3 ESZTÉTIKA... ahogy a csillag megy az égen... A fogászati ellátás Magyarországon nagyon sokszínû, csakúgy, mint a páciensek fizetôképessége, igényessége. A fogorvosok, fogtechnikusok is eltérô adottságokkal, tudással és lehetôségekkel rendelkeznek. A lehetôségek nek is nagyon fontos szerep jut, hiszen legyen bármilyen profi fogorvos vagy fogtechnikus is valaki, ha a páciensei kevésbé tehetôsek, akkor nehezen tudja érvényesíteni a magasabb, ôt valóban megilletô árakat. De ez esetben sem szabad megfelejtkeznünk arról, hogy minden foghoz (vagy fogatlan állcsonthoz) tartozik egy élô, érzô ember is! Ezért a minôségi munkavégzésre való törekvés mindenkinek aktuális kell, hogy legyen! Arról nem is beszélve, hogy igazi örömöt csak így lelünk munkánkban. A következô cikkben ilyen oldalról szeretnék megközelíteni néhány témát a teljesség igénye nélkül -, elsôsorban a fix pótlásokra koncentrálva. Vegyük számba ellenségeinket: fekete, árnyékos, fehér. Fekete Ki ne találkozott volna a fekete háromszögekkel. Ezek elkerülése ill. eltüntetése rendkívüli jelentôséggel bír. Kivételt képez, ha a kor, vagy a fogforma miatt szándékosan akarjuk kialakítani (Kép 1.a,b) (12,11,21 Zr kerámia koronák, 22 préskerámia héj GC Initial Zr, PC és LF kerámiák). Ebben segíthet a fogtechnikus tapasztalata, rutinja, ínymaszk készítése vagy a páciens jelenléte a laboratóriumban. Kép 2.a Kép 2.b Kép 1.a Kép 1.b Tapasztalat. Érdemes itt egy kicsit elgondolkodnunk. Sokszor tapasztalhatjuk, hogy a fiatalabb szakemberek színvonalasabb munkát végeznek, mint idôsebb kollégáik. Tehát a rutin, meg az évek nem feltétlenül vezet sikerre. Viszont munkánk rossz oldalának ôszinte feltárása, tanulságok levonása legalább annyira fontos, mint a jó oldal elemzése. Sokszor félünk a kudarcoktól, és nem merünk, vagy akarunk tanulni belôle. Reinhold Messner világhírû hegymászó írta le, hogy többet tanult a kudarcaiból, mint a sikereibôl, így a kudarcai rendkívül módon hozzájárultak sikerei eléréséhez. A következô mondatán is érdemes kicsit elidôznünk: A kudarc gazdasági szempontból szinte csak hátrányt jelent, de az ember szempontjából csak elônyt: emberibbé tesz. Szemben a sikerrel, amely sokszor elembertelenít. Ínymaszk. Mintakészítés közben rendszerint eltûnik a fogcsonkot körülvevô íny jelentôs része. Amennyiben
ESZTÉTIKA 4 ezt pótoljuk valamilyen rugalmas szilikonnal, ezt hívjuk ínymaszk készítésnek (Kép 2.a,b). Nagy segítséget adhat a munkánkhoz, de nem szabad megfelejtkeznünk arról, hogy a lenyomat általában nem egy nyugalmi állapotban lévô íny képét tartalmazza, hanem a sulcustágítás és a csiszolás alkalmával kicsit talán meggyötört, természetellenes állapotban lévôt. Implantátumok esetében szinte kivétel nélkül, rutinszerûen alkalmazunk egyfajta ínymaszk készítést. Ez esetben már eleve így készítjük el a modelleket, mivel ez nagyon megkönnyíti a váz mintán való pontos illeszkedésének ellenôrzését (Kép 3.a,b,c). Páciens jelenléte a laborban. Nem minden technikus szereti, vagy engedheti meg magának, hogy a páciensek Kép 4.a,b bemenjenek a laborba. Nem is elsôsorban a fogszín meghatározásával van a