TÉRÍTÉSI SZABÁLYZAT. 08. sz. kiadás

TÉRÍTÉSI SZABÁLYZAT 08. sz. kiadás Érvényes és alkalmazandó 2015. szeptember 8. napjától. Készítette:. Rádics András gazdasági igazgató Ellenőrizte:. Dr. Sólyom Olimpia főigazgató főorvos Minőségügyi szempontból ellenőrizte:.. Dr. Buzna Andrea minőségügyi vezető Jóváhagyta: Budapest Főváros XV. kerületi Önkormányzat Képviselő-testülete 394/2015. (IX.8.) sz. határozatával. A Szabályzat Budapest Főváros XV. Kerületi Önkormányzat Egészségügyi Intézményének tulajdonát képezi. Bárki részére történő átadásához, másolásához az Intézmény főigazgató főorvosának írásos engedélye szükséges. A Szabályzat mindenkor érvényes változata a számítógépes hálózaton érhető el. A kinyomtatott példány nem hivatalos, csak a nyomtatás időpontjában igazolható annak érvényessége. A nyomtatás dátuma: 2015.09.22

TARTALOMJEGYZÉK I. A Szabályzat célja és hatálya 3 II. Általános tudnivalók 3 III. Egészségügyi szolgáltatásra jogosultak köre és a biztosítási jogviszony igazolása 4 IV. 1. Térítési díj fizetésére kötelezettek köre 5 2. Beutalási rendtől való eltérés esetén fizetendő díj 5 V. Térítési díjak mérséklése és elengedése 6 VI. Pénzbeszedő helyek működése 7 MELLÉKLETEK 1. melléklet: Térítési díjak I. Biztosítással nem rendelkező beteg által igénybevett és/vagy nem az E. Alap terhére igénybe vehető szolgáltatások térítési díjai Szakrendelés 10 II. Biztosítással nem rendelkező beteg által igénybevett és/vagy nem az E. Alap terhére igénybe vehető szolgáltatások térítési díjai Laboratórium 14 III. Biztosítással nem rendelkező beteg által igénybevett és/vagy nem az E. Alap terhére igénybe vehető szolgáltatások térítési díjai Alapellátás 17 2. melléklet: Jogszabályi háttér 19 3. melléklet: Kötelezvény 20 A dokumentum kódja: INT-SZAB-29. Oldalszám: 2/21

I. A Szabályzat célja és hatálya Jelen Szabályzat célja, hogy a Budapest Főváros XV. kerületi Önkormányzat Egészségügyi Intézménye (a továbbiakban: Egészségügyi Intézmény) mint egészségügyi szolgáltató a hatáskörében megállapítható térítési díjak megállapításának, nyilvánosságra hozatalának és befizetésének rendjét, valamint az általa megállapított térítési díj mérséklésére, illetve elengedésére vonatkozó rendelkezéseket megállapítsa a térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról szóló 284/1997. (XII. 23.) Korm. rendeletben foglaltaknak megfelelően. Az Egészségügyi Intézmény hatáskörébe nem tartozó, a kötelező egészségbiztosítás ellátásai keretében igénybe nem vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díját a térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról szóló 284/1997. (XII. 23.) Korm. rendelet szabályozza. Jelen Szabályzat hatálya kiterjed az Egészségügyi Intézményre, az intézmény összes orvosi rendelőjére (kivéve a privatizált alapellátás praxisait), az ott dolgozó közalkalmazottakra, illetve az intézménnyel egyéb szerződéses kapcsolatban álló egészségügyi ellátásban részt vevő foglalkoztatottakra, mint szolgáltatóra, valamint a szolgáltatást igénybevevő biztosított és nem biztosított személyekre. Az Egészségügyi Intézmény szolgáltatásait igénybe vevő (pl. foglalkozás egészségügyi ellátás) cégekre a külön szerződésben foglaltak a mérvadók. II. Általános tudnivalók Jelen Szabályzat meghatározza a kötelező egészségbiztosítás ellátásai keretében igénybe nem vehető (E. Alap által nem fedezett) és az Egészségügyi Intézmény által megállapítható, az Egészségügyi Intézmény felé térítésköteles egészségügyi szolgáltatások nyújtásának rendjét és a térítési díjak mértékét. Egyes (leggyakrabban előforduló) szolgáltatások térítési díjainak felsorolását jelen Szabályzat 1. melléklete tartalmazza, míg az 1. mellékletben nem szereplő vizsgálatok, eljárások, illetve beavatkozások térítési díja az adott vizsgálat közfinanszírozásban meghatározott pontértékének ötszöröseként kerül kiszámításra. (WHO pontszáma x 5). A egy kinyomtatott példányát a benne foglalt térítési díjakkal minden munkahelyen az ott dolgozók számára elérhetően kell tárolni. Az elérés az Egészségügyi Intézmény intranet hálózatán is biztosított. A térítési díjak adott munkahelyre vonatkozó részét a rendelő előtt elhelyezett tájékoztató táblán a betegek számára ki kell függeszteni. A dokumentum kódja: INT-SZAB-29. Oldalszám: 3/21

