INFEXIÓ Magyar Nôorvosok Lapja 69, 333 337 (2006) A nôi genitális Chlamydia trachomatis fertôzés gyakorisága a hüvelyváladék sajátkezû mintavétele alapján SEMBERY KATALIN DR., UJHÁZY ANDRÁS DR., DEMETER ATTILA DR., MÁTÉ SZABOLCS DR., PAPP ZOLTÁN DR. A Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. sz. Szülészeti és Nôgyógyászati Klinika (igazgató: Papp Zoltán dr., egyetemi tanár) közleménye Összefoglalás: Nôkben a Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) napjainkban is a leggyakoribb szexuális úton terjedô baktérium. Jelentôsége a döntôen tünetek nélkül zajló gyulladásból, valamint a késôbbi teherbejutást súlyosan veszélyeztetô szövôdményekbôl adódik. Szerzôk a 2004. május eleje óta elérhetô, sajátkezû mintavételen alapuló diagnosztikus eljárást igénybevevô válogatatlan nôkben elemezték a genitális C. trachomatis fertôzés gyakoriságát. A baktériumot a postai úton beküldött hüvelyváladékból polimeráz láncreakció segítségével mutatták ki, COBAS automatával. A fertôzöttek kezelése per os azithromycinnel történt. Összesen 1050 nô bakteriológiai eredményét értékelték. A fertôzés gyakorisága az alapvetô személyi adatokat szolgáltató (3,9%) és a névtelenségüket megôrzô nôk (4,5%) csoportjában lényegében megegyezett (p=0.6), a teljes beteganyagban a prevalencia 4,2% volt. A nem fôvárosi betegekben lényegesen magasabb (5,2%) volt a C. trachomatis gyakorisága, mint a fôvárosiakban (2,3%) (p=0.03). A fertôzés életkor specifikus gyakoriságát a válaszolók alacsony száma miatt ebben a tanulmányban nem lehetett elemezni. A szerzôk felhívják a figyelmet arra, hogy a fertôzés gyakorisága Magyarországon napjainkban is magas a nôi lakosságban, ami elengedhetetlenné teszi a hatékony felvilágosító munka és a széleskörû diagnosztikus háttér megteremtését. Kulcsszavak: Chlamydia trachomatis, nôi genitális infekció, önvizsgálat, epidemiológia Bevezetés A Chlamydia trachomatist (C. trachomatis) nemcsak a nemzetközi, de immár a hazai adatok alapján is a leggyakoribb szexuális úton terjedô baktériumként tartják nyilván mindkét nemben [1 3]. Nôkben a méhnyak primer fertôzésébôl ascensio révén endometritis és salpingitis fejlôdhet ki, ami késôbb a petevezetékek maradandó anatómiai és funkcionális károsodásához, kürteredetû meddôség vagy méhen kívüli terhesség kialakulásához vezethet [4]. A petevezetékek károsodásában a gyulladásos reakción kívül humorális és celluláris immunmechanizmus is szerepet játszik [5]. A nôi chlamydiasis terjedésének másik lehetséges útja a férfi partner fer- Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4) 2006. 333
tôzése, ami urethritis és epididymitis kialakulásához vezethet, de közülük egyik sem vezet a fertilitás csökkenéséhez [6]. Terhesek C. trachomatis fertôzése esetén nô a koraszülés, az idô elôtti burokrepedés és a post partum endometritis kialakulásának kockázata [7]. Fertôzött szülôcsatornán keresztül világra jött újszülöttekben zárványtestes conjunctivitis vagy atypusos pneumonia alakulhat ki [2]. Bár napjainkban a baktérium gyors és biztos laboratóriumi kimutatása és a fertôzöttek antibiotikum kezelése megoldott kérdésnek számít, a genitális C. trachomatis fertôzések száma világszerte mégis emelkedôben van, és a nôi reprodukciót jelentôsen rontó késôi szövôdmények számát is csak egyes országokban sikerült átmenetileg csökkenteni [8, 9]. A genitális chlamydiasis ellen folytatott küzdelem legfôbb nehézsége abból adódik, hogy a fertôzések döntôen tünetmentesen zajlanak, ami jelentôsen megnehezíti a korai diagnózist. A fel nem ismert cervicitisek mintegy 40%-a okoz endometritist és 15 20%-a salpingitist [10]. Ismételt salpingitis esetén exponenciálisan nô az elzáródás kockázata. Nemzetközi tapasztalatok alapján a chlamydiasis