probléma, hanem amikor szájban festünk, vagy formát igazítunk. Rengeteg idôt elvesz, nem éri meg gondolhatnánk jogosan. Pedig mennyivel szebb, jobb munkákat lehet így készíteni! És rengeteget lehet tanulni is belôle. Árnyékos Amennyiben a fémváz az ínyszél alatti preparáció határáig ér, gátolhatja a íny belsô megvilágítását (a 4.a,b kép egy kihúzott fogat ábrázol, amit beleszúrtam egy fekete kartonba, majd megvilágítottam a koronai részt így talán könnyebben megérthetjük a belsô megvilágítás lényegét) (Kép 4.a,b). Ez pedig árnyékos, sötétebb tónusú ínyszélt eredményezhet. Ha sikerül formában, színben, felszínben nagyon természetes fogat készíteni, de árnyékolt marad az íny, nem lesz igazán sikeres a munkánk. Erre megoldást jelenthet vállas csi- Kép 3.a,b,c Kép 5.a
5 ESZTÉTIKA Kép 5.b szolás esetén a kerámia váll, vagy a fémmentes pótlások. A kerámia vállak esetében a sérülékenység, ill. a nem igazán pontos (mikroszkopikus) széli zárás jelenthet problémát. Fémmentes pótlások terén viszonylag sokféle megoldásból választhatunk. Ezek esztétikában legyôzhetik a fémkerámia pótlásokat, de teherbíró képességükben nem vehetik fel a versenyt. E tekintetben egyedül az ittrium-oxiddal stabilizált cirkónium-dioxid váz (továbbiakban Zr váz) tudja megszorongatni a fémkerámiát. Ez viszont fehér is! Fehér Esztétikus pótlásokról szóló elôadásokban lehetett arról hallani, hogy ez az egyetlen igazi hátránya a Kép 7 Kép 8 Kép 6.b.b cirkónium dioxidnak. Nemcsak a fém színét, hanem a Zr váz fehér színét is nehéz eltûntetni és már-már tényként szerepelt az elôadásban ez a reménytelenség. Nem teljesen alaptalanul, ugyanis ha a Zr váz vastag a nyaki részen, vagy kicsi a váll mérete, valóban komoly problémával szembesülünk. De! Amennyiben szükséges, bizonyos mértékig viszsza lehet vékonyítani a CAD/CAM technológiával készített vázak széleit, így máris közelebb kerültünk a megoldáshoz. Ez természetesen precíz, manuális fogtechnikai munkát igényel (Kép 5.a,b) (CAD/CAM technológiával készített vázak = Valamilyen szkenner segítségével digitalizált minta alapján, szoftverrel mintázott és számítógéppel vezérelt CNC marógép gép által, egy tömbbôl kifrézelt váz. CAD=Computer Assisted Design~Számítógép segítségével tervezett, CAM=Computer Assisted Machi-ning~Számítógép segítségével megmunkált). Véleményem szerint téves az az elképzelés, miszerint ha valamely váz CAD/CAM technológiával készül, akkor az a technológiából adódóan, minden esetben pontos lesz és manuális korrekciót soha nem igényel. Szabad szemmel lehet, de tegyük csak be mikroszkóp alá, és tekintsük meg 10-20 szoros nagyításban (Kép 6.a,b) (ez persze a viaszmintázatok, fémvázak
