1. számú melléklet Csoportos személybiztosítás élet- és balesetbiztosítási szerzdés Szerzd: Magyar Labdarúgó Szövetség (1134 Bp., Róbert Károly krt. 61-65) Biztosítottak: valamennyi 12 év feletti versenyengedéllyel rendelkez labdarúgó sportoló, edz valamint sportvezet. /A biztosítottak azonosítása az edzk valamint sportvezetk esetében a Szövetség által átadott név szerinti lista alapján történik, a versenyengedéllyel rendelkez labdarúgó játékosok esetében pedig - szolgáltatáskor - a versenyengedély azonosító sorszáma alapján történik./ Kedvezményezett: a biztosított életben léte esetén saját maga, halála esetén örököse A biztosítás kezdete: 2004. július 1. A biztosítás lejárata: 2007. június 30. Biztosítási módozat: Csoportos személybiztosítás (élet- és balesetbiztosítás) A biztosítás határozott, 3 éves tartamra jön létre, ezen belül a biztosítási idszak egy év. A biztosító szolgáltatási kötelezettsége a kockázatviselési idszakon belül bárhol, bármikor bekövetkez biztosítási eseményekre terjed ki. A szolgáltatások teljesítéséhez minden esetben szükséges a biztosítási díj befizetésének igazolása. A biztosítás díjának a megfizetése éves díjfizetési gyakorisággal történik. A csoportos személybiztosítás (élet- és balesetbiztosítás) feltételei alapján a szerzd a biztosítottak élet- és balesetbiztosítására a biztosítóval az alábbiak szerint köt szerzdést: Szolgáltatások: Az Allianz Hungária Biztosító Rt. szolgáltatásai a Biztosítási biztosított összeg (Ft) Bármely eredet halála esetén 100.000 Baleseti eredet halála esetén 1.000.000 Baleseti eredet teljes rokk. 100 % 2.000.000 1-99 % közötti rokk. esetén Arányos rész Baleseti eredet legalább 28 napos folyamatos gyógytartama esetén, vagy baleseti eredet csonttörése esetén egyszeri szolgáltatás 8.000 A biztosítás éves díja 500 Ft/f/év A szerzd vállalja, hogy a biztosítási díjat szeptember hó 15. napig egy összegben, az Allianz Hungária Biztosító Rt. Nagyvállalati és Nemzetközi Igazgatósága 10300002-20370202-00003285 sz. számlájára átutalja. Budapest, 2004. június 30....... Szerzd Allianz Hungária Biztosító Rt.
Ügyfél-tájékoztató a Magyar Labdarúgó Szövetség és az Allianz Hungária Biztosító Rt. között létrejött csoportos személybiztosításhoz Tisztelt leend Partnerünk! Engedje meg, hogy néhány szóban bemutassuk a csoportos személybiztosításunkat. Ez az ügyfél-tájékoztató, amit most a kezében tart, nem helyettesíti a biztosítási feltételeket, pusztán az Ön bvebb elzetes informálását szolgálja. Biztosítási esemény A szerzd által választott kockázati elemektl függen, biztosítási események, amelyek bekövetkezte esetén társaságunk szolgáltatást nyújt, a következk: I. Életbiztosítás a) A biztosítottnak a kockázatviselési idszakban bekövetkezett halála. II. Baleset-biztosítás A biztosított balesetbl ered, b) a baleset bekövetkeztétl számított egy éven belüli halála, c) az attól számított két éven belül megállapított, 1%-ot meghaladó mérték maradandó egészségkárosodása, e) orvosilag indokolt és szükséges, a baleset bekövetkeztétl számított 1 éven belüli mtéte, f) a keresképtelenség megállapítására jogosult orvos által igazolt, és a szerzd által választott önrésznapokat (8, nap) meghaladó, a baleset bekövetkeztétl számított 1 éven belüli folyamatos keresképtelensége, g) a baleset bekövetkeztétl számított 1 éven belüli csonttörése, csontrepedése vagy 28 napot meghaladó keresképtelensége. A biztosítási szolgáltatások A biztosító a csoportos személybiztosítás kockázati elemeinek megléte esetén a szerzdésben meghatározott összeg biztosítási szolgáltatásokat nyújtja a következk szerint: a) A biztosított halála esetén a biztosítási összeget fizeti ki a kedvezményezettnek. b) A biztosított baleseti eredet halála esetén a biztosítási összeget fizeti ki a kedvezményezettnek. c) A biztosító a biztosított baleseti eredet, maradandó - teljes, 100%-os egészségkárosodása esetén a biztosítási összeg 200%-át, - 67-99% közötti egészségkárosodása esetén a biztosítási összeg kétszeresének a károsodás mértékével arányos részét, - 1 66% közötti egészségkárosodása esetén a biztosítási összeg károsodás mértékével arányos részét, fizeti ki a biztosítottnak. e) A biztosított balesetbl ered, orvosilag indokolt és a balesettel okozati összefüggésben szükséges, a baleset bekövetkeztétl számított 1 éven belüli - nagymtéte esetén a biztosítási összeget, - közepes mtéte esetén a biztosítási összeg 33%-át, A mtéti lista szerint nem térítend mtétnek minsül