A térítési díj megfizetése minden esetben a szolgáltatás helyén, nyugta ellenében történik. A pénz beszedésének módját a VI. pont részletesen szabályozza. A ban leírtak jogszabályi hátterét a 2. melléklet tartalmazza. Amennyiben a beteg az ellátás igénybevételével egyidejűleg a térítési díjat nem fizeti be, az Egészségügyi Intézmény gondoskodik a díj behajtásáról. Az elsősegély-nyújtási kötelezettség biztosítási jogviszonytól függetlenül minden magyar és külföldi állampolgár esetén térítésmentesen fennáll. Sürgős szükség: az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelynek következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne; Veszélyeztető állapot: azaz állapot, amelyben az azonnali intézkedés hiánya a beteg vagy más személy életét, testi épségét vagy egészségét közvetlenül fenyegető helyzetet eredményezne, illetőleg a környezetére közvetlen veszélyt jelentene; III. Egészségügyi szolgáltatásra jogosultak köre és a biztosítási jogviszony igazolása Az egészségügyi szolgáltatásra jogosult betegek az egészségügyi szolgáltatás megkezdése előtt kötelesek személyi azonosságukat, lakóhelyüket hitelt érdemlően igazolni és a biztosításukra vonatkozó okmányukat bemutatni. Az egészségügyi ellátásra való jogosultság megállapítása az alábbi személyes adatok alapján történik: Társadalombiztosítási Azonosító Jelét (TAJ számot) igazoló okmány vagy az egészségbiztosítási ellátások megállapításához szükséges további okiratok, személyazonosító adatokat igazoló okmány (név, születési név, anyja neve, születési hely, év, hónap, nap), állampolgárság, lakóhely (tartózkodási hely). TAJ számmal nem rendelkező biztosított beteg ellátása: Amennyiben az ellátott beteg TAJ számát az ellátáskor nem tudja igazolni az ellátás a 3. melléklet szerinti Kötelezvény kitöltésével vehető igénybe, és a TAJ szám igazoló okmányt a beteg vagy hozzátartozója 15 napon belül köteles az Egészségügyi Intézménynek bemutatni. A dokumentum kódja: INT-SZAB-29. Oldalszám: 4/21

Ha a beteg semmilyen személyazonosító okmánnyal nem rendelkezik, az ellátás szükségességéről azon rendelés orvosa dönt, amelyik osztályon a beteg az ellátást igénybe kívánja venni. A külföldi, ill. külföldi biztosítással rendelkező betegek uniós és egyezmény hatálya alá eső biztosítottak egészségügyi ellátását az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által kiadott tájékoztató szabályozza. IV. 1. Térítési díj fizetésére kötelezettek köre Térítési díj fizetésére kötelezett az a személy, aki 1/ TAJ azonosító kártyával rendelkezik, de a társadalombiztosítás terhére csak részleges térítés mellett igénybe vehető szolgáltatást kíván igénybe venni; a kötelező egészségbiztosítás terhére igénybe nem vehető ellátást kíván igénybe venni; az ellenőrzése kapcsán az OEP TAJ ellenőrző rendszere a TAJ egyéb okból érvénytelen visszajelzést adja. 2/ Társadalombiztosítási jogviszonnyal nem rendelkező magyar állampolgár; külföldi állampolgár, és nem tartozik átfogó szociálpolitikai egyezmény hatálya alá; Európai Egészségbiztosítási Kártyával vagy Kártyahelyettesítő nyomtatvánnyal nem rendelkező EGT állampolgár. IV. 2. Beutalási rendtől való eltérés esetén fizetendő díj Az Intézményünkben elérhető alább felsorolt szolgáltatások igénybevételéhez beutaló szükséges: Gasztroenterológia Belgyógyászat Diabetológia Kardiológia Ortopédia Reumatológia Ideggyógyászat Szájsebészet Fogszabályozás Röntgen Ultrahang A dokumentum kódja: INT-SZAB-29. Oldalszám: 5/21

