Személyemelés targoncával 1. A munkabaleset előzményei, tényállás Az élelmiszerek mélyhűtéses tárolásával foglalkozó MH. Kft. raktárosa a déli órákban jelezte a raktárbázis vezetőjének, hogy a hűtőtér hőmérséklete a kritikus hőmérséklet közelébe emelkedett. A bázisvezető felvette a kapcsolatot a szakszervizzel. A szerviz ügyvezetője még aznap a bázisra érkezett, és a helyszínen hűtőközeg-rátöltést végzett, de a hűtőközeg-szivárgás helyét a rendszerben nem tudta megállapítani, mert a nagy mélyhűtő raktár zárva volt. A baleset napján, a munkaidő kezdetén a szerviz ügyvezetője a szerviz telephelyén eligazítást tartott a napi munkavégzéssel kapcsolatban valamennyi munkavállaló részére. Az MH. Kft. hűtőrendszerében bekövetkezett hiba feltárásával és elhárításával S. N-t és Z. R-t bízta meg. A két munkavállaló az eligazítást követően a szükséges szerszámokat, eszközöket, mérőműszereket elhelyezték a szervizkocsiba és kivonultak a munkaterületre, az MH. Kft. telephelyére. Felvették a kapcsolatot a bázis vezetőjével, aki a helyiségekbe történő bejutást is biztosította a szerelők részére. A két munkavállaló az ügyvezető útmutatása szerint a raktárépület mögött lévő aggregátor egységnél kezdett el dolgozni. A rendszer áramtalanítása, gépleállítás és a rátöltés után elkezdték megkeresni a szivárgás helyét. Miután az aggregátornál nem találták, bementek a nagy mélyhűtő raktárba melynek belmagassága 12,3 méter, itt vizsgálták a rendszert. Lépésről lépésre haladva jutottak el az ötszintes tárolósor végébe, megközelítőleg 10,8 méter magasságban lévő háromventillátoros elpárologtató rendszerhez, ahol szivárgásra utaló hangot hallottak. A szivárgás pontos helyének meghatározását akarták elvégezni, ezért a munkavállalóknak a 10,8 méter magasságban lévő elpárologtatóhoz fel kellett jutni. A szakszerviz munkavállalói nem rendelkeztek olyan létrával, mellyel ebbe a magasságba fel tudtak volna menni. S. N. az MH. Kft. targoncavezetőjét, A. T-t kérte meg, hogy emelje fel őket az elpárologtatóhoz. Az MH. Kft. tulajdonát képző Reach Truck típusú 1,6 tonna teherbírású toló oszlopos villamos villástargonca kezelője a személyek emeléséhez egy raklapot vett igénybe. A szabálytalan személyemelés kb. 2 percig tartott. A szerelők az emelés előtt a targoncavezetővel kézi jeladást beszéltek meg. Az emeléskor a raklap bal oldalának közepén helyezkedett el S. N., a raklap jobb oldalán a villarácshoz közel helyezkedett el Z. R., és mindketten a targonca villarácsában kapaszkodtak meg. Az emelőgép kezelője elkezdte őket felemelni, a kívánt magasságnál mindkét munkavállaló a kezével elkezdett jelezni, majd kiabálni, hogy az emelést fejezze be. Az emelőgép kezelője a jelzésekre nem reagált, majd rosszat sejtve az emelést megszakította és kb., fél méterrel lejjebb engedte az emelővillákat és akkor látta, hogy Z. R. zuhan lefelé. S. N. tanúvallomása szerint Z. R. fejét a villarács az elpárologtató rendszer fémházának a széléhez nyomta, majd a visszaengedés után Z. R. visszazuhant a padozatra. A helyszínre kiérkező mentőorvos már csak a halál beálltát tudta megállapítani Z. R.-nél. 2. A munkabaleset észlelése, a belső információ A. T. észlelve az eseményt Z. R. földre zuhanását azonnal visszaengedte az emelővillát. A. T. és S. N. futó pillantást vetettek a mozdulatlanul földön fekvő munkatársukra. A látottak alapján elsősegélynyújtás részükről nem történhetett. A. T. az MH. Kft. bázisvezetőjét, S. N.