beavatkozás esetén a biztosító nem nyújt szolgáltatást. f) A biztosított balesetbl ered, orvos által igazolt, és a szerzd által választott önrésznapot (8, nap) meghaladó, a baleset bekövetkeztétl számított 1 éven belüli folyamatos keresképtelensége esetén a biztosító napi térítést fizet a 8., naptól kezdden, a szerzd által önrészként választott 8., napot követ folyamatos táppénzes napokra, legfeljebb azonban 180 napig g) A biztosított balesetbl ered, a baleset bekövetkeztétl számított 1 éven belüli csonttörése, csontrepedése vagy 28 napot meghaladó keresképtelensége esetén a biztosítási összeget fizeti ki. Kérjük, hogy tájékozódjon a szerzdtl az Önre érvényes szerzdésben foglalt konkrét biztosítási összeg(ek)rl, biztosítási esemény(ek)rl és szolgáltatás(ok)ról. A biztosítási szolgáltatások teljesítésének módja, ideje A biztosítási eseményt a bekövetkezésétl számított 8 munkanapon belül írásban be kell jelenteni társaságunkhoz. A szolgáltatáshoz szükséges utolsó irat beérkezését követ 30 napon belül a biztosító kifizeti a biztosítottnak, illetve a kedvezményezettnek az t megillet összeget. A biztosítási szerzdés létrejötte A szerzdés úgy jön létre, hogy a szerzd ajánlatot tesz, amelyet társaságunk elbírál. Döntésünket az ajánlat átadásától számított 15 napon belül kell meghoznunk. Ha a rendelkezésünkre álló kockázatelbírálási határidn belül nem nyilatkozunk, az 1
az ajánlat hallgatólagos elfogadását jelenti. Az ajánlat elfogadása esetén a biztosító kötvényt állít ki. A biztosítás tartama A biztosítás tartama egy év, kivéve, ha a felek rövidebb idtartamban állapodtak meg. A biztosítási tartam az ajánlat aláírását és a biztosító vagy képviselje részére történt átadását az ajánlattételt követ hó els napján 0 órakor kezddik, ha a felek másként nem állapodtak meg. Az egyéves idtartamra kötött szerzdés tartama további egy évvel automatikusan meghosszabbodik, ha a szerzd felek a szerzdés meghosszabbítására vonatkozó igényüket a tartam lejárta eltt legalább 60 nappal írásban nem közlik egymással. A kockázatviselés kezdete A biztosító kockázatviselése a szerzdés hatálybalépésével kezddik meg, feltéve, hogy a szerzdés már létrejött, vagy utóbb létrejön. A biztosító kockázatviselése a biztosítási tartam utolsó napján 24 órakor, vagy a szerzdés korábbi megsznése esetén a megsznés napján 24 órakor ér véget. A biztosítási szerzdés hatálybalépése Ha a felek ellenkezen nem állapodnak meg a biztosítás a biztosítási (díjfizetési) tartam kezdetén 0 órakor lép hatályba, feltéve, hogy a szerzd az els biztosítási díjat a számlán feltüntetett fizetési határidig (a díjesedékesség idpontja), illetleg az attól számított 30 napon belül a biztosító részére megfizette. Ugyanakkor, ha a felek a díj megfizetésére vonatkozóan díjhalasztásban állapodtak meg, vagy a biztosító a díj iránti igényét bírósági úton érvényesíti, a szerzdés a megállapodást, illetve a díj érvényesítését követ napon lép hatályba. Ha a szerzd a díjat a biztosító képviseljének (ügynökének) fizette, a biztosítás a díjnak a biztosító számlájára vagy a biztosító pénztárába való beérkezését követ napon 0 órakor lép hatályba. Ez esetben a díjat legkésbb a biztosító képviselje részére teljesített fizetés napjától számított negyedik napon kell a biztosító számlájára, illetleg pénztárába beérkezettnek tekinteni, a szerzd azonban bizonyíthatja, hogy a díj korábban érkezett be. A biztosítási évforduló Az eredetileg egyéves tartamra kötött és a továbbiakban évente automatikusan meghosszabbodott tartamú szerzdés biztosítási évfordulója a biztosítási tartamon belül minden évben annak a hónapnak az els napja, amely hónapban a biztosítási tartam megkezddött. A biztosítási díj A biztosítási díjat a felek a szerzdésben rögzítik. Az egyes kockázati elemek biztosítási díja függ a biztosítási összegtl és a szerzd által választott díjfizetési gyakoriságtól. A biztosítási díj konkrét mértékérl üzletkötink, hálózati egységeink részletes felvilágosítással szolgálnak. A biztosítási díjat a szerzd fizeti. A biztosító az esedékes biztosítási díjról számlát állít ki, a szerzd pedig e számla alapján fizeti a díjat. Az egyösszeg 2 biztosítási díjat, valamint részletfizetés esetén az els díjrészletet a számlán megjelölt fizetési határidig (a díjesedékesség idpontja) kell megfizetni, ha a felek másként nem állapodnak meg. Minden késbbi díj annak a felek megállapodása szerinti évi, félévi, negyedévi vagy havi idszaknak az els napján esedékes, amelyre a díj