1 Pilis Város Polgármesteri Hivatala Egészségügyi, Szociális - és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/696-316 Fax: 29/696-320 E-mail: szocialis@pilis.hu Honlap: www.pilis.hu Pilis Város Önkormányzata Képviselı-testületének 26/2008. (X.01.) sz., többször módosított önkormányzati rendelete a gyermekvédelem helyi rendszerérıl 1. sz. függelék KÉRELEM Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre (a megfelelı aláhúzandó) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelem indokolása:............. NYILATKOZAT A) Személyi adatok 1. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság megállapítását kérı neve (leánykori név is):......... a) Anyja neve:... b) Születési helye, ideje:... c) Lakóhelyének címe:... 2. A családban a Nyilatkozat benyújtásának idıpontjában a rendszeres kedvezményt kérıvel közeli hozzátartozók száma:... 3. A Nyilatkozat benyújtásának idıpontjában a rendszeres kedvezményt kérıvel, az egy fıre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehetı közeli hozzátartozók adatai: Házastárs, élettárs Név Születési hely,idı Anyja neve Egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik) Gyermekei
2 Név Születési hely,idı Anyja neve A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1-14. pontjaiban feltüntetett k valódiságának igazolására szolgáló iratokat. B) Jövedelmi adatok Jövedelmek típusai Kérelmezı házastárs(élettárs) egyéb rokon Összesen 1.munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2.társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3.ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítésébıl származó jövedelem 4.nyuellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerő ellátások 5.gyermekek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások(gyed,gyes, gyet, csal.pót,gyermektartásdíj, árva ellátás) 6.munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7.földbérbeadásból származó jövedelem 8.egyéb(különösen:kapott tartás, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegő kifizetések) 9.Összes bruttó jövedelem 10.Személyi jövedelemadó elıleg összege 11.Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék 12.Munkavállalói járulék összege
3 Jövedelmek típusai Kérelmezı házastárs(élettárs) egyéb rokon Összesen 1.munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 13.A család összes nettó 9-(10+11+12) 14.A család összes nettó jövedelmét csökkentı tényezık ( tartásdíj összege ) 15.Ügyintézı tölti ki! Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás ( Sztv.1993.III.tv.4. (1) bek.i.)pontja ) Egy fıre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintézı tölti ki):... Ft/hó. C) Vagyoni adatok I. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:...... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad... a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy fıre jutó forgalmi érték: :... Ft. 2. Üdülıtulajdon és üdülıtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad..., a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy fıre jutó forgalmi érték:... Ft. 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, mőhely, üzlet, mőterem, rendelı, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad..., a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy fıre jutó forgalmi érték:... Ft. 4. Termıföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz., alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad..., a szerzés ideje:... év. Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy fıre jutó forgalmi érték:... Ft.
4 II. Egyéb vagyontárgyak 5. Gépjármő a) személygépkocsi:... típus:..., rendszám:..., a szerzés ideje:... Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy fıre jutó forgalmi érték:... Ft. b) tehergépjármő, autóbusz,:... típus:..., rendszám:..., a szerzés ideje:... év. (Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni.) Becsült forgalmi érték:... Ft. Egy fıre jutó forgalmi érték:... Ft. III. Összes vagyontárgy 6. A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1.+2.+3.+4.+5.):... Ft. Egy fıre jutó forgalmi érték:... Ft. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történı felhasználásához, kezeléséhez. Megjegyzés: Ha a kérelmezı vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelı pontját a vagyontárgyak számával egyezıen kell kitölteni. Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Dátum:...... a rendszeres kedvezményt igénylı vagy törvényes képviselıjének aláírása