pedig a szakszerviz ügyvezetőjét értesítette telefonon. A bázisvezető értesítette a mentőket és a rendőrséget, és ő is hívta a szakszerviz ügyvezetőjét. 3. A munkabaleset kivizsgálása A mentő gépkocsi 20-25 percen belül a helyszínre érkezett. A mentőorvos csak a halál beálltát tudta megállapítani. A Rendőrség helyszínelői röviddel az értesítést követően a helyszínre érkeztek. A bázis vezetője a mentők, illetve a rendőrség megérkezéséig gondoskodott a baleset helyszínének lehatárolásáról. A rendőrségi helyszínelők másnap tájékoztatták a baleset helyszíne szerint területileg illetékes Munkavédelmi Felügyelőséget az eseményről. Az MH. Kft. bázisvezetője tekintettel arra, hogy nem az ő munkavállalójuk szenvedett munkabalesetet a kft.-vel szerződésben lévő munkavédelmi szakemberrel nem látta indokoltnak a kapcsolatot felvenni. A szakszerviz munkavédelmi szakembert nem foglalkoztatott, ilyen tevékenység ellátására jogosult szolgáltatóval szerződéses jogviszonyban nem állt. A rendőrség a helyszínelés során tanúként meghallgatta a targoncavezetőt, a bázisvezetőt, a szakszerviz munkatársát, S. N-t, valamint az ügyvezetőt. A munkabaleset helyszíne szerint területileg illetékes Munkavédelmi Felügyelőség felügyelői a baleset helyszínelési munkáit a baleset másnapján kezdték meg. A targoncavezető tanúvallomása alapján rekonstruálták az eseményt, helyszínvázlatot, fényképfelvételt készítettek, megvizsgálták az emelővillás toló-oszlopos targonca műszaki állapotát. Tanúként meghallgatták a bázisvezetőt. A helyszíni vizsgálat után a baleset körülményeinek tisztázása érdekében a vizsgálatot a szakszerviz székhelyén folytatták. Ellenőrizték a személyi tényezőkkel, valamint az Mtv.-ben meghatározott egyéb dokumentumokat. Tanúként meghallgatták S. N-t és az ügyvezetőt. A szakszerviz mint munkáltató mivel munkavédelmi szakembert nem foglalkoztatott a munkavédelmi felügyelő figyelemfelhívását követően ügyvédje segítségével néhány órán belül egy felsőfokú képesítésű munkavédelmi vállalkozóval kötött szerződést a halálos kimenetelű munkabaleset kivizsgálására. 4. A kivizsgálás megállapításai 4.1. Személyi tényezők Halálos munkabalesetet szenvedett munkavállaló A halálos munkabalesetet szenvedett munkavállaló középiskolai végzettséggel gépésztechnikus (klímagépész) képesítéssel rendelkezett. A munkáltató határozatlan idejű munkaszerződéssel (FEOR 3116 gépésztechnikus) foglalkoztatta Z. R-t. A halálos munkabalesetet szenvedett munkavállaló a munkaköri alkalmasság orvosi vizsgálatáról és véleményezéséről szóló 33/1998. (VI. 24.) NM-rendelet szerinti munkaköri alkalmassági orvosi vizsgálaton nem vett részt. Z. R. alkoholos befolyásoltságának megállapítására igazságügyi orvosszakértői vizsgálatot a rendőrség nem kezdeményezett.
A targonca vezetője Reach Truck típusú 1,6 tonna teherbírású toló oszlopos villamos villástargonca kezelője A. T., az építőgép-kezelő munkakörök képesítéshez kötéséről és az építőgép-kezelők képzéséről szóló 6/1980. (1. 25.) ÉVM-KPM együttes rendelet alapján kiadott 2. melléklet II. részben meghatározott targoncára érvényes építőgép-kezelői jogosítvánnyal rendelkezett. A rendőrség a targonca vezetőjénél alkoholszondás vizsgálatot is végzett, melynek eredménye negatív volt. 4.2. Egyéni védőeszköz A szakszerviz mint munkáltató munkavédelmi feladatokat ellátó szakembert nem foglalkoztatott, kockázatértékelésen alapuló egyéni védőeszköz-juttatási rend nem került meghatározásra. Munkaruhát, védőkesztyűt (MSZ EN 388), biztonsági lábbelit (MSZ EN ISO 20345 S1P), illetve DuraFlex MA04 kétpontos hevedert biztosított a munkavállalók részére. A két munkavállaló a munkaterületen a hibafeltárás során a DuraFlex MA04 kétpontos hevederzetet nem viselte. 4.3. Munkaeszköz A munkafolyamat során használt munkaeszköz kategóriába kell sorolni a személyemeléshez szabálytalanul igénybe vett Reach Truck típusú 1,6 tonna teherbírású toló oszlopos villamos villástargoncát, valamint a 800 1200 mm méretű EUR-1 rakodólapot (szabványa: UIC 435-2/EUR-1). Megállapításra került, hogy a targoncát az MH. Kft. a bekövetkezett baleset előtt nyolc hónappal előbb újonnan vásárolta, annak üzembe helyezése megtörtént. Valamennyi mozgásfunkció (haladás, emelés), kormányozhatóság, kifogástalan volt. Az EUR-1-es rakodólap elemei épek voltak, a villaágon nem mozdultak el. 4.4. A munkakörnyezet A raktártérben így az elpárologtató alatt is egyenletes, botlás-, csúszás- és akadálymentes volt a padozat. A baleset időpontjában -8 o C fok volt a levegő hőmérséklete. A tárolótérben a mesterséges világítás megfelelt a látási követelményeknek, azonban az elpárologtató közvetlen közelében helyi világításként fejlámpát kellet használni. A Petzl PIXA 2 (20 méter világítótávolsággal, 30 lumen fényerővel rendelkező) fejlámpával történő munkaterületmegvilágítás nem befolyásolta a munkavégzést. 4.5. Egyéb dokumentációk A szakszerviz mint munkáltató kockázat értékeléssel nem rendelkezett. Írásban nem volt leszabályozva, milyen műszaki megoldást kellett volna alkalmazni a megrendelő MH. Kft-nél a magasban történő munkavégzés esetére. 5. A tevékenységgel összefüggésben megállapított hiányosságok 5.1. Munkáltató A balesetvizsgálat tanúmeghallgatás során megállapításra került, hogy a szakszerviz vezetője sem írásban, sem szóban nem határozta meg a megrendelő területén a magasban történő munkavégzés esetében a biztonsági követelményeket.