vonatkozik. A szerzd havi, negyedéves, féléves vagy éves díjfizetési gyakoriságot választhat. A szerzd által fizetend biztosítási díj az egyes kockázati elemek biztosítási díjának összege. Ha a biztosított(ak) az átlagosnál veszélyesebb tevékenységet folytat(nak) (ideértve mind a munkavégzésre irányuló, mind a szabadidben folytatott tevékenységet is), a biztosító a díjszabásban meghatározott esetekben és mértékben tekintettel a nagyobb kockázatra a baleset-, illetve egészségbiztosítások tekintetében magasabb díjat állapít meg. Ha a szerzdés hatálya alatt a biztosított foglalkozása megváltozik, és ezáltal a díjszabás alapján más kockázati csoportba kerül, akkor a díj a változás bejelentését követ díjesedékesség idpontjától ennek megfelelen módosul. A csoportra vonatkozó kockázati viszonyok alakulásától függen a biztosítás díja a biztosítási tartam meghosszabbításakor is módosulhat, mely díjmódosításról a biztosító a biztosítási évforduló eltt 45 nappal írásban értesíti a szerzdt. Az értékkövetés módja és mértéke A biztosítás értékének megrzése érdekében a felek a szerzdésben megállapodnak a biztosítás díjának és a biztosítási összegnek az árszínvonal változásához való hozzáigazításában (értékkövetés), ami évente, a biztosítási évfordulón történik, amennyiben a felek a szerzdést meghosszabbították. Az értékkövetés során a biztosítási összeg és a biztosítási díj azonos arányban növekszik. Az értékkövetés mértéke a Központi Statisztikai Hivatal által a tárgyévben hivatalosan közzétett, a megelz évre vonatkozó éves fogyasztói árindex, azzal a kikötéssel, hogy a biztosító ettl +/-10 százalékkal eltérhet. Amennyiben a közzétett éves fogyasztói árindex 5%-nál alacsonyabb, a biztosító az értékkövetés mértékét szabadon, maximum 5%-os értékben határozza meg. A szerzd a biztosító értékkövetésrl szóló értesítésének a kézhezvétele után, a biztosítási évforduló eltti 30. napig írásban értesítheti a biztosítót, hogy a díjemelést elutasítja. Ha a szerzd az értékkövetés elutasítására vonatkozóan a biztosítási évforduló eltti 30. napig nem nyilatkozik, a biztosítási szerzdés az évfordulótól kezdden a megemelt biztosítási összeggel és díjjal lesz érvényben. Mentesülések Társaságunk mentesül az életbiztosítási szolgáltatási kötelezettség alól, ha a biztosított halála - a kedvezményezett szándékos magatartásának következménye, - a biztosított szándékosan elkövetett súlyos bncselekménye folytán vagy azzal összefüggésben, vagy - a szerzdés létrejöttét követ, illetleg a biztosított(ak) személyének tartamon belüli változása esetén az új
biztosított belépésétl számított 2 éven belül elkövetett öngyilkosság miatt következett be. A biztosító a baleset-biztosítási szolgáltatási kötelezettség alól akkor mentesül, - ha a biztosított halála a kedvezményezett szándékos magatartásának következménye, - ha a biztosítási esemény a biztosított olyan balesetével függ össze, amelyet jogellenesen a biztosított, a szerzd vagy a szerzdvel, illetve a biztosítottal közös háztartásban él hozzátartozó szándékosan vagy súlyosan gondatlanul okozott. Az alkalmazott kizárások A biztosító nem teljesít élet-, és balesetbiztosítási szolgáltatást akkor, ha a biztosítási esemény a biztosítottnak - harci eseményekben, háborús vagy polgárháborús cselekményekben, felkelésben, lázadásban, zavargásban való részvétele miatt, vagy - atommag szerkezeti módosulása, illetleg radioaktív sugárzás vagy egyéb ionizáló sugárforrás hatása miatt (ha azt nem terápiás célból alkalmazták) következett be. A biztosító nem teljesít balesetbiztosítási szolgáltatást akkor sem, ha a biztosítási esemény a biztosított - orvosi javaslat nélküli vagy nem az elírt adagolásban való gyógyszerszedése miatt, - ittas vagy kábító-, illetve bódítószerek hatása alatti állapota miatt, - elme- vagy tudatzavarával, bármilyen okú eszméletvesztésével, illetve öngyilkosságával vagy annak kísérletével okozati összefüggésben, - saját maga vagy hozzájárulásával mások által végzett gyógyító célú kezelés és beavatkozás folytán elidézett testi károsodása következtében (kivéve, ha erre valamely biztosítási esemény miatt került sor), valamint - jogosítvány nélküli gépjármvezetése miatt következett be, illetve Nem teljesít a biztosító szolgáltatást, ha a biztosított a balesettel, összefüggésben elírt orvosi kezelésnek nem vetette alá magát, vagy nem követte az orvosi utasításokat, és ezzel gyógyulását akadályozta, illetve a betegség ennek a következménye. A