Vagy on-, jovedelem- es gazdasagi erdesegi nyilatkozat helyi onkormanyzati kepviselo (polgarmester, alpolgarmester), valamint a vele kozos haztartasban elo hazas- vagy elettarsa es gyermeke szamara A nyilatkozatot add szemelye 1. A nyilatkozatot ado: a) helyi onkormanyzati kepviselo, polgarmester, alpolgarmester (a tovabbiakba egyiitt: kepviselo) b) a kepviselovel kozos haztartasban elo hazas- vagy elettars (a tovabbiakban: h zas-/elettars) c) a kepviselovel kozos haztartasban elo gyermek (a tovabbiakban: gyermek) 2. A kepviselo neve:..s^vo.^^ d^ocr^.fe, 3. A hazas-/elettars neve: 4. A gyermek neve: 5. A gyermek neve: 6. A gyermek neve: 7. A gyermek neve: A) Resz VAGYONI NYILATKOZAT I. Ingatlanok 1. a) A telepules neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerulet is): b) Az ingatlan teriiletnagysaga: iv.^..9.q..^.. c) Muvelesi aga (vagy a miiveles alol kivett terulet elnevezese):..-^aty}^..x^\^.
d) Az epulet fovendeltetes szerinti jellege (lakohaz, iidulo, gazdasagi epiilet stb.), az epiilet alapteriilete: e) Az ingatlan jogi jellege (tarsashaz, szovetkezeti haz, miiemlek, banyatelek stb.): f) A nyilatkozo jogallasa (tulajdonos, berlo stb.): g) Kozos tulajdon eseten a tulajdoni hanyad merteke: h) A szerzes jogcime, ideje (a jogviszony kezdete): a) A telepules neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten keriilet is): b) Az ingatlan teriiletnagysaga:.\ c) Miivelesi aga (vagy a miiveles alol kivett teriilet elnevezese): d) Az epiilet fo rendeltetes szerinti jellege (l^akohaz, iidiilo, gazdasagi epulet stb.), az epiilet alapteriilete: \ e) Az ingatlan jogi jellege (tarsashaz, szovetkezeti haz, miiemlek, banyatelek stb.): \ f) A nyilatkozo jogallasa (tulajdonos, berlo stb.): \ g) Kozos tulajdon eseten a tulajdoni hanyad merteke: h) A szerzes jogcime, ideje (a jogviszony kezdete): 3. a) A telepules neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten"keriilet is): b) Az ingatlan teriiletnagysaga: c) Miivelesi aga (vagy a muveles alol kivett teriilet elnevezese)\ d) Az epiilet fo rendeltetes szerinti jellege (lakohaz, iidiilo, gazdasagi epiilet stb.), az epiilet alapterulete: e) Az ingatlan jogi jellege (tarsashaz, szovetkezeti haz, mueml^k, banyatelek stb.): fi A nyilatkozo jogallasa (tulajdonos, berlo stb.): g) Kozos tulajdon eseten a tulajdoni hanyad merteke:
h) A szerzes jogcime, ideje (a jogviszony kezdete): 4. a) A telepules neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerulet is): b) Az ingatlan teriiletnagysaga: c) Miivelesi aga (vagy a miiveles alol kivett teriilet elnevezese): d) Az epiilet fo rendeltetes szerinti jellege (lakohaz, iidiilo, gazdasagi epiilet stb.) az epiilet alapteriilete: e) Az ingatlan jogi jellege (tarsashaz, szovetkezeti haz, miiemlek, banyatelek stb.): f) A nyilatkozo jogallasa (tulajdonos, berlo stb.): g) Kozos tulajdon eseten a tulajdoni hanyad merteke: h) A szerzes jogcime, ideje (a jogviszony kezdete): II. Nagy ertekii ingosagok 1. Gepjarmuvek: a) szemelygepkocsi:!^.'..^.t....t)'.^. a szerzes idej e, jogcime:..'^.^.l.7..-.."pl.:.9."?...^mrh9.'^c\^:.^.^ b) tehergepjarmii, autobusz:
. c) motorkerekpar: ti a szerzes ideje, jogciike:.. 2. Vizi vagy legi jarmu: flj jellege: a: Z?J jellege: a: 3. Vedett miialkotas, vedett gyiijtemeny: a) egyedi alkotasok: m^egnevezes db megnevezes db megnevezes db b) gyujtemeny: legnevezes db
a szerzes ia^je, jogcime: megnevezes db megnevezes db 4. Egyeb, darabonkent vagy keszletenkent (gyiijtemenyenkent) a mindenkor kepviseloi alapdij hathavi osszeget meghalado ertekii ingosag: a)...a b) \ \ c) \ d) A. Y \ e).v \ 5. Ertekpapirban elhelyezett megtakaritas vagy egyeb befektetes (reszveny, ko veny, reszjegy, nagy erteku biztositas stb.): \ nevertek, biztositasi osszeg: \ nevertek, biztositasi osszeg: nevertek, biztositasi osszeg: i