A munkavédelmi oktatási tematikából nem volt megállapítható, hogy e vonatkozásban milyen képzésben részesültek a munkavállalók, nevezetesen nem volt megállapítható, hogy targoncával történő emelés személyi feltételeit megismerték-e, megismerhették-e a munkavállalók. 5.2. A balesetet szenvedett munkavállaló(k) A meghibásodott hűtőrendszer hibájának megállapítását végző munkavállalók nem kaptak megfelelő tájékoztatást arra vonatkozóan, hogy az MH. Kft. területén a 10,8 m magasságban lévő elpárologtatónál a hibamegállapítást, -elhárítást hogyan hajthatják végre biztonságosan, ennek ellenére egészségüket, biztonságukat kockára téve targoncával emeltették fel magukat. A targoncavezető felé történő jelzésadás nem volt egyértelmű a klímaszerviz szakemberei részéről. 5.3. A baleset bekövetkezéséhez hozzájáruló targoncavezető A targoncavezető aki ötéves gyakorlattal rendelkezett jó szándékúan, de súlyosan megszegte a 47/1999. (VIII. 4.) GM-rendelettel hatályba léptetett Emelőgép Biztonsági Szabályzat 8.2.11. pontjában foglaltakat, mert személyemelő nélkül emelte magasba a szakszerviz munkavállalóit. 8.2.11. Nem emelhet meg az emelőgéppel olyan terhet: - amelyen személy tartózkodik, kivéve: a személy emelésére is alkalmas, illetve személytartóval rendelkező emelőgép; 6. A munkabaleset ok láncolata. Hibameghatározás hűtőrendszeren. A hiba pontos helyét az elhárítás módját 10,8 m magasságban kell meghatározni. A szakszerviz megfelelő utasítást, eszközt nem biztosít a magasban történő munkavégzéshez. A szerviz munkavállalói a megrendelő kft. targoncavezetőjét megkérik felemelésükre. A targoncavezető nem zárkózik el a szabálytalan emeléstől. A rakodólapon álló munkavállalók leesés elleni védelme nincs megoldva. A targoncavezető és a felemelt munkavállalók közötti kommunikáció nem megfelelő (tanúmeghallgatása szerint nem hallja a szerelők állj kiáltását). Túlemeli az emelővillát, Z. R. feje a villarács és az elpárologtató kerete közé szorul. A targoncavezető a villát visszaengedi, Z. R. a földre zuhan. Z. R a helyszínen életét veszíti. 7. A munkáltató intézkedése a hasonló munkabaleset megelőzése érdekében A munkabaleset tanulságainak széles körű ismertetése. Munkavédelmi képesítésű szakember foglalkoztatása. A munkaköri, szakmai, illetve személyi higiénés alkalmasság orvosi vizsgálatáról és véleményezéséről szóló 33/1998. (VI. 24.) NM-rendelet szerinti munkaköri alkalmassági orvosi vizsgálat elvégeztetése valamennyi munkavállalónál. Kockázatértékelés, egyéni védőeszköz-juttatási rend elkészíttetése. 8. Munkavédelmi Felügyelőség intézkedése A szabálytalan munkafolyamat azonnali felfüggesztése, megtiltása.
A kockázatértékelés elkészítésére kötelezés. Munkavédelmi bírság kiszabása mindkét cég részére (a MH Kft. felé a szabálytalan emelés megtűrése miatt). 9. A munkabalesethez kapcsolható munkabaleseti jegyzőkönyv E blokkjának kitöltése (Az NMH Munkavédelmi és Munkaügyi Igazgatóságának 2013. 07. 02-i tájékoztatásában foglaltak figyelembevételével) Megjegyzés 7.5. közvetlen kapcsolat a targoncavezető és a szerelés irányító között adó-vevő készülékkel