baleset-biztosítási kockázati elemek tekintetében a baleset eltt már maradandóan károsodott, nem ép szervek és testrészek a biztosító kockázatviselésébl ki vannak zárva. Nem minsül balesetnek a megemelés, rándulás, fagyás, napszúrás, hguta, porckorongsérülés, sérv, agyvérzés, továbbá a nem baleseti eredet vérzés. A biztosító kötelezettsége nem áll be a közlési kötelezettség megsértése esetén, kivéve, ha bizonyítják, hogy az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt társaságunk a szerzdéskötéskor ismerte, vagy az nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkezésében. A közlési kötelezettség megsértése ellenére is beáll a haláleseti kockázatot tartalmazó életbiztosítási elem tekintetében a biztosító teljesítési kötelezettsége, ha a szerzdés létrejöttétl, illetve a biztosított(ak) személyének tartamon belüli változása esetén az új biztosított belépésétl a biztosítási esemény bekövetkeztéig 5 év már eltelt. 3 A szerzdés megsznésének esetei A szerzdés a következk miatt sznhet meg: - a tartam lejártával, ha azt a felek nem hosszabbították meg, - díjnemfizetés miatt, - felmondással. A szerzdés felmondása - A biztosítási tartam meghosszabbításakor a biztosító a kockázati viszonyok alakulásától függen új díjat állapíthat meg, amirl a biztosítási évforduló eltt 45 nappal írásban értesíti a szerzdt. Ha a szerzd az értesítésben foglalt díjat nem fogadja el, a szerzdést a biztosítási évfordulóra 30 napos felmondási idvel írásban felmondhatja. - Ha a biztosító csak a szerzdéskötés után szerez tudomást a szerzdést érint lényeges körülményekrl, továbbá ha a szerzdésben meghatározott lényeges körülmények változását közlik vele, tizenöt napon belül írásban javaslatot tehet a szerzdés módosítására, illetleg ha a kockázatot a szerzdési feltételek értelmében nem vállalhatja a szerzdést harminc napra írásban felmondhatja. A biztosítási szerzdésnek nincsenek maradékjogai, azaz a szerzdés nem vásárolható vissza, és díjnemfizetés miatti díjmentesítésre sincs mód. A biztosítót titoktartási kötelezettség terheli minden olyan rendelkezésére álló adat tekintetében, amely a biztosító egyes ügyfeleinek személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, illetve gazdálkodására vagy a biztosítóval kötött szerzdéseire vonatkozik. Az ilyen, biztosítási titoknak minsül adatot a biztosító csak akkor adhatja ki harmadik személynek, ha a biztosító ügyfele vagy annak törvényes képviselje a kiszolgáltatható biztosítási titokkört pontosan megjelölve, erre vonatkozóan írásban felmentést ad. A biztosító titoktartási kötelezettsége azonban a biztosítóintézetekrl és a biztosítási tevékenységrl szóló 1995. évi XCVI. törvény 97. (2)-(4) bekezdésének értelmében bizonyos szervezetek esetében nem áll fenn. E szervezeteknek a biztosító az ügyfelek adatait adott esetekben továbbítani köteles ügyfeleink erre vonatkozó írásos hozzájárulása nélkül is. E szervezetek a következk: a feladatkörében eljáró Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete; a kétévi vagy ennél súlyosabb szabadságvesztéssel büntetend szándékos bncselekmény felderítése érdekében eljáró és az ügyész elzetes jóváhagyásával rendelkez rendészeti nyomozóhatóság vezetje, valamint az ügyészség; büntetügyben, valamint a csdeljárás, illetve a felszámolási eljárás ügyében eljáró bíróság; a hagyatéki ügyben eljáró közjegyz; adóügyben az adóhatóság, ha annak felhívására a biztosítót törvényben meghatározott körben nyilatkozattételi kötelezettség, illetve, ha a biztosítási szerzdésbl ered adókötelezettség alá es kifizetésrl törvényben meghatározott adatszolgáltatási kötelezettség terheli; a feladatkörében eljáró nemzetbiztonsági szolgálat a figazgató eseti engedélye alapján; a biztosítókkal, illetve a biztosítási tevékenységgel kapcsolatos versenyfelügyeleti feladatkörében eljáró Gazdasági Versenyhivatal; a feladatkörében eljáró gyámhatóság,