5 Pilis Város Polgármesteri Hivatala Egészségügyi, Szociális - és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/696-316 Fax: 29/696-320 E-mail: szocialis@pilis.hu Honlap: www.pilis.hu Pilis Város Önkormányzata Képviselı-testületének 26/2008. (X.01.) sz., többször módosított önkormányzati rendelete a gyermekvédelem helyi rendszerérıl 2. sz. függelék K É R E L E M a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás megállapítására tüzelı utalvány élelmiszer utalvány pénzbeli támogatás Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére rendkívüli gyermekvédelmi támogatásra való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelem indoklása:......... N y i l a t k o z a t a.) Személyi adatok: 1. A rendkívüli gyermekvédelmi támogatásra való jogosultság megállapítását kérı neve :..., leánykori neve:... Anyja neve:... Születési helye, év, hó, nap:... Családi állapota:... Foglalkozás, munkahelye:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Telefonszám( nem kötelezı megadni):... Társadalombiztosítási azonosító jele:... 2. a családban a Nyilatkozat benyújtásának idıpontjában a rendkívüli kedvezményt kérıvel hozzátartozók száma:...fı. Házastárs, élettárs Név Születési hely,idı Anyja neve Melyik óvoda vagy iskola látogatója vagy tanulója
6 Név Születési hely,idı Anyja neve Melyik óvoda vagy iskola látogatója vagy tanulója Egyéb rokon ( akinek eltartásáról gondoskodik) Gyermekei B.) Jövedelmi adatok (a kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1-14.pontjaiban feltüntetett k valódiságának igazolására szolgáló iratokat) Jövedelmek típusai Kérelmezı házastárs(élettárs) egyéb rokon Összesen 1.munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2.társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3.ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítésébıl származó jövedelem 4.nyuellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerő ellátások 5.gyermekek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások(gyed,gyes, gyet, csal.pót,gyermektartásdíj, árva ellátás) 6.munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7.földbérbeadásból származó jövedelem 8.egyéb(különösen:kapott tartás, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegő kifizetések) 9.Összes bruttó jövedelem 10.Személyi jövedelemadó elıleg összege
7 Jövedelmek típusai Kérelmezı házastárs(élettárs) egyéb rokon Összesen 1.munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 11.Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék 12.Munkavállalói járulék összege 13.A család összes nettó 9-(10+11+12) 14.A család összes nettó jövedelmét csökkentı tényezık ( tartásdíj összege ) 15.Ügyintézı tölti ki! Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (Sztv.1993.III.tv.4. (1) bek.i.)pontja ) Egy fıre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintézı tölti ki):...ft/hó. Nyilatkozatok: 1./ Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a közölt adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történı felhasználásához, kezeléséhez. 2./ Kijelentem továbbá: tudomásul veszem, hogy a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás megállapítására irányuló kérelem mellé csatolni kell az adott iskolai oktatási intézmény, iskolai életmódra felkészítı kötelezı óvodai foglalkozás esetében, az óvodai intézmény képviselıjének (vezetıjének) igazolását arra vonatkozólag, hogy a gondozásomban, nevelésemben álló gyermek(ek) a tárgy oktatási tanévben nem hiányoztak 10 óránál többet igazolatlanul - az adott közoktatási intézménybıl. Dátum:......... rendkívüli gyermekvédelmi támogatást igénylı vagy törvényes képviselıjének aláírása
8 Pilis Város Polgármesteri Hivatala Egészségügyi, Szociális - és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/696-316 Fax: 29/696-320 E-mail: szocialis@pilis.hu Honlap: www.pilis.hu NYILATKOZAT halmozottan hátrányos helyzet megállapításához Pilis Város Önkormányzata Képviselı-testületének 26/2008. (X.01.) sz., többször módosított önkormányzati rendelete a gyermekvédelem helyi rendszerérıl 3. sz. függelék 1. A nyilatkozat célja annak megállapítása, hogy a hátrányos helyzető gyermek halmozottan hátrányos helyzető. Ahhoz, hogy a hátrányos helyzető gyermek jogosultságát meg lehessen állapítani, ismerni kell azt az információt, amely a halmozottan hátrányos helyzet megítéléséhez szükséges. 2. Ilyen adat felvételére csak és kizárólag az érdekelt önkéntes, az errıl szóló megfelelı, személyesen kapott tájékoztatás megadása után tett nyilatkozata alapján kerülhet sor. Gyermek adatai: Sorszám Gyermek neve 1 A gyermek születési helye, ideje A gyermek A lakóhelye, ennek hiányában tartózkodási helye oktatási intézményének OM azonosítója2 Ha a gyermek nem a Közoktatási székhely köz-intézmény Közoktatási szerinti is-tankötekolaépület-, ahol intézmény lezettség neve2 ben tanul a gyermek szék- vagy jár megtanul, vagy helyének2 óvodába, kezdésének óvodai elhelyezésben címe meg kell ideje részesül 2 adni a telephely címét 2 Az óvodába lépés ideje 2 A www.kir.hu honlapon található adatok figyelembevételével is kitölthetı. Szülıi adatok: A) Hivatalos név 3 :