Laboratórium Fizioterápia, Gyógytorna, Gyógymasszázs Audiológia Menopausa Osteoporosis Első alkalommal a gondozó felkeresése esetén beutaló szükséges: Bőr- és nemibeteg gondozó Tüdőgondozó kivéve, ha a biztosított a tüdőgondozó által nyújtott ellátást a dohányzásról történő leszokás támogatása céljából veszi igénybe Onkológiai gondozó A beteg orvosi beutaló nélkül is jogosult igénybe venni a felsorolt szakrendelést, ha azt vélelmezi, hogy egészségi állapota az azonnali ellátást indokolja és a beutalásra jogosult orvos felkeresése az ellátást jelentősen késlelteti. A beteg kezdeményezésére a szakrendelés orvosa a vizsgálatát követően dönt az azonnali ellátás szükségességéről. Ha a vizsgálat megállapítja, hogy nem szükséges az azonnali ellátás, úgy az orvos a beteget a beutalásra jogosult orvoshoz irányítja. Ha a beteg továbbra is kezdeményezi az azonnali ellátást, úgy az orvos köteles tájékoztatni a beteget, hogy a beutaló nélküli ellátás jelen szabályzatban meghatározott biztosítással nem rendelkező betegekre vonatkozó térítési díját köteles megfizetni. Nem szükséges új beutaló a szakrendelés felkereséséhez, ha annak keretében ismételt szakellátása indokolt. Fogszabályozási szakellátás során 18 éves életkorig, ezt követően a középiskola, szakképző iskola nappali tagozatán folytatott tanulmányok ideje alatt az orvosi munka költsége nem térítendő, a fogtechnika költsége részben vagy teljes mértékben térítendő. A térítés mértéke az orvos által megállapított elváltozás mértékétől függ. A fogszabályozási díjtételek nem tartalmazzák a fogtechnikai termékek árait, azt külön fogtechnikai csekken fizeti a beteg és erről a számlát a fogtechnikai vállalattól kapja. A díjtételekben nem szereplő, egyéb fogszabályozási tevékenységekre írásbeli árajánlatot kell tenni a beteg részére. V. Térítési díjak mérséklése és elengedése A megállapított térítési díj visszafizetésére vagy mérséklésére engedélyt az Egészségügyi Intézmény főigazgató főorvosa adhat, a beteg által benyújtott írásbeli kérelem alapján, melyben a betegnek indokolnia kell a mérséklés vagy elengedés okát. A dokumentum kódja: INT-SZAB-29. Oldalszám: 6/21