valamint az egészségügyrl szóló 1997. évi CLIV. törvény 108. (2) bekezdésében foglalt egészségügyi hatóság. A biztosító a nyomozóhatóság, valamint a polgári nemzetbiztonsági szolgálat részére akkor is köteles haladéktalanul tájékoztatást adni, ha adat merül fel arra, hogy a biztosítási ügylet kábítószerkereskedelemmel, terrorizmussal, illegális fegyverkereskedelemmel vagy a pénzmosás bncselekményével van összefüggésben. veszélyközösség érdekeinek megóvását szolgálja. A fentiekben meghatározott adatok kiszolgáltatását a biztosító a biztosítási titok védelmére hivatkozva nem tagadhatja meg. (Lásd az 1995. évi XCVI. törvény 96 101. -ait.) A fentieken túlmenen a törvény értelmében adattovábbítás még a következ esetekben lehetséges: 1. az olyan összesített adatok szolgáltatása, amelybl az egyes ügyfelek személye vagy üzleti adata nem állapítható meg; 2. a biztosítók, valamint az általuk létrehozott és mködtetett központi információs rendszer elemei közötti olyan adatszolgáltatás, amely egyedi azonosításra nem alkalmas; 3. a biztosítók egymás közötti olyan adatszolgáltatása, amely a Allianz Hungária Biztosító Részvénytársaság Társaságunk biztosítási szolgáltatásai során igénybe vesz küls közremködket olyan esetekben, amikor a szolgáltatás nyújtásához szerzdéses partnerünk speciális szakértelmére van szükség, vagy ha küls cég igénybevételével szolgáltatásunkat azonos minségben, ám kisebb költségekkel és alacsonyabb árakon nyújthatjuk. Ügyfeleink tájékoztatása céljából ezért az ügyfélforgalom számára nyitva álló egységeinkben kifüggesztjük szerzdéses partnereink listáját, akik közremködnek a biztosítási tevékenység végzésében, s ezáltal személyes és biztosítási adatokat is megismernek. A társaságunk megbízása alapján eljáró e cégekrl és vállalkozásokról információt kérhet telefonos ügyfélszolgálatunknál is a 06-40-421-421 telefonszámon. E szolgáltatók a biztosítási tevékenységre vonatkozó törvény, valamint az adott szakmára vonatkozó speciális titokvédelmi jogszabályok szerint, továbbá a biztosítótársaságunkkal kötött megbízási szerzdések alapján kötelesek a tudomásukra jutott biztosítási titkot idbeli korlátozás nélkül megrizni, azt harmadik személyeknek nem adhatják át. Biztosítótársaságunk 1986. július 1-jén alakult meg. 1991. február 28-ától részvénytársasági formában mködünk. Az Allianz Hungária Biztosító Rt. a világ egyik vezet biztosítójának, az Allianz Csoportnak a tagja. Székhelyünk, ahol az Allianz Hungária Biztosító Rt. Vezérigazgatósága található: 1054 Budapest, Bajcsy-Zsilinszky út 52. Levelezési címünk: 1368 Budapest, Pf. 191. Társaságunkat a Fvárosi Bíróság mint cégbíróság a 01-10-041356 számon jegyezte be, adószámunk: 10337587-2-44. Biztosítási termékeinkre vonatkozó tudnivalókkal és egyéb kérdésekkel kapcsolatban területi igazgatóságaink ügyfélszolgálatain és a vezérigazgatóság központi ügyfélszolgálati irodáján (1054 Budapest, Bajcsy-Zsilinszky út 52.) munkatársaink készséggel állnak rendelkezésére. Társaságunk felügyeleti szerve a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete (1013 Budapest, Krisztina körút 39.). Reméljük, hogy hamarosan ügyfeleink között üdvözölhetjük. Tisztelettel 4
- 1 - Szolgáltatási igény benyújtásához szükséges iratok Minden esetben a részletesen kitöltött szolgáltatási igénybejelent és a munkáltatói igazolás, valamint minden olyan más, a biztosító által kért dokumentum, amely a tényállás további tisztázásához, illetve az igény megalapozottságának igazolásához és a jogalap elbírálásához szükséges. Életbiztosítás Haláleseti szolgáltatás esetén: szolgáltatási igénybejelent (eredeti), tagsági igazolvány, játékengedély másolata, halotti anyakönyvi kivonat másolata, halottvizsgálati bizonyítvány másolata, kijelölt kedvezményezett hiányában a jogerre emelkedett bélyegzvel ellátott hagyatéki végzés másolata, ezen kívül: ha a biztosított halálával kapcsolatban rendrhatósági vagy bírósági eljárást is folytattak, a nyomozást megszüntet vagy megtagadó jogers határozat, illetve a jogers bírósági határozat másolata, egyéb hatósági eljárás esetén a hatósági értesítés, igazolás vagy határozat másolata. Balesetbiztosítás balesetbl ered haláleset esetén: szolgáltatási igénybejelent (eredeti), tagsági igazolvány, játékengedély másolata, halotti anyakönyvi kivonat másolata, halottvizsgálati bizonyítvány másolata, kijelölt kedvezményezett hiányában a jogerre emelkedett bélyegzvel ellátott hagyatéki végzés másolata, ezen kívül: ha a biztosított halálával kapcsolatban rendrhatósági vagy bírósági eljárást is folytattak, a nyomozást megszüntet vagy megtagadó jogers határozat, illetve a jogers bírósági határozat másolata, egyéb hatósági eljárás esetén a hatósági értesítés, igazolás vagy határozat másolata, Alkoholfogyasztásra irányuló vizsgálat eredményének másolata (amennyiben volt). baleseti eredet egészségkárosodás esetén: szolgáltatási igénybejelent (eredeti), tagsági igazolvány, játékengedély másolata, a balesettel kapcsolatos összes orvosi dokumentum másolata, friss vizsgáló-orvosi vélemény a sérült állapotáról.