.\... nevertek, biztositasi osszeg: nevertek, biztositasi osszeg: nevertek, biztositasi osszeg: 6. Takarekbetetben elhelyezett megtakaritas: Ft 7. A mindenkori kepviseloi alapdij hathavi osszeget meghalado keszpenz: Ft 8. Az osszessegeben a mindenkori kepviseloi alapdij hathavi osszeget meghalad penzintezeti szamlakoveteles vagy mas, szerzodes alapjan fennallo penzkovete les: a) penzintezeti szamlakoveteles: forintban: devizaban (forinterteken): b) mas szerzodes alapjan fennallo penzkoveteles osszege: Ft 9. Mas, jelentosebb erteku vagyontargyak, ha azok egyuttes erteke a mindenkori kepviseloi alapdij hathavi osszeget meghaladja: in. Tartozasok Ebben a rovatban kerjiik feltuntetni a koztartozas cimen, valamint a penzintezettel vagy maganszemelyekkel szemben esetlegesen fennallo tartozasait 1. Koztartozas (ado, vam, illetek, tb-jarulek stb.): P. forint 2. Penzintezettel szembeni tartozas (hitel, kolcson stb.): A3..^.^.9.)Q.'9. forint
B) Resz JOVEDELEMNYILATKOZAT (a kepviseloi tiszteletdijon kiviili adokoteles jovedelmek) 1. FoglalkozasarQj^^V/^..^?.^^^ Munkahelye: %0!o\.^.h^-^^^-- Sziinetelteti-e foglalkozasat: igen - Jigm^ Foglalkozasabol szarmazo havi adokoteles (brutto) jovedelme: SiJ.A.T.S Ft 2. Az 1. pontban irt foglalkozasan kiviili, valamennyi olyan tevekenysege, amelybol adokoteles jovedelme szarmazik: a) A tevekenyseg megnevezese: b) A kifizeto szemelye (kiveve a jogszabalyon alapulo titoktartasi kotelezettseg ala eso tevekenysegek): c) A jovedelem rendszeressege (havi, egyeb rendszeressegii, eseti vagy idosza kos): d) A jovedelem (brutto) osszege: Ft a) A tevekenyseg megnevezese: b) A kifizeto szemelye (kiveve a jogszabalyon alapulo titoktartasi kotelezettseg ala eso tevekenysegek): c) A jovedelem rendszeressege (havi, egyeb rendszeressegii, eseti vagy idosza kos): d) A jovedelem (brutto) osszege: Ft a) A tevekenyseg megnevezese: b) A kifizeto szemelye (kiveve a jogszabalyon alapulo titoktartasi kotelezettseg ala eso tevekenysegek): c) A jovedelem rendszeressege (havi, egyeb rendszeressegii, eseti vagy idosza kos): d) A jovedelem (brutto) osszege: Ft
C) Resz GAZDASAGI ERDEKELTSEGI NYILATKOZAT Gazdasagi tarsasagban fennallo tisztsege vagy erdesege: I. 1. Gazdasagi tarsasag neve: 2. Gazdasagi tarsasag formaja: 3. Az erdesegybrmaja (tulajdonos, reszvenyes, bt. eseten beltag/kiiltag stb.): 4. A tulajdoni erdekeiltseg keletkezeskori aranya: % 5. A tulajdoni erdekeft^eg jelenlegi aranya: % 6. A gazdasagi tarsasagban viselt tisztsege: II. 1. Gazdasagi tarsasag neve:\ 2. Gazdasagi tarsasag formaja\ 3. Az erdeseg formaja (tulajdonos, reszvenyes, bt. eseten beltag/kiiltag stb.): 4. A tulajdoni erdeseg keletkezeskori aranya: % 5. A tulajdoni erdeseg jelenlegi'aranya: % 6. A gazdasagi tarsasagban viselt tisksege: III. 1. Gazdasagi tarsasag neve: 2. Gazdasagi tarsasag formaja:.\ 3. Az erdeseg formaja (tulajdonos, reszvenyes, bt. eseten beltag/kiiltag stb.) 4. A tulajdoni erdeseg keletkezeskori aranya: % 5. A tulajdoni erdeseg jelenlegi aranya: % 6. A gazdasagi tarsasagban viselt tisztsege:
IV. 1. Gazdasagi tarsasag neve: 2. Gazdasagi tarsasag formaja: 3. Az erdeseg formaja (tulajdonos, reszvenyes, bt. eseten beltag/kiiltag stb.): 4. A tulajdoni erdeseg keletkezeskori aranya: % 5. A tulajdoni erdeseg jelenlegi aranya: % 6. A gazdasagi tarsasagban viselt tisztsege: V. 1. Gazdasagi tarsasag neve: 2. Gazdasagi tarsasag formaja: \ 3. Az erdeseg formaja (tulajdonos, reszvenyes, bt. eseten beltag/kiiltag stb.): 4. A tulajdoni erdeseg keletkezeskori aranya: \ % 5. A tulajdoni erdeseg jelenlegi aranya: % 6. A gazdasagi tarsasagban viselt tisztsege: