esetenként a minimális biztonsági érték alá eshetett. Ugyanakkor nem tartották be a repülőtérrend azon pontját, amely meghatározza, hogy azonos irányú iskolakörön üzemelő légijárművek esetén a felszállás csak akkor hajtható végre, ha az előzőleg felszálló légijármű már befejezte az első fordulót. A VB-nek ugyan nincsenek erre vonatkozó bizonyított információi, de nem tudja kizárni, hogy az erősebb lökéses oldalszél miatt a csörlésből indított vitorlázó repülőgép a felszállás közben elsodródhatott keleti irányba, ezzel csökkent a párhuzamos üzemek közötti biztonsági távolság. Ugyancsak nem kizárható de nem bizonyított az sem, hogy a motoros repülőgép a felszállás közben a szélre rátartva esetleg szintén közelebb kerülhetett a tőle balra lévő vitorlázó munkaterülethez. Tény azonban, - ezt a csörlőkezelők is megerősítették hogy a vitorlázó repülőgépről leoldott csörlőkötél először szabadesésben, majd a fékező ejtőernyő kinyílás után lassabban ereszkedve a keresztszél irányába sodródott a 34L pálya felé, ahol éppen a Cessna hajtott végre felszállást. Ez a besodródás azt okozta, hogy a besodródott kötél bekerült a felszálló gép elé, annak repülési pályájába és a Cessna légcsavarjával elkapta 8
3. KÖVETKEZTETÉSEK 3.1. Kockázati értékelés Az esemény bekövetkezése a valószínűség szemszögéből ítélve esetleges - nek minősíthető, számmal kifejezve 3 értékű. Az esemény súlyosság tekintetében, C (A biztonsági szint jelentős csökkenése) osztályba sorolható. Kockázat értékelés indexe: 3C, ami azt jelenti, hogy az esemény kockázata ismert, illetve azonosított, Esetlegesen bekövetkező, kockázatos, repülőesemény, -nek minősíthető, amely elfogadható, amennyiben a kockázat azonosított és kezelt. 3.2. Ténymegállapítások Az eseményt szenvedett légijármű érvényes légialkalmassági bizonyítvánnyal rendelkezett, a repülésre alkalmas volt. A légijármű személyzete rendelkezett a feladat végrehajtásához szükséges és érvényes jogosításokkal. Az esemény napján Szeged nem nyilvános repülőtéren kedvezőek voltak a feltételek a tervezett repülések végrehajtására. A nem nyilvános repülőtér az esemény időpontjában érvényes működési engedéllyel rendelkezett, a tervezett repülésekre alkalmas volt. A repülés jó látási viszonyok között, nappali fényviszonyok mellett zajlott le. A repüzem kezdetekor Cessna személyzetének figyelmét a repülőtéri AFIS szolgálat felhívta a párhuzamosan folyó vitorlázó és ejtőernyős üzemre, azt a repülőgép személyzete vizuálisan is észlelte. Az eseményt szenvedett légijármű személyzete, a vitorlázó repüzem szakszolgálatot végző személyzete és az AFIS szolgálatot végző személy megfelelő jogosultsággal, képesítéssel, az adott repülési feladatokra megfelelő tapasztalattal rendelkezett. A repülést az érvényben lévő eljárások szerint végezték. A vitorlázó és a motoros repüzem rádiókapcsolatban volt egymással és a repülőtéri AFIS szolgálattal. Az eset időpontjában a használatos pályairányhoz képest keresztirányú, nyugati szél volt. A repüzem résztvevői nem tartották be a reptérrendben meghatározott elkülönítési szabályokat, miszerint azonos irányú iskolakörön üzemelő légijárművek esetén csak akkor kezdhető meg a felszállás, ha az előzőleg felszállt légijármű (jelen esetben a vitorlázó repülőgép) már befejezte az első fordulót. 