- 2 - baleseti eredet csonttörés, csontrepedés vagy 28 napot meghaladó keresképtelenség esetén: szolgáltatási igénybejelent (eredeti), tagsági igazolvány, játékengedély másolata, amennyiben labdarúgó mérkzésen sérült, akkor a mérkzés hivatalos jegyzkönyvének másolata, amennyiben edzésen sérült, akkor a sportklub igazolása (eredeti) az els orvosi ellátásról készült orvosi dokumentum, a sérüléstl függen ambuláns lap, röntgen lelet vagy kórházi zárójelentés másolata, kezelorvos igazolása a keresképtelenség idtartamáról, 18 éven aluliak esetében kezelorvos igazolása a gyógytartamról vagy a folyamatos ambuláns ellátásokról készült orvosi dokumentáció másolatai, vállalkozók esetében a TB kifizethely igazolása (eredeti) a keresképtelenségrl, ezen kívül: ha a balesettel kapcsolatban rendrhatósági vagy bírósági eljárást is folytattak, a nyomozást megszüntet vagy megtagadó jogers határozat, illetve a jogers bírósági határozat másolata, egyéb hatósági eljárás esetén a hatósági értesítés, igazolás vagy határozat másolata, Alkoholfogyasztásra irányuló vizsgálat eredményének másolata (amennyiben volt). A szolgáltatási igénybejelentt és a mellékelt iratokat az Allianz Hungária Biztosító Rt. Életbiztosítási osztály Szakkezelési szekció alábbi címére kérjük megküldeni: 1387 Budapest, 62., Pf.11.
Szolgáltatási igénybejelentő a Magyar Labdarúgó Szövetség csoportos személybiztosításához balesetből eredő múlékony sérülés és rokkantság esetén szolgáltatás igénylésére Minden kérdésre szíveskedjék válaszolni. A megfelelő négyzetbe tegyen X jelet, illetve válaszoljon a kipontozott helyekre szöveggel! Mellékelje kórházi zárójelentéseit és orvosi leleteit is! 1. A szerződő neve: Magyar Labdarúgó Szövetség 2. Címe: 1134 Budapest, Róbert Károly krt.61-65. A biztosított adatai: 3. Neve (nőknél leánykori név is):.. 4. Születési hely, idő:.,...év hó...nap 5. Anyja neve:. 6. Személyi igazolványának száma: Tel./fax:.. 7. Halotti anyakönyvi kivonat száma:. 8. Lakcíme:. 9. Munkahelye:.. 10. Foglalkozása/munkaköre:.. TAJ-száma:... 11. Táppénzjogosult-e? nem igen A biztosítási eseményre vonatkozó kérdések 12. A baleset ideje: év.hó nap.óra, helye:. leírása (hogyan történt, milyen sérülés érte?):... 13.Volt-e rendőri intézkedés?...nem igen Ha igen, melyik rendőrhatóság járt el? 14.Történt-e a balesettel kapcsolatban alkoholfogyasztásra vonatkozó vizsgálat?.nem igen Ha igen, hol történt, és ki végezte?. (Az alkoholvizsgálat leletét szíveskedjék mellékelni.) 15. A jelen balesettel kapcsolatban mikor és hol kezelték először?.. 16. A sérülés okozta táppénzes betegállomány első napja:...év...hó...nap utolsó napja:...év..hó...nap A jelen balesettel kapcsolatban történt-e kórházi kezelés: nem igen,.műtét: nem igen? Ha igen, szíveskedjék közölni az intézmény nevét és címét:...... 17. Volt-e már előzőleg sérülése a jelenleg sérült testrészen?..nem igen Ha igen, mikor és milyen sérülés érte?... 18. Történt-e kedvezményezett megnevezés? nem igen Ha igen, akkor a kedvezményezett: magánszemély jogi személy A.) Magánszemély kedvezményezett, illetve kijelölt kedvezményezett hiányában a szolgáltatásra jogosult egyéb magánszemély (pl. örökös) esetén kitöltendő Kedvezményezett/szolgáltatásra jogosult neve:....... Leánykori neve:.. Telefonszáma:. Előző neve (névváltozás esetén): Állampolgársága:.... Születési helye és ideje:.,. év......hó...nap Anyja leánykori neve:...... Lakcíme:.......... Személyi igazolvány száma:.. Okmányt kiállító hatóság megnevezése, betűjele:.... Azonosító okmány száma*:..típusa*:.... 1