népegészségügyi szinten eredményes kezelésének leghatásosabb módszere a biztonságos szexuális magatartási szabályok elterjesztését célzó felvilágosító munka, valamint a korai felismerés és hatékony kezelés feltételeinek megteremtése. Már egy évtizede ismert, hogy a nôi lakosság nemi betegségekkel kapcsolatos ismereteinek bôvítésével jelentôsen emelhetô a szûrôvizsgálaton önként jelentkezôk száma. Tanulmányunkban a múlt év tavaszán a hazai médiumokban felvilágosító elôadásokkal és hirdetésekkel megszólított lakosokban az egyszerû, otthoni, orvosi közremûködés nélkül végezhetô mintavételen alapuló chlamydia diagnosztika tapasztalatait foglaltuk össze. Elsôdleges célunk a genitális C. trachomatis fertôzés prevalenciájának meghatározása volt. Betegek és Módszerek A genitális C. trachomatis fertôzés gyakoriságát 2004. május 1. és 2005. április 30. között a Semmelweis Egyetem I. sz. Szülészeti és Nôgyógyászati Klinika Kémiai Laboratóriumában feldolgozott mintákban vizsgáltuk. A résztvevôk bakteriológiai kivizsgálása önkéntes kezdeményezésre, saját költségen vásárolt diagnosztikummal, a hüvelybôl vattatamponnal orvosi közremûködés nélkül vett váladék minták laboratóriumi feldolgozásával történt. A vizsgáltak az új diagnosztikus eljárásról az írott sajtóból, valamint rádió- és televízióadásokból, illetve utcai óriás plakátokból szerezhettek tudomást. A saját kézzel végzett mintavételhez szükséges eszközöket a résztvevôk gyógyszertárban vásárolták. A hüvelyi vizsgálat módszerét részletes szöveges leírás és képes útmutató segítette. A sajátkezû mintavétel során steril vattatampont kellett a hüvelybemenet fölé vezetni, majd 10 mp-ig megforgatni és így a hüvely alsó harmadából hüvelyváladékot venni. Mintavétel után a vattatampont az együttcsomagolt transzportcsôbe kellett helyezni, majd postai úton a gyártó által megadott címre eljuttatni. A páciensek a vizsgálat eredményérôl telefonon zöld szám segítségével, írásban vagy internet információs helyen kaptak tájékoztatást. Igazolt C. trachomatis fertôzés esetén a vizsgálatot kérô személy írásos leletet kapott postai úton, ami egyúttal nôgyógyász szakorvosi konzílium igénybe vételét is javasolta a kezelés megkezdése céljából. A fertôzöttek döntôen egy dózisú azithromycin (1x1000 mg) kezelésben részesültek. A hüvelyváladék feldolgozása a felmérés elsô 3 hónapjában egyetlen központban, a Semmelweis Egyetem I. sz. Szülészeti és Nôgyógyászati Klinika Kémiai Laboratóriumában történt. A második félévben a bakteriológiai meghatározásba egy második laboratórium is bekapcsolódott. Tanulmányunkban kizárólag az I. sz. Szülészeti és Nôgyógyászati Klinika Kémiai Laboratóriumában az elsô 12 hónapban beérkezett minták bakteriológiai eredményét elemeztük. A transzportcsôben érkezett hüvelyváladék feldolgozása COBAS (Comprehensive Bio-Analytical System) AMPLICOR PCR automatával (Roche Diagnostica, Rotkreuz, Switzerland) történt. A meghatározás négy fô lépcsôbôl állt: (1) a minta elôkészítése, (2) a vizsgálandó DNS felszaporítása polimeráz láncreakció segítségével, (3) a megszaporított mennyiségû termék hibridizálása, (4) a termék azonosítása enzimatikus színreakció segítségével. Statisztikai elemzéshez átlagot és gyakoriságot számoltunk. A független kategorikus változók összehasonlítására chi-négyzet próbát alkalmaztunk. Szignifikánsnak tekintettük az eltérést akkor, ha a p értéke 0,05 alatti volt. Eredmények A felmérés idôszakában 2004. május 1. és 2005. április 30. között összesen 1050 betegbôl származó hüvelyváladékot vizsgáltunk a Semmelweis Egyetem I. sz. Szülészeti és Nôgyógyászati Klinika Kémiai Laboratóriumában. A használati utasítással együtt a páciensek leve- 334 Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4) 2006.