A kérelem benyújtására az ellátást követő egy hónapon belül kerülhet sor. A kérelmek elbírálása öt munkanapon belül megtörténik. A döntésről a beteget az Egészségügyi Intézmény főigazgató főorvosa írásban tájékoztatja. VI. Pénzbeszedő helyek működése A ban rögzített díjtételek beszedése a rendeléseken (továbbiakban: pénzbeszedőhelyeken) történik. A befizetés jogcímei: közalkalmazottként foglalkoztatott háziorvosi, közalkalmazottként foglalkoztatott fogorvosi, szakorvosi ellátási térítési díj, valamint munka alkalmassági vizsgálat, egészségügyi alkalmassági vizsgálat (jogosítvány, hivatásos jogosítvány, lőfegyver használat, kishajó stb.) A befizetés módja: a szolgáltatás igénybe vételével egyidejűleg, készpénzzel, nyugta ellenében történik. A rendeléseken kiállított nyugta célja, hogy az előírásoknak megfelelően utólagosan is igazolja a szolgáltatást igénybevevő részére a pénz befizetését, valamint alkalmas legyen a pénzbeszedő részére a bevétel elszámolására, és az intézmény házipénztárába történő befizetésre. A szakrendeléseken kiállított nyugta nem alkalmas arra, hogy intézmények, gazdasági társaságok (továbbiakban: cégek) könyvelésükben, illetve adóbevallásukban felhasználják. Az Intézmény nevében kizárólag a Pénzügyi és Számviteli Csoport által kiállított számla adható ki. A Pénzügyi és Számviteli Csoport ezt utólag (az elszámolást követően) elkészíti, és megküldi. A nyugta kitöltendő kötelező tartalmi elemei: 1. Szolgáltató neve: XV. ker. Önkormányzat 2. Szolgáltató címe: 3. Szolgáltató adószáma: 15515139-2-42 4. Nyugta sorszáma 5. Naplószám 6. Szolgáltatást igénybe vevő neve, lakcíme 7. Nyugta kiállításának időpontja 8. Befizetés jogcíme 9. Befizetett összeg 10. A nyugta kiállítójának aláírása A dokumentum kódja: INT-SZAB-29. Oldalszám: 7/21

11. A szolgáltatást nyújtó orvos, vagy a diagnosztikai osztály bélyegző lenyomata, (a nyugtán és a nyugta másolaton is). Amennyiben a befizető számla kiállítását kéri, a nevet és címet nyomtatott, nagy betűkkel, olvashatóan kell ráírni a nyugtára. Fizetés helye: a szolgáltatás végzésének helye. Fizetés mértéke: a ban és az erről szóló jogszabályban kerülnek meghatározásra. A díjtételek az orvosi rendelők előtt elhelyezett táblán, mindenki számára jól látható helyen vannak kifüggesztve. A pénzbeszedő helyek csak a készpénzben teljesített befizetések beszedésére jogosultak. A beszedett összegből kifizetés semmilyen jogcímen nem teljesíthető. Készpénz kezelése A pénzbeszedő helyen nem fogadható el hiányos, rongálódott megcsonkult bankjegy, olyan érme, amelyről nyilvánvalóan megállapítható, hogy nem a természetes kopás következtében, hanem más ok miatt (pl. szándékos rongálás) vesztett súlyából vagy sérült meg. Ha a pénzbeszedő a neki átadott pénzek között hamis vagy hamisítványnak látszó bankjegyet vagy érmét talál, azt fizetésként nem fogadhatja el. A pénzt vissza kell tartania és a befizetőt a biztonsági őr bevonásával jegyzőkönyv felvétele mellett meg kell kérdezni arról, hogy kitől és mikor kapta a fizetőeszközt. A hamis pénz átvételéről készült jegyzőkönyvet a hamis pénzzel együtt át kell adni az intézmény vezetőjének további intézkedésre. A térítési díjak beszedése a rendeléseken (illetve indokolt esetben a járóképtelen beteg lakásán) történik, az Intézmény által hitelesített készpénzes nyugtatömbbe. A készpénz beszedéséhez használt nyugta szigorú számadású kötelezettség alá vont bizonylat, ezért a rontott példányokat is meg kell őrizni. A betelt, vagy funkcióját vesztett nyugtatömböket a gondnokságra le kell adni. A térítési díj visszafizetése: az Egészségügyi Intézmény a szolgáltatást igénybevevő részére az általa előre befizetett térítési díjat visszafizetheti indokolt esetben, a Főigazgató főorvos döntése alapján. A visszafizetés módja: az Egészségügyi Intézmény házipénztárából. Az Egészségügyi Intézmény házipénztárának címe: 1152 Budapest, Rákos út 77/A. nyitvatartási ideje: A dokumentum kódja: INT-SZAB-29. Oldalszám: 8/21