9 Leánykori neve: Születési hely, idı: Tanulmányok 4 : 1. nyolcadik évfolyamnál magasabb évfolyamot sikeresen végzett el: a) igen 5,... évben, b) nem 2. nem nyilatkozom B) Hivatalos név 3: Születési hely, idı: 1. nyolcadik évfolyamnál magasabb évfolyamot sikeresen végzett el: Tanulmányok, iskolai végzettség 4 a) igen 5,... évben, : b) nem 2. nem nyilatkozom 3 Személyazonosságot igazoló közokirat alapján. 4 Az iskolarendszeren kívül szakképesítést nem kell figyelembe venni. A megfelelı választ alá kell húzni. 5 Igen válasz esetén az évet meg kell adni, hogy az óvodába lépés, tankötelezettség kezdetével a jegyzı össze tudja vetni az adatokat. Ha a törvényes felügyeletet a nyilatkozó szülı egyedül gyakorolja vagy az A) vagy a B) táblázatot kell kitölteni, a másikat az ügyintézı áthúzza. Az egyedüli felügyeletet a szülınek kell igazolnia. A nyilatkozatban közölt adatokat a jegyzı kizárólag a halmozottan hátrányos helyzet meghatározására, az óvodai, iskolai körzethatároknak a jogszabályban elıírtak szerinti kialakításához használhatja fel, továbbá a szülı írásbeli hozzájárulása esetén a nyilatkozatot megküldi a nevelési-oktatási intézménynek. Szülıre vonatkozó nyilatkozat: Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a tanulmányaimmal kapcsolatos adatok megfelelnek a valóságnak:...... nyilatkozó szülı nyilatkozó szülı 1. Hozzájárulok ahhoz, hogy a jegyzı a nevelési-oktatási intézmény részére a nyilatkozatot másolatban megküldje és a nevelési-oktatási intézmény a nyilatkozaton szereplı személyes adatokat jogszabályban meghatározott módon kezelje, továbbá a jegyzı a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság, a halmozottan hátrányos helyzet megszőnésérıl, a nevelési-oktatási intézményt tájékoztassa: igen/nem. 2. Tudomásul veszem azt, ha a hozzájárulásomat nem adom meg, de a nevelési-oktatási intézményt tájékoztatom a halmozottan hátrányos helyzet fennállásáról, köteles vagyok a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság, a hátrányos helyzet megszőnésérıl tájékoztatni a közoktatási intézményt....... nyilatkozó szülı nyilatkozó szülı Kelt:... év... hó... nap... ügyintézı 6 6 Az ügyintézı aláírásával igazolja, hogy a szülık személyazonosságáról, illetve a szülıi felügyelet gyakorlásának a módjáról meggyızıdött.
10
11 Pilis Város Polgármesteri Hivatala Egészségügyi, Szociális - és Gyámügyi Iroda 2721 Pilis Kossuth Lajos u. 47. Telefon: 29/696-316 Fax: 29/696-320 E-mail: szocialis@pilis.hu Honlap: www.pilis.hu KÉRELEM az óvodáztatási támogatásra való jogosultság megállapításához Pilis Város Önkormányzata Képviselı-testületének 26/2008. (X.01.) sz., többször módosított önkormányzati rendelete a gyermekvédelem helyi rendszerérıl 4. sz. függelék Alulírott... szülıi felügyelet gyakorlására jogosult szülı kérem rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülı gyermeke(i)m óvodáztatási támogatását. A) Személyi adatok NYILATKOZAT 1. Az óvodáztatási támogatásra való jogosultság megállapítását kérı a) neve (születési név is):... b) anyja neve:... c) születési helye, ideje:... d) lakcíme:... 2. A gyermek(ek) a) neve (születési név is):... b) anyja neve:... c) születési helye, ideje:... d) lakcíme:... B) Nyilatkozat az iskolai végzettségrıl (Ha mindkét szülı gyakorolja a szülıi felügyeleti jogot, mindkét szülınek külön-külön nyilatkoznia kell.) (A megfelelı aláhúzandó!) 1. Kijelentem, hogy iskolai végzettségemrıl a közoktatásról szóló 1993. évi LXXIX. törvény végrehajtásáról szóló 20/1997. (II. 13.) Korm. rendelet 7. számú melléklete szerint már nyilatkoztam. VAGY 2. Kijelentem, hogy gyermeke(i)m hároméves koráig legfeljebb az iskola nyolcadik évfolyamán folytatott tanulmányaimat fejeztem be sikeresen.
12 C) Záradék Nyilatkozom, hogy az óvodáztatási támogatás igénybevétele esetén gyermek(i)m rendszeres óvodába járásáról gondoskodom. Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a KÉRELEM-ben és a NYILATKOZATban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a KÉRELEM-ben és a NYILATKOZAT-ban közölt adatoknak az óvodáztatási támogatás megállapítására irányuló eljárásban való kezeléséhez. Dátum:...... az óvodáztatási támogatást igénylı aláírása NYILATKOZAT Alulírott..kijelentem, hogy gyermeke(i)m hároméves koráig legfeljebb az iskola nyolcadik évfolyamán folytatott tanulmányaimat fejeztem be sikeresen. Dátum:..... szülıi felügyeletet gyakorló másik szülı aláírása