A Chlamydia trachomatis fertôzés gyakorisága a vizsgáltak lakhelye szerint Bakteriológiai Anonym Fôvárosi Nem fôvárosi Összesen eredmény N (%) N (%) N (%) N (%) I. táblázat C. t. pozitív 23 ( 4,5) 4 ( 1,8) 17 ( 5,5) a 44 ( 4,2) C. t. negatív 490 ( 95,5) 223 ( 98,2) 293 (94,5) 1006 ( 95,8) Összesen 513 (100) 227 (100) 310 (100) 1050 (100) C. t. = Chlamydia trachomatis a p = 0.028 versus fôvárosi Chlamydia trachomatis pozitív let kaptak, amiben felkértük, hogy adják meg életkorukat és lakhelyük postai irányítószámát. A felajánlott lehetôséggel élve 537 (51%) vizsgálatot kérô személy szolgáltatott adatot, 513 (49%) résztvevô pedig megôrizte névtelenségét. Mint azt az 1. táblázat mutatja, a genitális C. trachomatis fertôzés gyakorisága a teljes vizsgált betegcsoportban 4,2% (44/1050) volt. Ezen belül, az anonym csoportban 4,5% (23/513), az adatokat szolgáltatók csoportjában 3,9% (21/537) volt az alsó genitális traktus C. trachomatis fertôzésének gyakorisága (p=0,6). A minimális adatot szolgáltatók csoportjában az életkorra vonatkozó kérdésre mindössze 48 személy válaszolt. Miután ebben a csoportban egy esetben állapítottunk meg C. trachomatis fertôzést, ez a betegszám nem tette lehetôvé a chlamydiasis életkor specifikus gyakoriságának elemzését. Lakhelyérôl 537 vizsgálatot kérô nô szolgáltatott adatot, közülük 227 fôvárosi, 310 fôvároson kívüli lakhelyû volt. A nem fôvárosi betegcsoportban háromszor magasabb (5,5%) volt a genitalis traktus C. trachomatis fertôzésének gyakorisága, mint a budapesti lakosok (1,8%) csoportjában (p=0,03). Megbeszélés Tanulmányunkban egy széleskörû média kampány révén megszólított, demográfiai és szociális körülményeiket tekintve ismeretlen összetételû nôi lakossági csoportban 4,2% volt az alsó genitális traktus C. trachomatis fertôzésének gyakorisága a XXI. század elsô évtizedének közepén Magyarországon. Ez a gyakoriság lényegében megegyezik az elmúlt két évtizedben a hazai szerzôk által közölt adatokkal. Nôgyógyászati rendelésen jelentkezô nôkben elôször Sziller és mtsai tanulmányozták a cervix C. trachomatis fertôzésének gyakoriságát Magyarországon [1]. Döntôen fertôzésre utaló panaszok miatt jelentkezô nôkben 10% körüli Chlamydia gyakoriságot észleltek direkt immunfluoreszcens eljárással. Késôbb csaknem 1000 fôs populációban a panaszmentes, éves rákszûrésen jelentkezô nôkben 2,7%, a nem fertôzésre utaló nôgyógyászati panasszal jelentkezô betegekben pedig 5,4% prevalenciát állapítottak meg [11]. Második tanulmányukban a kórokozó kimutatása tenyésztéssel történt. Nem terhes nôkben a legnagyobb gyakoriságot (22,4%) Mikrobiológiai Rendelésen fertôzés miatt kezeltekben észleleték [12]. A Chlamydia-fertôzés gyakorisága mindhárom tanulmányban szoros összefüggést mutatott a vizsgáltak életkorával. Nagy és mtsai terhesség megszakításra jelentkezô, 25 év átlagos életkorú betegekben 15% átlagos chlamydia gyakoriságot találtak ELISA módszerrel [13]. A prevalencia 25% volt a 25 év alatti betegcsoportban, és mindössze 8% a 35 évesnél idôsebbekben. Terhesekben végzett hazai felmérések alapján a fertôzés gyakorisága széles határok között szóródott. Az eddigi legnagyobb, összesen hét, nagy forgalmú szülészeti intézetben végzett hazai felmérésben a méhnyak C. trachomatis fertôzésének prevalenciája nem amplifikált nukleinsav hibridizációval országos átlagban 5,7% volt [7]. A többközpontú tanulmányban a legalacsonyabb gyakoriság 1,6%, a legmaga- Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4) 2006. 335