hétfő csütörtök : 8-14 óráig péntek: 8-12 óráig. Pénzbeszedő helyek elszámoltatása A rendeléseken a nyugtatömb másodpéldánya alapján, sorszám szerint összesítve kell a készpénzzel elszámolni. A készpénz átvételére az intézmény házi pénztárosa jogosult. A nyugtamásolatok ellenőrzését követő készpénz-átvételkor minden esetben azonnal ki kell állítani a Bevételi pénztárbizonylatot, melynek Nyugta feliratú másodpéldánya a pénzbefizetőt illeti. A készpénz elszámolását igazoló Nyugtát a pénzkezelő helyen meg kell őrizni, ellenőrzés esetén be kell mutatni. A Rákos út 77/a. sz. alatt található szakrendelések a naponta 12 00 óráig beszedett vizsgálati díjakkal kötelesek aznap 13 00 óráig elszámolni a házipénztárban, kivéve, ha a beszedett összeg az 5.000,-Ft-ot nem haladja meg. Az egyéb telephelyen lévő szakrendelések kivéve Tüdőgondozó általuk beszedett vizsgálati díj eléri a -ot kötelesek elszámolni a házipénztárban. A Tüdőgondozó által beszedett vizsgálati díjakat a Műszaki Osztály kijelölt dolgozója heti rendszerességgel köteles eljuttatni az Intézmény házipénztárába. A pénzbeszedés, pénzőrzés és elszámolás folyamatában a legkisebb kockázattal járó módon kell eljárni. A pénzbeszedéssel megbízott dolgozók hiány esetén, a munka törvénykönyvéről szóló 2012. évi I. törvény 180. -a alapján (megőrzési felelősség) kötelesek a kárt megtéríteni. A dokumentum kódja: INT-SZAB-29. Oldalszám: 9/21

1. melléklet I. Biztosítással nem rendelkező beteg és/vagy nem az E. Alap terhére igénybe vehető szolgáltatások térítési díjai Szakrendelés Belgyógyászat Gasztroenterológia Helikobakter vizsgálat Gastroscopia biopsia végzése nélkül Gastroscopia biopsiaval Gastroscopos polypectomia Gastroscopos idegentest eltávolítás Gastroscopos vérzéscsillapítás Colonoscopos vérzéscsillapítás Colonoscopia biopsia végzése nélkül Colonoscopia biopsiával Colonoscopos polypectomia H2 kilégzéses teszt Szövettan 4.500,-Ft 20.000,-Ft 35.000,-Ft 2 20.000,-Ft 30.000,-Ft 30.500,-Ft 32.500,-Ft 50.000,-Ft 2.500,-Ft mintánként: 19.000,-Ft Diabetológia Sebészet Kontroll kötéscserével Kisműtét Szövettan 4.000,-Ft mintánként: 19.000,-Ft A dokumentum kódja: INT-SZAB-29. Oldalszám: 10/21

Nőgyógyászat Kisműtét Ultrahang Cytológiai vizsgálat díja 6.000,-Ft 8.000,-Ft Fül-orr-gégészet Kisműtét Allergia vizsgálat (10 allergén) Sinuscopia Audiológia Tymphanometria, stapediusreflex Hallásküszöb mérés Beszédaudiometria Tinnitometria Szabad hangteres vizsgálat Gyógyászati segédeszköz beállítása, illesztése Gyógyászati segédeszköz használatának betanítása Szemészet Kisműtét 20.000,-Ft 8.000,-Ft 1.500,-Ft 6.500,-Ft 2.000,-Ft 2.000,-Ft 1.500,-Ft 1.500,-Ft 1.500,-Ft Bőrgyógyászat Cauteres műtét Leaseres műtét Egyéb műtét Tumor, Anyajegy szűrés Parazita eltávolítás Szövettan Allergológia 5.000,-Ft/db /db 1.000,-Ft/db 6.000,-Ft/db mintánként: 19.000,-Ft A dokumentum kódja: INT-SZAB-29. Oldalszám: 11/21

Allergia vizsgálat (6 allergén) Allergia vizsgálat (10 allergén) Allergia vizsgálat (10 allergén fölött) Drogbeteg gondozás Kontrollvizsgálat 20.000,-Ft 25.000,-Ft Ideggyógyászat Ortopédia Urológia Kisműtét Ultrahang Hólyagtükrözés (cystoscopia) Uroflowmertia Katéterezés Szövettan Onkológia Szövettan Rheumatológia Menopausa-osteoporosis Pszichiátria 6.000,-Ft 7.000,-Ft 2.000,-Ft mintánként: 19.000,-Ft 9.000,-Ft A dokumentum kódja: INT-SZAB-29. Oldalszám: 12/21