3.3 Az eset okai Az eset közvetlen kiváltó oka a vitorlázó repülőüzem csörlőkötelének az erős oldalszél miatti leoldás utáni keleti irányú elsodródása az aktív 34L pálya irányába, ahol a HA-RIV lj. C152 típusú motoros repülőgép éppen felszállást (átstartolást) hajtott végre. A repülőtérrend az azonos irányú iskolakörön üzemelő légijárművek biztonságos elkülönítésére vonatkozó előírásának be nem tartása miatt a motoros repülőgép nekiütközött az ereszkedő kötélnek, azt légcsavarjával elvágta és a repülőgép is kisebb sérüléseket szenvedett. A VB a szakmai vizsgálat során arra a következtetésre jutott, hogy sem a motoros repülőgép személyzete, sem a vitorlázó repülőüzem szakszolgálatot végző tagjai nem számoltak az oldalszeles időjárás következményeivel, nem tettek semmilyen megelőző intézkedést (a vitorlázó repülőgépek pilótáinak figyelmének felhívása az elsodródás veszélyére, illetve a repülőtérrend vonatkozó pontja szerinti időbeli elkülönítés a felszálló gépek között), így fordulhatott elő, hogy a biztonságos oldalirá- 9
nyú távolság lecsökkent. Ennek következménye az lett, hogy a leoldott csörlőkötél az éppen felszálló motoros repülőgép elé, annak repülési pályájába sodródott. A repülőüzemek részvevői nem számoltak a külső körülmények (időjárás) az ideálistól negatív irányba történő, a megszokottnál nagyobb mértékű változásának következményeivel és ez a repülőtérrend elkülönítésre vonatkozó szabályainak be nem tartása miatt repülőeseményhez vezetett. A szabályos eljárás az lett volna, ha a vitorlázó repüzem repülésvezetője a leszálló motoros légijárművet észlelve nem adott volna engedélyt a csörléses felszállás megkezdésére. Mivel a repülőüzemek így a motoros repülőgép, valamint a vitorlázó start és az AFIS szolgálat között folyamatos rádiókapcsolat és rádiófigyelés volt, tisztában kellett lennie azzal, hogy a motoros repülőgép a leszállásból azonnal újabb felszállást (átstartolást) kezd, így az azonos időben indított vitorlázó repülőgép és a motoros repülőgép közötti biztonságos elkülönítést nem lehet a repülőtérrendben meghatározottak szerint biztosítani. Az eseményt szenvedett motoros repülőgép személyzetének ismerve és betartva a repülőtérrend vonatkozó pontjait - helyes eljárása az lett volna, hogy, észlelve a felszálló vitorlázó repülőgépet, leszállás után nem kezdi meg az átstartolást, hanem a repülőgépet teljesen megállítva megszakítja a felszállást és azt csak akkor kezdi meg, amikor a vitorlázó repülőgép már befejezte az első fordulót. A VB-nek nincsenek arra vonatkozó információi, hogy a motoros repülőgép időközben megkezdett felszállása után a tőle jobb oldalra (keletre) zajló ejtőernyős üzem miatt biztonságos megoldás lett volna a jobb oldalra való kifordulás. Habár az AFIS szolgálat ahogy megnevezése is mutatja csak tájékoztatást ad a repülőtér légterében üzemelő légijárműveknek, de vizuálisan észlelve a felszálló vitorlázó repülőgépet, erről informálnia kellett volna a Cessna pilótáját annak ellenére, hogy a motoros repülőgép személyzete maga is észlelhette az időközben megkezdett vitorlázó felszállást. 10
4. BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK. A VB a szakmai vizsgálat lezárásaként arra a következtetésre jutott, hogy a repülőtérrend elkülönítésre vonatkozó szabályainak betartásával és a sajátos meteorológiai körülmények figyelembe vételével az esemény elkerülhető lett volna, így külön biztonsági ajánlások kiadását nem tartja szükségesnek. Ugyanakkor felhívja a Szeged nem nyilvános repülőtéren a minden, repülőüzemben résztvevő figyelmét a repülőtérrendben foglaltak maradéktalan betartására. 5. FÜGGELÉK Függelék a jelentéshez nincs csatolva. Budapest, 2013 május 27 A VB tagjai: Badovszky György mb.repülésbiztonsági főmunkatárs MRSz REBISz VB elnök Oross János eseményvizsgáló MRSz REBISz VB tag 11