sabb 9,7% volt. Hazai szerzôk közül a legnagyobb gyakoriságot a cervixváladék ELISA vizsgálatával Rappai és mtsai észlelték [2]. Rossz szociális helyzetû fôvárosi terhesekben 22%, szülônôkben 40%, az újszülöttek szemváladékában 20% gyakoriságot állapítottak meg. A fertôzöttek túlnyomó többsége (86%) 30 évnél fiatalabb volt. Felmérésünkben a C. trachomatis kimutatására a napjainkban legérzékenyebb automatizált, polimeráz láncreakcióval (PCR) megsokszorosított (amplifikált) DNS kimutatáson alapuló diagnosztikus eljárást alkalmaztuk, ami mintegy tíz évvel ezelôtt forradalmasította általában a mikrobiológiai diagnosztikát. Miután a nukleinsav-tartalom megsokszorosításával akár tíznél kevesebb baktérium is kimutatható, az obligát intracelluláris C. trachomatis laboratóriumi igazolásához nincs szükség a kizárólag szakorvosi vizsgálat során nyerhetô sejtekben dús cervixkaparékra [14]. A nukleinsav amplifikáción alapuló eljárással az endocervixés/vagy az urethra hámsejtjeibôl kiszabaduló és a hüvelyváladékkal az introitusba sodródó baktériumok DNS tartalma 2 40 mintaszámig sokszorosítható, amivel a fertôzés könnyen igazolható. Öszszehasonlító vizsgálatok adatai alapján ismert, hogy a szakorvosi vizsgálat során a nyakcsatorna hámsejtjeinek lekaparásával vett minták és a hüvelybemenetbôl a beteg által saját kezûleg végzett mintavétellel nyert váladékban a fertôzés gyakorisága egyezik [15]. E szenzitív eljárás elterjedésével csökkent a C. trachomatis szûrôvizsgálatok társadalmi költsége, miközben megfelelô felvilágosító munkával jelentôsen nôtt a szûrést igénybevevôk száma. Nemzetközi tapasztalatok alapján a szûrôvizsgálatok számának és a szûrôvizsgálatban résztvevôk összetételének változása révén világszerte magasabb lett a felismert primer fertôzések száma és aránya. Közleményünk adatai több szempontból is újdonságnak számítanak a hazai szakirodalomban. Egyrészt az általunk vizsgált beteganyag chlamydia-fertôzését a jelenleg legpontosabbnak tartott eljárással végeztük, amivel kapcsolatban hazai szerzôktôl kevés adat ismert [7]. Másrészt fontos körülmény, hogy a mintavételre a betegek önkéntes döntése alapján és saját kezû, orvosi közremûködés nélküli mintavétel révén került sor, ami feltételezi a felvilágosító munka iránti nyitottságot, valamint azt a minimális jártasságot, ami a diagnosztika eredményes alkalmazásához szükséges. A hazai viszonyok egyik jellemzôje lehet, hogy a vizsgálatot kérôk fele fôvárosi lakhelyû volt. A betegeinkben észlelt gyakoriság magasabbnak bizonyult, mint a másfél évtizeddel ezelôtt, panaszmentes nôkben, tenyésztéssel észlelt C. trachomatis gyakoriság (4,2% szemben az akkori 2,7%- kal) [11, 12]. Bár ez a különbség részben a két diagnosztikai eljárás szenzitivitásával is magyarázható, de szerepet játszhatott a fertôzés népegészségügyi szinten megoldatlan volta is. Váratlan eredménynek tartjuk, hogy felmérésünkben a vidéki lakosságban lényegesen magasabb volt a fertôzés, mint a fôvárosiban. Ez eltér a korábban hazai betegekben észlelt megfigyelésektôl [2, 12]. Amennyiben ez a megfigyelés további vizsgálatokban is megerôsítést nyer, akkor ez módosíthatja a genitalis chlamydiasis szempontjából eddig vélelmezett kockázati csoportok összetételét. A tanulmányunkból levonható következtetések értékelése során fontos körülménynek tartjuk, hogy a vizsgálat elvégzése nem volt ingyenes. A diagnosztikai eljárás költsége a minimálbér 14%-nak megfelelô összeg volt, ami - korábbi hazai adatok alapján a fertôzés szempontjából leginkább veszélyeztetett betegek részvételét legalább is kétségessé tette [2, 12]. Adataink alapján fontosnak tartjuk, hogy a genitális C. trachomatis fertôzések kérdése legalább a laikus közvéleményben kiemelt téma maradjon, és a fertôzés gyakoriságát és járványtani összefüggéseit idôrôl-idôre ellenôrizzük. Irodalom [1] Sziller I, Orsós M, Nász I, Dömötöri J. (1986) Nôi genitális chlamydiasis kimutatása fluoresceinnel jelzett monoclonalis ellenanyaggal. Orv Hetil 127: 2063 2067. [2] Rappai Á, Krasznai P, Molnár Gy, Závody E. Chlamydia trachomatis fertôzés elôfordulása szülônôkben, újszülöttekben és terhesekben. Orv Hetil 1995;136:1945 1948. [3] Weinstock H, Berman S, Cates W Jr. Sexually transmitted diseases among American youth: incidence and prevalence estimates, 2000. Perspect Sex Reprod Health 2004;36:6 10. [4] Cates W, Wasserheit J. Genital chlamydial infections: 336 Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4) 2006.