Addiktológia Tüdőgyógyászat Mellkas röntgen Allergia vizsgálat (6 allergén) Légzésfunkciós vizsgálat Tuberculin próba Kardiológia Szív UH. (Echocardiographia) EKG vizsgálat EBPM-monitorozás Cardiotens-monitorozás: Holter-monitorozás Terheléses EKG Carotis duplex scan vizsgálat Merlin-esemény monitorozása Szájsebészet Kisműtét Fizioterápia, Gyógytorna Kezelés Torna Masszázs Röntgen, ultrahang RTG (mellkas RTG, csontfelvétel) RTG sorozat (min. 3 db.), felvételenként Fog (egy fog felvétel) RTG Panoráma RTG Kontrasztanyagos rtg. vizsgálat Nyelőcső rtg. vizsgálata kontrasztanyaggal Hasi UH Carotis UH 5.000,-Ft 4.000,-Ft 20.000,-Ft 8.000,-Ft 12.000,-Ft /hét 4.000,-Ft/kezelés 4.000,-Ft/alkalom 2.500,-Ft/15' min. 5.000,-Ft 4.000,-Ft 3.500,-Ft 6.500,-Ft 17.000,-Ft 12.000,-Ft A dokumentum kódja: INT-SZAB-29. Oldalszám: 13/21

Egyéb UH Egyéb Infúziós kezelés 7.000,-Ft 4500,-Ft/alkalom +gyógyszer ára A dokumentum kódja: INT-SZAB-29. Oldalszám: 14/21

II. Biztosítással nem rendelkező beteg és/vagy nem az E. Alap terhére igénybe vehető szolgáltatások térítési díjai Laboratórium Vérvétel ok teljes vérből Hemoglobin A1c meghatározás Mennyiségi vérkép (Automata IV) Minőségi vérkép Vörösvérsejt süllyedés Reticulocyta Vércsoport meghatározás ellenanyag szűréssel Klinikai kémiai vizsgálatok Ion meghatározások (s,v, egyenként) (nátrium,kálium,klór,kalcium, anorganikus foszfor, magnézium,vas) Kémiai összetevők (s,v,egyenként) (vércukor, karbamid, kreatinin, húgysav, összkoleszterin, HDL-koleszterin, LDL-koleszterin, triglicerid, összbilirubin, direkt bilirubin,) Vércukor-, keményítő terhelés: Enzimaktivitás meghatározások (s,v,egyenként) (ASAT, ALAT, Gamma-GT, LDH, HBDH ALP, CK, CHE, Amyláz, Lipáz) Fehérje meghatározások (s, v, egyenként) (összfehérje, albumin) Specifikus fehérje meghatározások (s,v,egyenként) CRP, IgG, IgA, IgM, Mu, AST, RF Anti-TPO meghatározás B2-mikroglobulin IgE meghatározás EBV specifikus IgM meghatározás Vaskötő-és transzport fehérje (s, egyenként) (ferritin,transferrin) Teljes vaskötő kapacitás (TVK) Szerológiai vizsgálatok (s, egyenként) (ANF,VDRL/RPR, TPHA) EBV aspecifikus IgM meghatározás 500,-Ft 500,-Ft 500,-Ft 500,-Ft 600,-Ft 6.000,-Ft 300,-Ft 300,-Ft 600,-Ft 500,-Ft 500,-Ft 1.500,-Ft 2.000,-Ft 2.000,-Ft 300,-Ft 500,-Ft 600,-Ft Véralvadási vizsgálatok (p egyenként) A dokumentum kódja: INT-SZAB-29. Oldalszám: 15/21