B.) Jogi személy kedvezményezett esetén kitöltendő Kedvezményezett neve és rövidített neve:. Székhelye:... Telephelye, fióktelep helye:.. Fő tevékenységi köre: Azonosító okmány száma, és az azt kiadó ország megjelölése: Képviseletre jogosultak neve, lakóhelye, személyi igazolvány száma, beosztása:.... Kézbesítési megbízott neve, lakóhelye, személyi igazolvány száma:** Milyen szerződéses kapcsolatban áll társaságunkkal:.... 19. A szolgáltatás teljesítésének helye (cím, számlaszám):..... Megjegyzés: * Kitöltése akkor szükséges, ha a magánszemély érvényes személyi igazolvánnyal nem rendelkezik. ** Kitöltése külföldi jogi személy esetén szükséges. Alulírott kedvezményezett tudomásul veszem az alábbi, személyes adatok kezelésére vonatkozó tájékoztatást. Személyes adat az olyan adat, adatból levonható következtetés, amely egy meghatározott természetes személlyel (továbbiakban: érintett) kapcsolatba hozható. A személyes adat biztosítási titoknak minősül. A biztosító személyes adatokat a biztosítási szerződés létrejöttével, nyilvántartásával és biztosítási szolgáltatás teljesítésével összefüggésben kezel. Az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási ajánlaton rögzített egyes személyes adatok közlése nélkülözhetetlen a biztosítási szerződés létrejöttéhez. Az adatkezelés céljával összefüggésben a biztosító tudomására jutott adatokat a biztosító a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. Törvény (továbbiakban: Bit.) értelmében az Ügyfél külön hozzájárulása nélkül kezelheti. E törvényi felhatalmazás kizárólag azon személyes adatokra vonatkozik, amelyek nem minősülnek különleges adatnak. Amennyiben a személyes adat az egészségi állapotra, a kóros szenvedélyre vonatkozik, úgy az a hatályos jogszabályok értelmében különleges adatnak minősül, a különleges adat kizárólag az Ügyfél írásbeli hozzájárulása alapján kezelhető. Az adatkezelés időtartama: a biztosító a személyes (és azon belül a különleges) adatokat a biztosítási jogviszony fennállása alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető. A biztosító mint adatkezelő az adatok feldolgozásával leányvállalatát, a Hungária Biztosító Számítástechnikai Kft.-t (Cg.01-09-069554, 1553 Budapest, Pf. 40.) bízza meg, amely szervezet az adatokat nyilvántartja. A biztosítási szolgáltatás teljesítéséhez igénybevett posta útján történő utalás vagy banki átutalás esetén a Magyar Posta Rt. és a jogosult által megnevezett bank adatfeldolgozónak minősül. A biztosító és az ügynöke, illetve megbízottja tevékenysége során tudomására jutott, biztosítási titoknak minősülő adatokat (személyes és vagyoni adatokat, a szerződéses adatokat) a jogszabályban meghatározott eseteket kivéve csak akkor hozhatja harmadik személy tudomására, ha a titoktartási kötelezettsége alól az érintett ügyféltől vagy annak törvényes képviselőjétől a kiszolgáltatható titokkört megjelölve írásban felmentést kapott. Nem sért biztosítási titokra vonatkozó szabályt a biztosító, amennyiben jogszabály alapján történő megkeresés vagy kötelező adatszolgáltatás teljesítése során biztosítási titoknak minősülő adatokat bocsát a jogszabályban meghatározott szerv(ezet) rendelkezésére. A biztosító egyes biztosítási szolgáltatások során igénybe vesz külső közreműködőket olyan esetekben, amikor a szolgáltatás nyújtásához a megbízott speciális szakértelmére van szükség. A kiszervezett biztosítási tevékenységet végző megbízott személyes adatokat kezel és a törvény alapján titoktartásra kötelezett. A biztosító ügyfele saját személyes, nyilvántartott illetve továbbított adatairól a hivatkozott törvényekben rögzített korlátozásokkal jogosult tájékoztatást kapni, kérésére adatait a biztosító nyilvántartásában módosítja. A biztosító és ügynöke a személyes adatokat a biztosítási, illetve megbízási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási és megbízási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető. A biztosító és ügynöke köteles törölni minden olyan, ügyfeleivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerződéssel kapcsolatos személyes adatot, amelynek kezelése esetében az adatkezelési cél megszűnt. 2