epidemiology and reproductive sequelae. Am J Obstet Gynecol 1991;164:1771 1781. [5] Ziegert M, Witkin SS, Sziller I, Alexander H, Brylla E, Hartig W. Heat shock proteins and heat shock protein-antibody complexes in placental tissues. Inf Dis Obstet Gynecol 1999;7:180 185. [6] Nagy B, Corradi Gy, Vajda Z, Gimes R, Csömör S. The occurence of Chlamydia trachomatis int he semen of men parzicipating ina n IVF program. Hum Reprod 1989;4:54 56. [7] Deak J, Nagy E, Vereb I, Mészáros G, Kovács L, Nyári T, Berbik I. Prevelaence of Chlamydia trachomatis infection in a low-risk population. Sex Transm Dis 1997; 24: 538 542. [8] Egger M, Low N, Smith GD, Lindblom B, Herrmann B. Screening for chlamydial infections and the risk of ectopic pregnancy in a county in Sweden: ecological analysis. Brit Med J 1998; 316: 1776 1780. [9] Cassel JA, Low N. How can chlamydia diagnosis increase when their complications are declining? Sex Transm Inf 2005; 81: 285 286. [10] Sziller I. Chlamydia fertôzés és nôi meddôség. Magy Nôorv L 2003; 66: 16 17. [11] Sziller I, Orsós M, Paulin F, Csömör S, Nász I. (1990) Cervicitiszek klinikai vizsgálata, különös tekintettel a chlamydiás cervicitiszekre. Magy Nôorv L 53: 101 105. [12] Orsós M, Sziller I, Paulin F, Patkós P, Nász I, Csömör S. (1990) Cervikális Chlamydia trachomatis fertôzések elôfordulása demográfiai paraméterek tükrében. Magy Nôorv L 53: 293 296. [13] Nagy K, Szabó L, Pusztai Z, Godó Gy. Chlamydiasis elôfordulása a terhesség-megszakításra jelentkezôk között. Magy Nôorv L 1998;61:469 475. [14] Toye B, Peeling RW, Jessamine P, Claman P, Gemmill I. Diagnosis of Chlamydia trachomatis infections in asymptomatic men and women by PCR assay. J Clin Microbiol 1996;34:1396 1400. [15] Schachter J, McCormack WM, Chernesky MA, Martin DH, Van der Pol B, Rice PA, Hook EW, Stamm WE, Quinn TC, Chow JM. Vaginal swabs are appropriate specimens for diagnosis of genital tract infection with Chlamydia trachomatis. J Clin Micorbiol 2003; 41: 3784 3789. Sembery K, Ujházy A, Demeter A, Máté Sz, Papp Z: Prevalence of Chlamydia trachomatis infection in the female population using the introital self-test Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) is still the most frequently encountered sexually transmitted infectious agent in females. Public health importance of genital chlamydiasis lies in the asymptomatic character of the infection, and the possible serious late sequelae affecting natural fertility of women. The authors report on the prevalence of female genital C. trachomatis infection evaluated by a new diagnostic approach, available since May 2004, in Hungary. Vaginal fluid specimens collected by introital self-sampling and posted in plastic vials to the laboratory were analyzed using polymerase chain reaction by COBAS Amplicor System. Infected women were treated by a single dose oral azithromycin. A total number of 1050 specimens were evaluated during the 12 months period of the study. The prevalence of chlamydial infection in women who gave personal information (3,9%) and those remaining anonymous (4,5%) was similar (p=0.6). The prevalence of chlamydial infection in the entire study population was 4,2%. The rate of positive findings in women living outside Budapest (5,2%) was significantly higher as compared to those living in the capital (2,3%) (p=0,03). Due to the low number of women reporting on their age, evaluation of age-specific prevalence could not be determined. The authors conclude that the prevalence of genital chlamydial infections in an unselected female population is still high in Hungary necessitating appropriate steps to screen and identify women at risk, with the availability of the diagnostic background. Keywords: Chlamydia trachomatis - female genital tract infection self-test - epidemiology Levelezési cím: SEMBERY KATALIN DR. Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. sz. Szülészeti és Nôgyógyászati Klinika 1088 Budapest, Baross u. 27. Tel: + 266 04 73, Fax: 317 64 71 e-mail: sembery@noi1.sote.hu Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4) 2006. 337