Protrombin szint, INR meghatározás Parciális trombin idő meghatározás Fibrinogén szint meghatározás Thrombin idő meghatározás D-Dimér teszt Troponin I Hormonszint mérések (s,egyenként) (Inzulin, T4 szabad frakció, T3 szabad frakció, Thyreoidea Stimuláló Hormon (TSH), Follikulus Stimuláló Hormon (FSH), Luteinizáló Hormon (LH), Prolactin (PL), Ösztradiol (OE), Human Chorio- Gonadotropin (HCG), Progeszteron (PR), Tesztoszteron (TEST), Parathormon (PTH)) Tumor marker mérések (s,egyenként) (AFP,CEA,CA 15-3, CA125,CA-19-9,PSA) Kórokozó antitest (s, egyenként) Helicobacter AT, HbsAg Lyme IgM és IgG Speciális anaemia vizsgálatok (s, egyenként) (B12 Vitamin meghatározás, Folsav meghatározás) Egyéb vizsgálatok (egyenként) (Általános vizelet, vizelet üledék, gomba vizsgálat, széklet vér kimutatás, terhességi próba) Széklet vér kimutatás immunkémiai vizsgálattal Izületi folyadék és egyéb punktatum vizsg.,sejtszám Székletemésztettség vizsgálat Vesekő kémiai analízise Digoxin Cortizol Csontanyagcsere vizsgálat D-vitamin Crosslaps (keresztkötések) Osteocalcin fenti 3 vizsgálat együtt Fizetős alapcsomag Elvégzendő vizsgálatok: 500,-Ft 800,-Ft 800,-Ft 800,-Ft 4.000,-Ft 4.000,-Ft 600,-Ft 1.100,-Ft 1.000,-Ft 2.000,-Ft 2.000,-Ft 4.800,-Ft 3400,-Ft 8.000,-Ft A dokumentum kódja: INT-SZAB-29. Oldalszám: 16/21

vérkép+we, vizelet kémia és üledék, glukóz, májfunctios vizsg. (bilirubin,direkt bilirubin,got,gpt,ggt) vesefunctios vizsg. (karbamid-nitrogen,kreatinin,húgysav) cholesterin,triglicerid, ionok (Na, K, CL, serum Fe), CK (kreatin-kináz) Foglalkozás-egészségügyi vizsgálat (vérkép, vizelet, vércukor, kreatinin, egfr, karbamid, koleszterin, triglicerid, GOT, GPT, GGT, húgysav, vas) 5000,-Ft Allergia vizsgálatok Allergén specifikus IgE inhalatív panel (14+16 allergén) 9.000,-Ft Allergén specifikus IgE nutritív panel 14 allergén) 9.000,-Ft Allergén specifikus IgE speciális panel (méh+darázs méreggel) 11.000,-Ft Táplálék intolerancia IgG vizsgálat alap panel (30 allergén) Táplálék intolerancia IgG vizsgálat kiegészítő panel (30 allergén) 2 táplálék intolerancia IgG vizsgálat együtt 25.000,-Ft A dokumentum kódja: INT-SZAB-29. Oldalszám: 17/21

III. Biztosítással nem rendelkező beteg és/vagy nem az E. Alap terhére igénybe vehető szolgáltatások térítési díjai Alapellátás Háziorvosi ellátás Háziorvosi alapvizsgálat: Háziorvosi alapvizsgálat rendelőn kívül: 9.000,-Ft Fogászati ellátás: Fogászati szűrővizsgálat Fogászati kezelések: Fogmegtartó kezelések: amalgam 5.000,-Ft esztétikus 7.000,-Ft Foghúzás Fogászati mintavétel protetikához 14.000,-Ft Csapos műcsonk Fogkő eltávolítás (alsó, felső együtt) 8.000,-Ft Gyári csapos felépítés 8.000,-Ft Tasak kezelés 2-5.000,-Ft Szájnyálkahártya kezelés Barázda zárás 4.000,-Ft Gyökértömés (gyökerenként) 6.000,-Ft Lemezes fogpótlás: fémlemez 40.000,-Ft akrilát lemezes 25.000,-Ft teljes lemezes 38.000,-Ft Fogfehérítés (állcsontonként) 20.000,-Ft Fogszabályozás szakellátás térítési díjai Konzultáció Lenyomatvétel / állcsontonként Orthodonciai mérés kezeléstervezés Kivehető készülék átadás (állcsontonként) Multiband készülék ragasztás (állcsontonként) Gyorstágító ragasztás /Hyrax, stb Linguális v. palatinális készülék ragasztás Gyűrű ragasztás /foganként, hiánypótlásnál Bracket ragasztás/foganként, hiánypótlásnál Multiband készülék eltávolítás, polírozás, fluoridálás Gyorstágító eltávolítás / Hyrax, stb/, polírozás, fluoridálás Linguális és palatinális készülék eltávolítás, polírozás, fluoridálás Gyűrű eltávolítás /foganként Bracket eltávolítás / foganként 80.000,-Ft 2.000,-Ft 2.000,-Ft 30.000,-Ft 1.000,-Ft 1.000,-Ft A dokumentum kódja: INT-SZAB-29. Oldalszám: 18/21

