KÉRELEM közlekedési kedvezmények iránt Bősárkány Nagyközség J e g y z ő j é n e k A l u l í r o t t : Név:... Születési név:... Születési helye, ideje:.. Anyja neve:... Lakcíme:... Tartózkodási helye:... kérem, hogy a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeiről szóló, módosított 164/1995.(XII.27.) Kormányrendelet 2. -a szerinti a) személygépkocsi szerzési támogatást * b) személygépkocsi átalakítási támogatást* c) közlekedési támogatást* megállapítani szíveskedjen. Kérem, hogy a. számú,.. keltű, szerzési támogatásra való jogosultságot megállapító határozat érvényességi idejét szíveskedjen* meghosszabbítani Kijelentem, hogy jelenleg saját magam vagy házastársam rendelkezik gépkocsival igen nem ha igen, annak típusa:.. gyártási éve:... Kérelmemhez egyidejűleg csatolom: a súlyos mozgáskorlátozottság tényét igazoló háziorvosi szakvéleményt, a.) saját, valamint a velem közös háztartásban élő hozzátartozóim elmúlt évi jövedelemigazolásait, b.) munkaviszony, tanulói jogviszony fennállására vonatkozó igazolást, c.) gyógykezelésre vonatkozó igazolást, d.) érvényes vezetői engedélyem fénymásolatát, e.) a szállítást végző személy érvényes vezetői engedélyének fénymásolatát és szállítást vállaló nyilatkozatát, 1
f.) nyilatkozatot, hogy a jelen kérelmem benyújtását megelőző 7 éven belül sem magam, sem a szállítást végző személy nem részesült saját vagy más személy mozgáskorlátozottságára vagy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel gépjárművásárlási vagy szerzési támogatásban, valamint gépjármű-behozatali vámmentességben, illetve átalakítási támogatásban. A kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók: a.) b.) c.) d.) e.) f.) g.) név születési idő rokoni kapcsolat Jövedelmi adatok: Jövedelmek típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátás 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó, támogatások (GYED,GYES,GYET, családi pótlék, gyermektartás díj) 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális segély és gyermekvédelmi támogatás, jövedelempótló támogatás) 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem) 9. Összes bruttó jövedelem Kérelmező Közeli hozzátartozók jövedelme jövedelme a, b, c, d, e, f, g, Összesen 2
10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13.A család nettó havi jövedelme (9-10+11+12) Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: Ft/fő. Jövedelemként kell figyelembe venni: munkaviszonyból származó jövedelem (nettó), nyugdíj (rokkantnyugdíj), családi pótlék, GYED, GYES, GYET, gyermektartásdíj, rendszeres szociális segély, rendszeres gyermekvédelmi támogatás, társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem, munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás, ápolási díj, jövedelempótló támogatás, egyéb jövedelem (vagyonból származó, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, földjáradék, mezőgazdasági kistermelés), illetve az itt fel nem sorolt rendszeres jövedelem, stb. jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvényben jövedelemként meghatározott, belföldről vagy külföldről származó vagyoni érték (bevétel) munkavállalói járulékkal, személyi jövedelemadóval, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékkal, magán-nyugdíjpénztári tagdíjjal, valamint a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költségekkel csökkentett része, függetlenül attól, hogy adómentesnek vagy adókötelesnek minősül, ideértve a bármely ország jogszabálya alapján folyósított nyugdíjat. Nem minősül jövedelemnek az e rendelet alapján a súlyos mozgáskorlátozott személyek számára megállapított közlekedési kedvezmény összege; tanulói jogviszonyban álló: a korai fejlesztésben és gondozásban részesülő, a képzési kötelezettségét teljesítő, a bölcsőde gondozottja, a közoktatási intézmény neveltje vagy tanulója, a felsőoktatási intézmény hallgatója, illetőleg az, aki e képzésekben részt venni nem tud, de állami, önkormányzati, alapítványi vagy magán rehabilitációs intézménybe rendszeresen bejár és képzésben vagy rehabilitációs, illetőleg szinten tartó foglalkozáson részt vesz - feltéve, hogy nevelése, gondozása, oktatása a hat hónapot meghaladja -, továbbá az átképzésben részesülő munkanélküli; munkaviszony: a magyar jog hatálya alá tartozó munkaviszony, a közszolgálati, a közalkalmazotti jogviszony, a bíró és az igazságügyi alkalmazott, illetőleg az ügyész és az ügyészségi alkalmazott szolgálati jogviszonya, a fegyveres erők és rendvédelmi szervek hivatásos állományú tagjainak szolgálati viszonya, a biztosított bedolgozói jogviszony, a hivatásos nevelőszülői jogviszony, a szövetkezeti tag munkaviszonya, az országgyűlési vagy helyi önkormányzati képviselői jogviszony, valamint a polgármesteri foglalkoztatási jogviszony; egyedülálló: az, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok ahhoz, hogy Bősárkány Nagyközség Önkormányzata Polgármesteri Hivatal a benyújtott kérelemben feltüntetett személyes adataimat/gyermekeim adatait az eljárás lefolytatása érdekében kezelje. Tudomásul veszem, hogy ezen nyilatkozat nem érinti a törvényben kötelezően előírt adatkezelések teljesítését. Tudomásul vettem a tájékoztatást, mely szerint értesítést kérhetek az eljárás megindításáról. 3
I. N Y I L A T K O Z A T (egyedülálló esetében töltendő ki) Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy egyedülálló vagyok. II. N Y I L A T K O Z A T A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 99. (2) bekezdésében foglaltakra figyelemmel számomra kedvező döntés esetén fellebbezési jogomról lemondok. III. N Y I L A T K O Z A T Alulírott tájékoztatás után - mely szerint a módosított 164/1995.(XII.27.) Korm. rendelet 6. (6) bekezdésében foglaltak értelmében nem jogosult közlekedési támogatásra az a súlyos mozgáskorlátozott személy, aki fogyatékossági támogatásban részesül és erről a 9. (1) bek. j.) pontja értelmében a nyilatkozatot mellékelni kell - nyilatkozom, hogy a közlekedési támogatási kérelem benyújtásának időpontjában fogyatékossági támogatásban nem részesülök. IV. N Y I L A T K O Z A T (Személygépkocsi szerzési, illetve átalakítási támogatás esetén töltendő ki) Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kérelmem benyújtását megelőző 7 éven belül sem magam, sem a szállítást végző személy nem részesült saját vagy más személy mozgáskorlátozottságára vagy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel gépjármű-vásárlási vagy szerzési támogatásban, valamint gépjármű-behozatali vámmentességben, illetve átalakítási támogatásban. 4
V. SZÁLLÍTÁST VÁLLALÓ N Y I L A T K O Z A T (Személygépkocsi szerzési támogatás esetén töltendő ki) A l u l í r o t t : Név:... Születési név:... Születési helye és ideje:... Anyja neve:... Lakcíme:... szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a velem... óta közös háztartásban élő és együtt lakó súlyos mozgáskorlátozott hozzátartozóm, akivel a rokoni kapcsolatom:.. és akinek adatai a következők: Név:... Születési helye és ideje:... Anyja neve:... gépjárművének vezetését és rendszeres szállítását vállalom. Kijelentem továbbá, hogy a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül saját vagy más személy mozgáskorlátozottságára, vagy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültem gépjárművásárlási vagy szerzési támogatásban, valamint gépjármű-behozatali vámmentességben. Hozzájárulok ahhoz, hogy Bősárkány Nagyközség Önkormányzata Polgármesteri Hivatal a benyújtott kérelemben feltüntetett személyes adataimat/gyermekeim adatait az eljárás lefolytatása érdekében kezelje. Tudomásul veszem, hogy ezen nyilatkozat nem érinti a törvényben kötelezően előírt adatkezelések teljesítését.... szállítást vállaló hozzátartozó aláírása 5