ESZTÉTIKA 6 esetében is nagyon tanácsolt, mivel így egészen más szemszögbôl látjuk munkáinkat)! Nem egyszer kell az utómunka! Tehát nem csak a különbözô rendszerek használatából adódóan lehetnek minôségbeli különbségek, hanem a fogtechnikus szaktudásán, igényességén, ügyességén is sok múlik! Egy pillanatra térjünk vissza a Zr váz színére! Már léteznek VITA színben készült Zr vázak is, ezekkel pedig - eddigi tapasztalatom szerint - teljesen kiküszöbölhetô a nyaki fehérség (Kép 7.) (11,12 Zr kerámia koronák. GC Initial Zr kerámia)! Most nézzük meg milyen segítôtársaink vannak: Vállas csiszolás, precíziós lenyomat, fogszín nézô lámpa, digitális fotózás, mikroszkóp, a természetes fog rétegzôdésének ismerete és ennek alapján kialakított, korszerû, mindent átfogó kerámia rendszer. Kép 9.a,b,c,d Vállas csiszolás Azt nyugodtan kimondhatjuk, hogy ha a korona széle nem pontosan a preparáció vonalában van, akkor precíz, lelkiismeretes munkáról nem beszélhetünk! Sajnos a tangencionális csiszolás esetében csak ritkán fordul elô, hogy a fogtechnikus látja a preparációs határt és ott pontosan záródó koronát készít. Legtöbbször gravírozunk, vagy ráhagyunk néhány tizedmillimétert (Kép 8.). Látszólag ezek a munkák vázpróbánál pontosan zárnak, cuppan a váz (ha nem volt rossz a lenyomat és rutinos a technikus), de valójában fogalmunk sincs, hogy mi történik az ínyszél alatt (Kép 9.a,b,c,d). Szerencsére az emberi szervezet sok mindent eltûr és kedvezô esetben, hosszú évekig esetleg fel sem merül nagyobb probléma. De mi tudjuk, hogy nem végeztünk pontos munkát. Precíziós lenyomat - Ez elôfeltétele lenne a korszerû pótlás elkészítésének. Többször találkozunk féloldali lenyomattal. Ez esetben a technikusnak jóval kevesebb esélye van formailag és funkcionálisan is megfelelô pótlás elkészítésére, hiszen nem látja az ellenoldali fogak formáját, az artikulátorban pedig még kevésbé tudja reprodukálni a rágómozgásokat. Az is elôfordul, hogy egyfázisú precíziós lenyomatvételnél, csak a pótlandó részekre kerül a hígan folyó lenyomatanyagból. Ilyenkor a többi területen a fognyaki részek rendszerint nem lesznek tökéletesen lemintázva (Kép 10.a,b). Pedig, ha az elkészült gipszmintán precízen, tetôtôl talpig látszanának a maradó fogak, akkor a fogtechnikus formailag sokkal jobban szájba illô pótlást tudna készíteni. Fogszín nézô lámpa Nem csak a beltéri világítás csaphatja be szemünket, hanem a természetes fény is. A Kölni vi-
7 ESZTÉTIKA Kép 10.a,b lágkiállításon rátaláltunk egy 5500 Kelvin színhômérsékletû, napfénylámpára. Ezt a laboratóriumban nem csak a színnézésnél használjuk, hanem a digitális fotózásnál is (Kép 11.a,b). Segítheti még a színmeghatározásunkat az is, ha használjuk a Shofu cég Gumy segédeszközét. Ez esetben, ínyszerû környezetben láthatjuk a fogszínkulcs fogait, így kevésbé csapható be a szemünk (Kép 12.). Digitális fotózás, mikroszkóp Mindkettô nagyon alkalmas arra, hogy leleplezze munkáink hibáit, hiszen általuk egészen más dimenzióba kerülhetünk. Kegyetlen, kíméletlen eszközök, de roppant hasznosak! A koronák, inlayk pontos széli záródásának kialakításánál a mikroszkópnak, elemzésnél, kerámia rétegzésnél, forma kontrollnál, archiválásnál pedig a digitális fotózásnak van nagy szerepe. Bár a fogszín meghatározásához ( amatôr szinten) nem igazán használható a digitális fotózás, de a fog felépítésének, szerkezetének, jellegének tanulmányozásához nagyon nagy segítség. Erre már alkalmasak a 4 megapixeles digitális gépek is, melyekkel néhány centiméterrôl lehet makro fotókat készíteni. Mióta megvan az a bizonyos fogszín nézô