Az ügyfél jogellenes adatkezelés esetén élhet tiltakozási jogával, illetve bírósághoz is fordulhat. A biztosító mint adatkezelő köteles a bejelentést a törvény előírása szerint kivizsgálni és az ügyfelet írásban tájékoztatni. Nyilatkozat Kijelentem, hogy a személyes adatok kezelésére vonatkozó tájékoztatást megismertem, tudomásul vettem. Jelen nyilatkozataimat a tájékoztatás ismeretében teszem meg. Alulírott biztosított / kedvezményezett jelen nyilatkozat aláírásával ezúton nyilvánítom ki arra vonatkozó önkéntes és határozott hozzájárulásomat, hogy az Allianz Hungária Biztosító Rt. a) a biztosítási szolgáltatás elbírálása és teljesítése céljából a személyes és a különleges személyes adataimat (az egészségi adataimat) kezelje. b) a szolgáltatás elbírálásához és a kár rendezéséhez szükséges igazolványaimról, engedélyeimről fénymásolatot készítsen. c) a jelen kár-, és biztosítási eseménnyel összefüggésben a rendőrségi, az ügyészségi iratokba betekintést nyerjen, valamint azokról másolatot kapjon. Alulírott biztosított önként és határozottan kijelentem, hogy a háziorvosomat, valamint mindazokat az egészségügyi intézményeket, orvosokat, gyógyszerészeket, természetgyógyászokat és gyógykezelésemmel foglalkozó más személyeket, amelyek, illetve, akik eddig kezeltek, valamint az Országos Egészségbiztosítási Pénztárat, a Nyugdíjbiztosítási Főigazgatóságot, a társadalombiztosítási kifizetőhelyet a szolgáltatási igénybejelentőben feltüntetett szerződésszámú biztosítással kapcsolatban az Allianz Hungária Biztosító Rt.-vel szemben az őket terhelő titoktartás alól felmentem. Hozzájárulok ahhoz, hogy az Allianz Hungária Biztosító Rt. betekintsen a fentiekben felsorolt személyek, szervek, illetve szervezetek által kezelt, az egészségemre vonatkozó minden olyan orvosi, valamint ezen szervek, személyek által nyilvántartott, a gyógykezelésemmel kapcsolatos valamennyi adatomat tartalmazó dokumentációba, amely kapcsolatos az igénybejelentőben szereplő szolgáltatás iránti igényem elbírálásával. Hozzájárulok továbbá ezen orvosi és egyéb, a gyógykezelésemmel kapcsolatos valamennyi adatomat tartalmazó dokumentációkban szereplő adatoknak az Allianz Hungária Biztosító Rt. részére történő továbbításához is, valamint ahhoz, hogy az Allianz Hungária Biztosító Rt. ezen orvosi és egyéb dokumentációkról másolatot kapjon. Az alábbi háziorvosi és egészségügyi intézmények valamint más gyógykezeléssel foglalkozó szervezetek gyógykezelése alatt álltam:...... Kelt:..,...év hó.. nap a biztosított (sérült) saját kezű aláírása. a biztosított (bejelentő) neve nyomtatott betűvel.. a bejelentő sajátkezű aláírása Kérjük, hogy a szolgáltatási igényeket szíveskedjen megküldeni az Allianz Hungária Biztosító Rt. Életbiztosítási Szakkezelési Szekció címére (1387 Budapest 62., Pf. 11. ), illetve faxon történő továbbítás esetén 06-1-451-9372 telefonszámra. 3
Orvosi bizonyítvány Lehetőleg a sérülést első ízben ellátó orvos (gyógyintézet) töltse ki. Az orvos neve és címe:.. sorszám Kérdések Feleletek (magyar szakkifejezésekkel, olvashatóan töltendők ki) 1. Miben áll a vizsgálatkori lelet? (pontos, mindenre kiterjedő leírást kérünk, a baleset már meglévő következményeiről is): 2. Az esetleges röntgenlelet szó szerinti szövege: 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. A sérülés baleseti eredete a vizsgálat alapján kétségtelenül megállapítható-e? A jelenleg sérült testrész volt-e azelőtt már betegség vagy baleset következtében sérült vagy csonkolt? A sérült a baleset előtt szenvedett-e olyan szellemi vagy testi fogyatkozásban, amely: a) hozzájárult a baleset előidézéséhez? b) súlyosbítja a baleset által előidézett egészségromlást? Ha igen, szíveskedjék részletes leírást adni! Melyek a balesetnek: a) a már meglévő következményei? b) a valószínűleg várható következményei? c) várható gyógytartama? Az esetleges kórházi (gyógyintézeti) ápolás helye és ideje: A sérülés okozta táppénzes betegállomány első napja utolsó napja Ha nem jogosult táppénzre, a folyamatos munkaképtelenség első napja utolsó napja Mióta kezeli Ön a sérültet? Gyógyintézet neve:. címe:....év.....hó...-tól...év.....hó...-ig.......év......hó.. nap.......év......hó.. nap.......év.....hó.. nap.......év.....hó.. nap.......év......hó.. nap-tól 11. Miből áll a kezelés? 12. Ittas volt-e a sérült a baleset időpontjában? nem igen Történt-e véralkohol-vizsgálat? nem igen Ha igen, mi az eredménye? 13. Vannak-e még erre a balesetre vagy a gyógyfolyamatra vonatkozó észrevételei? 14. Baleset okozta halálnál annak oka, neme és időpontja: Kelt: P. H. a kezelőorvos aláírása 4