Retenciós készülék, retainer ragasztás Retenciós készülék, retainer eltávolítás, polírozás, fluoridálás Harapásemelő készítés Kivehető készülék állítás, ellenőrzés /alkalmanként Multiband készülék állítás, ellenőrzés /állcsontonként 11.000,-Ft 2.000,-Ft 5.000,-Ft Foglalkozás-egészségügyi szolgáltatás térítési díjai Amennyiben a vizsgálatot nem a munkáltató, regionális munkaügyi központ, települési önkormányzat vagy szakképző intézmény kéri: Targonca vezetői engedély Foglalkozás - egészségügyi vizsgálat: B kategória C kategória D kategória Szakmai alkalmassági vizsgálat beiskolázás előtt 5.000,-Ft 11.000,-Ft 9.000,-Ft 6.000,-Ft Egyéb szolgáltatás térítési díja RTG film kiadása adathordozón CD DVD Egészségügyi dokumentáció másolási/nyomtatási díja (a kötelezően kiadandó dokumentáció kivételével) 500,-Ft 700,-Ft 100,-Ft/oldal A dokumentum kódja: INT-SZAB-29. Oldalszám: 19/21

2. melléklet Jogszabályi háttér 1. A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény, 2. a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény végrehajtásáról szóló 195/1997. (XI. 5.) Korm. rendelet, 3. a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény, 4. a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet, 5. az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény, 6. az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet, 7. a sürgős szükség körébe tartozó egyes egészségügyi szolgáltatásokról szóló 52/2006. (XII. 28.) EüM rendelet, 8. a magyar egészségbiztosítás szolgáltatásainak nyújtására szerződött szolgáltatók számára az Európai Gazdasági Térség tagállamaiból, Svájcból valamint a Magyar Köztársasággal egészségügyi ellátásra vonatkozó egyezményt kötött államokból érkező személyek egészségügyi ellátásáról szóló OEP tájékoztató, 9. a térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról szóló 284/1997. (XII. 23.) Korm. rendelet, 10. a foglalkozás-egészségügyi szolgálatról szóló 89/1995. (VII. 14.) Korm. rendelet, 11. az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról, az igénybevétel során alkalmazandó elszámolhatósági feltételekről és szabályokról, valamint a teljesítmények elszámolásáról szóló 9/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet. A dokumentum kódja: INT-SZAB-29. Oldalszám: 20/21

3. melléklet KÖTELEZVÉNY (UTÓLAG BEMUTATANDÓ TAJ KÁRTYA ESETÉN) Igénybevevő neve:... Születési neve:... Anyja leánykori neve:... Születési helye:... Születési ideje:... Lakóhelye:... Alulírott igénybevevő mai napon ellátásom alkalmával kijelentem, hogy társadalombiztosításomat igazoló TAJ kártyámat bemutatni nem tudom. Felelősségem teljes tudatában kötelezem magam arra, hogy az ellátás után a XV. Ker. Önk. Recepcióján 15 napon belül a TAJ kártyámat bemutatom. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a TAJ szám ellenőrzése kapcsán az OEP TAJ ellenőrző rendszere a TAJ egyéb okból érvénytelen jelzést adja, a hatályos jogszabályok alapján meg kell térítenem az igénybe vett egészségügyi szolgáltatásnak az Egészségügyi Intézmény ában meghatározott díját. Vállalom, hogy tartozásomat az Egészségügyi Intézmény felszólítására feltétlenül és haladéktalanul kiegyenlítem. Ennek elmulasztása esetén a tartozás behajtás útján érvényesíthető. Budapest, 20... Tanúk: Igénybevevő aláírása Tanú neve:... Tanú neve:... Születési helye:... Születési helye:... Születési ideje:... Születési ideje:... Lakcíme:... Lakcíme:... Aláírása:... Aláírása:... A dokumentum kódja: INT-SZAB-29. Oldalszám: 21/21