lámpánk, a megvilágítással sincs probléma. Ha a rendelôben történik a fogszín meghatározása, akkor nagy elôny, ha az ott készült digitális felvételeket e-mailen át lehet küldeni a laborba. A papír kép szem rossz, de összehasonlíthatatlan egy jó felbontású, a monitoron kedvünkre nagyítható fotóval (Kép 13.). A természetes fog rétegzôdésének ismerete és ennek alapján kialakított, korszerû kerámia rendszer. - Ha kettévágott fogakat ellenfényben és UV fényben vizsgálunk, akkor észrevehetjük, hogy a természetes fogakban a dentin és a zománc között van egy vékony transzparens réteg, mely ráadásul fluoreszcens is (Kép 14.). Amikor néhány éve kerámiaváltáson gondolkodtam, elsôdleges szempont volt, hogy az új anyagom rétegtechnikája erre a jelenségre épüljön, hiszen a természeteshez minél közelibb pótlásokat szeretnék készíteni. A 2003-as Kölni világkiállításon meg is találtam ezt a kerámiát GC Initial néven (ejtsd: Inisl). A kerámia számos jó tulajdonsága közül most csak egyet emelek ki, melyre bármelyik cég termékénél érdemes odafigyelni: Mindent átfogó rendszer. Azaz tartalmaz titán, alumínium oxid, cirkónium dioxid, és fém vázak leplezésére alkalmas anyagot, van prés és alacsony olvadáspontú kerámiája egyaránt (Initial Ti, Al, Zr, MC, PC, LF). Természetesen ezek mindegyike külön dobozolt kiszerelés, - hiszen más-más hôtágulási együtthatóval rendelkezô vázakat lehet velük leplezni - de ugyanazon elnevezésû anyagokat tartalmaznak. Ennek értelmében mindegy, melyik kerámiáját használom, mivel az egyiknél megtanult és begyakorolt rétegtechnikát alkalmazhatom a többinél is. Ez azért nagyon fontos, mert nem csak az anyag minôsége játszik szerepet a sikeres munkavégzésünknél, hanem az adott kerámia ismerete, használatával szerzett rutin is. Ha pl. megismertem és megszerettem a GC Initial MC kerámiáját (ez a magas olvadáspontú, fémvázak leplezé- Kép 11.a,b
ESZTÉTIKA 8 Kép 12 sére alkalmas anyag), nem kell egy teljesen más rendszerrel kísérleteznem, ha mondjuk cirkonium dioxid vázat szeretnék leplezni, hanem ugyanazzal a begyakorolt Kép 14 Kép 14 Végül pedig had mutassak be egy munkát, mely minden bizonnyal nem az igényesség jegyében készült (Kép 15.). Ebbôl is látszik, hogy a pacienseink rendkívül kiszolgáltatottak és ezzel a helyzettel nem nehéz visszaélni Bölcsen tesszük, ha hallgatunk a lelkiismeretünkre, tudásunkat pedig vég nélkül fejlesztjük. Kép 13 technikával használhatom GC Initial Zr porcelánt. Ez pedig mindenképpen biztonságot, egyszerûséget és gyorsaságot jelent számomra. Makó János ftm. Individual Dental M E G H Í V Ó Individuális esztétika Cirkónium restauráció elkészítése a páciens és a fogorvos jelenlétében. Helyszín: Pest Megyei Kereskedelmi és Iparkamara székháza, Bp., V. Váci u. 40. IV. em. Idôpont: 2006. március 3. (péntek) 10 óra Elôadó: Horvát Keve fogtechnikus mester Részvételi díj a PMKIK tagjainak: 5000 Ft/fô, nem tagoknak: 8000 Ft/fô A részvételi díjat a jelentkezéssel egy idôben az alábbi bankszámlaszámra kérjük átutalni: Budapest Bank: 10102086-11571302-00000000 Érdeklôdés a 317-7755-ös faxszámon vagy a farkas.maria@pmkik.hu e-mail címen.